Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Evaluering Slutrapport

Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Evaluering Slutrapport Marts 2015/ Projektnummer: 62151 Journalnummer: 29.00.00-A00-11965

1. GENEREL INFORMATION OM PROJEKTET... 3 1.1 TILSKUDSMODTAGER (KOMMUNENS NAVN):... 3 1.2 PROJEKTNUMMER/NUMRE:... 3 1.3 PROJEKTET NAVN(E) ELLER BETEGNELSE(R):... 3 1.4 PROJEKTLEDER OG PROJEKTANSVARLIGES NAVN OG KONTAKTINFORMATION:... 3 1.5 DATO FOR UDFYLDELSE AF MIDTVEJSEVALUERING:... 3 1.6 RESUMÉ... 4 2. PROJEKTETS GENNEMFØRELSE... 6 2.1 STATUS FOR PROJEKTETS GENNEMFØRELSE?... 6 2.2 PROJEKTETS GENNEMFØRSEL I RELATION TIL PROJEKTBESKRIVELSEN... 6 3. MÅLOPFYLDELSE OG ERFARINGER... 7 3.1 PROJEKTETS MÅLSÆTNING... 7 3.1.1 Mål i projektet... 7 3.1.2 Forventes projektets målsætning/formål at blive indfriet?... 8 3.1.3 Afvigelser mellem forventede og faktiske resultater... 8 4. VÆSENTLIGSTE RESULTATER OG ERFARINGER... 9 4.1 SIKRE EN ENSTRENGET INDGANG FRA ANDEN SEKTOR TIL REBILD KOMMUNE... 9 4.1.1 Funktionsbeskrivelse for Hjerneskadekoordinatorfunktion:... 9 4.1.2 Funktionsbeskrivelse for udskrivningskoordinator... 11 4.2 STYRKE EN KOORDINERET SAMMENHÆNGENDE TVÆRFAGLIG INDSATS... 11 4.3 OPKVALIFICERING AF DE NEUROFAGLIGE KOMPETENCER... 12 4.4 UDVIKLE EN EGENTLIG MODEL FOR EN FORMALISERET SAMARBEJDSPROCEDURE... 13 4.4.1 Rebild modellen... 13 5. BUDGET...14 5.1 FORVENTES PROJEKTETS OPRINDELIGE PROJEKT OVERHOLDT?... 14 Side 2 af 14

1. Generel information om projektet Slutrapportskema - for pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014/2015. Tilskudsmodtageren skal besvare følgende spørgsmål og returnere dem til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsøkonomisk Center per e-mail (lvp@sum.dk) inden d. 31. marts 2015. 1.1 Tilskudsmodtager (kommunens navn): Rebild Kommune 1.2 Projektnummer/numre: 62151 1.3 Projektet navn(e) eller betegnelse(r): Pulje til styrket genoptræning og rehablitering af personer med erhvervet hjerneskade. 1.4 Projektleder og projektansvarliges navn og kontaktinformation: Funktionsleder Marianne Finderup (Projektleder) Mastruplundvej 2L 9530 Støvring 99 88 91 63 Chef for center Sundhed; Anne Marie Holm (Projektansvarlig) Mastruplundvej 2L 9530 Støvring 21 19 09 05 1.5 Dato for udfyldelse af midtvejsevaluering: Juli 2013 Side 3 af 14

1.6 Resumé I 2011 besluttede Folketinget at afsætte 150 millioner kr. på Finansloven til styrkelse af hjerneskaderehabilitering. Rebild Kommune fik bevilget 1.058.000 kr. Den styrkede indsats har bl.a. afsæt i et samarbejde med Taleinstituttet omkring kompetenceudvikling af medarbejdere. Projektperioden udløber med udgangen af 2014. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse blev søgt om tilladelse til at overføre ubrugte midler til 2015, da udvalgte Centre grundet travlhed ikke havde mulighed for at afholde de ønskede undervisning/opdateringer i årets sidste måneder. Ministeriet gav tilladelsen. I projektansøgningen var formålet at Rebild Kommune på tværs af sektorer og på tværs af kommunens centre Center Sundhed, Center Arbejdsmarked og Borgerservice, Center Familie og handicap og Center Pleje og Omsorg kunne koordinere en sammenhængende tværfaglig indsats og udvikle kvalificerede tilbud til borgere med hjerneskade med det formål, at mindske følgerne af hjerneskaden, at løfte rehabliteringen i kommunen på det niveau det kræves i forhold til at kunne koordinere Sundhedsstyrelsens forløbsprogram, og at borgeren så vidt muligt opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Således øges livskvaliteten for borgere med erhvervet hjerneskade samt deres pårørende. Resultater I projektansøgningen er der opstillet fire mål, som alle er implementeret og forankret. Delmål et var via en egentlig hjerneskadekoordinatorfunktion, at sikre en enstrenget indgang fra anden sektor til Rebild Kommune. Med etablering af en hjerneskadekoordinator i 10 timer om ugen forankret i Center Sundhed, er der sikret én indgang. Der er udarbejdet en funktionsbeskrivelse for Hjerneskadekoordinator. Denne har været drøftet i styregruppen, hvor der er repræsentanter fra Center Arbejdsmarked og Borgerservice, Center Pleje og Omsorg, Center Familie og Handicap og Center Sundhed. Endvidere er Hjerneskadekoordinatorfunktionen politisk godkendt i 2014. Delmål to var at styrke en koordineret sammenhængende tværfaglig indsats. Projektet har medvirket til at alle fagligheder er kommet i spil. Sagssparringer har betydet, at medarbejdere har fået viden og indsigt på tværs af fagligheder, og der er opstået et fælles sprog. Indsatsen for den enkelte borger er blevet mere sammenhængende, da alle ved hvad planen er og hvem der gør hvad. Delmål tre var at opkvalificere de neurofaglige kompetencer hos det sundhedsfaglige personale. Der er afholdt temadage som planlagt med deltagelse af mellem henholdsvis 18 25 medarbejdere. Som supplement til kompetenceudviklingen af medarbejderne, er der etableret skræddersyede kurser for Den fysiske håndtering af den hjerneskadede borger - kurser der er målrettet medarbejdere på plejecentre og hjemmeplejen og Neurofaglig viden på et praksisrelateret niveau - målrettet socialfaglige medarbejdere på beskæftigelsesområdet. Delmål fire var at udvikle en egentlig model for en formaliseret samarbejdsprocedure. Der har i hele projektperioden været arbejdet med en model for samarbejdet opbygget omkring hjerneskadekoordinatorfunktionen. Modellen er blevet døbt Rebild-modellen og er et flow diagram der viser vejen igennem et sparringsforløb, spillerregler og hvem der har ansvaret for hvad. Modellen er nu så udbredt, at hjerneskadekoordinatoren ikke længere fremadrettet bliver omdrejningspunktet for igangsætning af den tværfaglige sparring, det bliver et decentralt ansvar. Alle er enige om at tiden brugt på at holde fælles møder jf. Rebild Modellen er godt givet ud. Side 4 af 14

Anbefalinger Evalueringen munder ud i nogle anbefalinger til det videre arbejde med at sikre sammenhængende og koordinerede rehabiliteringsforløb, som kan opsummeres i følgende punkter: Fokus på formidling af Rebild-modellen til nye medarbejdere. Styregruppen fortsætter i et år, hvor der afholdes læringsmøder, således udviklingen i overgangsfasen fra projekt til drift følges tæt. Fokus på fortsat faglig udvikling og ikke mindst vedligeholdelse af opnåede kompetencer. Anbefalingerne kan give et afsæt for det videre arbejde med at nå det ultimative mål om at sikre helhed i indsatsen, kvalitet og koordinerende løsninger for borgere med erhvervet hjerneskade. Side 5 af 14

2. Projektets gennemførelse 2.1 Status for projektets gennemførelse? Afslutning af projekt den 31. marts 2015. 2.2 Projektets gennemførsel i relation til projektbeskrivelsen Projektet blev igangsat senere end først planlagt. Mødeaktiviteterne begynder januar 2012. Aktiviteterne begynder i april/maj 2012. Styregruppen besluttede, at rykke jobshadowing fra 2012 til 2013 herunder intern tværfaglig opfølgning. Tids- og procesplan Hvad sker hvornår? for 2012, 2013, 2014 og 2015 er vedhæftet som bilag C. I løbet af projektperioden har der været følgende aktiviteter: 18 styregruppemøder 15 neurofaglige supervisioner 9 jobshadowing på Taleinstituttet. 3 kurser a 2 dages varighed 1 5 tværfaglige sagssparringer (ca. i alt 35 sager der indtil dags dato har været på hvori der er også er opfølgninger medtaget) 3 fokusgruppeinterview (if. intern opfølgning på medarbejderes deltagelse i aktiviteter i projektet) Diverse (mange) planlægnings og koordineringsmøder En midtvejsevaluering sommer 2013 Projektet er forløbet som planlagt og har på tværs af aktører medført et løft af håndteringen på hjerneskadeområdet. I projektansøgningen er der opstillet fire mål, som alle er implementeret og forankret. De væsentligste resultater er: Rebild Kommune har med etablering af hjerneskadeområdet sikret én indgang. Der er udarbejdet funktionsbeskrivelse for hjerneskadekoordinator Kontakten til borgere og pårørende er styrket. Ca. 25 medarbejdere har fået et kompetenceløft gennem temadage og jobshadowing. Der er etableret et koordinerede fora for hjerneskade rehabiliteringen internt i kommunen med deltagelse af visitatorer på sundheds- og socialområdet, sagsbehandlere/socialrådgivere samt terapeuter fra genoptrænings- og rehabiliteringsområdet. 1 To af kurserne har været hjemtaget fra Taleinstituttet og et kursus har to medarbejdere deltaget i på Taleinstituttet. Side 6 af 14

3. Målopfyldelse og erfaringer 3.1 Projektets målsætning Overordnet ønsker Rebild Kommune på tværs af sektorer og på tværs af kommunens centre Center Sundhed, Center Arbejdsmarked og Borgerservice, Center Familie og handicap og Center Pleje og Omsorg at koordinere en sammenhængende tværfaglig indsats og udvikle kvalificerede tilbud til borgere med hjerneskade med det formål, at mindske følgerne af hjerneskaden, at løfte rehabiliteringen i kommunen på det niveau det kræves i forhold til forløbsprogrammerne og at borgeren så vidt muligt opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Således øge livskvalitet for borgere med erhvervet hjerneskade samt deres pårørende. 3.1.1 Mål i projektet 1. Via en egentlig hjerneskadekoordinatorfunktion, at sikre en enstrenget indgang fra anden sektor til Rebild Kommune. 2. Styrke en koordineret sammenhængende tværfaglig indsats herunder: a. Udvikle kvalificerede tilbud til borgere med hjerneskade med det formål, at mindske følgerne af hjerneskaden. b. Løfte rehabiliteringen i kommunen på det niveau det kræves i forhold til forløbsprogrammer og at borgeren opnår et selvstændigt meningsfuldt liv. 3. Opkvalificering af de neurofaglige kompetencer hos det sundhedsfaglige personale og andre relevante aktører, således at kommunen sikres tilstrækkelig og opdateret viden til en styrket hjerneskade rehabliteringsindsats. 4. Udvikle en egentlig model for en formaliseret samarbejdsprocedure, således det bliver muligt at opfange de personer med erhvervede hjerneskader, der ofte overses, ikke får den rette hjælp og derved risikerer at blive tabt. Et essentielt element er oprettelse af et tværfagligt hjerneskadeteam med særlige kompetencer indenfor hjerneskadeområdet. Der er tale om en ny type tilbud i kommunen, idet tilbuddet medvirker til opkvalificering af faglige kompetencer, udvikler et tværfaglig team på tværs af centre og sikre bedre koordination internt i kommunen såvel som samarbejdspartnere. Dette giver Rebild Kommune mulighed for at yde en hurtig, målrettet og kvalificeret indsats overfor den enkelte borger under hensyntagen til at denne gruppe borgere har differentierede behov. Fokuspunkter i projektperioden: A. Der skal tænkes bredt herunder på tværs af centre og faggrupper. B. Medarbejderne skal klædes bedre på såvel myndighed som udfører - herunder a. Hvordan spotter vi? Hvordan sætter vi de rigtige betegnelser på den skadede? b. At kunne spotte borger i eget regi på et tidligt tidspunkt mhp. at sætte fokus sammen på det bagudrettede men i særdeleshed på det fremadrettede ift. borgerforløbet og hvad der skal til. c. Træning hvordan og med hvilke værktøjer skal trænes (kognitiv, fysisk træning) d. Generelt arbejde med målgruppen. e. Udslusning C. Tilbudsviften fra de forskellige centre præsenteres. Side 7 af 14

D. OBS på almen praksis s rolle. Det bliver lægerne, der skal kunne spotte og sende videre til kommunen. E. Myndighedsleddet som udfører leddet skal klædes på. F. Antal borgere med erhvervet hjerneskade afdækkes. 3.1.2 Forventes projektets målsætning/formål at blive indfriet? Målsætninger blev indfriet Målsætninger blev delvist indfriet Målsætninger blev ikke indfriet X Nøglepersoner udtaler Vi er blevet klogere i forhold til at spotte og klarhed over at det måske kræver udredning og Det kan vise sig at målet er et helt andet sted, når vi snakker sammen end hvis vi ikke gør og Har givet forståelse ramme og indsigt også i forhold til andre aktører 3.1.3 Afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Sidst i projektperioden var det tydeligt at vi havde ubrugte midler tilbage. Der var ligeledes ønske om mere supervision med neuropsykolog samt undervisning/opdatering af personalet i de forskellige centre. Derfor blev der dels i 2014 tilføjet ekstra møder med neurofaglig supervision samt to temadage, en for psykologerne i Center Arbejdsmarked og Borgerservice og en for personalet i vores Korttidscenter. Ministeriet blev søgt om tilladelse til at overføre ubrugte midler til 2015, da udvalgte centre grundet travlhed ikke havde mulighed for at afholde de ønskede undervisning/opdatering i årets sidste måneder. Ministeriet gav tilladelsen og der blev afholdt to temadage for udekørende sygeplejersker og for udvalgt personale i Center Familie Handicap. Der har i 2014 været meget fokus på at opbygge og fastholde faglige viden, derfor traf styregruppen også beslutning om at der skulle indkøbes relevant litteratur til alle centre, således det fremover kan benyttes som opslagsværk og i forbindelse med oplæring af nye medarbejdere. Side 8 af 14

4. Væsentligste resultater og erfaringer Hjerneskadeområdet er et komplekst forvaltningsområde, hvor opgaverne varetages på tværs af sektorer. Konkret for Rebild Kommune varetages opgaven vedrørende hjerneskadede borgere på tværs af flere forvaltninger. Særligt Center Familie og Handicap; Center Arbejdsmarked og Borgerservice; Center Pleje og omsorg og Center Sundhed. 4.1 Sikre en enstrenget indgang fra anden sektor til Rebild Kommune Et af delmålene er via en egentlig hjerneskadekoordinatorfunktion, at sikre en enstrenget indgang fra anden sektor til Rebild Kommune. Funktionsbeskrivelsen af hjerneskadekoordinatorprojektet er bearbejdet og drøftet i styregruppen, hvor der er repræsentanter fra Center Arbejdsmarked og Borgerservice, Center Pleje og Omsorg, Center Familie og Handicap og Center Sundhed. Endvidere er Hjerneskadekoordinatorfunktionen politisk godkendt i 2014. 4.1.1 Funktionsbeskrivelse for Hjerneskadekoordinatorfunktion: Formål Hjerneskadekoordinatorfunktionen skal sikre en indgang til Rebild Kommunes tilbud. Herunder i tæt samarbejde med udskrivningskoordinator sikre rehabiliteringsforløbets overgang mellem sekundær og primær sektor, samt etablere sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb for personer med erhvervet hjerneskade. Hjerneskadekoordinator sikrer tværfagligt samarbejde og tværsektoriel koordination. Overordnede mål Koordinering af eksisterende indsatser og sagsforløb overfor borgere med erhvervet hjerneskade, så de og deres pårørende oplever at modtage velkoordinerede sammenhængende ydelser dvs. at borger modtager rette indsats på rette tidspunkt. Varetage / deltage i den overordnede planlægning af den samlede kommunale indsats for personer med erhvervet hjerneskade. Samarbejde med andre kommuner og regioner omkring udvikling, implementering og udvikling og opfølgning på forløbsprogrammerne. Sikring af den sammenhæng der måtte være relevant i forhold til det specialiserede område. Medvirke til kompetenceudvikling i kommunen inden for hjerneskadeområdet. Afdække behov for øget samarbejde både internt i kommunen og med andre samarbejdspartnere, for bedre koordinering af indsats i overgang mellem faserne og for nye / andre tilbud for målgruppen. Råd og vejledning til relevante herunder pårørende. Målgruppe: Borgere med erhvervede hjerneskader eller traumatiske skader i alle aldre. Side 9 af 14

Hjerneskadekoordinator skal dermed sikre: At der etableres og sikres koordineret samarbejde i et tværfaglig team på tværs af centre arbejdes på tværs af centre efter aftalt model. Hjerneskadekoordinatorfunktionen kan trække på relevante medarbejdere med neurofaglig viden fra relevante centre, der indgår i samarbejde omkring borger. I samarbejde med relevante aktører skal hjerneskadekoordinator som en del af modellen løbende at vurdere / justere behovet for enkelte faggruppes delindsats i forhold til den samlede rehabiliteringsindsats og borgers ressourcer. Hjerneskadekoordinatorfunktionen arbejder dermed overordnet efter aftalt model på tværs af alle centre, som nærmere konkret består i: At modtage sager fra øvrige centre vedr. aktuelle borgere. At være ansvarlig og udføre en gatekeeper-funktion mhp. at indkalde det tværfaglige team ved behov og herunder sikre, at der startes relevante forløb i forhold til hvad der til en start skal til i forhold til en borgersag (Ofte kan det handle om sager, hvor der er mange inde over ): o o o Ved borger med behov for let hjælp koordineres fra Myndighed / udskrivningskoordinator som vanligt til samarbejdsparter og borgers kontaktperson og sagen tages ikke umiddelbart med på tværfaglig team. Der udarbejdes foreløbige noter af sagsbehandler for en tværfaglig handlingsplan for rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi ud fra den fælles målsætning på det afholdte tværfaglige teammøde i forhold til borgersagen. Tværfagligt team kan dermed indstille til alternative løsninger og komme med deciderede anbefalinger, såfremt borgerens behov for hjælp kan imødekommes indenfor aktuel økonomisk ramme. Hjerneskadekoordinatorfunktionen varetager ikke sagsbehandling, bisidderfunkton og opfølgning herunder. Dette varetages af sagsbehandlere. Sammensætning af det tværfaglige team: Deltagere med neurofaglig viden fra alle centre kan indgå i det tværfaglige team. Er centrenes umiddelbare første repræsentant, der er indkaldt til mødet forhindret, så skal opgaven (at deltage i tværfagligt teammøde) uddelegeres til en kollega. Dette mhp. at det er vigtigt at de tværfaglige teammøder i forhold til borgersager afvikles ad hoc indenfor en rimelig tidsramme. Senest efter 5 hverdage. Herefter indkaldes de relevante medarbejdere af hjerneskadekoordinator til møde i tværfaglig team. Deltagere kan eksempelvis være: Udskrivningskoordinator fra Center Sundhed; Sygeplejerske og visitator fra Center Pleje og Omsorg; Sagsbehandlere fra Center Familie og Handicap og Center Arbejdsmarked og Borgerservice. Kontaktpersoner fra plejen i Center Pleje og Omsorg. Trænende terapeuter fra Center Sundhed Udekørende sygepleje fra Center Pleje og Omsorg, Talepædagog fra Center Børn og Unge. Bostøtte fra Center Familie og Handicap. Støttekontaktperson fra Center Familie og Handicap Side 10 af 14

De konkrete opgaver for det tværfaglige team er at: Gennemgå og vurdere den enkelte borger, hvis borgersag er indbragt af sagsbehandler Udpege en tovholder i den aktuelle sag/forløb Udarbejde overordnet mål og handleplan for forløb ud fra hvem der giver indsats hvornår og hvilken indsats. Hvad skal eksempelvis være afdækket/bedret inden næste indsats/opfølgning? Mødefrekvens: 4 faste møder pr. år minimum og ellers ved behov i forhold til de sager der internt fra centre og evt. eksternt fra andre eller Regionen sendes til hjerneskadekoordinator. Ramme for Hjerneskadekoordinatorfunktionen: Gennemsnitligt 10 timer pr. uge. Hjerneskadekoordinatoren refererer til Sundhedschefen; Center Sundhed. I Hjerneskadeprojektet er fokus på målgruppen 18-65 år. Fremadrettet er målgruppen alle borgere. 4.1.2 Funktionsbeskrivelse for udskrivningskoordinator Udskrivningskoordinatoren skaber et overblik og sammenhæng i forbindelse med komplekse patientforløb i primær sektor. Derudover sikrer udskrivningskoordinatoren en intensiv rehabiliteringsindsats, der vedligeholdes og følges op så tæt på borgerens hjemlige omgivelser som muligt. Udskrivningskoordinator følger med set i forhold til de borgere, som vi i forvejen kender. Det giver god mening, at udskrivningskoordinator sender en generel orientering/melding om, at der er en borger der er indlagt med en hjerneskade. Derudover varetager koordinatoren følgende funktioner: Kontaktperson Hammel, N3 i Hobro og Brønderslev Deltage i statusmøder undervejs under indlæggelsen Tovholder for borgeren mhp. afklaring af ting i hverdagen. En uvildig person. Orientere hjerneskadekoordinator om, at der er sag på vej. Gate-keeper set i forhold til, hvornår tager vi borgerne hjem. 4.2 Styrke en koordineret sammenhængende tværfaglig indsats Projektet har medvirket til at alle fagligheder er kommet i spil. Tværfagligt er der sket en opkvalificering af medarbejderne, metoder, arbejde med fælles mål, hvem er tovholder, i mødet med borgeren, undervist i forløbsprogrammer, bedre til at tage de rette beslutninger rette tilbud på rette tidspunkt. Tilbagemeldingen fra de medarbejdere, der har haft sager på til sagssparring er, at det er en meget givtig og lærerig seance for det videre arbejde omkring sagerne. Til hver sagssparring/neurofaglig supervision har der altid været minimum en sag, som er blevet gennemgået og drøftet heraf læring. Det er positivt, at sagerne kommer/indmeldes til sagssparringen uden at der skal bedes om sager. Sagsssparringen er tillige meget positiv mhp. at den læring, der opsamles i forhold til måden at dele viden og sager på er byggesten til den videre opbygning af samarbejdsmodellen. Sagsorienteringsmodellen virker - tiden der bruges på at mødes er godt givet ud og tjenes ind på sigt det giver godt flow i sagen På en temadag ultimo oktober 2014 blev det drøftet, hvad det er der gør det tværfagligt frem for monofagligt. Der sker noget andet, der kommer noget andet ud af det de drøftelser, der foregår. Vinkler som alle reflekterer på, mere sammenblandet, enige om at den indsats man har - er på tværs og løfter drøftelsen til at blive mere refleksiv og kvalificeret. Side 11 af 14

I projektet har man oplevet vigtigheden af, at sagsbehandleren er tidligt på banen. Dels mhp. at sikre tværfagligheden fra starten, men også for at sikre at stafetten bliver overleveret. Godt som sagsbehandler at være med udskrivningskoordinatoren til udskrivningssamtalen, det giver tryghed og tillid ved borgeren, at vedkommende, hvem hun fremover skal møde i kommunen 4.3 Opkvalificering af de neurofaglige kompetencer Det er vores opfattelse, at vi er lykkes med den koordinering og tværfaglighed, som vi har sat os for. Vi har oplevet et større rodfæste end det, vi har forventet. Der er afholdt temadage som planlagt med mellem henholdsvis 18-25 medarbejdere fra henholdsvis Center Arbejdsmarked og Borgerservice; Center Familie og Handicap, Center Pleje og Omsorg og Center Sundhed. I 2012 har der været afholdt 2 temadage i samarbejde med Taleinstituttet (tilknyttet egen neuropsykolog) i forhold til undervisning og ½ temadag maj 2013. Derudover har der været afholdt en temadag i oktober 2015. Formålet med sidstnævnte temadag var dels at give en status på hjerneskadeprojektet, men også at præsentere og drøfte arbejdet med blandt andet en af aktiviteterne (jf. kompetenceudviklingsaktiviteter) i hjerneskadeprojektet den neurofaglige supervision ved hjælp af 2 cases. Funktionerne for Hjerneskadekoordinator og Udskrivningskoordinator blev ligeledes præsenteret. Som supplement til kompetenceudviklingen af medarbejderne er der som noget nyt i projektet skræddersyet kurser i samarbejde med taleinstituttet. De afholdes i efteråret 2013. Kursus pakke A: Den fysiske håndtering af den hjerneskadede borger, målrettet medarbejdere på plejecentre og hjemmeplejen. Kursus pakke B: Neurofaglig viden på et praksisrelateret niveau, målrettet socialfaglige medarbejdere på beskæftigelsesområdet. Med henblik på jobshadowingen giver det mulighed for at se arbejdsmetode og overvære væsentlige opgaveløsninger med det formål at oparbejde/have et fundament mhp. at i en væsentlig grad på sigt, at blive klædt på og tage mere over på opgaven selv. Nøglepersonerne i projektet udtaler følgende om jobshadowingen: God måde at se hvad borgerne oplever på og lærerigt at se borgeren på en anden måde end vi er vant til. En dag hvor der skulle suges mange indtryk. Man er fuldt op efter sådan en dag, en ekstra dag til refleksion kunne være ønskeligt. Mere klar på den oplevelse af at der er forskel på om borgeren er i egne eller fremmede omgivelser Medarbejderen oplever, at samarbejdet giver større indsigt i at spotte borgere og behov. Der er blevet drøftet borgersager ved: Neurofaglige supervisioner med neuropsykolog og evt. på ved efterfølgende opfølgning eller/og Sagsorienteringer uden neuropsykolog og evt. på ved efterfølgende opfølgning eller/og Sagssparringer for trænende terapeuter ved neuropsykolog. I alt er 26 borgere drøftet i perioden 4. juni 2012 til den 12. december 2014. Ved 7 ud af disse 26 borgere har der været behov for opfølgning 1 gang, mens der ved 1 ud af de 26 borgere har der været behov for opfølgning 2 gange. Det vil sige i alt - med opfølgningerne, som er sager der er gået igen har der været 35 sager til drøftelse. Side 12 af 14

Sag der er drøftet én gang Dvs. ikke behov for opfølgning en efterfølgende gang Sag der også er drøftet anden gang Dvs. der har været behov for nr. 1 opfølgning en efterfølgende gang Sag der også er drøftet tredje gang Dvs. der har været behov for nr. 2 opfølgning en efterfølgende gang I alt 26 borgere Ud af de 26 borgersager er 7 borgersager derudover drøftet med 1 opfølgning Ud af de 26 borgersager er 1 borgersag drøftet med 2 opfølgninger I bilaget er der medtaget 5 borger cases til illustration af arbejdsfeltet på hjerneskadeområdet i kommunen - herunder i forhold til at illustrere den kompleksitet og variation, der karakteriserer de enkelte forløb, og det heraf følgende behov for graduerede tilbud. 4.4 Udvikle en egentlig model for en formaliseret samarbejdsprocedure Hvordan kan vi samarbejde omkring sager? I kraft af den neurofaglige sagssparring udviklet en model. Måden sagerne deles på: Komme før i gang; spotte personerne; alle centre bliver gode til det og udrettet og afdækket. 4.4.1 Rebild modellen Rebild-modellen er en model for sagsstyrring og samarbejde. (Se i bilaget; s. 6) Relevant materiale og før arbejde for en sags indbringer betyder at: Sagsindbringer skal sørge for samtykke fra borger set i forhold til, at borgers sag bringes op. Data som deltagere til kommende sagsorientering/sagssparring gerne skal kende til 14 dage før af hensyn til optimal forberedelse mv. Man holder møde i det tværfaglige indkaldte team - med relevante fagpersoner omkring enkelte borger. Det ses hensigtsmæssig med den brede repræsentation, når borgersag drøftes / er på. Der skal dog ej heller sidde flere fagpersoner end nødvendigt for opgaven. Det er hjerneskadekoordinators opgave, at gennemlæse borgersag i første omgang samle viden evt. modtaget fra udskrivningskoordinator og drøfte med udskrivningskoordinator eller andre relevante og overordnet i første omgang vurdere hvad er det at borger skal have i forhold til behov og funktionsevne. Når sagen har været på til drøftelse i det tværfaglige indkaldte team skal der foreligge en handleplan for det der nærmere skal ske, kontaktperson mv. Som fast procedure giver det god mening, at sager, der har været på følges alle op dvs. de kommer efter tid på som borgersager igen til drøftelse denne gang blot ud fra en opfølgning på det tidligere. Det er godt at have mødt hinanden, det gør det nemmere at bruge hinanden bagefter. Det er vigtigt at møde hinanden det virker bedre end en elektronisk kommunikation. 4.5 Beskriv og vurder dokumentationen for projektets resultater I projektet er følgende resultater implementeret og forankret: Etablering af en hjerneskadekoordinator 10 timer om ugen. Der er udarbejdet en funktionsbeskrivelse Der har i hele projektperioden været arbejdet med en model for samarbejdet opbygget omkring hjerneskadekoordinatorfunktionen. Modellen er blevet døbt Rebild-modellen og er et flow diagram der viser vejen igennem et sparringsforløb, spillerregler og hvem der har ansvaret for hvad. Sagssparringer har betydet, at medarbejdere har fået viden og indsigt på tværs af fagligheder, og der er opstået et fælles sprog. Indsatsen for den enkelte borger er blevet mere sammenhængende, da Side 13 af 14

alle ved hvad planen er og hvem der gør hvad. De neurofaglige kompetencer er blevet opkvalificeret hos det sundhedsfaglige personale. Der har været holdt fokusinterview med nøglepersoner i projektet. Disse interview munder bl.a. ud i nogle anbefalinger til det videre arbejde med at sikre sammenhængende og koordinerede rehabiliteringsforløb, som kan opsummeres i følgende punkter: Fokus på formidling af Rebild-modellen til nye medarbejdere. Styregruppen fortsætter i et år, hvor der afholdes læringsmøder, således udviklingen i overgangsfasen fra projekt til drift følges tæt. Fokus på fortsat faglig udvikling og ikke mindst vedligeholdelse af opnåede kompetencer. Anbefalingerne kan give et afsæt for det videre arbejde med at nå det ultimative mål om at sikre helhed i indsatsen, kvalitet og koordinerende løsninger for borgere med erhvervet hjerneskade. Der henvises til afsnit 3.1.3 mhp. afvigelser mellem forventede og faktiske resultater. 5. Budget 5.1 Forventes projektets oprindelige projekt overholdt? Budgettet er overholdt: X Budgettet er overskredet Budgettet er ikke at blive brugt fuldt ud Regnskabet viser, at de samlede udgifter beløber sig til 1.074.831 kr. Rebild Kommune har således haft et mérforbrug på 16.831 kr. Side 14 af 14