Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19
Patientsikkerhedskonference 2019 Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det, der går godt? Zita Rye Hedeby, Langeland Kommune Cecilie Kvist, Region Syddanmark Jeanette Hounsgaard, Region Syddanmark Bettina Thude, Region Syddanmark
Sikkerhed II Vi tager udgangspunkt i, at sundhedsvæsenet er komplekst Vi ser menneskelige tilpasninger som det, der får systemerne til at fungere Vi ser medarbejderen som en ressource, der kan skabe de nødvendige tilpasninger Vi ser på det der går godt, såvel som det der går galt Vi fokuserer på rutinerne og det daglige arbejde, der udføres 3 05-04-2019
Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Simple systemer 4 05-04-2019
Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplicerede systemer 5 05-04-2019
Simple systemer, komplicerede systemer, komplekse systemer Komplekse systemer 6 05-04-2019
Komplekse systemer Situationen er ikke fuldt ud beskrevet eller forstået Der sker forstyrrelser og afbrydelser Det er usikkert, hvor lang tid forskellige opgaver tager og hvor meget tid, der er til at håndtere afbrydelser og uforudsete krav eller opgaver Guidelines og retningslinjer er ikke altid dækkende De menneskelige tilpasninger er nødvendige 7 05-04-2019
8 05-04-2019
Lær af det daglige arbejde Sikkerhed-I Sikkerhed-II Ting som går galt Ting som går godt 9 05-04-2019
Hindsight bias 1. En handling, som er tilpasset den aktuelle situation, udføres 2. Fører handlingen til det forventede resultat, anser vi den, som rigtig 4. I bagklogskabens klare lys kan den rigtige handling identificeres 3. Fører handlingen til et uventet resultat, anser vi handlingen, som forkert, dvs. en fejl 10 05-04-2019
Tilnærmede tilpasninger ETTO = Efficiency-Thoroughness-Trade-Off TETO = Thoroughness-Efficiency-Trade-Off Tid til at tænke Tid til at gøre Grundighed Effektivitet 11 05-04-2019
WAI Work-as-imagined WAD Work-as-done Retningslinjer og instrukser Verbal beskrivelse af ledelse/kollegaer Antagelse om, hvordan andre udfører deres arbejde Arbejdet som det faktisk udføres 12 05-04-2019
Eksempel: Blodtagning WAI 13 05-04-2019
Eksempel: Blodtagning WAD 14 05-04-2019
Giver det mening at sondre mellem WAI og WAD? Hvad betyder WAI og WAD i dit arbejde? 15 05-04-2019
Projekt: Styrket kommunikation i samarbejdet mellem almen praksis og Langeland Kommune 16 05-04-2019
FRAM metoden Et projekt mellem almen praksis og Langeland Kommune
Hvem er jeg? FRAM metoden på Langeland Zita Rye Hedeby zihe@langelandkommune.dk 63516082 / 23728783 Konsulent i Sundhedssekretariatet Cand.merc.int. fra CBS
Baggrund for FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Nye yngre læger i almen praksis på Langeland 2015/2016 Samarbejdsprojekt om forbedret kommunikation og kendskab: Retningslinjer for god kommunikation Fælles nyhedsbrev Profiler på intranet Fælles temadage Ny samarbejdsaftale
Baggrund for FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Ønske om styrket kommunikation og forståelse omkring fejl i sektorovergange Frustration over UTH-systemet førte til FRAM metoden Kan ikke fremsøge egne indberetninger til almen praksis i DPSD med mindre opdagelsessted er angivet Hændelsessted og hændelsesbeskrivelse udleveres ikke af regionen kun mønstre Hændelsesstedet kan selv stille data til rådighed på tværs af sektor Almen praksis modtager ikke UTH er indberettet af andre sektorer
FRAM projektet FRAM metoden på Langeland Formål: At videreudvikle på og fastholde kvaliteten i den tværsektorielle kommunikation At afprøve FRAM metoden Fem indsatser/faser: 1: Work as imagined / situationsbeskrivelse 2: Work as done / interviews 3: FRAM modellen 4: Dialogmøde 5: Evaluering og afrapportering Godtgørelse via ansøgning til Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU) for almen praksis Organisering
Fase 1: Situationsbeskrivelse FRAM metoden på Langeland Arbejdsgangen omkring medicinbestilling og medicinordination Situationsbeskrivelse fra hhv. kommunale medarbejdere og almen praksis
Fase 2: Interviews FRAM metoden på Langeland Almen praksis: 3 læger og 2 sgpl Kommune: 1 plejehjems sgpl, 1 hjemme sgpl, 1 sosu ass fra socialpsyk Interviewformen: relevante interviewpersoner varighed ca. 45 min. rigid interviewform
Fase 3: FRAM modellen FRAM metoden på Langeland Konkretisering af FRAM modellen hen over flere mødegange mellem kommune og region
FRAM modellen for Langeland Almen praksis Kommunal hjemmesygepleje
Kommunal hjemmesygepleje
Almen praksis
Fase 4: Dialogmøde FRAM metoden på Langeland Præsentation af FRAM modellen Aftalte opfølgende handlinger: Afvikling af ferie i almen praksis Løse recepter Ændring i dosering Afvigelse fra datoer ved kure Afvist recept Manuelle huskesystemer Opfølgning i regi af KLU
Fase 5: Evaluering FRAM metoden på Langeland FRAM et brugbart visuelt værktøj til at have en dialog omkring en arbejdsgang Tidsforbrug Deltagelse i kursus
FRAM indblik i metoden
FRAM Der er ingen underliggende model En model af situationen bygges til brug for analysen Modellen beskriver afhængigheder og samspil mellem aktiviteter i det daglige arbejde Functional Resonance Analysis Method = FRAM 33 11-10-2018
FRAM: Grundlæggende principper 1. Princippet om ækvivalens 2. Princippet om tilnærmede tilpasninger 3. Princippet om opståede resultater 4. Princippet om funktionel resonans Kilde: Hollnagel, E; 2012: FRAM: the functional resonance analysis method, modelling complex systems, ASHGATE, Farnham, Engleand 34 05-04-2019
Tidsmæssige forhold der påvirker funktionen (begrænsninger, ressourcer) Tid Det som styrer eller regulerer funktionen (planer, retningslinjer, principper andre funktioner) Styring Det som sætter funktionen i gang. Input Output Funktionens resultat Forudsætninger Betingelser som må være opfyldte, før en funktion kan begynde Ressourcer Det som er nødvendigt for eller bruges under udførelsen 35 05-04-2019
Sådan laver du en FRAM analyse Først identificeres det område, der ønskes belyst, samt hvilke medarbejdere, det er relevant at tale med. Interviews udføres med de medarbejdere, der udfører funktionerne. Et interview varer ca. 30 min. Under interviewet bedes medarbejderen beskrive funktionen, som den rutinemæssigt udføres det er altså arbejdet, som det udføres i hverdagen, og der spørges ikke ind til fejl eller unormale omstændigheder. FRAM-analysen skal vise work-as-done, så det er afgørende at intervieweren fremstår neutral og stiller åbne og opklarende spørgsmål. Der spørges ind til alle seks aspekter. FRAM-analysen kan også baseres på observationer af arbejdet mens det udføres. FRAM-modellen bygges og verificeres af personale, der normalt udfører arbejdet 36 05-04-2019
Modellen kan bygges i FRAM Model Visualizer eller med hexagon -magneter eller med hexagon - Post-It eller blot tegnes på en tavle eller et stykker papir. FRAM-modellen giver et billede af funktionerne og hvordan de påvirker hinanden. 37 05-04-2019
Hvordan kan FRAM-tilgangen bidrage i dit arbejde? 38 05-04-2019
Hvad bruger vi FRAM til? Risikoanalyser Forbedringsprojekter Implementering af nye tiltag Design af nye arbejdsgange eller ændring af gamle Identificere vilkårene for det daglige arbejde 39 05-04-2019
FRAM kan anvendes på vejen mod organisatorisk resiliens Resiliens er et udtryk for, hvordan mennesker - enkeltvis, kollektivt eller som organisation fungerer I kriser ved vil resiliente at tilpasse sundhedssystemer arbejdets udførelse reducere til forholdene. tab og Et system eller en organisation kan siges at fungere resilient, hvis opgaverne kan løses på en afbøde skadelige sundhedsmæssige konsekvenser. acceptabel måde under forventede såvel som uventede forhold. Resiliente sundhedssystemer kan også være en fordel i hverdagen da de leverer positive resultater The Lancet maj 9, 2015 Det drejer sig således ikke kun om at kunne reetablere en normal funktion efter skadelige eller uhensigtsmæssige påvirkninger, men mere om at kunne opretholde en acceptabel funktion under varierende forhold omfattende forandringer, forstyrrelser, og muligheder. Hollnagel 2018 40 05-04-2019
Hvis I vil vide mere: FRAMily hjemmeside http://functionalresonance.com/index.html Metodekatalog Region Hovedstaden / Dansk Selskab for Patientsikkerhed https://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2019/03/metodekatalog_pat ientsikkerhed_2019.pdf 05-04-2019 41
Tak! Zita Rye Hedeby, Zihe@langelandkommune.dk Cecilie Kvist, Cecilie.kvist@rsyd.dk Jeanette Hounsgaard, Jeanette.Hounsgaard@rsyd.dk Bettina Thude, Bettina.ravnborg.thude@rsyd.dk
Tak for nu Følg med live på #patient19 PS! på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient19