Vibeke Gravers Kristensen Afsnit NHH

Agenda: Definition Historisk Kroppens reaktion fysiologisk ved sult / nedsat indtag pr os. Kroppens reaktions fysiologisk, når patienten ernæres igen. Elektrolytforstyrrelser Patienter med risiko for refeeding Hyppighed Hvad gør vi 2

SYNDROM - DEFINITION Ikke konsensus om definition. Metaboliske og hormonelle ændringer pga. for hurtigt skift fra katabol stofskifte til anabol stofskifte. Ses ofte i løbet af de første 3-4 døgn efter start på re-ernæring Kendetegn: Elektrolytforstyrrelser: Hypophosphat Hypomagnesium Ændringer af Na ( ) og K ( ) Vitaminmangel: Thiamin (b-vitamin, co-enzym i kulhydratstofskiftet) 3

Historisk Efter 2. verdenskrig Fanger som havde sultet i fængsel/fangelejr: stor dødelighed efter at de startede på normal diæt Fangerne fik hjerte og neurologiske symptomer. 4

Kroppens reaktion fysiologisk ved sult / nedsat indtag pr os Kortvarigt faste Kroppens depoter af energimolekyler begynder at blive nedbrudt: Glykogen, mest i lever og muskler Triglycerid, fedtdepoter Protein, hvis de to øvrige ikke dækker behovet. Hormoner: fald af energimolekyler i blodet -> glukagon, adrenalin og kortisol øget udskillelse. 5

Langvarig faste (over 3 dage) Musklerne skifter til forbrænding af fedtsyrer øger herved mængden af ketonstoffer i blodet og hjernen skifter til at forbrænde flere ketonstoffer (op til 75% af energibehovet). Begrænser nedbrydningen af muskler/protein Kroppen har omstillet sig til at forbrænde fedtsyrer og ketonstoffer. Kroppens evne til at nedbryde kulhydrat er stærkt nedsat. Intracellulære mængder af elektrolytter (fosfat, K og Mg) og vitaminer falder. 6

Kroppens reaktions fysiologisk, når patienten ernæres igen. (pr os, pr sonde eller parenteralt) Kroppen skifter tilbage til kulhydrat forbrænding. Øget insulin udskillelse -> øget intracellulær optag af glukose. Natrium-kalium-ATPase trækker kalium med Fosfat og Magnesium optages samtidigt i cellerne Kan føre til lave blodniveauer af elektrolytterne. 7

Kroppens reaktions fysiologisk, når patienten ernæres igen. Insulinresistens forhøjede niveauer af insulin og blodsukkerværdier -> øget tilbageholdelse af Na og vand -> ødemer perifert, lungeødem og hjertesvigt. Elektrolytfaldet i blodet -> risiko for arytmi, neuromusklære påvirkning, samt påvirkning af hæmatopoiese. I værste fald: organdysfunktion, organsvigt og død. 8

Elektrolytforstyrrelse ved refeeding: p-fosfat falder pga. optag i cellerne fra blodbanen. Cellemembran og intracellulære processer (glucose-stofskifte og ATP) Aktiverer enzymer Regulerende i oxygenbindingen til hæmoglobin og lavere frigivelse af oxygen i væv. Komplikation når p-fosfat < 0,3 mmol/l (0,76-1,41) 9

Elektrolytforstyrrelse ved refeeding: p-kalium falder pga. optag i cellerne Na-K pumpen, som opretholder membranpotentialet i cellemembraner. Komplikationer p-kalium < 3,0 mmol/l (3,5-4,6) 10

Elektrolytforstyrrelse ved refeeding: p-magnesium falder pga. optag i cellerne Lav Mg: svækket glucose-tollerance og insulinresistens. Nødvendig for at Ribosomer, DNA og RNA fungerer optimalt. Er co-faktor for mange enzymer. Medvirkende i membranpotentialet over cellemembraner. Komplikationer når p-magnesium < 0,5 mmol/l (0,7-1,1) 11

Glucose. Hyperglykæmi pga. øget indtag og evt insulin-intollerance. Osmotisk diurese, dehydrering, metabolisk acidose og ketoacidose 12

Vitamin Thiamin lavt pga. manglende indtag og stigende behov i takt med indtag af glucose. Co-enzym for 3 enzymer i kulhydratstofskiftet mangel resulterer i dannelse af laktat og mælkesyre (acidose) 13

Patienter med risiko for refeeding Patienter med et stort vægttab (op til de sidste 6 måneder) Kronisk underernærede patienter: ofte kronisk alkoholisme ældre patienter med co-morbiditet og nedsat funktionsniveau Langvarigt fastende eller med lavt energiindtag/forbrug (tumorer i hovedhals-området, fedme-op eller slankekur) Hovedhalscancer patienter har høj prevalence af malnutrition (Kaderbay el al, 2018) 14

Patienter med risiko for refeeding Raske personer som ikke har spist i 5-7 dage, som udsættes for stress eller kirurgi (Pantoja F el al. 2018) Patienter, som i forvejen har lav serumværdier af Mg K og fosfat. Lang tids forbrug af diuretika og antacida (Mg og Al bindere) Opkastninger eller spiseforstyrrelser. Dysreguleret diabetes mellitus 15

Hos hovedhalscancer patienter er de største risikofaktorer Smerter Spiseproblemer Lav styrke i håndtryk Stor alkohol forbrug Tidligere strålebehandling. Kilde: Rasmussen et al 2016 16

Forekomst Mellem 0,4% i almene afdelinger til 34% hos intensive og akutte afdelinger. Hovedhalscancer patienter: 20-72% 17

Hvad gør vi: Tværfaglig indsats Screening for risiko for refeeding Justerer elektrolytforskydninger og mangel på thiamin. Giv thiamin før ernæring. Langsom opstart af ernæring Monitorere elektrolytter og vægt Reducere indtag af Na 18

Screening: En eller flere af følgende: BMI<16,5 BMI< 18,5 Vægttab >15% de seneste 3-6 mdr. Meget lille kost indtag (<25%) i > 10 dage Lavt fosfat, kalium eller magnesium inden opstart To eller flere af følgende: Vægttab >10% de seneste 3-6 mdr. Meget lille kost indtag (<25%) i > 5 dage Anamnese med alkohol eller medicinmisbrug Kilde: NICE Guideline. Nutrition support in adults. National institute for health and clinical excellence; 2006 19

Observationer Vægt og højde før start på ernæringsterapi. Daglig vægt den første uge efter start på ernæringsterapi, herefter 2-3 gange pr uge. Blodprøver Før ernæringsterapi starter (K, Na, Mg, Ca, fosfat, alb, crea GFR, carb, d-vitamin) Dagligt de første 3-7 dage, herefter 2-3 gange om ugen. Blodsukkerværdier 20

Observationer EKG Kliniske observationer ødemer, takykardi/arytmi, hypotension, hjertesvigt, besvimelse ændringer mentalt/konfusion følelse af muskelsvaghed, respirationsproblemer/dysnøe, øget respirations frekvens klamtsvedende. Kostregistrering og væskebalance 21

Ernæringen. Start med at give thiamin, hvis der er vurderet risiko for refeeding. Ernæringsbehov udregnes individuelt for hver patient (energi og proteinbehov) Optrappe ernæringen over 4-10 dage afhængigt af risikoen. Jo større risiko, jo langsommere Langsom: 5-10 kcal/kg/døgn 22

Justering for elektrolyt- og thiaminmangel Parenteral tilskud: Kalium: 2-4 mmol/kg/dag som infusion Fosfat: 0,3-0,6 mol/kg/dag som infusion Magnesium: 0,2 mmol/kg/dg som infusion (eller oralt 0,4 mmol) Thiamintilskud: 300 mg dagligt bør startes før og gives iv de første 10 dage. Kalium, fosfat og magnesium kan gives oral eller pr sonde. Giv væske, hvis patienten er dehydreret 23

Kilder: Ahmed S et al. (2011) Re-feeding syndrome in head and neck prevention and management. Oral Oncology 47:792-796 Aubry A et al. (2018). Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and management. Clinical and experimental Gastroenterology 11:255-264 Boot R et al. (2018) Refeeding syndrome: relevance for the critically ill patient. Curr Opin Crit Care. 24(4):235-240 Borup VD og Dal J. Basal Biokemi med klinisk perspektiv. FADL s Forlag. 2015 Crook Martin A. (2014) Refeeding syndrome: Problems with definition and management. Nutrision 30:1448-1455 Friedli N el al. (2017) Revisiting the refeeding syndrome: results of a systematic review. Nutrition 35:151-160 Kaderby A et al.(2018) Malnutrition and refeeding syndrome prevention in head and neck cancer patients: from theory to clinical application. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 275: 1049-1058 Pantoja F. et al. (2018) Refeeding syndrome in adults receiving total parenteral nutrition: An audit of practice at a tertiary UK centre. Clinical Nutrition xxx, 1-7 Rasmussen SO el al. (2016) Incidence and risk factors of refeeding syndrome in head and neck cancer patients an observational study. Nutr Cancer 68:1320-1329 24

Spørgsmål? 25

Tak for jeres opmærksomhed 26

Borup VD og Dal J. Basal Biokemi med klinisk perspektiv. FADL s Forlag. 2015

I alt frigives 30 ATP ved glycolyse og citronsyrecyklus (krebs cyklus) Glucose (C6H12O6 + 6 O2 -> 6 CO2 + 6 H2O + 30 ATP Borup VD og Dal J. Basal Biokemi med klinisk perspektiv. FADL s Forlag. 2015

Springborg A og Nielsen O. Biokemi. Lærebog for sygeplejestuderende. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1992 30