Alkoholindtagelse og skadestilfælde indbragt ved skadestuen ny publikation fra Center for Rusmiddelforskning...20

NYHEDSBREV FOR RUSMIDDELFORSKNING NR. 4 2003 Indholdsfortegnelse Redaktionel kommentar... 2 Social videnskabelig konference om stoffer, stofbrug og stofmisbrug 14ende ESSD Konference....3 Stofbrugere med børn hvad med de voksne?... 7 Injecting Drug Use: Motivation, Mechanics and Mythology: A National Conference...12 Forskningsklimaet i USA...15 At skabe en klient Institutionelle identiteter i socialt arbejde Boganmeldelse...17 Nye publikationer...19 Alkoholindtagelse og skadestilfælde indbragt ved skadestuen ny publikation fra Center for Rusmiddelforskning...20 Konferencer og aktiviteter...23 Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet Jens Baggesens Vej 43-45, 8200 Århus N. Tlf. 8610 8555. Fax: 8610 8558 E-mail: crf@au.dk Københavnsafdelingen Købmagergade 26 E, 2., 1150 København K. Tlf. 3332 7300 ISSN 1399-7939 1

Dette nummer af nyhedsbrevet består først og fremmest af en række indlæg fra forskellige konferencer og temadage både i nationalt og internationalt regi. En temadag om stofbrugere med børn kommenteres ud fra et gadevinkel perspektiv; forskningsklimaet i USA og dets indflydelse på misbrugsforskningen internationalt problematiseres, en national konference i London beskrives af en af deltagerne, og så videre, og så videre. Desuden bliver en række nye publikationer, kommenteret eller anmeldt. Alt i alt en spændende vifte med indtryk fra rusmiddelfeltet. God læselyst og rigtig god jul. Hilsen redaktionen 2

Socialvidenskabelig konference om stoffer, stofbrug og stofmisbrug, 14ende ESSD Konference i Gent, Belgien 2.-4. oktober 2003 Vibeke Asmussen & Helle Vibeke Dahl ESSD (European Society for Social Research on Drugs) afholdt sin årlige konference i Gent i Belgien i starten af oktober. ESSD blev etableret for 14 år siden som organisation, da europæiske socialvidenskabelige forskere savnede en platform, hvor de kunne udveksle forskningsresultater, skabe netværk mellem europæiske forskningsmiljøer og koordinere eller organisere fælles forskningsprojekter omkring stofbrug. De temaer, som ESSD har valgt at fokusere på er især nye stof trends, narkotika politik, forebyggelse, køn og etnicitet samt socialvidenskabelige metoder og teorier anvendt på rusmiddelfeltet. Et tema, der ellers fylder meget på konferencer om stoffer, stofbrug og stofmisbrug, nemlig behandling og effekter af behandling er stort set fraværende på ESSD s konferencer. Det er således andre sider af stoffer, stofbrug og stofmisbrug, som ESSD ønsker kommer i fokus på de årlige konferencer. Det kun 3 år gamle institut på Gent Universitet Institute for Social Drug Research var vært for konferencen. Instituttet er ledet af den unge professor Tom Decorte, der har forsket i kokainbrug i europæiske og amerikanske byer, hvilket bl.a. har resulteret i bogen The Taming of Cocaine. I denne fokuserer han bl.a. på, hvordan kokainbrugere ved at regulere deres forbrug af stoffet undgår et problematisk misbrug. 80 deltagere fra 17 forskellige lande deltog i konferencen i Gent. Mange af deltagerne er kommet år efter år og kender hinanden. Andre deltog for første gang. Selvom ESSD er et europæisk forum og netværk, har konferencen i årenes løb haft deltagelse af amerikanske forskere. Således var der også nogle få med i år. Dem rettede Tom Decorte en særlig velkomst til, mens han med henvisning til USA s forvaltning af narkopolitikken lokalt og globalt indikerede at der gjaldt særlige inklusionskriterier for fagfællerne fra over there : You don t have to be European to be here, but you have to think European Der var over 30 oplæg på den tre dage lange konference og vi kom dermed rundt om mange og interessante studier og forskningsprojekter. Derfor vil vi slå ned på nogle af de oplæg som især tiltrak sig vores opmærksomhed. Den irske antropolog Paula Maycock præsenterede sin undersøgelse af unge (15 19-årige) kvinders risikovurderinger i forhold til brugen af forskellige stoffer. De unge kvinder bor alle i et kvarter, hvor stofproblemer er velkendte. Ved at lytte til de unge kvinders fortællinger om, hvordan de forholder sig til stoffer og om at vokse op i et område, hvor stoffer er udbredte, fik Maycock indsigt i, hvordan og hvorfor de unge kvinder bruger stoffer og hvordan de vurderer risikoen ved stofbrug. Netop bru- 3

gen af stoffer i forskellige miljøer og stofbrugernes forståelse af forskellen på hhv. et forbrug og et misbrug var fokus i flere oplæg. Fx Swiatkiewicz & Moskalewicz s oplæg om ecstasybrug blandt unge i Warzawa, som havde vist, hvordan kulturelle normer blandt de unge er med til at mindske skader og dermed også undgå et problematisk brug. Fra Estland fremlagde Airi-Alina Allaste en situation, der er forskellig fra mange vesteuropæiske lande. Her er stofbrug blandt unge først dukket op i 1990erne, og ikke i 1960erne som i de fleste vesteuropæiske lande. Også her opretholder brugerne en forskel mellem et forbrug af stoffer og et problematisk brug gennem bl.a. bestemte forståelser af selv-kontrol. Allaste s undersøgelse fokuserer ikke på den store gruppe af unge, der forbruger stoffer ved bestemte lejligheder, men på de brugere, der har etableret så stort et forbrug af stoffer, at det er blevet problematisk. De har mistet selv-kontrollen og nogle er blevet injektionsmisbrugere og begyndt at finansiere deres voksende brug ved at sælge stoffer. En række oplæg handlede om cannabis med både survey-, policy- og brugervinkler. Ludwig Kraus fra Tyskland diskuterede med afsæt i data fra en surveyundersøgelse foretaget i Tyskland, Frankrig, Grækenland og Spanien, om brugerne bliver yngre og om tidlig brug af cannabis kan forbindes med senere brug af hårde stoffer. Kraus konstaterede at aldersgruppen født i slutningen af 1970erne/starten af 1980erne stifter tidligere bekendtskab med cannabis end dem, der er født i 1950. Mens undersøgelsen fandt sammenhæng mellem tidlig brug og negative sociale konsekvenser, som dog ifølge Kraus ligeså vel kan tilskrives kontrolpolitiske effekter, fandtes der imidlertid ingen belæg for at tidlig brug af cannabis leder til et videre stofbrug. I et noget uldent oplæg, som formodentlig skyldes et noget uklart forskningsdesign, berettede Marije Wouters, om en hollandsk undersøgelse af forholdet mellem styrken i cannabis (THC%) og cannabisforbrug blandt erfarne rygere ud fra hypotesen om, at jo stærkere stof des mindre forbrug og des mindre inhalering. Også analysens konklusioner fremstod uklare og fremkaldte flere spørgsmål end svar, men gav ikke desto mindre grund til overvejelser om rygepolitik generelt. I en af sessionerne illustrerede Herman Fahrenkreug, Schweiz og Vibeke Asmussen, Danmark med hvert deres oplæg, hvordan legale lempelser henholdsvis stramninger i de to landes narkopolitik har udmøntet sig inden for de seneste par år. I Schweiz blæser de milde vinde, hvilket blandt har givet sig udslag i at hampedyrkere og forhandlere af diverse hampeprodukter, herunder også til rygeforbrug, har allieret sig. Med forventningen om en normalisering og fremtidig legalisering i form af statsregulering, er hampedyrkingen i den sydlige del af landet steget, i nogle områder endda blevet den dominerende afgrøde. Derudover er såkaldte hampeforretninger skudt op over hele landet. I Danmark er holdningen til cannabisbrug til gengæld blevet skærpet. Med grundlag i en brugerundersøgelse af hashklubber i større danske byer, beret- 4

tede Vibeke Asmussen om politiets indsats mod hashklubber, som kulminerede med vedtagelsen af Lov om forbud mod besøgende i bestemte lokaler i 2001. I endnu et schweizisk indlæg satte etnografen Hans-Peter Aarburg og sociologen Michael Stauffacher fokus på heroin. De konstaterede, at de medicinske heroinbehandlingsprogrammer, som har kørt siden 1994, er blevet mindre og mindre attraktive med årene, i det mindste på det symbolske plan. Sat ind i en historisk kontekst og med hensyntagen til ændringer i narkopolitikken, stofmarkederne, den offentlige mening mm., har de to forskere inddelt heroinbrugen i Schweiz i fire perioder: Counter culture (1965-1975); No future (1975-1985); Public hell (1985-1995) og Controlled disease (1995 til nu). I deres analyser arbejder de med, at de forskellige perioder har appelleret til og tiltrukket forskellige heroinbrugere. Til forskel fra heroinbrug i de tidligere perioder, som blev offentligt fordømt, har indførelsen af de skadesreducerende behandlingsprogrammer tilsyneladende bevirket en markant ændring i den offentlige holdning til heroin og ikke mindst til heroinbehandling. Den generelle holdning synes at være, at problemet er tæmmet. For heroinbrugerne har denne tolerance, pakket ind i offentlig omsorg, imidlertid fjernet heroinbrugernes mulighed for at udtrykke deres sociale utilpassethed gennem modstand mod den marginalisering og stigmatisering, de tidligere var udsat for. Deraf den faldende interesse for deltagelse i heroinprogrammerne. Det schweiziske makkerpar satser på at udgive en bog til foråret. Og vi venter spændt. Flere oplæg på konferencen handlede om, hvordan data produceres til socialvidenskabelige undersøgelser. Jag Khurana opfordrede med baggrund i et engelsk community studie af stofbrug blandt sorte og etniske grupper der traditionelt er defineret som hard to reach forskere til at indgå i et reelt samarbejde med de lokalsamfund, som undersøges. For at undgå/fjerne den forskningstræthed, som ofte findes blandt lokalbefolkninger, der af epidemologer er udpeget som risikogrupper, bør forskere ikke bare indsamle oplysninger og viden til egen rapporter og afhandlinger. Nu er det på tide at vi giver tilbage, sagde Khurana og beskrev metoderne til den til fælles indsats som the Community engagement model bygger på. Flere andre oplæg fokuserede på de etiske aspekter i undersøgelser af stofbrug. Et oplæg, der engagerede hele salen, kom fra Tina van Havere fra Holland, der havde gennemgået forskningslitteraturen for holdninger til og praksis med at betale stofbrugere for deltagelse i videnskabelige undersøgelser. At kompensere stofbrugere for at medvirke i spørgeskemaundersøgelser med kontanter er ikke en beslutning, der falder alle lige indlysende. Typiske indvendinger lyder: Så er der ikke tale om frivillighed, det er kun pengene der lokker! De bruger jo bare pengene til at vedligeholde deres illegale vaner! og hvad hvis de får en overdosis skyldes det så de penge, de har tjent som forskningsobjekter? Hvis er ansvaret? Moralske holdninger og forsknings 5

etiske overvejelser vedrørende betaling er af mangfoldig art, men der findes ingen generelle standarder eller retningslinjer på dette felt. Den unge forsker benyttede sig af lejligheden til at forhøre sig om, hvor mange af de tilstedeværende, der rutinemæssigt betalte deres undersøgelsesdeltagere. Det gjorde de fleste åbenbart. På spørgsmålet om hvor mange af de forskningsinstitutioner, som konferencedeltagerne kom fra, havde en formuleret politik på området, var der interessant nok ingen, der rakte hånden op. Center for Rusmiddelforskning har tidligere eftersendt en check på 150 kr. til folk, der har deltaget i vores opfølgningsundersøgelser, hvilket også har givet anledning til forskellige debatter. Men hvilke holdninger der end måtte være til dette har stramninger fra Told og skat imidlertid lukket for denne mulighed. Et sidste indlæg, der skal nævnes her og som også var konferencens sidste blev leveret af professor Borje Olson, Stokholm Universitet. Den svenske restriktive narkopolitik mødes i ESSD sammenhæng med godmodige spydigheder, og det var Olson forberedt på. Med svensk lune fortalte han om en ny undersøgelse, der bekræftede tidligere undersøgelser. Konklusionen er, at Sverige, hvad angår brugen af illegale stoffer, stadig ligger i bunden af den europæiske superliga. Undersøgelsen pegede til gengæld på, at brugen af alkohol er en indikator for at udvikle et problematisk stofbrug. Dirk Korf, der er formand for ESSD, bemærkede i sin afsluttende opsamling på konferencens indlæg og temaer, at en af drivkræfterne i skabelsen af ESSD havde været spørgsmålet om, hvorvidt figure freaks (kvantitative forskere) og etnografer (kvalitative forskere) kunne mødes og hver især få noget ud af hinandens undersøgelser og indsigter. Det kunne de/vi! Ludwig Kraus fra Institut für Therapieforschung tilbød at forestå værtskabet for næste års ESSD konference, som dermed vil finde sted i München i oktober 2004. 6

Stofbrugere med børn hvad med de voksne? Nanna W. Gotfredsen (gade-) jurist, Center for Narkotika Indsats Gadevinkel kommenteret beskrivelse af temamøde arrangeret af Dansk Selskab for Addiktiv Medicin, fredag d. 3. oktober 2003, København Der er, og skal også være, stor opmærksomhed rettet mod (en kvalificering af) indsatsen for socialt udsatte børn, blev det indledningsvist konstateret af overlæge Thomas Fuglsang. For mange børn er i klemme; anbragte eller ej. Det gælder imidlertid her, som på så mange andre områder, at det naturligvis ikke er tilstrækkeligt, at midlerne er velmente, når de ikke også er egnede til at realisere målene. Eller værre endnu, måske endda virker kontra. At man med indsatsen reelt skaber mere af det man siger, man vil have mindre af. Man kan håbe, at det netop er dette paradoks tiden er i færd med at håndtere på mere adækvat vis. På den ene side er de senere års dokumentering af, at det rent faktisk ikke går de anbragte børn så godt som den gode vilje oprindeligt havde til formål. På den anden side, hvilket er nok så relevant i en økonomisk begrænset virkelighed, truer en løbsk økonomi forbundet med det eksplosivt stigende antal anbringelser. Man kan håbe, at disse konstateringer hånd i hånd kan bidrage til en mere kvalificeret indsats til gavn for alle parter også forældrene. Senest har socialborgmesteren i København f.eks. annonceret et nyt projekt, Med familien i centrum, hvor det er hensigten, at man i højere grad netop vil inddrage familiens, og dennes netværks, egne ressourcer. Målet er, med en tidlig indsats baseret på en familieorienteret strategi, så vidt som overhovedet muligt at holde familien samlet. For der er jo også forældre bag de socialt udsatte børn. Forældre som ligeledes er i klemme. Hvad med dem? Får disse forældre de tilbud de har brug for? Får de dem i tide? Trykker de sig? På temadagen var to væsensforskellige tiltag var sat på dagsordenen; Familieambulatoriet for Stofafhængige i Københavns Kommune (Thoravej) og ForældreVinklen et forsøgsprojekt med tilbud om supervision i en frizone til forældre i KABS (Københavns Amts Behandlingscenter for Stofbrugere) afviklet 2002-2003. Af pladshensyn kommenteres her kun oplægget om Familieambulatoriet på Thoravej. Men Forældrevinklen er beskrevet både i projektrapporten, ForældreVinklen vinkler og gode viljer i en frizone af Louise Grønbæk Østergaard og Mie Daverkosen, og i evalueringsrapporten, Mere end en stofmisbruger af Kathrine Loiuse Bro Ludvigsen (begge KABS 2003). Disse rapporter er anbefalelsesværdige. Familieambulatoriet Thoravej, har eksisteret i 10 år og har et årligt budget på 8 mio. kr. Der er aktuelt indskrevet 83 klienter (hvoraf ca. 70 er i medicinsk behandling) og 75 børn som opholder sig i hjemmet (fordelt på 48 familier). Målet for behandlingen 7

er, at hindre eller mindske skadevirkninger på børn forårsaget af forældrenes misbrug samt at bevare, eller forbedre, forældrenes fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau nævnt flere gange i denne rækkefølge. Lederen beskrev behandlingen på Thoravej som et alternativ til anbringelse. Der er lange åbningstider og åbent alle ugens 7 dage. Om formiddagen almindeligt samvær, udlevering af medicin, individuelle samtaler med f.eks. psykolog, forskellige former for undervisning, herunder sprogundervisning til den fjerdedel af klienterne som er indvandrere, kunstterapi, systue, ad hoc projekter, f.eks. undervisning i konflikthåndtering og sportstilbud. Så er der børnebesøg og administrativt arbejde og sidst på dagen igen udlevering af medicin. Den medicinske side af sagen blev præsenteret af Thoravejs lægekonsulent, Søren Haastrup, som beskrev samfundets krav til forældre med misbrug således: At misbruget er så meget under kontrol, at det kun i begrænset omfang påvirker forældreevnen og særligt for forældre i substitutionsbehandling gælder det så, at: indtagelsen af metadon foregår nogenlunde regelmæssigt og at sidemisbruget har en begrænset størrelse. Søren Haastrup bekendte sig overordnet til en skadesreduktionsstrategi, hvor f.eks. positive urinprøver som udgangspunkt imødekommes af højere doser, men slog også fast, at princippet om skadesreduktion i forhold til denne særlige målgruppe må suppleres med et krav om stabilitet. Tilstedeværelsen af fornøden stabilitet kontrolleres gennem krav om hyppigt fremmøde og omfattende anvendelse af urinprøve kontrol. De nævnte indgreb er dermed også de herskende sanktionsformer, dvs. krav om hyppigere fremmøde og/eller flere urinprøvekontroller. Det implicitte var faktisk det mest opløftende i denne del af fremlæggelsen og man kunne ønske, at temadagen havde haft deltagelse af de kommunale børnesagsbehandlere som i al deres uvidenhed er af den overbevisning, at f.eks. en metadon-ordination alene er ensbetydende med diskvalifikation som forælder. Det pædagogiske og det psykologiske arbejde rettes, her kun ganske kort fortalt, mod at forøge forældreidentiteten, så vidt muligt på bekostning af stofidentiteten samt mod varetagelse af den ambivalens som måtte opstå, af mange grunde, i denne proces. Sygeplejerskens kernefunktionsområder på Thoravej blev beskrevet som en undervisende funktion (prævention, sikker sex, smitterisiko mv.), koordinerende bindeled til det øvrige sundhedsvæsen, konsulentfunktion i forhold til børn, børnesygdomme mv., medicinering, vaccination (influenza og hepatitis B), almen sundhed (kostsamtaler, vægtkontrol, sårpleje og nada-akupunktur). På spørgsmål fra salen om oplevelsen af om der er noget som klienterne ikke fortæller eller beder om hjælp til, f.eks. ved injektionsskader, lød svaret umiddelbart nej. De klienter som kom til sygeplejersken med injektionsskader og bylder, var nemlig som regel også den gruppe 8

som ikke har børnene hjemme, de dårligste. Kunne det forholde sig således, at de andre undlader at henvende sig, fordi de har for meget at miste? Således tegnede der sig tydelige konturer af den kontrollerende behandlingstradition, en tradition som, mig bekendt, kun en enkelt institution herhjemme, nemlig Ambulatoriet Stæren i København, med den herredømmefri kontakt har søgt opgør med. Med primære erfaringer fra et gadeperspektiv som gadejurist, hvor en del (alt for mange) stofbrugere giver udtryk for manglende tillid til behandlingssystemet baseret på egne, evt. også andres, negative erfaringer en mangel på tillid der synes proportionalt stigende med hvor meget stofbrugeren har at miste kunne man i fremlæggelsen af Thoravejs tilbud savne en indgående behandling af emnet: Hvordan håndtere det nødvendige dilemma der ligger i på den ene side at skulle etablere en behandlingsalliance, hvor alt kan siges og på den anden side varetage den kontrolfunktion som følger af den skærpede indberetningspligt, men vel også af netop den kontrollerende behandlingstradition? Det skal retfærdigvis nævnes, at den fremlæggende socialrådgiver, udover at beskrive lovgrundlaget og opgaver som udarbejdelse af anamneser, handleplaner og (varslede eller uvarslede) hjemmebesøg, tog på sig summarisk at berøre dilemmaet mellem på den ene side at præsentere klienterne for en behandling der sættes i relation til deres børn, og på den anden den skærpede indberetningspligt og kontrol- og vurderingsfunktionen. Dog kom problematikken til at fremstå som særligt relevant og faktisk afgrænset til tiden op til og i starten af indskrivningen. Formodningen er vel nærmere for, at dilemmaet kan være tilbagevendende relevant i takt med stofbrugerens omskiftelige tilværelse. En anden problematik som det i øvrigt generelt ville klæde behandlingssystemet i det mindste at vedstå sig, men som også ved denne lejlighed kom til at stå uberørt hen, er spørgsmålet om at forstå det samme ved det samme. Den udbredte tilbøjelighed til at afkode alle mindre positive tanker, følelser, problemer som stof-relaterede finder en del stofbrugere forfejlet, misvisende og under alle omstændigheder som en underkendelse af alt det de også oplever at være. Flere beskriver direkte behandlingssystemet som værende ekstremt stof-fikseret og fortæller, at man oplever at ens behandlere er dette (langt) mere end man selv er. Ligeledes giver en del stofbrugere udtryk for, at de ikke selv oplever stofafhængigheden som deres egentlige eller primære problem, men mere som en løsning eller et symptom på egentlige problemer. Ofte som den bedste løsning de til dato har mødt. Når man ikke forstår det samme ved det samme i behandlingsrelationen, er risikoen for at gå galt af hinanden selvsagt overhængende. Opfatter stofbrugeren et stof evt. en medicinordination som en løsning, mens behandleren ser selve stofbrugen som et problem der skal løses, gerne ved opnåelse af stoffrihed, bliver tilgangen let og naturligt overordentlig angstprovokerende for stofbrugeren. Man forstår ikke det samme ved det samme. Stofbrugeren oplever behandlerens (i øvrigt formentlig) gode vilje til at fjerne et problem såle- 9

des, at behandleren vil fratage hans/hendes løsning og dette endda uden at stille noget andet og bedre i stedet. Man kan også opleve, at behandlere overfor stofbrugere eller på konferencer mv. omtaler f.eks. den overvågede urinprøve som en hjælp. Mange stofbrugere beskriver imidlertid selv samme som en underkendende, diskvalificerende og ydmygende kontrolforanstaltning udenfor behandlingsmæssig sammenhæng vel og mærke. Således har man givet behandlingssystemet to overordnede opgaver; nemlig at kontrollere og behandle i ét og samme regi og derved påført det et uomtvisteligt dilemma. Udfordringen for den psykosociale behandling under de aktuelle svære betingelser og som man på Thoravej også synes at tage op, om ikke på kontroversiel vis, så med rimeligt frisk mod må dermed være at tilstræbe en art balance. Man nævnte som eksempler herpå etablering af fællesskab i hverdagen og fastlæggelse af et fælles mål om at ville børnene det bedste som vægtende på den ene skål. Med kontrol- og vurderingsopgavens tyngde på den anden skål, ligner denne udfordring imidlertid mest en Sisyfos-opgave og forudsætter som et minimum, at man på alle måder forstår det samme ved det samme. Dertil kommer, at når man som f.eks. på Thoravej definerer betydning af misbrug som ensomhed, hemmeligholdelse, uforudsigelighed, isolation, konflikt, omsorgssvigt, kommer det til at fremstå aldeles utilstrækkeligt alene at betragte disse følger som isoleret stof-relaterede. De er nemlig noget andet og mere end det, i det de (også, måske endda især) relaterer sig til den førte politik samt det hermed forbundne aktuelt herskende menneskesyn. At konsekvenserne af den førte narkotikakontrolpolitik kan være og ofte er værre, end konsekvenserne af det indsatsen var tænkt som en beskyttelse imod, nemlig stofferne, er en problematik der er påpeget af mange. Med det vi gør, får vi mere af det, vi siger, at vi vil have mindre af. Det er da heller ikke mit indtryk, at kontrol- og vurderingsopgaverne er lige afholdte af alle behandlere. Mens man må fortsætte det bedst mulige arbejde under de aktuelle svære betingelser, kunne man lade sig inspirere af pligten til at protestere (Bjarne Lenau Henriksen) f.eks. mod den kontrollerende behandlingstradition og mod det menneskesyn som besværliggør disse menneskers tilværelse eller af en udvidet fortolkning af begrebet moral af anden grad. Selv om vi vel så småt er i færd med at lægge afstand til den kontrollerende behandlingstradition, især fordi den er svær at argumentere for, må man erkende, at den fortsat lever, endda i bedste velgående, når det f.eks. drejer sig om stofbrugende forældre. Erkendelse af det heri indbyggede nødvendige dilemma og risikoen for, at det ofte indbyggede negative fokus på f.eks. stofbrugerens behov for forøgelse af forældrekompetencen er en åbenbar forudsætning for at blive bedre til at sikre og tilbyde en relevant indsats, bedre til at formulere og skabe nye metoder og redskaber. Det er fristende her at drage en parallel til straffeprocessen. Efter retsplejelovens regler har en sigtet person ikke pligt til at udtale sig, ligesom en person ikke har pligt til at afgi- 10

ve forklaring, hvis forklaringen vil udsætte ham/hende selv for straf eller tab af velfærd. Reglerne er ikke udtryk for, at man ikke kunne tænke sig at blive bekendt med den viden vedkommende sidder inde med, men snarere for at det ganske enkelt ikke giver mening at pålægge vidnepligt, når en person risikerer at inkriminere sig selv. Kunne man stille et parallelt spørgsmål på dette område? Er det realistisk at forestille sig, at det overhovedet er muligt at etablere en relevant behandlingsalliance, når den ene part herved kan risikere sanktion, herunder tvangsfjernelse af barn, indskrænkning af diverse hårdt tilkæmpede og højt værdsatte friheder mv.? Skyder man ikke sig selv i foden med en sådan tilrettelæggelse? Eksisterer der alternativer? 11

Injecting Drug Use: Motivation, Mechanics and Mythology: A National Conference. Tine Theil Berg, social og sundhedsassistent, X Felt, København I oktober måned, nærmere bestemt den 9. og 10., var jeg så heldig at få mulighed for at deltage i en konference i London, under overskriften: National Conference on Injecting Drug Use og med undertitlen: Motivation, Mechanics and Mythology. Det var første gang jeg var deltager i en så stor konference, og forventningerne var høje. Selve konferencen, som var godt planlagt og struktureret, fandt sted på Royal Institute of British Architects, og smukkere rammer for en konference, har jeg sjældent set. De to dage var fyldt godt op med mange interessante og fagligt udviklende indlæg, både i plenum og i forskellige workshops. Det største problem var at vælge hvilke indlæg jeg skulle overvære. Jeg valgte med fokus på harm reduktion og hepatitis, hvilket også vil præge denne artikel, da det er umuligt at samle alle indtryk og informationer fra en så tæt komprimeret og interessant konference. Umiddelbart fik jeg det indtryk at skadereducerende tiltag i form af uddeling af rent værktøj og informationer til brugerne, har meget højere prioritet i England end i Danmark. Og selv om man selvfølgelig skal være sig bevidst at det bla. var firmaet Exhange, der sælger udstyr, der var konference sponsor, virkede det alligevel som om Needle Exchange var et mantra under konferencen. Dr. Matthew Hickman fra Deputy Director Centre for Research on Drugs and Health Behavior, Imperial College, London havde et indlæg under overskriften: Kan uddeling af rent værktøj tage kampen op med hepatitis C? Matthew havde foretaget en undersøgelse af 400 personer, der alle var intravenøse misbrugere. Den viste, at 25 % delte kanyler og at mere end 30 % af de interviewede havde brugt det samme værktøj mere end én gang. Dette til trods for at der årligt uddeles ca. 25 millioner sæt rent værktøj i London. Han pointerede også, at alle undersøgelsesdata indikerer at adfærdsændringer i forhold til at undgå hiv infektion endnu ikke var omsat til en klar forståelse af nødvendigheden i at undgå Hepatitis C infektion (HCV). Han konkluderede, at det i teorien var det muligt nedbringe smittespredningen via uddeling af rent værktøj, men at der ikke var ført bevis for, at det havde en tilstrækkelig effekt i virkeligheden. Et andet spændende indlæg kom fra Professor Graham Foster, hepatolog fra The Royal London Hospital som talte om hepatitis C: sygdommen, prognose og behandling. Det var især interessant idet han havde et særdeles humant syn på behandling af 12

hepatitis C i forhold til misbrugere, som mange læger vægrer sig imod pga. dårlig compliance og gensmitte, og at der var en udbredt holdning om at behandling for denne grupper det ikke er omkostningerne værd. Graham Forster mener imidlertid, at der ikke længere findes gode argumenter for ikke at behandle misbrugere. Tidligere mente man, at patienter med en kronisk hepatitis C sjældent ville udvikle alvorlige helbredsproblemer, og at patienter der ved en leverbiopsi ikke viste tegn på svære leverskader ville have en langsomt udviklende sygdom, men alt tyder nu på at der ikke er den store forskel på en langsom eller aggressivt udviklende HCV, idet den langsomme pludseligt vil blive aggressivt udviklende og alligevel inden for samme tidsramme medføre svære leverskader. Han argumenterede således for, at alle diagnosticerede skulle behandles, idet de nye behandlingsmuligheder betyder større helbredelsesprocenter og færre bivirkninger. Desuden er compliance bedre ved brug af PEG Interferon, da det kun skal indgives subkutant x 1 ugentligt, mod tidligere 3 gange om ugen. Desuden påpegede han, at tilbyder man en misbruger behandling, bør man samtidigt tilbyde professional rådgivning og samtale. Dette kombineret med adgang til rent værktøj, gør det mindre sandsynligt at misbrugeren fortsætter en risikoadfærd. Det sidste indlæg fra konferencen jeg vil nævne er et videoresearch projekt om iv misbrugeres fixeteknik i den virkelige verden. Det blev præsenteret af professor Avril Taylor fra Public Health University of Paisley, Scotland og Andrew Preston fra Exhange supplies. Det var lykkedes disse to personer at få tilladelse til at være en flue på væggen, når to forskellige grupper af iv misbrugere praktiserede deres misbrug. Det havde været meget vanskeligt at opnå denne tilladelse fra det etiske råd. Det lykkedes dog til sidst. Formålet med videoprojektet var på nærmeste hold at undersøge, hvor i processen smitteoverførsel kan forekomme. Udover at være en stærk dokumentar om misbrug, viste den, at budskabet om ikke at dele kanyler var gået ind hos brugerne, i hvert fald ved dagens første fix, hvor alle brugte rent værktøj. Men i forberedelsesprocessen er det almindeligt at stoffet opløses i samme beholder, hvorefter det trækkes op i de enkelte sprøjter. Andre mulige smittekilder er den generelle hygiejne, hvilket blev illustreret med optagelser, hvor en bruger hjælper en anden, der har fejlfixet, med at tørre blod væk og senere hjælper en tredje med at stikke nålen i en åre. Desuden efterlod flere deres sprøjter på et tydeligvis ikke helt rent bord, for senere at benytte de brugte sprøjter, og ikke alle var klar over hvis der var hvis. Efter videoforevisningen var der diskussion om, hvordan denne viden kunne bruges til at lave en brugervideo om sikker fixeadfærd. Man må konstatere, at skadesreduktion ikke kun handler om uddeling af rent værktøj, brug af kondomer, fixe-rum og så videre. I København er der en relativ nem tilgang til rent værktøj, og alligevel regner man med at inden for en periode på 6 12. måneder efter første IV misbrug er mellem 50 80 % af brugerne smittede med 13

HCV. Hepatitis C er en bombe under sundhedsøkonomien, og derfor må der opfordres til at sætte fokus på smitterisiko og behandling af allerede smittede misbrugere. Da sygdommen er så langsomt udviklende og de alvorlige skader først ses efter 10 år eller mere, er der desværre ikke den store gevinst for de bevilgende instanser ved at sætte ressourcer ind her og nu. For mig at se må skadesreduktion også bestå af kvalificeret, professionel misbrugsbehandling. Åbenhed og dialog i behandlingsalliancen frem for kontrol og sanktioner. Ingen moraliseren og løftede pegefingre. Vi må sikre os, at sundhedspersonalet har fokus på hepatitis og sikre at så mange som muligt bliver vaccineret mod hepatitis B. Efter deltagelse i en sådan konference kan man blive helt modløs, når man hører om så mange undersøgelser, projekter og tiltag der foregår på verdensplan og hvor indtrykket af at et kæmpe Sisyfos arbejde står tilbage. Så megen viden, så mange undersøgelser og ressourcer og hvordan kan alt dette koordineres? Dette var bare en lille del af de tanker jeg havde med hjem i kufferten fra London. Det har været en oplevelse og jeg kan kun opfordre til at deltage i lignende hvis man får muligheden. Og husk, at hvis vi fortsætter i samme retning ender vi hvor vi er på vej hen! 14

Forskningsklimaet i USA - historier fra professor J. Alan Marlatts workshop om struktureret tilbagefaldsforebyggelse d. 4-5. oktober 2003. Morten Hesse, CRF Workshoppen var arrangeret af Selskab for Adfærdsterapi og Kognitiv terapi, og vi var en del, der så frem til at se Alan Marlatt. Marlatt er en betydelig forsker og kliniker inden for misbrugsbehandling, og hans arbejde med tilbagefaldsforebyggelse har præget misbrugsbehandlingen siden 1980 erne. På workshoppen gennemgik han rationalet bag tilbagefaldsforebyggelse, og kom samtidig ind på meditation i misbrugsbehandling, skadesreduktion, og forebyggelsesarbejde. På denne måde blev der tale om en bred workshop, som ikke indeholdt træning, men til gengæld fik de store perspektiver frem. Men først og fremmest var det slående, hvordan det politiske klima i USA har betydning for udøvelsen af både behandling og forskning inden for misbrugsområdet. Marlatt har indrettet et simuleret bar-miljø i sit laboratorium med henblik på at undersøge almindelig alkoholadfærd. Bar-miljøet bruges blandt andet til at studere unges måde at drikke på under placebobetingelser, det vil sige med alkoholfri øl og drinks, når de unge ikke selv ved, at de ikke får alkohol. Men efter at der kom artikler som, ukorrekt, skrev at det blev anvendt til at træne alkoholmisbrugere i at drikke kontrolleret, var det tæt ved, at bevillingen til bar-miljøet blev trukket tilbage. Marlatt måtte ud med et heftigt dementi af, at der foregik denne form for behandling i hans laboratorium. Endnu mere slående var en anden historie om det forskningspolitiske klima på misbrugsområdet i USA. Marlatt havde planlagt et projekt, hvor han ville undersøge, om den angivelige forskel i aggressivitet ved hashrygning og alkoholindtag var afhængig af forventninger eller reelt havde at gøre med stoffernes virkning. Ideen var at give 4 grupper enten ægte alkohol eller falsk alkohol, eller ægte cannabis eller falsk cannabis, og så udsætte dem for en laboratorieopgave, som indebar at de ville blive provokeret til at opføre sig aggressivt. Han søgte midler til projektet i to forskellige organer: The National Institute on Drug Abuse (NIDA), og The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). En bevilling fra NIDA er en forudsætning for, at man kan få tilladelse til at anvende cannabis i forskning i USA. Imidlertid kunne NIDA ikke bevillige penge til forskning i alkoholbrug, hvorfor det var nødvendigt at få støtte fra begge fonde. NIAAA godkendte projektet uden yderligere spørgsmål, og gav en bevilling. NIDA afviste projektet uden en tydelig begrundelse, og da Marlatt spurgte sig for, viste det sig, at de var bekymrede for, at cannabis rent faktisk kunne vise sig at være mindre fremmende for aggression end alkohol. 15

En tredje historie fra USA satte den endelige trumf på: Det ellers anerkendte blad Science publicerede en undersøgelse, der angiveligt viste alvorlige og varige skader som følge af MDMA-brug med forholdsvis lave doser i rotter. Undersøgelsen blev slået stort op, med pressemeddelelser og tale til kongressen, men viste sig at være fuld af fejl. For det første erkendte forskerne fra laboratoriet, at der slet ikke havde været tale om MDMA, men om methamphetamin altså krystalliseret amfetamin. Men derudover viste det sig, at der var flere andre fejl og ting der var bemærkelsesværdige i undersøgelsen. To af 15 dyr døde i forbindelse med forsøget, mens den tilsvarende dødsrate blandt almindelige brugere er under 1 ud af 1 million. At dette ikke fik hverken forskerne eller redaktionen på Science til at stoppe op og undre sig, kan bedst ses som et udtryk for, at man i USA betragter rusmiddelforskningens hovedopgave som at bevise, hvad man allerede ved, nemlig at stoffer er farlige. En lille krølle skal dog med i forhold til denne historie: en række mildest talt upålidelige oplysninger er efterfølgende fjernet fra NIDAs hjemmeside, hvor man tidligere kunne se hjerneskanninger, der angiveligt viste alvorlig funktionsnedsættelse hos MDMAbrugere, da det viste sig, at også disse havde en tvivlsom baggrund, og NIDA, som havde finansieret den famøse rotteundersøgelse har ikke omtalt den med et ord på sin hjemmeside. Heller ikke før den blev trukket tilbage af Science. Men er det nu interessant, hvorvidt det amerikanske forskningsmiljø er præget af politiske behov, snarere end af virkelige problemstillinger? Mit bedste bud er, at det er interessant. NIDA financierer angiveligt omtrent 85% af verdens forskning i illegalt stofmisbrug. Hvis dette tal er rigtigt, eller i det mindste ikke ekstremt overdrevet, så indebærer det, at meget af det, vi tror vi ved om misbrug, illegale stoffer og behandling af stofmisbrug, måske er bygget på sand. I den sidste ende betyder det også, at vi måske kommer til at underbelyse ulemperne ved en restriktiv politik overfor stofmisbrugere, og måske træffer forkerte beslutninger, både med hensyn til rusmiddelpolitik, behandling og oplysning. 16

Boganmeldelse Margaretha Järvinen og Nanna Mik-Meyer (red.): At skabe en klient Institutionelle identiteter i socialt arbejde. 246 s. 250 kr. Hans Reitzels Forlag. Af Leif Vind, CRF Denne bog har trods sin korte levetid allerede fået meget stor opmærksomhed, ikke mindst inden for miljøet omkring misbrugsbehandling. Bogen blev anmeldt i Weekendavisen nr. 44, 27. oktober 2. november 2003 af Anne Knudsen. Hun skrev blandt andet: Det er en uhyre glædelig begivenhed, at vi nu har fået konkret forskning og så bredt et udbud af den! der viser, hvorfor borgerne ofte ender med at være dårligere skikket til at klare sig selv, når de først er blevet hjulpet, end de var, da de henvendte sig med deres konkrete, individuelle problemer og selvopfattelser. At skabe en klient er ikke bare en uhyre velredigeret og velgennemtænkt bog med en solid teoretisk refleksion og forståelse af sit felt; den er også letlæst og billeddannende. Den bør blive obligatorisk læsning på de relevante uddannelser og blandt politikere, som vedtager de tilbud, klienterne bagefter værsgo må indrette sig, så de kan modtage. Bogen er skrevet så klart og kompromisløst, at man lærer af den uafhængigt af om man er enig eller uenig i den teori, der foldes ud. Man bliver tvunget til at tage stilling, hvilket i sig selv er en kvalitet. Redaktørerne skriver i forordet, at bogen skal handle om klientgørelse, men på en anden måde end man ellers ser i litteraturen. Man har valgt et forskningsperspektiv, der belyser hvordan institutioner som eksempelvis socialforvaltningen skaber såkaldte problemidentiteter. Og det er da også bogens gennemgående tema, at klienterne bliver formet af de forståelser, der eksisterer i de service- og behandlingstilbud de opsøger. Og endnu mere væsentligt, at klienterne er nødt til at blive formet, før de overhovedet kan komme til at modtage hjælp fra institutionerne. De er nødt til at påtage sig bestemte identitetskonstruktioner. Processen hvori klienten i mødet med institutionen pålægges - og påtager sig - en problemidentitet, der passer til institutionen, beskrives og illustreres med cases i de fleste af bogens kapitler. Forståelsen af hvordan denne problemidentitet bliver skabt og vedligeholdt er således den helt store gevinst ved at læse bogen. Beskrivelsen af problemidentitetens opståen har imidlertid i de fleste af bogens kapitler samtidig en slagside eller to. 17

Den første indvending er, at bogens redaktører i det indledende kapitel gør sig til talsmænd for en temmelig yderligtgående form for socialkonstruktivisme. De skriver blandt andet: Til trods for at velfærdsinstitutionerne netop bidrager til at producere problemidentiteter, opfatter socialarbejderne ofte deres arbejde som neutral kortlægning af klienternes problemer, ressourcer og målsætninger. Dette er imidlertid et forenklet billede af det institutionelle arbejde, da klienten og hans/hendes problemer faktisk også skabes i denne kortlægningsproces. Personalets faglige begrebsverden får altså, ifølge redaktørerne, ikke blot nogle klienttræk til at træde frem på bekostning af andre. Nej, den faglige begrebsverden skaber klienternes problemer. Denne tanke er besnærende så længe vi befinder os i en analyse af, hvordan vi kan forklare, at klienter formes af institutionerne, men tager man konsekvensen af denne kompromisløse fremstilling, kunne man således helbrede alkoholisme og omsorgssvigt slet og ret ved at dekonstruere institutionens begrebsapparat og fokusere på nogle andre og sundere aspekter ved klienterne. Der lægges således flere steder op til en deterministisk forståelse af skabelsen af en problemidentitet, men redaktørerne tvinger også på dette punkt læseren til refleksion, ved i kapitel 7 at lade Tobias Børner Stax beskrive, hvordan klienterne faktisk kan navigere på forskellige måder i det institutionelle pres. De har valgmuligheder i forhold til i hvilken grad og på hvilken måde de vil påtage sig institutionens tilbud om en problemidentitet. Den anden indvending mod bogen er, at der tages udgangspunkt i, at det er institutionen og dens begrebsapparater og diagnosticerende kategorier, der skaber klienternes problemer, men man tager ikke konsekvensen af den institutionsteoretiske tilgangsvinkel i forhold til personalet. I bogen optræder institutionernes personale således mange steder som implicitte forvaltere af det problemskabende begrebsapparat, en tilgang til personalet som tidligere er set i Foucault-inspirerede magtanalyser. Konsekvensen af bogens særegne tilgang til institutionel analyse er derfor, at klienterne i de fleste kapitler fremstår som forholdsvis passive ofre for institutionerne, mens den indlysende logik, at personalet nødvendigvis må formes og påvirkes af præcist de samme institutionelle mønstre og logikker, forbigås stort set i tavshed. På denne måde kommer de professionelle til at fremstå betydeligt mere skurkagtige i skabelsen af klienterne problemidentiteter end en institutionsteoretisk forståelsesramme sædvanligvis lægger op til. 18

Nye publikationer fra Center for Rusmiddelforskning: Garvergården, Odense Kommune. Døgnbehandling (2003) Mads Uffe Pedersen og Helle Dahl Ambulant stoffri nærbehandling. Fredericia projektet (2003) Mads Uffe Pedersen og Helle Dahl Alkoholindtagelse og skadestilfælde indbragt ved skadestuen. En undersøgelse ved to danske skadestuer (2003) Karen Elmeland & Susanne Villumsen Rapporterne kan rekvireres fra Center for Rusmiddelforskning, tlf. 8610 8555 eller pr. e-mail: crf@au.dk Ny publication fra NAD: Regulating Drugs Between users, the Police and Social Workers. NAD publication (43) Ed. Esben Houborg Pedersen & Christoffer Tigerstedt, 2003. Antologiens bidrag, som kommer fra Danmark, Norge, Sverige og Finland, handler om dagligdagens narkotikapolitik; dvs. hvordan stofmisbrug reguleres i praksis gennem interaktionen mellem socialarbejdere, politifolk og brugere. Antologien tydeliggør på den baggrund, hvordan forskellige perspektiver og dagsordener spiller med og mod hinanden i konstruktionen af den narkotikapolitiske virkelighed, som den tager sig ud for de mennesker, der er en del af dens hverdag. For informationer om denne publikation se NAD s hjemmeside: www.kaapeli.fi/nad 19

Ny publikation fra Center for Rusmiddelforskning: Alkoholindtagelse og skadestilfælde indbragt ved skadestuen (2003) af Karen Elmeland & Susanne Villumsen Rapporten er en delundersøgelse foretaget i relation til projektet Kommunale handleplaner på alkoholområdet. Projektet, hvis sigte er at udvikle og afprøve forebyggende tiltag på alkoholområdet i 3 danske kommuner: Fredericia, Ikast og Randers, startede op medio 2000 med følgeforskning samt evaluering tilknyttet frem til sommeren 2003. Formålet med skadestueundersøgelsen har været at undersøge sammenhængen mellem alkoholindtag og skader, akut indbragt på skadestuerne, med henblik på på baggrund af denne viden at kunne iværksætte forebyggende og/eller skadesminimerende tiltag. Det har således ikke været det primære formål at give et repræsentativt billede af alkoholrelaterede skader på skadestuerne generelt, hovedsigtet har været at forsyne de lokale forebyggere med en viden om de aktuelle forhold i relation til alkoholindtagelse og tilskadekomster. Der er i undersøgelsen således ikke nødvendigvis tale om skader, sket på grund af alkoholindtagelse men om skader i forbindelse med hvilke, der også er indtaget alkohol. Undersøgelsen blev gennemført i perioden 01.11.01-31.01.02. Månederne november, december og januar blev valgt, da der traditionelt er mange drikkesituationer i november og december, mens januar måned typisk er en mere afholdende periode. Vi har ønsket at undersøge, om dette ville afspejle sig i skadesbilledet på skadestuerne i så fald hvorledes. I undersøgelsesperioden blev der uddelt spørgeskemaer til patienterne på Fredericia Sygehus Skadestue og Herning Centralsygehus Skadestue (der som en del af sit opland har Ikast Kommune). Randers Centralsygehus måtte i sidste øjeblik, grundet mangel på personalemæssige ressourcer afstå fra at deltage i undersøgelsen. Udover køn og alder blev patienterne spurgt om hvor, hvornår og hvordan skaden var sket. Derudover blev patienterne bedt om at oplyse, om de havde drukket alkohol umiddelbart før eller i forbindelse med skadeshændelsen. Deltagelse i undersøgelsen var frivillig og anonym. Endvidere udfyldte personalet et skema i relation til den enkelte patient omhandlende kontaktårsag, skadesmekanisme samt skøn om hvorvidt patienten havde indtaget alkohol. Fra Fredericia Sygehus blev der returneret 991 patientskemaer heraf var 862 positivt udfyldte. Endvidere blev der returneret 958 personaleskemaer. Fra Herning Centralsygehus blev der returneret 783 patientskemaer heraf var 739 positivt udfyldte. Endvidere blev der returneret 748 personaleskemaer. Det er velkendt, at dødsulykker, herunder trafikulykker, ofte involverer alkohol såvel alkoholmisbrug som akut intoksikation. Relationen mellem alkoholindtagelse og andre skader, indbragt ved skadestuerne er imidlertid forholdsvis ubeskrevet. I Sundhedsministeriets rapport om De samfundsøkonomiske konsekvenser af alkoholfor- 20