Redskab til måling af tilgængelighed i boliger

fagligt Housing Enabler Artiklen er skrevet at Tina Helle (t.v.), ergoterapeut og underviser ved Sundheds CVU Nordjylland, studerende på European Master of Science in Occupational Therapy og Susanne Iwarsson (t.h.), leg. Arbejdsterapeut, Ph.D., professor ved Lunds universitet, Sverige Redskab til måling af tilgængelighed i boliger Globalt set er der et professionelt behov for, at vi ergoterapeuter bygger vores praksis på evidens, herunder, reliable og valide undersøgelsesredskaber. Eftersom vi i Danmark og andre lande, sammenlignet med især de engelsksprogede lande, har en lille forskningstradition, udvikles de fleste undersøgelsesredskaber på engelsk. Dette besværliggør og hindrer ofte, at vi for eksempel i Danmark kan gøre brug af eksisterende undersøgelsesredskaber både på grund af sproglige barrierer og manglende kulturel tilpasning. Det er derfor vigtigt for professionens udvikling og kvaliteten af praksis, at standardiserede undersøgelsesredskaber oversættes til nationale sprog og disse oversættelser efterfølgende valideres og reliabilitetstestes i den ny kontekst. Ovenstående er et af argumenterne for, at undertegnede har valgt at være med til at oversætte The Housing Enabler samt undersøge oversættelsens inter-rater reliability. Dette sker fra originalsprog svensk til dansk, hvilket foruden den sproglige oversættelse består i en tilpasning til dansk lovgivning og normer indenfor byggeri i et samarbejde med arkitektfirmaet Thorslund, der har specialiseret sig indenfor tilgængelighed (www.thorslunddk.dk). Arbejdet foregår i forbindelse med forfatterens afsluttende master thesis på European Master of Science in Occupational Therapy i et nordisk samarbejde mellem Lunds universitet i Sverige, Polytechnic i Jyväskylä, Finland, Sundheds CVU Nordjylland og to terapeuter i Island. Om undersøgelsesredskabet The Housing Enabler, i sin nuværende form, er udviklet af Professor og ergoterapeut Susanne Iwarsson og Bjørn Slaug, B.Sc. system tekniker ved Lunds universitet, Sverige i 2000 (Iwarsson, S. & Slaug, B.). Det er baseret på Steinfeld s Enabler Concept (1979) og muliggører objektive og normbaserede undersøgelser og analyser af tilgængelighedsproblemer i hjemmets fysiske omgivelser (Iwarsson, S.& Isacsson, Å. 1996b, Iwarsson, S. & Slaug, B., 2001). Redskabet er primært udviklet til brug for ergoterapeuter, grundet vores kompetencer og erfaring, men kan desuden danne basis for diskussion og planlægning af byggeprocesser med andre faggrupper, som for eksempel ingeniører, bygningskonstruktører og arkitekter. Beskrivelse af The Housing Enabler (Iwarsson, S., Nygren, C. & Slaug, B.,2005). Undersøgelsesredskabet The Housing Enabler er baseret på Lawton s idé om matchen mellem de to komponenter 1) personen og 2) omgivelserne ( person-environment (P-E) fit ). Redskabet kan bruges i individuelle sammenhænge, for eksempel i forbindelse med boligtilpasning eller flytning til anden bolig og til grupper af personer, for eksempel i forbindelse med projektering af - og strategier for nyt byggeri. Metodikken har således potentiale til at effektivisere tilpasnings-cases samt boligplanlægning på kommuneniveau. Redskabet er testet og anvendt i en lang række studier i Sverige, men også i Europæisk sammenhæng, hvor det har opnået forskellige former for validitet og reliabilitet (Iwarsson, S. & Isacsson, Å., 1996; Iwarsson, S., Nygren, C. & Slaug, B. 2005, Iwarsson, S. & Slaug, B., 2001, Fänge, A. & Iwarsson, S., 2003). På nuværende tidspunkt er manualen tilgængelig på svensk og engelsk, mens undersøgelsesskemaerne findes på tysk, ungarsk, lettisk og russisk. The Housing Enabler er brugt i et treårigt EU-projekt, Enable Age (2001-2004), der involverede England, Tyskland, Sverige, Ungarn og Letland med Professor Susanne Iwarsson som leder. Projektets formål var, i et Europæisk perspektiv, at undersøge, hjemmets omgivelser som bestemmende faktor for autonomi, deltagelse (participation), trivsel og sundhed i den sene alder og herigennem 18 l ergoterapeuten l oktober 2006

Housing Enabler er et standardiseret ergoterapeutisk undersøgelsesredskab om tilgængelighed i hjemmet. Det er primært udviklet til brug for ergoterapeuter, men kan desuden danne basis for diskussion og planlægning af byggeprocesser med andre. Det er nu kommet i dansk version komme med anbefalinger for sunde boligløsninger på tværs af Europa (Iwarsson, S. Wahl, H-W. & Nygren, C.2004) (www.enableage.arb.lu.se). Redskabet består af- og administreres i tre dele (se figur 1, side 19 og 20). Trin et og trin to af undersøgelsen udøves i overensstemmelse med en tjekliste for henholdsvis funktionelle begrænsninger og afhængighed af mobilitetshjælpemidler samt barrierer i de fysiske omgivelser. Trin tre består af en analyse af tilgængelighedsproblemer, som foretages ved at relatere de funktionelle begrænsninger og afhængighed af mobilitetshjælpemidler til barriererne i de fysiske omgivelser. Resultatet af denne analyse er en kvantificering, en total score, af tilgængelighedsproblemer fundet i det enkelte tilfælde. Anvendelsesmuligheder Tilgængelighed i de fysiske omgivelser vedrører mennesker med funktionsnedsættelser som følge af sygdom, ulykke eller den naturlige aldringsproces. Ergoterapeuter Med undersøgelsesredskabet i hånden er ergoterapeuten i stand til at udføre standardiserede undersøgelser af tilgængelighed i hjemmet og nærmeste udendørsomgivelser i relationen til Figur 1 Funktionelle begræsninger og afhængighed af mobilitetshjælpemidler vanskeligt ved at tolke information synsnedsættelse blindhed alvorlig hørenedsættelse balancevanskeligheder nedsat koordinationsformåen nedsat udholdenhed vanskeligt ved at bevæge hovedet nedsat funktion i overekstremiteter nedsat finmotorik tabaf funktion i overekstremiteter nedsat funktion i ryg og/eller. underekstremiteter afhængighed af ganghjælpemidler kørestolsbruger extremt høj og/eller overvægtig A B1 B2 C D E F G H I J K L M N Personens funktionelle begrænsninger undersøges først ved at interviewe personen. Kryds det bogstav ud, som identificerer de fundne begrænsninger (se ovenfor på figuren: A,B1,B2,C osv). Dernæst markeres de observerede barrierer i omgivelserne med et kryds (venstre side: 1,2,3,4 osv). Overfør de markerede bogstaver fra figuren til undersøgelsesskemaet (se venstre side) og sæt en cirkel om de I forvejen angivne points I skemaet (1-4). Den samlede sum af disse points angiver graden af tilgængelighedsproblemer for en given person i en given bolig. ergoterapeuten l oktober 2006 l 19

fagligt Housing Enabler UNDERSØGELSE AF OMGIVELSERNE A. Udendørs omgivelser Generelt (side. 37-42, 183-96) A B1 B2 C D E F G H I J K L M N 1. Smalle stier (mindre end 1.3 m). 3 3 3 3 1 2. Uregelmæssig belægning (inklusiv irregulære samlinger, skråtliggende dele etc.). 2 3 1 1 3 3 3 3. Ustabil belægning (løs grus, sand ler, etc.). 2 3 3 3 2 3 4 Bemærk. Figuren afspejler kun en del af undersøgelsesredskabet for at illustrere samt give en idé om, hvori det består. Dette er fra en uofficiel, ikke valideret Dansk version. Oversat og printet med tilladelse og copyright fra den svenske version: Iwarsson, S. & Slaug, B., 2000. Trin 1 Undersøgelse af funktionelle begrænsninger og afhængighed af mobilitetshjælpemidler (den personlige komponent af tilgængelighed). Den første del af undersøgelsen er en kombination af observation og interview, med henblik på at undersøge personens funktionelle begrænsninger (13 punkter) og dennes afhængighed af mobilitetshjælpemidler (2 punkter) (se figuren). Den personlige komponent af tilgængelighed er primært operationaliseret ud fra, hvad angår den fysiske funktionelle kapacitet, men også ud fra fire punkter, som vedrører perception og cognition. Alternativt, hvis undersøgelsens målgruppe er på samfundsniveau og ikke af en enkelt person, vil den beskrivende del af den personlige komponent være baseret på epidemiologiske data for målgruppen. Trin 2 Undersøgelse af barrierer i de fysiske omgivelser (omgivelseskomponenten af tilgængelighed). En detaljeret observation foretages af barrierer i de fysiske omgivelser i hjemmet om de nærmeste udendørsomgivelser (i alt 188 punkter). Omgivelseskomponenten af tilgængelighed er således operationaliseret i form af tilstedeværelse af barrierer i de fysiske omgivelser. Boligens omgivelser er inddelt i fire sektioner: Udendørs omgivelser (33 punkter), entréer (49 punkter), indendørs omgivelser (100 punkter), og kommunikationselementer (6 punkter). I figur 1 er givet 3 eksempler på definitioner af punkter. I den svenske version defineres omkring 70 % af disse i henhold til nuværende, officiel svensk lovgivning og guidelines. (Tallet kendes endnu ikke for den danske version). De resterende punkter er defineret og undersøgt baseret på professionel erfaring, primært den ergoterapifaglige ekspertise. De 188 punkter udgør en valid source af information, som efterfølgende anvendes i en kvantitativ analyse. Således sker undersøgelsen gennem trin 1 og 2. Herefter analyseres data, hvilket sker i trin 3 og kan finde sted på to forskellige måder. Enten ved at resultaterne af trin 1 og 2 anvendes som beskrivende data for en person og dennes omgivelser eller ved at beregne tilgængelighedsscoren (trin 3). Trin 3 Beregning af tilgængeligheds-scoren (P-E fit. Denne del er en kvantitativ analyse af tilgængelighed). Det er beregningen af den totale tilgængelighedsscore, foretaget på baggrund af de indsamlede data i trin 1 og 2. Det betyder, at på baggrund af den kombination af funktionelle begrænsninger hos et individ (eller en gruppe personer) (trin 1) og barrierer i de fysiske omgivelser (trin 2) udregnes, i hvilken grad tilgængelighedsproblemer eksisterer i den pågældende bolig for den pågældende person (eller gruppe). Jo højere score, jo større tilgængelighedsproblemer. Palm-computers er udviklet til dataindsamlingen (hvis det foretrækkes frem for skemaer i papir) samt et software program til at analysere data, på såvel enkelt- som gruppeniveau (Slaug, B. & Iwarsson, S. (2001) (se en demo version: www.enabler.nu under download ). 20 l ergoterapeuten l oktober 2006

Kommuner kan med fordel vælge Housing Enabler, som et standardiseret undersøgelsesredskab til brug ved alle hjemmebesøg. Efter nogen tid vil kommunen således via softwaren få opbygget to databaser en over kommunens boliger og deres tilgængelighed og en over kommunens borgere med funktionelle begrænsninger. danske normer og lovgivning indenfor boligbyggeri og således være med til at optimere kvaliteten af- og evidensbasere praksis. Kædetænkning er implicit i redskabet. Således undersøges gennem de 188 punkter, hvorvidt en borger med netop de funktionsnedsættelser i netop denne bolig med disse udendørsomgivelser vil være i stand til at komme fra for eksempel køkken, gennem gangen, udenfor på diverse gangarealer og over i vaskehuset samt tilbage igen. Eller fra stuen, ud i gangen, i entréen og hen til postkasse og/eller skraldespand og tilbage. Dette er naturligvis med henblik på at undersøge, hvorvidt den pågældende borger er i stand til at udføre daglige aktiviteter i nuværende omgivelser. Housing Enabler kan således bruges som en standardiseret tjekliste, der tager højde for, at alle dele af kædens eventuelle barrierer tilgodeses. En sådan undersøgelse kan danne baggrund for boligændringer. Via tilhørende software program, der analyserer data, får ergoterapeuten svar på, eksakt hvilke barrierer der findes i de fysiske omgivelser. Det kan være mangel på greb ved brusebad, for smalle døre, en hoveddør der ikke kan forblive i åben position, for højt køkkenbord, for dårlig belysning ved gangarealer eller knækkede fliser. På baggrund heraf iværksættes boligændringer. Hvis ergoterapeuten finder mange barrierer i de fysiske omgivelser for en borger, kan undersøgelsen danne baggrund for, at borgeren opfordres til at flytte til en mere hensigtsmæssig bolig med henblik på at være så selvhjulpen som mulig, herunder udøve flest mulige dagligdagsaktiviteter. Ergoterapeuten vil i de tilfælde have mulighed for at undersøge alternative boliger med Housing Enabler og via softwaren analysere de alternative boligers tilgængelighed i forhold til borgeren funktionelle profil. På den måde vil ergoterapeuten på den baggrund være i stand til at vise/ dokumentere overfor borgeren, familien, myndighederne, hvilken bolig der vil give borgeren størst mulighed for deltagelse i daglige aktiviteter. Undersøgelsesredskabet er omfattende 188 punkter undersøges vedrørende omgivelserne og 15 punkter vedrørende personen. I begyndelsen vil en Housing Enabler undersøgelse tage op til 1½ time, men for ergoterapeuter, der jævnligt anvender det, omkring ½-1 time. Nogle vil eventuelt finde det tidskrævende, men det er vigtigt at tage med i sin betragtning, at hjemmebesøg ofte tager den tid og afhænger af, hvorledes kommunikationsprocessen med borgeren udvikler sig. Housing Enabler fortæller os ikke noget om borgerens subjektive mening om boligen, eller om sikkerhed, som for eksempel røgalarmer og nødudgange. Som alle andre undersøgelsesredskaber har det naturligvis sine begrænsninger og må kombineres med andre undersøgelsesredskaber, alt efter hvad formålet er. Kommune Kommuner kan med fordel vælge Housing Enabler, som et standardiseret undersøgelsesredskab til brug ved alle hjemmebesøg. Efter en rum tid vil kommunen således via softwaren få opbygget to databaser en over kommunens boliger og deres tilgængelighed og en over kommunens borgere (med funktionelle begrænsninger). En typisk barriere i mange boliger er manglende greb ved bruser. Det ville således være muligt at få overblik over, hvor mange boliger det reelt drejer sig om og dernæst iværksætte en opsætning heraf på en gang, hvilket formodes at være en økonomisk gevinst. Man ville også få et billede af, hvorvidt kommunens boliger er gearet til det aldrende samfund, som det ofte benævnes. Med sådanne databaser ville ergoterapeuten nemt kunne undersøge, hvilke af eventuelle ledige boliger, der bedst muligt matcher borgens funktionsniveau. Byggeri/bolig Ved brugen af Housing Enabler i forbindelse med nyt byggeri eller renovering ville det være med til at sikre, at boligerne lever op til dansk normer og lovgivning indenfor området og at det i dagligdagen vil fungere, netop fordi det i sin egenskab analyserer relationen mellem mennesker og de fysiske omgivelser og ikke blot fokuserer på omgivelserne. Dette gør Housing Enabler til noget unikt og, så vidt forfatterne er orienteret, det eneste af sin slags på verdensplan. Man må formode, dette kan være med til at spare penge, effektivisere og højne kvaliteten af byggeri, men det er endnu ikke undersøgt. Desuden kunne det tænkes at give flere arbejdspladser for ergoterapeuter samt lægge op til tværfagligt samarbejde med fagfolk indenfor byggebranchen til fordel for borgere med funktionsnedsættelse. Forskning Endelig giver Housing Enabler mulighed for forskning inden for boligers fysiske omgivelser på tværs af landegrænser. I forskning indenfor bolig og sundhed er der generelt set mangel på psykometriske måleredskaber. De fleste studier bygger studie-specifikke metoder med ukendt pålidelighed og validitet. ergoterapeuten l oktober 2006 l 21

fagligt Housing Enabler Resume Med undersøgelsesredskabet i hånden er ergoterapeuten i stand til at udføre standardiserede undersøgelser af tilgængelighed i hjemmet og nærmeste udendørsomgivelser for borgere med funktionsnedsættelse dette i relation til danske normer og lovgivning indenfor boligbyggeri. Anvendelsen af Housing Enabler ved hjemmebesøg, boligændringer, flytning af borgere til anden bolig, tværfagligt samarbejde omkring boligbyggeri og restaurering af boliger vil være med til at optimere kvaliteten af- og evidensbasere praksis. Via tilhørende software program til analyse af data får ergoterapeuten svar på, præcis hvilke barrierer der findes i de fysiske omgivelser. Det kan være mangel på greb ved brusebad, for smalle døre, en hoveddør der ikke kan forblive i åben position, for højt køkkenbord, for dårlig belysning ved gangarealer eller knækkede fliser. På baggrund heraf iværksættes boligændringer. Redskabet kan således anvendes som en form for dokumentation overfor borgeren, familien, myndighederne, hvilken bolig, med hvilken indretning, der vil give borgeren størst mulighed for deltagelse i daglige aktiviteter. Teoretisk baggrund Det begrebsmæssige grundlag bag redskabet er the ecological model (den økologiske model) af Lawton og Nahemow (1973) og the docility hypothesis (lærevillighedshypotesen) af Lawton og Simon (1968, 1986). The ecological model er nok den, der refereres mest til indenfor forskning om relationen mellem mennesket og omgivelser. I denne model defineres mennesket i form af visse kompetencer og omgivelserne er defineret i form af omgivelsesmæssige krav, hvor modellen fokuserer på transaktionen mellem menneske og omgivelse. Ifølge modellen, er personer med færre kompetencer meget mere følsomme overfor omgivelsernes krav sammenlignet med personer med større kompetencer. Dette er i tråd med, hvad Lawton og Simon (1968, 1986) fremfører i the docility hypothesis ifølge hvilken, der kan opnås balance mellem individets kompetencer og omgivelsernes krav, ved enten at ændre på omgivelserne eller mennesket elle begge. The ecological model og the docility hypothesis supplerer således hinanden og fungerer som teoretisk baggrund for de begrebsmæssige definitioner og forklaringer på the enabler concept og metodik såvel i denne artikel som i det tidligere nævnte nordiske forskningsprojekt. Begrebet tilgængelighed er, i denne sammenhæng, et relativt begreb. Steinfeld s (Steinfeld et al.1979) design af the enabler concept gør det tydeligt, at tilgængelighed er et relativt begreb og at aktivitetsbegrænsninger samt begrænset deltagelse (participation) opstår fra gabet mellem individets særlige kompetencer og omgivelsernes særlige krav, ikke kun fra sygdom og tilskadekomst (Iwarsson, 1996 a, 1996 b). Definitioner på tilgængelighed varierer meget blandt sundhedspersonale, mennesker generelt, forskere inden for forskellige discipliner, organisationer og personer med nedsatte funktionelle begrænsninger (Iwarsson, S., Nygren, C. & Slaug, B.,2005). Dette er også selvom ordet er alment kendt og ofte brugt. I en artikel af Iwarsson, S. & Ståhl, A. (2003), der har til formål at placere og definere begreber, som beskriver relationen mellem person og omgivelser, diskuteres og beskrives dimensioner (det første citat) og perspektiver (det andet citat) på tilgængelighed således: Dimensioner af tilgængelighed In exploring the word accessibility, it can be divided into different dimensions. One way is to distinguish between accessibility to the physical environment, to information, or to societal activities and services. Again, the most common and obvious dimension when discussing disability issues is accessibility to the physical environment. Another way ( ) reflects different levels such as home, neighbourhood, community, or in sociological terms; micro, meso and macro. Perspectiver på tilgængelighed objektiv versus subjektiv When it comes to methodology, in objective terms accessibility problems can be analysed only after reliable and valid professional environmental assessment. ( ) 22 l ergoterapeuten l oktober 2006

Det er vigtigt for professionens udvikling og kvaliteten af praksis, at standardiserede undersøgelsesredskaber oversættes til nationale sprog og disse oversættelser efterfølgende valideres og reliabilitetstestes i den ny kontekst. Kursus i Housing Enabler For de, der måtte være interesseret i deltagelse i Housing Enabler kursus, afholdes det for første gang i Danmark ved Sundheds CVU Nordjylland i november. Endelig er der blandt kursusdeltagerne mulighed for at være med i det nordiske forskningsprojekt, idet forfatterne har brug for fire terapeuter, der er villige til at bruge fire dage på afprøvning af redskabet. Kurset består af tre dele. Del 1 er to dage i november (2006), som går med den teoretiske forståelse af redskabet, at blive begyndende fortrolig med det samt praktiske øvelser i dets anvendelse. Del 2 er i den mellemliggende periode, hvor alle kursister hver især gennemfører to hele Housing Enabler undersøgelser. Og del tre er to dage i januar (2007) en opfølgende del, herunder tvivlsspørgsmål, refleksion mm, og ikke mindst en indføring i tilhørende software program til analyse af tilgængelighedsscoren og idéer til implementering i praksis. Deltagere i kurset kan umiddelbart efter kurset anvende det lærte i praksis dvs. teorien bag redskabet, måden at forstå tilgængelighed på, metoden og analysen. En endelig dansk version følger kort efter i foråret 2007. Der er stadig mulighed for tilmelding. Klik ind på: www.scvun.dk Housing Enables bogomslag side 4 er bragt med tilladelse af forfatterne Susanne Iwarsson og Bjørn Slaug. Referencer Fänge, A. & Iwarsson, S. (2003). Accessibility and usability in housing: Construc validity and implications for research and practice. Disabil Rehabil. 25:1316-25. Iwarsson, S. & Isacsson, Å. (1996a). Housing Standarts, environmental barriers in the home, and subjective general apprehension of housing situations among the rural elderly. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 3, 52-61. Iwarsson, S. & Isacsson, Å. (1996b). Development of a novel instrument for occupational therapy assessment of the physical environment in the home: A methodologic study on The Enabler. Occup Ther J Res. 16: 227-44. Iwarsson, S. & Slaug, B. (2001) Housing Enabler, an instrument for assessing and analysing accessibility problems in housing. Nävlinge and Staffanstorp: Veten & Skapen HB & Slaug, Data Management. Printed by Studentlitteratur, Lund, Sweden. Iwarsson, S. & Stål, A. (2003), Accessibility, usability and universal design positioning and definition of concepts describing person-environment relationships, Disability and Rehabilitation, vol.25, no. 2,57-66. Iwarsson, S., Nygren, C. and Slaug, B. (2005), Cross-national and multi-professional inter-rater reliability of the Housing Enabler, Scandinavian Journal of Occpational Therapy, 12:29-39. Lawton M.P., Nahemow, L. (1973). Ecology and the aging process. In: Eisdorfer C, Lawton, MP, editors. The psychologist of adult development and aging. Whasingtom DC: American Psychological Association. Lawton M.P. & Simon, B. (1968), The ecology of social relationships in housing for the elderly. Gerontologist. 8; 108-115. Lawton, M.P. (1986), Environment and aging, 2nd edition. Albany, NY: Center for the study of aging. Slaug, B. & Iwarsson, S. (2001). Housing Enabler 1.0: A tool for housing accessibility analysis. Software for PC. Nävlinge & Staffanstorp, Sweden: Veten & Skapen HB & Slaug Data Management. Steinfeld, E., Schroeder, S., Duncan, J., Faste, R., Chollet, D., Bishop, M., Wirth, P. and Cardell, P. (1979), Access to the built environment: A review of the literature. Whashington DC: US Government Printing Office. Iwarsson, S., Wahl, H-W. & Nygren, C. (2004). Challenges of cross-national housing research with older people: Lessons learned from the ENABLE-AGE Project. European Journal of Aging Research, 1, 79-88. ergoterapeuten l oktober 2006 l 23