Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D. CENTER FOR AKUTFORSKNING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL
Indhold En farefuld rejse. Lidt baggrund om medicinering Hvad er højrisikomedicin? Hvad ved vi om højrisikomedicin? Hvad gør vi for at forebygge hændelser med højrisikomedicin i Danmark? Fremtidsperspektiver Afrunding
Halifax ulykken 1917 To skibe kolliderer i indsejlingen til Halifax Det ene skib er lastet med sprængstoffer mm. Eksplosion dræber 1600 mennesker Læring Ubetydelige omstændigheder kan få katastrofale konsekvenser, når det involverer højrisiko elementer! En farefuld rejse..
Medicineringsfejl - perspektiver Medicin eringsfe jl Medication errors Potential ADEs Nonpreventable ADE Preventable ADE ADR Lægemiddelbehandling Fejl Medicin Fejl ADE Bates et al, 1995 Lisby et al, 2009
Kompleksitet og interaktioner Lægemiddel Processer Sygdom Lisby et al, 2009
Medicineringsprocessen Beslutning Ordination Kommunikation Dispensering Administration Monitorering
Behandlings- og diagnoserelaterede fejl Forkert diagnose Rigtig diagnose Rigtig behandling Forkert behandling Manglende behandling Rigtige lægemiddel Forkert lægemiddel Intet lægemiddel Ingen skade Skade Død
Anvendt terminologi High alert medication Risikomedicin Risikolægemidler High risk drugs Højrisikomedicin Risikosituationslægemidler
High alert medication Definition: High alert medications are defined as those medications which could cause an immediate life threatening condition for the patient if an error in administration occurs Institute of Safe Medication Practice, 2006, USA
Risikomedicin - Sundhedsstyrelsen Definition: præparater, der er involveret i faktuelle eller potentielle SAC 3 hændelser. Faktuel betegner de konsekvenser, hændelsen havde for den eller de involverede patienter Potentiel er betegnelsen for det, der kunne være sket, hvis patienten ikke havde været robust eller den utilsigtede hændelse ikke var blevet forhindret Rapport Risikomedicin, Sundhedsstyrelsen 2007, Danmark
SAC score matrix www.patie ntsikkerhe d.dk Katastrofal Betydende Moderat Minimal/ Ingen Hyppig 3 3 2 1 Mindre hyppig 3 2 1 1 Sjælden 3 2 1 1 Meget sjælden 3 2 1 1
Balancen mellem virkning og bivirkning Alle lægemidler kan indebære en risiko for patienter - hvis der gives tilstrækkelig meget! Hvad adskiller risiko fra højrisiko?
High alert medicine - USP Almindelige lægemidler årsag til 3.8% af skader i rapporterede medicineringsfejl Højrisiko lægemidler påførte skade i >6 % af rapporterede medicineringsfejl Gandhi TK, Shojania KG, Bates DW. Protocols for high-risk drugs: Reducing adverse drug events related to anticoagulants. In: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment, Number 43. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
Faktorer - højrisikomedicin Diagnose /Indikation Interaktioner Indholdsstof Lægemiddel Patient faktorer Adm. form Processer
Risikoområder/grupper Specifikke lægemidler Antal og kombination af lægemidler Specifikke processer injektioner dosering administrationsvej Specifikke patientgrupper ældre børn Overflytninger
Dosis - skade Skaden indtræffer: Kort tid efter dosis fx morfin, kalium Manglende dosering fx warfarin Længere tid og efter gentagne doseringer - fx metothrexate 1 gang om ugen: 5 x methotrexat Øvrige dage: 1 x folinsyre Fejlagtig dosering: 5 x methotrexat og 1 x folinsyre hver dag
Hvordan bestemmes højrisikomedicin Pseudomål i videnskabelige studier død, skade, genindlæggelser fx 18% af alle dødsfald på medicinske afdelinger skyldes lægemidler (Ebbesen, 2001) Risikoscoringer i rapporteringssystemer faktuelle og potentielle score 3 hændelser (SAC-score) Farmakologiske egenskaber snævert terapeutisk vindue fx marevan bivirkningsprofil Hvor hyppigt det anvendes fx diuretika og paracetamol
Risikoområder: NPSA, MedMaRx, SST Risikolægemidler: Morfika Antikoagulation Anæstesimidler Insulin Metformin Metoprolol Antibiotika Kemoterapi Infusioner/væsker kalium Processer: Dose Underdosis/overdosis Hyppighed Manglende lægemiddel/dosis Forkert medicin Kontra-indiceret medicin Administrationsteknik Administrationsvej
Eksempel Hallas 1992 Antireumatika og analgetika DDD per 1000 indbyggere per dag Bivirkningsrelaterede indlæggelser per 1 mio. DDD Antireumatika 18.0 71 (44-107) Acetylsalicylsyre 43.1 27 (17-43) Opioder 11.8 63 (29-119) Kardiovaskulære lægemidler Diuretika 137.3 10 (6-16) Digoxin 8.0 61 (24-126) Antidiabetika Insulin 6.8 182 (100-306) Psykofarmaka Benzodiazepiner 92.7 7 (4-13) Neuroleptika 8.3 45 (15-104) Antibiotika Nitrofurantoin 0.4 617 (168-1580)
Tilgange - Danmark Identifikation af risikolægemidler Sundhedsstyrelsen Lægemiddelstyrelsen Beslutningsstøtte Infomatum/medicin.dk Proces Patientsikkert sygehus Lægemiddelproduktet Etiketter Monitorering Indikatorer
Danmark - rapporteringer
Risikolægemidler - Sundhedsstyrelsen Antibiotika Trombosebehandling Smertebehandling Hjerteterapi og antihypertensiva Antidiabetika Mineraler og infusionsvæsker Cellegifte Kortikosteroider til systemisk brug Antipsykotika, hypnotika, antidepressiva Diuretika Antiepileptika Anæstetika Muskelrelaksantia Hæmostatika Andre præparater www.patientsikkerhed.dk Risikomanager, læge, ph.d. Annemarie Hellebek
Hændelsestyper - højrisikomedicin Forveksling af præparatnavne/ forkert præparat Forkerte patienter Forkerte blandinger Forkerte dosis Manglende dosis/præparat Fortsættelse af seponeret medicin Godkendelse af forældede medicinordinationer Brug af flere medicinskemaer (fx marevan, insulin)
Årsager - højrisikomedicin Kommunikation af medicinordinationer Kulturen sikkerhedskulturen Travlhed, afbrydelser og manglende tid Teknologi apparatur Indretning, design og manglende orden Look alike sound alike forvekslinger Viden manglende viden Retningslinier mangler eller følges ikke Medicingennemgang ved indlæggelse gennemføres ikke Manglende implementering af sikkerhedsbarrierer i medicineringsforløbet fx cave
Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen Enstrengede medicinordinationssystemer Identifikationsarmbånd med stregkode Vejledninger fra Sundhedsstyrelsen Afbrydelsesfrie zoner Begrænse antallet af forskellige infusionspumper Beslutningsstøtte til ordination og håndtering af højrisikomedicin Inddragelse af patienter Udarbejde lokale instrukser for ordination og håndtering af risikolægemidler
Risikosituationslægemidler Arbejdsgruppe nedsat i 2008 Netværk for Forebyggelse af medicineringsfejl i LMS Læger, sygeplejersker og farmaceuter Faglige organisationer, forskningsinstitutioner og myndigheder Kommissorium Definere risikosituationslægemidler Identificere national liste over risikosituationslægemidler Udbrede kendskabet Målgruppe Sundhedspersoner Centrale aktører Leverandører
Risikosituationslægemidler (II) Metoder til identificering af risikosituationslægemidler Litteraturstudier frem til januar 2007 (dødsfald og livstruende tilstande) Rapporteringer fra DPSD (score 3, faktuelle) Offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet Begreber risikolægemiddel vs risikosituationslægemiddel Status Godkendt afventer offentliggørelse http://laegemiddelstyrelsen.dk/
Advarsler - beslutningsstøtte Elektronisk advarsel skal forhindre farlige medicinfejl Lægemiddelleksikonet medicin.dk vil fremover være udstyret med en advarsel, hvis en læge er i gang med at udskrive medicin, der tidligere har ført til alvorlige bivirkninger. Et nyt advarselssystem skal forhindre at tidligere fejlmedicineringer, der har ført til død, alvorligt funktionstab eller akut indlæggelse, gentager sig. Det er opslagsværket medicin.dk, der har tilføjet et advarselssystem, så sitets besøgende bliver gjort opmærksom på visse præparaters uheldige fortid. Indtil videre er 14 indholdsstoffer, der findes i 134 præparater, blevet udstyret med at rødt advarselsskilt.
Beslutningsstøtte hvad og hvordan? Kun lægemidler involveret i faktuelle score 3 hændelser rapporteringssystemet Acetylsystein DPSD 05 Adrenalin PKN Amiodaron DPSD 07 Digoxin DPSD 06 Fosphenytoin DPSD 05 Gentamicin DPSD 07 Insulin DPSD 06 Kalium PKN Methotrexat DPSD 05 Morfika DPSD 04 Nevirapin Ugeskrift. f. læger Paracetamol DPSD 05 Penicillin PKN Thiopental DPSD 05 Warfarin DPSD 04
Eksempel - Insulin Risiko for fejldosering manglende blodsukkerkontrol manglende koordinering mellem insulin- og glucoseindgift Risiko for forkert lægemiddel forveksling med andre insulintyper Fejltype Fejlbeskrivelse Konsekvens Kilde Når skaden er sket Adm./ disp. Manglende monitorering efter blodsukkerniveau. Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Patientklagenævnet: Sagsnr. 0553312, 0549807 Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin Adm./ disp. Manglede koordination mellem glucose-drop og insulin-drop. Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin Adm./ disp. Man anvendte forkert insulinpræparat (fx Insulatard i stedet for Actrapid ). Hyper- eller hypoglykæmi. Temarapport 2007: Risikomedicin, side 20 Patientklagenævnet: Sagsnr: 0341509, 0341513 Hypoglykæmi: Glucose i.v., subsidiært glucagon 1 mg i.m. Hyperglykæmi: Insulin
Patientsikkert sygehus (2010-13) Medicinpakken Højrisikomedicin Formål at reducere forekomsten af skader og dødsfald som følge af medicineringsfejl Udvalgte lægemidler AK-behandling, opioider og insulin Mere følger i morgen..
Samarbejde med industrien Design skal forhindre farlige forvekslinger af medicin 12-06-2007 Sygehusapotekerne kårer det bedste design af etiketter på pilleglas og emballage. Bedre design kan forhindre medicineringsfejl i akutte situationer, mener Beth Lilja fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Opbygning af lægemiddeletiketter Projektet forventes afsluttet i sommeren 2012, og hensigten er, at en positiv evaluering af designet vil få betydning for fremtidig optimering og udbredelse af mere patientsikre etiketter
Eksempel look alike
Trigger tool - medicinering IHI (Institute of Healthcare Improvement); 1999-2003 24 triggere Svensk oversættelse af IHI triggere; 2007 12 triggere Region Syddanmark oversættelse og pilottest; 2008 12 triggere - afprøvet på fire danske sygehuse
Trigger - medicinering Heparin Marevan Insulin Antibiotika Omsætning af lægemidler Marevan Allergisk reaktion Benzodiazepiner Opioider Forgiftning Antihypertensiva Utilsigtet hændelse
Hvad er trigger tools? Identifikation af faktuelle medicineringshændelser Resultatorienteret tilgang Forudsætter dokumentation i journalmateriale Omfatter både forebyggelige og ikke-forebyggelige hændelser Pseudomål bedste estimater for uhensigtsmæssig, forkert eller manglende medicinering Kan måle udvikling over tid
Metode - proces
Danske indikatorer Ingen specifikke indikatorer for højrisikomedicin Den Danske Kvalitets Model (DDKM) Sygehuse: Medicinafstemning Ordination Dispensering Administration Lægemidler til akutte situationer Opbevaring af lægemidler
Lægemiddelspecifikke indikatorer - Internationalt Anti-coagulation - Warfarin Antibiotika Diuretika Hypoglykæmi - Insulin Anti-cholinergic Barbiturater Meripidine ACE-inhibitors Sedatives
Eksempel - Warfarin Lande/organisationer: Australien (3) Canada (1) Joint Commission (1) NPSA (19) ACOVE (1) Typer af indikatorer: INR - monitorering Indikation for warfarin Behandling i overensstemmelse med protokol Plan for behandling og opfølgning / udskrivelse Medicingennemgang ved indlæggelse og udskrivelse Diæt Undervisning patient /familie/ personale Information Major blødning i første måneder
Fremtidsperspektiver Prioritering af lægemidler Risikoadfærd & kultur Patient fokuseret tilgang
Prioritering af højrisikomedicin og processer Skadelig Sjælden Hyppig Ikke skadelig
Vejen til øget sikkerhed
Definere sikkerhedsrummet Absolut grænse for acceptabel praksis UTH Grænse for økonomisk rentabel produktion Grænse for sikker praksis defineret af fælles normer Råderum for arbejdets udførelse Grænse for sikker praksis defineret ved procedurer og regler Grænse for acceptabel arbejdspres Jens Rasmussen, Risø; Madsen MD, 2004
Individbaseret tilgang MERIS projektet To ph.d. projekter Udvikling, validering, klinisk afprøvning og økonomisk analyse Medicin RIsiko Score (MERIS) Algoritme Identifikation af den enkelte patients risiko for at blive skadet af medicineringsfejl Differentieret medicingennemgang ved indlæggelse Baseret på risikoscore
Budskaber - højrisikomedicin Skabe sikre arbejdsgange og adfærd omkring højrisikomedicin Måling og opfølgning på arbejdsgange og patientforløb fejre succes er! Behandle patienter efter deres risiko for skade..
Tak for opmærksomheden