Program for reduktion af frafald i stoffri behandling

MORTEN HESSE Program for reduktion af frafald i stoffri behandling Midtvejsresultater Fastholdelse i behandling synes at spille en stor rolle for udbyttet af behandling og er et problem i substitutionsbehandling, men i endnu højere grad i stoffri behandling (Simpson 2000; Onken & Blaine & Boren 1997; Pedersen 2000; Gerstein 1999). Længerevarende stoffri døgnbehandling er en bekostelig og krævende behandling, og frafald i døgnbehandling er et udbredt problem. I en nyere dansk undersøgelse af stoffri døgnbehandling rapporteredes der om frafald i døgnforløbene på så meget som 74 %, regnet fra borgerne, som kommer til afgiftning på institutionen. Blandt de faktorer, der er knyttet til fastholdelse i behandling, er høj alder og mindre kriminalitet (e.g. Magura & Nwakeze & Demsky 1998; Pedersen 2000), og konstruktive kliniske reaktioner på borgeres problemer (Magura & Nwakeze & Demsky 1998; McLellan et al. 1999; Joe et al. 1999). Længerevarende døgnbehandling er udbredt i Norden, og døgnbehandlinger, der er planlagt til at vare mere end 12 måneder, er ikke ualmindelige. Med de høje frafaldsrater er det en oplagt strategi til forbedring af misbrugsbehandling at sætte ind for at mindske frafaldet i behandling (Onken et al. 1997). Denne artikel beskriver implementeringen af og de foreløbige resultater af en politik for at a) forbedre gennemførelsen i døgnbehandlingsforløb, b) øge genoptagelse til efterbehandling og c) forbedre borgernes sociale situation umiddelbart efter døgnbehandlingen. Baggrund Institutionen Rådgivningscenter Indre (RCI) er en institution, der har eksisteret siden 1995. Den er en af fire rådgivningscentre, der dækker hver sit område af Københavns Kommune. I sin nuværende form varetager institutionen al visitation til behandling for stofmisbrug for sit distrikt, ambulant behandling af et vekslende antal borgere, aktuelt cirka 120, herunder substitutionsbehandling af cirka 90 borgere og stoffri behandling af cirka 30 borgere, inklusive borgere i efterbehandling. Tak til Centerleder John Berregård, som var initiativtager til den nye politik. 186

Institutionen har visitationsret i forhold til substitutionsbehandling, stoffri døgnbehandling og stoffri ambulant behandling. Omkring to tredjedele af borgerne visiteres til længerevarende substitutionsbehandling, enten på et byambulatorium, hvor der foregår behandling med substitutionsmedicin og psykosocial støtte på basis af individuelle og graduerede målsætninger, eller på en specialinstitution for misbrugere med særlige behov (misbrugere med børn i hjemmet, svært fysisk syge, yngre misbrugere). Anbringelsespolitik for stoffri døgnbehandling Før 1.4.99 var det almindelig politik på RCI at anbringe borgere døgnbehandling umiddelbart efter visitation til behandlingssystemet. Døgnanbringelser fandt hyppigt sted, når vi som institution vurderede, at den behandlingssøgende borger var for ung, for lidt afhængig af heroin eller på anden måde for velfungerende til at tilhøre målgruppen for metadonbehandling. En stor del af disse anbringelser endte med, at borgerne ikke tog af sted i behandling, og mange af de forløb, der kom i gang, endte med at blive afbrudt af klienten. Samtidig oplevede vi, at en del af de borgere, der faktisk blev i behandlingen, endte med at befinde sig i meget lange forløb, op til flere år, i stoffri døgnbehandling. I mange tilfælde skyldtes disse langvarige anbringelser nok så meget, at klienten manglede en bolig, og efterhånden klagede borgerne hyppigt over, at de var meget trætte af at sidde på en behandlingsinstitution og se andre misbrugere komme og gå som månederne gik. På baggrund af denne situation anså vi det for nødvendigt at foretage forandringer i vores anbringelsespolitik. Forandringer i anbringelsespolitik For at forbedre fastholdelse i behandling og øge andelen af anbringelser, der førte til planlagt afslutning, implementerede Rådgivningscenter Indre (RCI) fra d. 1.4.99 en ny politik i forhold til anbringelser i døgnbehandling og længerevarende ambulant stoffri behandling. Retningslinierne for den nye politik var som følger: Ingen anbringelse kunne finde sted, uden en plan for arbejdsmarkedsfremmende kurser, jobtræning eller skolegang efter endt behandling, med mindre klienten havde en fast aftale med en arbejdsgiver. Ingen anbringelse kunne finde sted, uden at der var gjort konkrete tiltag i forhold til at opnå en stabil boligsituation, når en tilfredsstillende bolig ikke var til rådighed ved indskrivning. Almindeligvis betød dette opskrivning i et almennyttigt boligselskab, så det blev muligt for RCI at indstille gennem kommunens boligsociale udvalg. Ingen anbringelse kunne længere finde sted, uden at der var lagt konkrete planer for efterbehandling, og at disse planer var aftalt med klienten. Der blev startet en 12-trinsorienteret efterbehandlingsgruppe på selve institutionen, hvor borgerne kunne gå efter endt minnesotabehandling, og behandleren for denne gruppe besøgte borgerne flere gange under anbringelserne. Først efter at beskæftigelsesplaner, opskrivning til bolig og planer for efterbehandling var på plads, blev borgere anbragt på ventelisten til anbringelse. Metode Dataindsamling Borgere anbragt i døgnbehandling eller tilbudt stoffri dagbehandling i perioden 1997 2000 blev identificeret i Københavns Kommunes status- og forskningssystem. Fra denne database kunne behandlingslængder, 187

boligsituation før og efter anbringelse, status ved udskrivelse (planlagt, afbrudt eller overført til anden behandling) og arbejdssituation ved ind- og udskrivning fastslås. Deltagelse i efterbehandlingsgruppe blev registreret gennem efterbehandlingsgruppens fremmødestatistik. Statistisk analyse Der blev anvendt simple x 2 analyser for diskrete variable og Mann Whitney tests for behandlingslængder. Ved sammenligning af gruppernes alder blev anvendt T-test. Statistix software blev anvendt til analyserne. Resultater I det følgende vil jeg først kort gennemgå erfaringerne med implementeringen og derefter de kvantitative resultater af politikken. Erfaringerne med implementeringen baserer sig primært på de diskussioner, den nye politik medførte på institutionen. Hindringer for indførelse af ændret anbringelsespolitik Ændringen i anbringelsespolitik blev mødt med en del modstand både hos behandlere, borgere og samarbejdspartnere. Fra mange sider blev det fremført, at borgere, der befinder sig i den kaotiske fase, som borgere hyppigt er i ved indskrivning til behandling, med et stort forbrug af rusmidler, ikke kunne anses for at være i stand til at lægge planer og tage stilling til spørgsmål for deres liv, som hvilken type beskæftigelse, de ville sigte mod, hvor de ville bo henne, og hvilken efterbehandling de måtte have brug for efter endt behandling. Endvidere blev det fremført, at enkelte borgere befinder sig i særligt livstruende situationer eller under direkte trusler fra miljøet, eksempelvis i form af, at pushere og deres opkrævere forfølger dem. For disse borgere mente man, at en anbringelse i døgnbehandling kunne være livreddende eller sikre dem mod alvorlige fysiske overgreb. De to grupper Deltagerne i studiet var 161 konsekutive indskrivninger til døgnbehandling eller intensiv ambulant behandling. 135 var anbragt før implementeringen af studiet, 1.4.99, 26 efter. Gennemsnitsalder, kønsfordeling, andel uden stabil bolig og andel med arbejde ved indskrivning var ikke forskellig for de to grupper (p>.10 for alle variable) (Tabel 1). Alle borgere anbragt i døgnbehandling har været opiatafhængige, de fleste med større eller mindre grad af blandingsmisbrug. To borgere har i perioden været anbragt i stoffri dagbehandling for blandingsmisbrug med hovedvægten på stimulantia Tabel 1. Baggrundsvariable Mand Kvinde N Døgnbehandling Før 1.4.99 65 % 35 % 95 Efter 1.4.99 70 % 30 % 40 Ambulant stoffri behandling Før 1.4.99 63 % 37 % 19 Efter 1.4.99 86 % 14 % 7 Total 65 % 35 % 26 Alder Gennemsnit Standard afvigelse N Før 1.4.99 32,8 7,4 75 Efter 1.4.99 32,5 5,9 43 Boligsituation Bolig eller værelse Andet Total Før 1.4.99 48 % 52 % 135 Efter 1.4.99 46 % 54 % 41 Indkomst Lønnet arbejde Andet Total Før 1.4.99 4 % 96 % 135 Efter 1.4.99 7 % 93 % 41 Ingen signifikante forskelle. Alle p>.10. 188

Tabel 2. Mann-Whitney test for behandlingslængde før og efter 1.4.99 Anbringelsestidspunkt Før Efter Gennemsnitlig længde 125 152 Median 71 146 N 95 35 Z=-2.7 p<.007 (hhv. kokain og amfetamin). Behandlingslængde Behandlingslængderne var ikke normalfordelt. Der blev derfor anvendt Mann-Whitney U test til sammenligning af grupperne. Anbringelser foretaget før 1.4.99 var signifikant kortere end anbringelser foretaget efter (se Tabel 2). Forskellen er ikke signifikant for ambulant stoffri behandling. Gennemførelse af behandling Et andet outcome kriterium var gennemførelse af den planlagte behandling. Som det kan ses i tabel 3, var andelen af borgere, der gennemførte behandling signifikant højere efter end før 1.4.99. Forskellen er ikke signifikant for ambulant stoffrie borgere alene. Andelen af borgere, der gennemførte planlagt behandling efter 1.4.99, er endvidere signifikant højere, end andelen af borgere, der gennemførte behandlingen i den landsdækkende undersøgelse af stoffri døgnbehandling (Pedersen 1999; Pedersen 2000; p<.01). Forskellen er ikke signifikant for borgere anbragt før 1.4.99. Efterbehandlingsgruppe Fra 1.1.98 var der adgang til efterbehandlingsgruppe på RCI. Borgere, der ifølge sagen var blevet tilbudt deltagelse i denne efterbehandlingsgruppe før og efter implementeringen i den nye politik, blev sammenlignet. Der var slet ingen, der startede i efterbehandling af dem, der var indskrevet før 1.4.99, men næsten halvdelen startede efter. Arbejde, revalidering og uddannelse efter endt behandling Andelen af borgere, der efter endt behandling var i arbejde, uddannelse eller revalidering umiddelbart efter behandling blev opgjort. Kun borgere helt uden for arbejdsmarkedet blev regnet som passive. Ved afslutningen af behandlingen var borgere anbragt efter 1.4.99 mere tilbøjelige til at være i beskæftigelse, uddannelse eller aktivering (p<.000). Kun et forsvindende mindretal af de borgere, der var startet i behandlingsforløb før 1.4.99, var i gang med Tabel 3. Hyppighed af gennemførelse af behandling før og efter ændret politik 1.4.99. Før Efter p-værdi 1.4.99 1.4.99 ( x 2 ) Gennemført* 27 % 70 % <.01 I efterbehandlingsgruppe** 0 % 44 % <.01 I arbejde, uddannelse, arbejdsmarkedsrettet aktivering eller revalidering 5 % 35 % <.01 Værelse eller lejlighed 53 % 73 % <.10 * Fire cases oprindeligt scoret som overført til anden behandling i den gruppe, der var indskrevet i behandling efter 1.4.99, blev omdefineret til gennemført, da gennemgang af deres cases viste, at de blev udskrevet på den planlagte dato til overførsel til efterbehandling i ugentligt gruppemøde, var stoffri og var i gang med aktivering, revalidering eller job. ** Kun brugere, der blev tilbudt efterbehandlingsgruppe, indgår. Før 1.4.99 drejer det sig om 13 personer, efter 1.4. om 25. 189

arbejde eller beskæftigelse umiddelbart ved udskrivning. Stabil boligsituation Stabil bolig blev angivet, hvis klienten boede enten i egen lejlighed eller i et lejet værelse. At bo på herberg eller hos venner eller familie regnedes ikke som stabil boligsituation. Der var en ikke-signifikant tendens til, at borgere indskrevet efter 1.4.99 hyppigere havde en stabil boligsituation ved udskrivningen. Diskussion Efter en række ændringer i anbringelsespolitikken opnåede institutionen en forbedret gennemførelse af stoffri døgnbehandling, øget deltagelse i efterbehandling efter endt behandling, og en øgning i antallet af borgere, der kom i arbejde eller uddannelse umiddelbart efter endt behandling. De borgere, der var blevet anbragt før den ændrede politik, var sammenlignelige i køn, alder, og social situation, og næsten alle var opiatafhængige ved indskrivning. Der ligger formodentlig en stor selektionseffekt i den ændrede anbringelsespolitik. Selv om den mere præcise forberedelse af borgere til døgnbehandling kan have ført til større tryghed og engagement i døgnbehandlingsforløbene, så kan en lige så stor del af den tilsyneladende effekt af den ændrede politik skyldes, at de borgere, der var parate til at engagere sig i en mere omfattende forberedelse til anbringelse, helt enkelt var borgere, der var mere ressourcestærke psykisk eller socialt og mere overbeviste om nytten af at indgå i behandling. Denne selektion kan både ses som en svaghed og en styrke ved effekten af politikken. Den kan ses som en svaghed i den forstand, at borgere, der i særlig grad var svage og udsatte, måske ikke længere fik tilbud om døgnbehandling; og den kan ses som en styrke i den udstrækning, at de forløb, der tidligt bliver afbrudt, i realiteten måtte gøre mere skade end gavn for borgerne og måske netop de svageste. Afbrudte behandlingsforløb kan skade ved, at borgerne er stoffri og derfor mere udsat for overdosisdødsfald, og det kan skade i kraft af selve det nederlag, der ligger i at deltage i et omfattende tiltag som døgnbehandling, og så ikke kunne gennemføre det. Vores tidligere opfattelse af, at en gruppe misbrugere var for unge eller for lidt afhængige til at være målgruppe for substitutionsbehandling, er på den ene side intuitivt tiltalende. På den anden side må man sige, at lav afhængighed og ung alder måske netop ikke skulle være træk, der peger på den mest omfattende og indgribende foranstaltning, men tværtimod på en mindre indgribende foranstaltning. Man må sige, at vores erfaringer i Københavns Kommune ikke svarer til, at en bestemt gruppe misbrugere kan reddes mens tid er. I det store og hele er billedet, at en kun en minoritet ønsker og evner varige og omfattende forandringer i deres situation, at denne minoritet ikke er en permanent gruppe, men er den andel af en given population af misbrugere, der til enhver tid ønsker forandring. På det foreliggende grundlag, så ligger der ikke god etik i at afvise den dyre og omfattende behandling til den, der anser det for den rigtige behandling, som er parat til at samarbejde for at opnå behandlingen, og som kan forventes at have et godt udbytte af behandlingen, til fordel for at sende en anden af sted, som ikke ønsker behandlingen, som kan forventes at afbryde behandlingen hurtigt og dermed har en meget lille chance for at opleve varige ændringer som følge af sit behandlingsforløb. Det skal ses i sammenhæng med, at samtidig med at bevillingerne til anbringelse i døgnbehandling med stoffrihed som sigte er blevet øget år for år, 190

så er efterspørgslen efter døgnbehandling ligeledes øget dramatisk. Og til trods for, at visitationen til døgnbehandling i RCI i praksis er spredt ud på mange flere hænder i dag end den var i 1998, og til trods for, at en stor del af de medarbejdere, der arbejder med døgnbehandling, i praksis ikke har særligt lang erfaring med stofmisbrugsområdet, så ser vi altså denne markante forandring. I de data, vi har til rådighed, kan vi ikke se, at der er nogen forskel på den gruppe, der blev visiteret hhv. før og efter 1.4.1999. Vi kan heller ikke se, at typen af institution har afgørende betydning for gennemførelse af døgnbehandling, herunder behandlingsfilosofi. Selv om det er tænkeligt, at de misbrugere, der er anbragt efter 1.4.99 er mindre belastede, så er det dog ikke et klart mønster i forskningen, at mindre belastede borgere klarer sig markant bedre end mere belastede (Project MATCH Research Group 1998; Pedersen 2000). De brugere, der er visiteret efter 1.4., har hyppigere været i metadonbehandling ved indskrivning, men dette gør dem næppe hverken mere eller mindre belastede samlet set. I Pedersens undersøgelse var det således ikke et positivt træk, at hovedstoffet havde været metadon frem for heroin ved perioden om til opstart af døgnbehandling. Samtidig med, at denne undersøgelse har det naturlige eksperiments svagheder, har den også dens styrker. Dens undersøgelsespopulation er ikke selekteret, ligesom institutionens klientel heller ikke i fremtiden vil være selekteret. Der er ikke afsat særlige ressourcer til træning, dokumentation eller metodeudvikling ud over institutionens og kommunens almindelige forbrug på området, som kan være med til at forklare den forandring, der sker i gruppens behandlingsforløb. Der er således næppe tvivl om, at den øgede stabilitet hænger sammen med omlægningerne af institutionens praksis hvad enten det så skyldes bedre forberedelse, øget selektion, eller en kombination. I senere rapporter vil der blive fremlagt flere baggrundsdata for de anbragte borgere, mere detaljerede beskrivelser af efterbehandlingsforløbene, samt sammenligninger med anbringelser fra tilsvarende visiterende myndigheder fra den samme periode. REFERENCER Galanter, M. & Kleber, H. D. (1994): The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse Treatment. Washington: American Psychiatric Press Joe, G. W. & Simpson, D. D. & Greener, J. & Rowan-Szal, G. A. (1999): Integrative modeling of client engagement and outcomes during the first 6 months of treatment. Addictive Behaviors, 24(5):649 659 Magura, Stephen & Nwakeze, Peter C. & Demsky, Sy (1998): Pre- and in-treatment predictors of retention in methadone treatment using survival analysis. Addiction 93 (1): 51 60 McLellan, A. Thomas & Hagan, Teresa A. & Levine, Marvin & Meyers, Kathleen & Gould, Frank & Bencivengo, Mark & Durrell, Jack & Jaffe, Jerome (1999): Does clinical case management improve outpatient addiction treatment. Drug and Alcohol Dependence 55(1 2): 91 103 Onken, L. S.& Blaine, J. D. & Boren, J. J. (red.) (1997): Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. NIDA Research Monograph 165 Pedersen, M. U. (1999): Stofmisbrugerne efter døgnbehandlingen. Delrapport 5. Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning Pedersen, M. U. (2000): Stofmisbrugere før, under og efter døgnbehandling. Evalueringsrapport fra CRF, Aarhus Universitet: Center for Rusmiddelforskning Project MATCH Research Group (1998): Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogenity: Project Match Three-year Drinking Outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22(6): 1300 1311 Simpson, D. D. (2000): TCU Model of Treatment Process and Outcomes, [ref April 2000] http:/ /www.ibr.tcu.edu/pubs/newslet/rs-trtproc- 00.pdf. 191

Summary Morten Hesse: A programme to reduce drop-out from abstinence oriented treatment of drug abusers Keeping people with drug dependence in treatment is a great challenge in the delivery of effective treatment, especially in abstinence oriented treatment settings. The article presents preliminary data on a quasi-experimental study. New admissions to a community unit who applied for in-patient treatment were required to participate in drawing up a comprehensive plan for rehabilitation, including job training, aftercare treatment and housing, before being placed on a waiting list for in-patient treatment. Most persons admitted to in-patient treatment in the unit were opiate dependent. After the implementation of the new policy, retention in in-patient treatment increased significantly, while the percentage of those who did not relapse during the in-patient phase dropped and the percentage of those working, studying or participating in a reemployment program rose. While the changes in discharge outcome can be attributed both to unmeasured changes in the population served after vs. before the implementation of the new policy, and to the policy itself, they suggest the desirability of further research into the question of adequate rehabilitation planning in residential treatment for drug dependence. Yhteenveto Morten Hesse: Ohjelma huumeriippuvaisten hoidon keskeyttämisen vähentämiseksi Huumeriippuvaisten henkilöiden hoitoon kiinnittyminen on suuri haaste hoidon tehokkuuden kannalta erityisesti hoidossa, jossa ei anneta korvaavia lääkkeitä. Artikkelissa esitellään ennakkotietoja kvasikokeellisesta tutkimuksesta. Avohoitoyksikössä uusilta asiakkailta, jotka hakivat laitoshoitoon, edellytettiin osallistumista laajan työharjoittelua, jälkihoitoa ja asumista koskevan kuntoutussuunnitelman laatimiseen ennen laitoshoidon jonotuslistalle pääsyä. Useimmat yksikössä laitoshoitoon otetut henkilöt olivat opiaattiriippuvaisia. Uuden toimintatavan käyttöönoton jälkeen laitoshoitoon kiinnittyminen lisääntyi merkittävästi, kun taas laitoshoitovaiheen aikana huumeista erossa pysyneiden osuus väheni ja työssäkäyvien, opiskelevien ja uudelleentyöllistämisohjelmaan osallistuneiden osuus kasvoi. Vaikka hoitojaksojen tuloksellisuuden muutoksia voidaan selittää paitsi uuden toimintatavan avulla myös hoidon kohteena olevassa väestönosassa uuden toimintatavan käyttöönoton jälkeen tapahtuneilla muutoksilla, joista ei ole tietoja, tulokset viittaavat siihen, että huumeriippuvaisten laitoshoidossa tarvittavan kuntoutuksen suunnittelua tulisi tutkia tarkemmin. Key words: drug abuse treatment, drug-free treatment, opiate dependents, in-patient, retention 192