TRANSFUSIONSSTRATEGI Anita Lauritsen Anæstesiologisk Afd. Århus Sygehus NBG
Blødning Terapeutiske Mål: Stoppe blødning (kompression/kirurgi/skopi skopi/embolisering) Opretholdelse af vævsgennemblødning og oxygenering Relevant blodsubstitusionsterapi så koagulopati undgås.
Risiko for klinisk betydningsfuld koagulopati Hæmodilution - fortynding af koagulationsfaktorer (krystalloider, voluven) Hypotermi: : reducerer enzymaktiviteten i koag.. systemet med 10% pr. grad fibrinolysen øges- blødningstiden øges Acidose: : reducerer enzymaktiviteten mindsker trombocytaggregering
DIC - dissemineret intravasculær coagulation DIC er et syndrom der er karakteriseret ved: - udbredt intravaskulær koagulation - dannelse af okklusive tromber i mikrocirkulationen iskæmi blødning (opbrugte koag.faktorer)
DIC - dissemineret intravaskulær coagulation udløses i forbindelse med ukontrollabel blødning af: shock og vævshypoxi risikofaktorer: ph<7,10 tp<34 Bpsys<70 mmhg ISS>25 kranietraume
Balanceret transfusion At give blodprodukter i et indbyrdes afstemt forhold så vævsgennemblødning og oxygenering opretholdes koagulopati mindskes eller helt undgås
Produkter
Erytrocytsuspension (SAG-M) Erytrocytter,, som er resuspenderet i 100 ml opbevaringsmedium (SAG-M M medium). Totalvolumenet er gennemsnitligt 270 ml. Opretholder oxygenering i vævene.
Frisk Frossen Plasma FFP er plasma fra donorblod, som er separeret og frosset, således at FFP har bevaret over 70 % af indholdet af koagulationsfaktorerne. Totalvolumen er gennemsnitligt 285 ml. Indeholder alle koagulationsfaktorer og fibrinogen Opbevares frosset ned til -30 o 20 min optøning
Trombocytter Trombocytpool,, som er fremstillet fra en eller flere (typisk 4) blodportion(er) Opretholdelse af trombocyttal > 50 x 10 9 /l reducerer mikrovasculær blødning og øger formentlig overlevelse Postoperativ trombocytose øger risiko for klinisk betydende tromboemboli
Krystalloider Nacl 9 g/l (Isotonisk( Isotonisk) Ringer Lactat og Ringer Acetat Som tommelfingerregel erstattes med ca. 3 gange blodtabet. Dvs. 100 ml blodtab med 300 ml Nacl
Kolloider fx Voluven 6% NEGATIV virkning på koagulation - reduceret trombestyrke - hæmmer fibrindannelsen - anbefales ikke til patienter med akut, ukontrollabel blødning Sundhedsstyrelsens vejledning 2007
Hæmostasemidler
Cyclokapron=Tranexamsyre Cyclokapron er en fibrinolysehæmmer Hyperfibrinolyse kan udvikles i forbindelse med traumer og massiv blødning Dosis 10 mg/kg (½-1 1 gram) hver 6. time Ingen kontraindikationer hos pt. med livstruende blødning.
Hyperfibrinolyse - TEG
Novo-Seven R = Rekombinant Faktor 7a Fremstilles ved DNA teknologi udfra babyhamsternyreceller Fremmer trombindannelsen på aktiverede trombocytter og forstærker fibrindannelse og koagelstyrke. Ringe effekt ved fibrinogenmangel og trombocytopeni Risiko for tromboemboliske komplikationer, obs. relative kontraindikationer Høj pris: ca 15.000 kr for 2,4 mg
Novo-Seven R Kan anvendes ved ukontrollabel blødning Endnu begrænset evidens for mortalitetsreducerende effekt hos ikke- hæmofilipatienter, men allerede afsluttede studier tyder på betydelig effekt på hæmostase. Bør indtil videre kun anvendes ved utilstrækkelig effekt af balanceret blod komponent terapi
Fibrinogen Cryoprecipitat: : fås fra blodbanken Plasmaprodukt Indeholder primært fibrinogen men også faktor VIII, vwf og faktor XIII Haemokomplettan: : fås på apoteket Ren fibrinogen som tørstof Er virusinaktiveret Gives ved fibrinogenmangel eller før NovoSeven
Transfusion practice in massively bleeding patients: time for change? Anslår at 1000 patienter dør af blødning i Danmark pr år 39 patienter multitransfunderede på RH 2002 Heraf 16 traumepatienter 13 patienter fik uhensigtsmæssig blodkomponent terapi Syv patienter fik > 20 RBC uden FFP Seks patienter fik > 30 transfusioner uden trombocytter Lavere overlevelse hos disse patienter Anbefaler tidlig balanceret blodkomponent terapi Johansson, Hansen et al, VoxSanguinis juni 2005
Tiltag på RH: Optøede FFP i beredskab Akut Transfusionspakke: 5 Erytroytsuspension 5 FFP 2 Trombocytkoncentrat Novo7-algoritme Koagulationsmedicinsk rådgivning og TEG
Resultater - RH Forløbige resultater tyder på Bedret overlevelse hos massivt transfunderede patienter Reduceret blodforbrug
Akut blodkomponentterapi til traumepatienter 648 patienter modtaget af traumeteam på Århus Sygehus 2004 565 primært indbragte indgik i undersøgelsen 42 patienter fik blodkomponenter det første døgn 11 patienter multitransfunderede ( > 10 transfusioner RBC første døgn) 1 patient fik ikke balanceret blodkomponentterapi ( >10 RBC uden FFP eller > 30 transfusioner uden trombocytter) 36 årig mand med svær thoraxskade og ISS 75 Fik på kort tid 33 RBC og 12 FFP uden trombocytter Berthelsen, Mølgaard et al, antaget Ufl 2008
TRANSFUSIONSPAKKER på AS, NBG Et tværfagligt samarbejde mellem Koagulationsmedicinsk Afd KIA, Transfusionsmedicinsk Afd. KBA Anæstesiologisk Afd. NBG. Ortopædkir.. og Organkir.. Afd.
Livstruende Blødning Tab af 50% af blodvolumen<3t eller >150 ml/min
AKUT TRANSFUSIONS PAKKE 4 Erytrocytsuspension 4 FFP 1 Trombocytpool
Ved ukendt blodtype: 0-NEG PAKKE 6 0-neg 0 Erytrocytsuspension 2 FFP sættes straks til optøning
NOVO-SEVEN PAKKE Novo-seven 20-40 µg/kg Fibrinogen 1-22 gram Trombocytter
akker til behandling af ukontrolleret blødning:. 0-NEG BLODPAKKE ved ukendt blodtype: 6 Erytrocytsuspension (0-NEG), 2 FFP til optøning, kan gentages Adviser blodbanken om muligt stort forbrug Tlf.:2752 (NBG) Bestil DIC-tal. AKUT TRANSFUSIONSPAKKE (ATP), kendt blodtype: 4 Erytrocytsuspension, 4 FFP, 1Trombocytpool, gentages ved behov Evt. kontakt til vagth. læge, KIA, SKS. Tlf:8949-5311/8949-5566(omst.). NOVO-SEVEN PAKKE (evt. efter aftale med vagth. læge, KIA) Fibrinogen, trombocytter, NOVO-SEVEN, kan gentages efter aftale NOVO-SEVEN 20-40 μg/kg, Fibrinogen: Haemocomplettan 1-2 gram eller Cryoprecipitat 2-3 port. Bestil DIC-tal Overvej Cyklokapron 10 mg/kg, kan gentages hver 6. time.
Tæt transfusionsmedicinsk rådgivning
Patienter i peroral AK behandling med Vitamin K-antagonister K Ved livstruende blødning (eller ved tvingende akut operationsindikation, obs rel.. kontraindikationer mod NovoSeven) K Vitamin (Konakion( Konakion) ) 1-21 2 mg i.v. FFP 15 ml/kg (3-7 7 port) eller Protrombinkoncentrat (konc af II-VII VII-X) NovoSeven afh.. af INR niveau 20-40 40µg/kg. INR kontrol efter 15 min. Gentages ved INR>2,0
Sundhedsstyrelsens Vejledning om Blodtransfusion 2007
Kontrollabel Blødning = Stabilt kredsløb Sundhedsstyrelsen, Vejledning om blodtransfusion 2007
Kontrollabel blødning : hæmodynamisk stabil patient Blodtab erstattes primært med Krystalloider og evt. kolloider Ved Hgb < 4,5 påbegyndes transfusion med Erytrocytter Ved Hgb < 6,0 ved hjertesyge patienter og pt. med akut, alvorlig blødning
Kontrollabel blødning Ved fortsat vedvarende blødning: Efter 6. port. Erytrocytsuspension gives FFP og Ery.. Sideløbende i forholdet 1:1
Kontrollabel blødning Efter 12. Port. Erytrocytter og 6. port FFP Påbegyndes transfusion med Trombocytter Trombocytter, Erytrocytter og FFP gives i forholdet 1:5:5 Hyppige blodprøver (Hgb( Hgb, Tromb, koag.tal)
Hvis en kontrollabel blødning udvikler sig og patienten bliver hæmodynamisk ustabil - Skiftes STRAKS til balanceret transfusion
Akut, Ukontrollabel Blødning Hæmodynamisk ustabil patient med svigtende kredsløb og utilstrækkelig vævsoxygenering
Balanceret transfusionsbehandling skal påbegyndes hurtigst muligt hos patienter med akut, ukontrollabel blødning Krystalloider anvendes kun kortvarigt for at undgå fortynding
Hæmoglobin p-inr p-appt Fibrinogen Trombocytter Evt. TEG Monitorering Foretages løbende, ofte ved stort blodtab
AKUT TRANSFUSIONS- PAKKE, fx. 4 erytrocytsuspension 4 FFP 1 Trombocytpool Gives repetitivt til blødning er under kontrol eller behandling stoppes.
Ukontrollabel blødning Akut Transfusionspakke BØRN Erytrocytter 20 ml/kg FFP 20 ml/kg Trombocytter 10 ml/kg
Behandlingsmål i forb med akut, ukontrollabel blødning: Hgb > 6,5 mmol/l PP>0,5 (INR<1,5) APTT < 57 sek. Fibrinogen > 4,5umol/l Trombocytter: : 50-75 x 10 9 /l Normal TEG-kurve
Handlingsplan Hurtig identifikation af akut, ukontrollabel blødning Umiddelbar transfusion, krystalloider kun kortvarigt Bestil og giv Akut Transfusionspakke og advisér blodbanken om muligt stort forbrug. Undgå hypotermi og hypotension Bestil blodprøver der kan bruges som udgangspunkt. Følg situationen med hyppig ABG og evt. TEG Ved fortsat blødning overveje Cyclocapron, evt. Novo- Seven,, koagulationsmedicinsk rådgivning Tæt kommunikation med hele teamet omkring patienten
SPØRGSMÅL?