Område: Sundhedsområdet Afdeling: Journal nr.: 10/4687 Dato: 23. september 2011 Udarbejdet af: Peter Simonsen/Frank Ingemann/Mads Haugaard E mail: Telefon: Notat Implementering af systematisk kronikeromsorg på baggrund af kvalitetsstrategien Baggrund: I forbindelse med drøftelse af kvalitetsstrategien i sygehusledelseskredsen den 24. juni 2011 blev det besluttet, at der for indsatsområdet systematisk kronikeromsorg skulle udarbejdes en egentlig implementeringsplan med milepæle. Indholdet i indsatsområdet er som bekendt hovedsageligt at få gennemført tidligere beslutninger på området. Indsatsområdet er i tråd med kvalitetsstrategiens overordnede sigte, som er at sikre fagligt funderede patientforløb, bygge på evidens og det nyttige for patienten. Grundlaget for indsatsområdet er således: Kronikerstrategiens 21 punkter vedtaget af Regionsrådet september 2008, sundhedsaftaler vedtaget af Regionsrådet januar 2011 (herunder forløbsprogrammer) og PLO overenskomsten, der trådte i kraft 1. april 2011. Der har hidtil været væsentlige forhindringer ift. implementering af store dele af kronikerstrategien. Men der foreligger nu en gunstig mulighed, idet en ny PLO overenskomst er vedtaget, derudover er nye sundhedsaftaler vedtaget og forløbsprogrammer udarbejdet. De praktiserende læger er jf. den nye overenskomst forpligtet til at følge de fælles forløbsprogrammer og arbejde proaktivt og som tovholder for patienten. Derudover er de forpligtet til at tage værktøjer i anvendelse som understøtter det systematiske arbejde med kronikere. Kommunerne (undtagen Sønderborg Kommune) har i sundhedsaftalerne tilsluttet sig principperne i kronikerstrategien. De har medvirket til udarbejdelse af forløbsprogrammer og har i et vist omfang tilsluttet sig programmerne, dog med forbehold for det kommunalt fastsatte serviceniveau. Der er endvidere i sundhedsaftalerne fastsat mål om, at alle kommuner i aftaleperioden etablerer henvisningstilbud ift. KRAM faktorerne. Status er, at langt hovedparten af kommunerne har oprettet generelle patientuddannelsestilbud og uddannelsestilbud ift. de store kronikergrupper samt oprettet de relevante henvisningstilbud. Disse tilbud er offentliggjort på VisinfoSyd. I det følgende tages udgangspunkt i kronikerstrategiens systematik med initiativer i almen praksis, kommuner og sygehuse samt tværgående initiativer. Initiativerne følger af kronikerstrategiens 21 punkter med nødvendige tilpasninger. Numrene i parentes refererer til kronikerstrategiens initiativer. Der nedsættes et implementeringsteam i sundhedsstaben på tværs af de tre involverede afdelinger: Anne Bach Stisen, Afdelingen for Kommunesamarbejde Karina Andersen, Afdelingen for Kommunesamarbejde Janne Horsbøl, Afdelingen for Kommunesamarbejde Bente Overgaard, Praksisafdelingen Christine Lund Momme, Praksisafdelingen Helle Lindkvist, Afdelingen for Kvalitet og Forskning.
Implementeringsplan (skematisk): ALMEN PRAKSIS: Formidling af ny OK og forløbsprogrammer (4) til alle praksis Implementering af ICPCkodning og datafangst i alle praksis. Monitorering af anvendelse. (4) Facilitere organisatisonudvikling i praksis (1) Fælles møderække med praksisudvalget for alle praksis. Pixi udgaver af forløbsprogrammer målrettet praktiserende læger. Formidlingsmøder om forløbsprogrammer og tilhørende kliniske vejledninger fra DSAM planlægges i samarbejde med forløbspraksiskonsulenter (pr. læger) og de lokale samordningsfora. Geografisk fordelte møder om lænderygområdet med fokus på de nye elementer i patientforløbsprogrammet Geografisk fordelte formidlingsmøder om diabetes, KOL og kronisk hjertesygdom. a) Værktøjsmøder systemhusvis med fokus på at komme i gang med ICPC, datafangst og FMK. b) Praksisbesøg afhængig af praksis behov eksempelvis: ICPC, FMK, tekniske udfordringer i forhold til datafangst. c) Kurser i anvendelse af datafangst: Fra data til kvalitet d) I juni 2011 er der gennemført spørgeskema undersøgelse med fokus på ICPC, datafangst og elektronisk kommunikation. e) Monitorering sammen med praksisudvalget vedrørende anvendelse af datafangst samt ICPC kodning og på lidt længere sigt anvendelse af kvalitetsdata. Team Syd POL (Organisationsudvikling med fokus på ledelse) Forår 2011: Over 400 af regionens ca. 800 læger har deltaget i orienteringsmøder. Møder om lænderygområdet efterår 2011 Formidlingsmøder forår 2012. Igangsat maj 2011, kører året ud og fortsætter efter behov ind i 2012. Tilbydes fortløbende v/ icpcteam og datakonsulenter Første kursus afholdes den 8. september 2011 Resultat foreligger ultimo september. Tilbud justeres på baggrund heraf. Monitorering iværksættes efterår 2011 Projekt indtil medio 2012. Ekstern evaluering i gang. Herefter beslutning om fremtidig forankring Side 2 af 7
Udvikle Patientens Plan (2) LUP: Ledelseskursus for praksis i regi af KEU. Gennembrudsprojektet: Implementering af patientforløbsprogrammet for hjertesvigtpatienter i almen praksis ved anvendelse af den såkaldte Gennembrudsmetode. Projektet omfatter 32 praksis. Patientens plan er en del af den tværsektorielle kronikerjournal (Shared Care Platform), som er under udvikling. (Se nærmere beskrivelse under Tværgående initiativer) Kører som projekt/tilbud i samarbejde mellem KEU og Ledelsesakademiet. Evaluering efterår 2011 vil give bud på fremtidig forankring. Projektet forløber 2012 2012. Programmet for de praktiserende læger starter oktober 2011 og afsluttes november 2012. Shared Care Platformen er under udvikling (påbegyndt 2010). Projektet forventes afsluttet 2013. Tidlig opsporing: Gennemføre forsøg med forebyggende sundhedsundersøgelser(3) Projekt om tidlig opsporing af diabetes mellitus type 2 Beslutningsoplæg til projekt vedr. forebyggende sundhedsundersøgelser er under udarbejdelse. Særskilt projektbeskrivelse med tids og handleplan, forslag til finansieringsmuligheder, forskning og samarbejdspartnere følger. Formålet er at undersøge, hvordan de praktiserende læger gennem systematisk screening kan opspore patienter med diabetes eller risiko for udvikling heraf. Der er 30 tilmeldte læger, som fordeler sig over 16 praksis i regionen. Gennemføres sideløbende med projekter om anvendelse af kronikermedarbejder og om den proaktive læge. Udkast til beslutningsoplæg: Ultimo 2011 Projektbeskrivelse: Forår 2012 Rekruttering er netop overstået. Projektet afsluttes ultimo 2012. Side 3 af 7
KOMMUNERNE: Opfølgning på kommunernes del af kronikerstrategien som er: Patientkoordinering Patientuddannelse og Henvisningstilbud. Kommunerne har i sundhedsaftalerne i vist omfang tilsluttet sig forløbsprogrammerne, dog under respekt for det kommunalt fastsatte serviceniveau. Der er endvidere fastsat mål om at alle kommuner i aftaleperioden etablerer KRAM tilbud. (6 8) Tidlig opsporing: Ansatte i kommuner kompetenceudvikles til fokus på tidlig opsporing. (9) Opfølgning sker i SOF erne. Dog er aftalt fælles opfølgning medio 2011 i regi af DAK og SKU. Da langt hovedparten af kommunerne har oprettet tilbud på de relevante områder, bør opfølgningen især ske i forhold til indhold, monitorering af kapacitet og sikring af hensigtsmæssig henvisnings procedure. Det er vigtigt, at kommunernes tilbud er koordineret med sygehusenes fsva. indhold, kapacitet m.v. Indhold af opfølgning aftales med DAK og SKU. Region Syddanmark understøtter kommunernes indsats, bl.a. udbyder regionen temamøder med fokus på forebyggelse og tidlig opsporing. Drøftet på møde 24. august 2011 mellem regionen og formandskabet for kommunernes Sundhedsstrategiske Forum. Ultimo 2011: Nærmere tidsplan på baggrund af drøftelse med DAK og SKU. Fortløbende indsats. SYGEHUSENE: Implementering af sygehusenes del af kronikerstrategien, som er: Patientkoordinering/ kontaktperson Kontaktmulighed til speciallæger/hotlines Subakutte tider som alternativ til indlæggelse Sygehusene har i løbet af 2009 og 2010 gennemført initiativer vedr. koordinering, hotlines og subakutte tider. Hvert sygehus udarbejder en kort status for hvor langt man er med implementeringen. På baggrund heraf udarbejdes forslag til opfølgning, så det sikres at initiativerne er fuldt implementerede på et fagligt funderet ensartet regionalt niveau. Statuskortlægning iværksættes 2. halvår 2011. Implementering jf. handlingsplan 1. halvår 2012. Sygdomsspecifik patientuddannelse (10 13) En tidligere gennemgang har vist, at patientuddannelsestilbuddene på regionens sygehuse er ret forskellige med hensyn til bl.a. indhold, omfang og deltagelsesgrad. Tilbuddene i regionen gennemgås med henblik på at fastlægge et fælles fagligt niveau for indhold og kapacitet samt på hvilke områder, der bør være patientuddannelsestilbud i sygehusregi. Sygehusenes tilbud skal koordineres med kommunernes tilbud. Ultimo 2011 opdateres kortlægningen af patientuddannelsestilbud. Foråret 2012 nedsættes arbejdsgrupper for sikring af harmonisering indenfor hhv. de prioriterede områder. Side 4 af 7
Kronikerprojekter Sygehusene gennemfører frem til udgangen af 2012 et større antal projekter om bl.a. forløbskoordination, ernæringsscreening, etablering af KOL forløb, patientuddannelsesprogrammer m.v. Gennemføres 2010 2012, slutevalueres primo 2013. TVÆRGÅENDE INITIATIVER: Stratificering er et grundelement i kronikerstrategien og sker løbende og i det regi, hvor hovedkontakt til pt. er (sygehus eller praksis). Principperne for stratificering er beskrevet i forløbsprogrammerne, hvor de også er operationaliseret med hensyn til sygdomskompleksitet. Egenomsorgsevnen mangler fortsat operationalisering.(14) Kompetenceudvikling med henblik på styrke personalets viden om brug af værktøjer i arbejdet med kronisk sygdom (16) Monitorering af kvalitet (17) Der er behov for at få viden om, hvordan patienterne reelt placeres set i forhold til stratificeringsprincipperne. Der gennemføres drøftelser med relevante fagpersoner/specialeråd. Der gennemføres tværsektoriel audit i forhold til stratificeringsprincipperne. Afprøvning på diabetesområdet. På baggrund heraf tilrettelægges relevant opfølgning. Sundhedsprofessionelle på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne indenfor kronikerområderne kompetenceudvikles i 2010 2012 i regi af kurser og forløb, der udbydes af Region Syddanmark finansieret via kronikermidlerne. Der er i sundhedsaftalerne aftalt en række målepunkter, og måling er iværksat på nogle af disse. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet udkast til et indikatorsæt for opfølgning af sundhedsaftalerne, herunder kronikerområdet. Det er på DAK møde den 7. september 2011 aftalt, at en tværsektoriel gruppe i Region Syddanmark skal udarbejde en samlet tids og procesplan for monitorering/kvalitetsudvikling på hele sundhedsområdet. Fokusområderne skal være: Sundhedsstyrelsens indikatorer Grundaftalens indikatorer Borgerperspektivet Udkast til tids og procesplan skal forelægges DAK på møde i oktober 2011. Møde afholdt med repræsentanter for DURS. Første oplæg til tværgående audit udarbejdet, og CfK er udpeget som auditleder. Næste skridt: Drøftelse med diabetesudvalget i Region Syddanmark (DURS). Audit gennemføres 4. kvartal 2011. Der gennemføres i 2010 2012 kompetenceudvikling på kronikerområdet for over 14 mio kr. Der er indledt samarbejde med CFK for afklaring af på hvilke områder CFK kan understøtte delelementer i kvalitetsstrategien særligt på kronikerområdet. Samlet plan forventes således at foreligge ultimo 2011. Side 5 af 7
Sikker medicinering (18) Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis har indgået aftale om, at alle praksis i Region Syddanmark i 2011 arbejder med systematik i gennemgang af ældres samlede medicinering. Der gennemføres implementering og ibrugtagning af FMK blandt lægepraksis, på sygehuse og i Lægevagten. FMK tages i anvendelse på sygehusene i takt med, at Cosmic EPJ udbredes. Desuden implementeres FMK i IPJ i SLB. Lægepraksis (almen og speciallæger) tilbydes informationsmøder og praksisbesøg af datakonsulenter (målsætningen er, at FMK er taget i anvendelse på sygehusene og i alle praksis midt i 2012). Lægevagten igangsatte ibrugtagningen august 2011. Ibrugtagning monitoreres via statistiske udtræk fra Lægemiddelstyrelsen. Aftale indgået primo 2011 Monitorering indføres efterår 2011. Samarbejdsudvalget (SU) har besluttet, at aftalen skal evalueres på førstkommende møde i SU i 2012. Telemedicin m.v.: Telemedicinske løsninger indføres, når beslutningsgrundlaget er i orden, dvs. når forskning eller MTV underbygger løsningen (9) Der anvendes allerede en række telemedicinske løsninger til understøttelse af kronikerbehandlingen, bl.a. videokonference, billedudveksling samt telemonitorering, telebehandling, og teletolkning. Der skal i samarbejde med sygehusene udarbejdes en strategi for udbredelse af telemedicinske løsninger. Den skal koordineres med strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation i Region Syddanmark. Strategi udarbejdes ultimo 2011 Digital kommunikation (20) Digital kommunikation er gennemført (SAM:BO) således, at advis om indlæggelse og udskrivning, indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, udskrivningsrapport og korrespondance kommunikeres digitalt mellem sygehuse og kommunal hjemmepleje. Kommunikationen videreudvikles efteråret 2011 foråret 2012, idet MedComs strukturerede standarder på området tages i brug i de anvendte it systemer. Her følges MedComs implementeringsproces. Er gennemført 2009 Videreudvikling Gennemføres 2011 2012. Side 6 af 7
Tværsektoriel kronikerjournal VisinfoSyd (21) Der udvikles en tværsektoriel kronikerjournal til understøttelse af forløbsprogrammerne og samarbejdet mellem praksis, sygehus og kommuner. Shared Care Platformen sikrer sundhedsfagligt overblik og giver patient og pårørende adgang til Patientens Plan. VisinfoSyd er løbende blevet udviklet som forudsat Chared Care Platformen pilottestes i første omgang i 2011 12 på hjerteområdet. Projektet forventes afsluttet i 2013. Er gennemført Praksiskonsulentordningen Der skal gennemføres en evaluering af Praksiskonsulentordningen, herunder vurdering af behov for ændringer med henblik på kvalitetsudvikling af ordningen, så den bruges effektivt til at bidrage til gode patientforløb. Erfaringer fra de første år skal vurderes i forhold til de formulerede formål og opgaver. Evalueringen gennemføres i efteråret 2011. Implementering 2012. Side 7 af 7