Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient - en kondenseret udgave af undersøgelsesresultater Centrale fund fra litteraturstudie, fotoworkshop og kvalitativ og kvantitativ undersøgelse. Forår 2012. Udarbejdet af: Olivia Lønne Poulsen, Projektkonsulent.
1. Indledning Baggrund Projekt Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient startede 1. oktober, 2011. Projektet er iværksat for at styrke tværsektorielle overgange for patienter og borgere, da erfaringer viser, at patienter og borgere oplever, at de tværsektorielle overgange ikke fungerer optimalt. I projektet indgår et litteraturstudie, en kvalitativ og kvantitativ undersøgelse og en fotoworkshop. Undersøgelsesresultaterne skal bidrage til at identificere centrale fokusområder i det tværsektorielle samarbejde mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Fokusområderne danner baggrund for det videre arbejde. Litteraturstudie Litteraturstudiet præsenterer undersøgelser, der ud fra forskellige perspektiver analyserer den tværsektorielle samarbejdsrelation. Samtidig redegøres der for erfaringer, behov og særlige udfordringsområder, relateret til samarbejdet på tværs af sektorer. Litteraturgennemgangen suppleres med to individuelle interviews med eksperter i organisation og ledelse. Kvalitativ og kvantitativ undersøgelse Den kvantitative og kvalitative undersøgelse 1 præsenterer borgeres, patienters, pårørendes, lederes og medarbejderes erfaringer og oplevelser med tværsektorielle overgange og tværsektorielt samarbejde mellem Frederiksberg Kommune og PC Frederiksberg. I alt har 245 ledere og medarbejdere fra Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune besvaret spørgeskemaet. Det svarer til 61 % 2 af de ansatte, som har fået mulighed for at besvare spørgeskemaet. Figur 1. Oversigt over antal besvarelser. Der er foretaget tre fokusgruppeinterviews med 18 medarbejdere fra Frederiksberg kommune og PC Frederiksberg, et fokusgruppeinterview med visitatorer fra Centralvisitationen og et fokusgruppeinterview med Jobcenter Frederiksberg. 334 patienter/borgere har fået udleveret et spørgeskema. Af dem har 52 % (179 borgere/patienter) besvaret hele spørgeskemaet. For størstedelen af de ikke fuldt besvarede spørgeskemaer angives årsagen som værende ikke relevant. Der er efterfølgende lavet to fokusgruppeinterviews med pårørende og syv individuelle interviews med borgere og patienter. 1 For yderligere uddybning af undersøgelsesmetoder, se indledning i den samlede rapport på: www.velfaerdsledelse.dk/projekter/ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient. 2 Alle procenttal i den kondenserede udgave af undersøgelsesresultaterne refererer til den kvantitative undersøgelse. 2
Fotoworkshop 14 medarbejdere fra region og kommune har taget fotos af tværsektorielle overgange for at indfange fortællinger om sektorovergange. Fotos er blevet præsenteret på to workshops, hvor tværsektorielle udfordringsområder er indfanget. På fotoworkshops er der blevet arbejdet med nye tiltag, som svar på de identificerede udfordringsområder. 2. Fokusområder Undersøgelsesresultaterne munder ud i otte fokusområder, som tilsammen afspejler de centrale fund i undersøgelserne: Kultur og organisation: Udfordringer i forhold til organisatoriske vilkår og forskelligheder mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Indlæggelse og udskrivning: Patienters og borgeres behov ved indlæggelse og udskrivning sammenholdt med praksis på området. Gensidig viden, indsigt og kommunikation: Udveksling af informationer, kommunikation og medarbejdernes indsigt i hinandens arbejde på tværs af sektorer. Samarbejdsaftalen: Lederes og medarbejderes kendskab til og brug af samarbejdsaftalen. Sociale forhold: Patienter og borgeres oplevelser af, hvordan der er blevet taget hånd om arbejds- og uddannelsessituation, økonomi, børn og boligforhold. Systemaktører: Inddragelse af kommunale sagsbehandlere, jobcenter, Kriminalforsorgen, PSP-samarbejdet og praktiserende læger. Pårørendesamarbejde: Involvering af pårørende. Borger-/patient inddragelse: Patienters og borgeres erfaringer med inddragelse i eget behandlingsforløb. 3
3. Samlede hovedkonklusioner for de tre undersøgelser Kultur og organisation 44 % af ansatte i kommunen og 26 % af ledere og medarbejdere i regionen oplever, at fordomme og gensidige forforståelser kan have negativ indflydelse på samarbejdet om patienten/borgeren. Næsten 50 % af alle ansatte oplever, at forskellige lovgivninger kan stå i vejen for udveksling af vigtige informationer om patienter og borgere. Indlæggelse og udskrivning Over 75 % af alle adspurgte medarbejdere og ledere mener, at patienter indimellem udskrives for tidligt. 29 % af ansatte i kommune og 89 % af ansatte i regionen svarer, at patienter indimellem er indlagt for længe, fordi der mangler passende kommunale tilbud. Over 50 % af alle adspurgte mener, at der nogle gange går for lang tid, før den rette indsats bliver iværksat ved indlæggelse og udskrivning. Manglende pladser på kommunale tilbud ved udskrivning får som konsekvens, at patienten/borgeren får afbrudt deres behandlingsplan og bliver overladt til sig selv. 29 % af borgere og patienter har fået det dårligere, fordi de har manglet opfølgning i form af tilbud fra enten region eller kommune. Gensidig viden, indsigt og kommunikation Over 80 % af alle ledere og medarbejdere i kommune og region oplever manglende viden og indsigt i den anden sektors arbejde og kompetencer. Det bliver vanskeligt for medarbejdere at danne sig et overblik over, hvilke medarbejdere i den anden sektor, som er relevante at kommunikere med. Over 75 % af ledere og medarbejdere i begge sektorer peger på dårlig kommunikation, som en af årsagsforklaringerne til at sektorsamarbejdet kan være svært. Dårlig kommunikation opstår pga. manglende kendskab til hinandens faglighed, opgaver og ansvarsområder. Konsekvensen er at det kan give anledning til manglende informationsoverdragelse om patienten/borgeren. Vigtige informationer om patienter og borgere kan være svære at finde, fordi informationer strander i en sektor og aldrig når ud til relevante samarbejdspartnere i den anden sektor. Personligt kendskab til hinanden på tværs af sektorer opleves af medarbejdere, som afgørende for et godt samarbejde. Lokale omstruktureringer og personaleudskiftning bliver barrierer for et konstruktivt samarbejde, da personlige kontakter som er opbygget over tid, går tabt. Den øgede specialisering betyder, at ansatte i socialpsykiatri, kommunale sagsbehandlere og jobcenter savner psykiatrifaglig viden og kompetencer. Patienter og borgere oplever at være vidensbærere, alene have ansvaret for at relevant information bringes videre. En opgave, som kan være vanskelig for dem at forvalte. Samarbejdsaftalen Knap halvdelen af ansatte i region og kommune svarer, at de er bekendt med samarbejdsaftalen. Under 30 % af adspurgte ansatte bruger samarbejdsaftalen aktivt. Samarbejdsaftalen opleves ikke forankret i tilstrækkelig grad. 4
Sociale forhold Borgere og patienter har meget forskellige erfaringer med, om der bliver taget hånd om sociale forhold på tilfredsstillende vis ved indlæggelse og udskrivning. 33 % af borgere og patienter angiver, at der er blevet taget hånd om deres boligsituation ved indlæggelse og udskrivning. Det efterlader 22 % som oplever, at det i mindre grad eller slet ikke er sket og 45 % for, hvem det ikke har været relevant. 11 % af patienter og borgere har erfaret, at der blevet taget hånd om uddannelses- eller arbejdssituation ved indlæggelse og udskrivning. 28 % mener, at dette kun er sket i mindre grad eller slet ikke. 63 % angiver, at spørgsmålet ikke er relevant for dem. 18 % af borgere og patienter angiver, at de har haft brug for, at der blev taget hånd om deres børn ved indlæggelse og udskrivning. Af dem siger 9 %, at der i mindre grad, eller slet ikke er blevet taget hånd om børnene. Patienter og borgere oplever unødigt stress, når der ikke tages hånd om de sociale forhold ved indlæggelse og uskrivning, hvilket, i værste fald, kan forværre deres tilstand. Borgere og patienter finder det vanskeligt at være i dialog med jobcenteret om deres situation. De oplever ofte, at der er mistillid til dem, når de giver udtryk for deres psykiske tilstand. Patienter og borgere mener, at der indimellem stilles krav til dem om start på uddannelse og jobtilbud, som de slet ikke er parate til at indfri. Generelt er det svært for patienter og borgere at rumme og håndtere flere forskellige kommunale sagsbehandlere på samme tid. Systemaktører Over 75 % af ledere og medarbejdere i region og kommune mener, at den praktiserende læge, kommunale sagsbehandlere, Kriminalforsorgen, PSP-samarbejdet og pårørende forsat skal involveres aktivt i samarbejdet om den enkelte patient/borger. De kan hver især spille en væsentlig rolle i afklaring af den enkelte borgers og patients videre behandlingsforløb. Pårørendesamarbejde Pårørendes deltagelse på møder med kommune og region opleves ofte som nødvendigt for, om patienter og borgere får de rette tilbud. Borgere og patienter, der ikke har pårørende, som kan deltage på møder, stilles i en vanskelig situation. De kan have svært ved selv at finde resurser og indhente den nødvendige viden til at argumentere for deres sag. Borger-/patient inddragelse Over 40 % af patienter og borgere oplever, at medarbejdere i Frederiksberg Komme og PC Frederiksberg har et godt samarbejde om deres behandlingsforløb. 30 % af patienter og borgere har erfaret at blive udskrevet, inden de oplevede sig klar til at håndtere deres hverdag. 30 % af patienter og borgere mangler information og viden om kommunale tilbud og muligheder, der eksisterer i forlængelse af udskrivning. Ca. 25 % af patienter og borgere har været ude for, at de to sektorer ikke har tilstrækkeligt kendskab til indgåede aftaler, selvom patienter og borgere havde givet tilladelse til at videregive deres oplysninger. 5
4. Anbefalinger på baggrund af undersøgelsesresultaterne Undersøgelsesresultaterne medfører følgende anbefalinger på baggrund af de tre undersøgelser: Kultur og organisation Fokus på bevidst arbejde med identificering og nedbrydelse af fordomme og kulturelle barrierer for at styrke samarbejdet tværs af sektorer. En generel afklaring af, hvilke lovgivningsmæssige muligheder og barrierer der eksisterer for at medarbejderne kan dele vigtige oplysninger om borgere og patienter. Indlæggelse og udskrivning Udvikling af patientforløbsprogrammer, som lægger en klar strategi for den enkelte patients behandling i både regionalt og kommunalt regi. Forløbsprogrammer kan samtidig øge muligheden for at etablere de rette samarbejdsrelationer og inddragelse af relevante aktører. Forløbsprogrammer kan også tage vare på patienters behov ved indlæggelse og udskrivning. Eksempelvis møder, hvor alle relevante aktører er til stede og i fællesskab får lavet en handleplan for den enkelte patient/borger. I handleplanen skal også indgå en kriseplan, hvis der skulle opstå uforudsete hændelser. Udbredelse af kendskab til de kommunale tilbud, der allerede eksisterer. Sikre at patienten og borgeren, der har behov for det, kan starte i et kommunalt tilbud i direkte forlængelse af udskrivning. Gensidig viden, indsigt og kommunikation Styrkelse af det tværsektorielle samarbejde kræver et større ledelsesmæssig fokus på området, så samarbejdet ikke alene overlades til medarbejderne. Fokus på kompetenceudvikling inden for det psykiatrifaglige felt for udvalgte medarbejdergrupper. Iværksættelse af konkrete aktiviteter for skabe større indsigt i hinandens arbejde ved at dele viden og erfaringer sektorerne imellem. Aktiviteterne kan medvirke til at: - få indblik i hinandens rammer og vilkår for arbejdet - få viden om, hvilke kompetencer den enkelte medarbejder har - skabe dialog om hvilken betydning forskellige faglige tilgange kan have i forhold til synet på patienten/borgeren - få kendskab til, hvilke medarbejdere der er relevante at kontakte i de enkelte sager - skabe kontinuitet i tværgående samarbejdsrelationer, hvis der sker omstruktureringer, som medfører udskiftning af medarbejdere - få indsigt i, hvor medarbejdere mangler viden og hvor, vigtige informationer tabes. Etablering af flere mødefora, hvor kommune og region kan drøfte patient og borger. Møderne kan være med til skabe en løbende forventningsafstemning, fælles målsætning og bedre koordinering i relation til patientens og borgernes videre forløb. Samarbejdsaftalen Foranstalte en målrettet og motiveret indsats for at fremme kendskab til og brug af samarbejdsaftalen på tværs af sektorer. Rette fokus på hvordan samarbejdsaftalen kan forankres tværsektorielt. 6
Sociale forhold Etablering af fast mødestruktur på tværs af sektorer der kan sikre en klarhed i forhold til, hvem der tager hånd om evt. børn, uddannelse/job, økonomi og bolig ved indlæggelse og udskrivning. Tilknytning af en tovholder, som bl.a. kan bistå patienten/borgeren i mødet med kommunale sagsbehandlere, jobcenter og hjemmeplejen. Samle sagsbehandlingen et sted, så patienten/borgeren får nedbragt antallet af sagsbehandlere. Etablere fleksible indslusningsforløb til job og uddannelse for borgere og patienter, så muligheden for at komme tilbage på arbejdsmarkedet styrkes. Systemaktører I højere grad fokus på en vurdering af, hvilke systemaktører der bør inddrages, og hvordan der sikres en involvering af relevante aktører i de enkelte patientforløb. Overveje hvordan eksterne aktører skal inddrages, og hvornår inddragelse er relevant for patienten/borgeren. Møder, hvor alle relevante aktører er til stede. Udover at få kendskab og indsigt i hinandens arbejdsfelter, giver møderne også mulighed for at få et mere nuanceret syn på patienten/borgeren. Den fælles koordinerede indsats betyder i bedste fald forebyggelse af genindlæggelser. Møderne kan samtidig bidrage til at nedbryde fag-barrierer og andre forforståelser, der stå i vejen for gode samarbejdsrelationer. Pårørendesamarbejde Fastsættelse af klare rammer for inddragelse af pårørende. Fokus på, hvilken støtte pårørende har behov for og sikring af, at de får den nødvendige støtte. Borger-/patient inddragelse For at imødekomme behovet for større grad af kontinuitet i overgangen fra udskrivning til kommunale tilbud kan der tilknyttes en kontaktperson. Kontaktpersonen har til opgave at samle trådene og være forbindelsesled på tværs af sektorer. Sikre at patienter/borgere informeres om alle relevante aspekter af deres behandling. 7
5. Uddybning af undersøgelsesresultater De samlede undersøgelsesresultater peger på otte udvalgte fokusområder, som påvirker sektorovergange for patienter og borgere. Nedenfor uddybes de otte fokusområder. Kultur og organisation 44 % af de ansatte i kommunen og 26 % af ledere og medarbejdere i regionen angiver, at fordomme og gensidige forforståelser kan have negativ indflydelse på samarbejdet om patienten/borgeren. Ca. 45 % af adspurgte ledere og medarbejdere mener, at forskellige lovgivninger kan stå i vejen for videregivelse af information mellem sektorer. Lidt under 40 % oplever, at de forskellige lovgivninger, som eksisterer på området, kan forhindre, at der bliver taget godt hånd om patienten ved udskrivning. 48 % af kommunalt ansatte og 38 % af regionens ansatte ser, at dette også gør sig gældende ved indlæggelse. Beskyldninger fra kommunal side om, at behandlingspsykiatrien udskriver for tidligt og fra regional side om, at kommunen ikke er villig til at løfte sit ansvar, når patienter udskrives, gør, at patienten let kan risikere at blive kastebold i det tværsektorielle samarbejde og for en tid blive overladt til sig selv. Ansattes manglende kendskab til den anden sektors lovgivning, regler og retningslinjer kan virke hæmmende i forhold til samarbejde og forstærke oplevelsen af forskellige systemlogikker. Flere ansatte opfatter de forskellige lovgivninger som en barriere for at yde den bedste hjælp. Andre giver udtryk for, at forskellige lovgivninger åbner for muligheder, som ikke altid udnyttes. Nogle udtrykker tvivl om, hvad de forskellige lovgivninger egentlig siger. Samlet set er der delte meninger og usikkerhed om de lovgivningsmæssige rammer, navnlig mht. informationsdeling og kontakter på tværs af sektorer. Indlæggelse og udskrivning 89 % af regionens ansatte og 29 % af kommunale medarbejdere og ledere mener, at patienter nogle gange er indlagt for længe. Årsager angives at være ventetid og mangel på passende kommunale tilbud. Kortere indlæggelsestid medfører vanskeligheder ved udskrivning, da patienterne er dårligere end tidligere og har brug for mere støtte, når de udskrives. Når der samtidig opleves akut mangel på kommunale tilbud ved udskrivning, brydes kontinuiteten i behandlingen. Borgere og patienter risikerer at få det dårligere med mulighed for genindlæggelse. Medarbejdere i begge sektorer bliver frustrerede, fordi de ikke har mulighed for at tilbyde patienten/borgeren den behandling, de ønsker. Ledere og medarbejdere i begge sektorer peger på, at de både har erfaringer med for lang og for kort indlæggelsestid. Begge dele skaber problemer for patienter i overgangen fra en sektor til en anden, da patienterne ikke får de behandlingstilbud, som de har brug for. Ansatte peger på, at særlig sårbare grupper, dobbeltdiagnosepatienter, hjemløse og svært psykotiske patienter har svært ved at navigere i tværsektorielle overgange. Konsekvensen er i værste fald, at disse grupper af patienter og borgere bliver overladt til sig selv og får ikke den hjælp, som de har behov for. Gensidig viden, indsigt og kommunikation 8
Ca. 60 % af de adspurgte ledere og medarbejdere samarbejder i høj eller nogen grad med den anden sektor. 72 % af de kommunalt ansatte og 64 % af regionens ansatte oplever, at de mangler adgang til information om patienter og borgere. 83 % af de adspurgte i kommune og 75 % af de adspurgte i region mener, at manglende indsigt i hinandens arbejdsfelter og faglighed kan være medvirkende til uhensigtsmæssige sektorovergange for patienter og borgere. Viden og information Information, eksempelvis konkret viden om medicin og oplysninger om patientens/borgerens sygdomshistorie og netværk, bliver ofte ikke viderekommunikeret til relevante samarbejdspartnere i den anden sektor. Manglende indsigt i hinandens arbejde og videndeling på tværs af sektorer kan også skabe usikkerhed om, hvem der bærer ansvaret for patientens og borgerens forløb. Det bliver vanskeligt for medarbejdere i begge sektorer, at få klarhed over, hvordan arbejds- og ansvarsfordelingen er mellem kommune og region. Der eksisterer en fælles opfattelse, fra medarbejderside i begge sektorer om, at de har samme mål: at patienten/borgeren får det bedre. Medarbejdere fra begge sektorer efterlyser at de, i fællesskab, får defineret ikke alene delmål, men også vejen derhen. Ansatte i region og kommune oplever, at det i praksis er vanskeligt trække på hinandens viden og erfaringer. Det medfører tab af vigtige data om den enkelte borger/patient. Patienter/borgere kommer let i en situation, hvor de skal genfortælle deres historie, hvilket opleves som en yderligere belastning for dem. Direkte kontakter er vigtige Ledere og medarbejdere fra kommune og region mener, at et personligt kendskab til medarbejdere i den anden sektor er afgørende for at tage kontakt. Den personlige kontakt åbner op for at få løst konkrete problemer og naturlig udveksling af viden og informationer. Tværsektorielle ansigt-til-ansigt-møder er optimale. Samarbejde om den enkelte borgers/patients behandlingsplan fungerer langt bedre, da viden kan udveksles direkte og med tilstedeværelse af relevante aktører. Møderne kan også medvirke til opblødning af faggrænser. Samarbejdsaftalen Samarbejdsaftalen kendskab og betydning 26 % af de adspurgte i kommune og 41 % af de ansatte i region svarer, at de i høj eller nogen grad er bekendt med samarbejdsaftalen. 13 % i kommune og 28 % i region bruger samarbejdsaftalen aktivt i deres daglige arbejde. 12 % og 18 % i kommune og region henviser til samarbejdsaftalen, når der samarbejdes på tværs af sektorer. Medarbejdere mangler kendskab til samarbejdsaftalen, og den inddrages ikke systematisk i det tværsektorielle samarbejde. Efter indførelse af samarbejdsaftalen oplever ledere og medarbejdere ikke, at der umiddelbart er sket nogen større ændringer i samarbejdet mellem region og kommune. Sandsynligvis fordi samarbejdsaftalen ikke i tilstrækkelig grad er blevet forankret. Sociale forhold 18 % af besvarelserne fra patienter og borgere angiver, at det har været relevant, at der blevet taget hånd om deres børn ved indlæggelse og udskrivning. Af de 18 % angiver 9 %, at der i mindre grad, eller slet ikke er blevet taget hånd om børnene. 11 % har oplevet, at der blev taget hånd om uddannelses- eller arbejdssituation ved indlæggelse og udskrivning. 28 % af patienter og borgere erfarer, at dette kun er sket i mindre grad eller slet ikke. 63 % angiver at spørgsmålet ikke er relevant for dem. Sociale forhold Borgere og patienter har vekslende erfaringer med, om der er blevet taget hånd om de sociale forhold på, en for dem, tilfredsstillende vis. 9
Flere borgere og patienter har oparbejdet gæld, fordi kommunen ikke informerede uddannelsessted om indlæggelse og su en ikke blev stoppet. Borgere og patienter synes, at jobcentret bærer præg af manglende forståelse for deres behov. De mener, at der fra jobcentrets side stilles urealistiske krav til dem om igangsættelse af jobtræning og uddannelse. Patienter og borgere oplever, at det er uoverskueligt at være i berøring med flere forskellige kommunale sagsbehandlere på samme tid. Medarbejdere i behandlingspsykiatrien oplever, at patienter og borgere får det dårligere, fordi de ikke kan rumme at forholde sig til flere sagsbehandlere samtidig. Systemaktører Over 85 % af alle adspurgte ledere og medarbejdere i kommune og region mener, at kommunale sagsbehandlere, praktiserende læge og pårørende er vigtige at inddrage i det tværsektorielle samarbejde. Mindst 75 % af alle ansatte har samme ønske om inddragelse, når det drejer sig om Kriminalforsorgen og PSP-samarbejdet. De kommunale sagsbehandlere Borgere og patienter har erfaret, at sagsbehandlere fra kommunen møder dem med mistro i forhold til deres sygdom og de begrænsninger, borgere og patienter oplever i den sammenhæng. Komplekse lovgivninger og retningslinjer gør det svært for patienter og borgere at navigere i systemet. Den praktiserende læge Den praktiserende læge nævnes af både medarbejdere, ledere, pårørende, patienter og borgere som en potentiel central aktør, fordi alle patienthenvisninger sker via den praktiserende læge. Der er behov for, at den praktiserende læge rustes bedre til at spille en aktiv rolle i forbindelse med beboere på bosteder og borgere, der skal tvangsindlægges. Medarbejdere i socialpsykiatrien kan stå med borgere som de vurderer, skal tvangsindlægges. Den praktiserende læge som kan træffe beslutning om tvangsindlæggelse, kan være af en anden opfattelse. Medarbejderne efterlades med en borger/patient, som de ikke ved, hvordan de skal hjælpe. Inddragelse af systemaktører Generelt peges der på vigtigheden af inddragelse af relevante aktører. Både i forhold til at lægge en god behandlingsplan og skabe konsensus om, hvad der vigtigt for den enkelte borger og patient i vejen mod helbredelse. Pårørendesamarbejde Pårørende har en vigtig rolle i patienternes/borgernes møde med andre aktører. Deres deltagelse kan være afgørende i forhold til, om patienter får det tilbud, de ønsker. Ikke alle patienter/borgere har pårørende, der ønsker eller kan deltage, og ikke alle patienter/borgere ønsker deres pårørende inddraget. Pårørende har ofte selv brug for hjælp til at finde ud af rollen som pårørende til en psykisk syg. Pårørende formår derfor ikke altid at få sat deres grænser i forhold til omfanget af involvering i både kommunalt og regionalt regi. Pårørende har brug for råd og vejledning i forhold til, hvordan de bedst håndterer at være tæt på et menneske, som har en psykisk sygdom. Borger-/patient inddragelse 32 % af borgere og patienter har fundet det vanskeligt at finde ud af, hvilke muligheder de har haft i forbindelse med udskrivning. 29 % har fået det dårligere, fordi der ikke var tilstrækkelig opfølgning fra kommunal og regional side efter udskrivning. 33 % af adspurgte patienter og borgere angiver, at de er blevet udskrevet for tidligt. 22 % af borgere og patienter har oplevet at blive afvist ved behov for akut indlæggelse. 10
17 % af borgere og patienter har fået det dårligere, fordi de ikke kunne blive udskrevet, da de havde brug for det. 13 % har erfaringer med at være for længe indlagt på grund af ventetid på kommunale botilbud. 14 % er forblevet indlagt, fordi der ikke var plads på andre kommunale tilbud. 53 % af de kommunalt ansatte anfører, at der kan gå for lang tid, før patienter og borgere får det rette tilbud i forlængelse af udskrivning. 67 % af medarbejdere og ledere i regionen har samme opfattelse. Kontinuitet Behandling er i højere grad, end tidligere, overdraget til ambulante enheder. Medarbejdere i kommunen oplever at, konsekvensen er, at patienter/borgere er dårligere, når de udskrives. De mangler indimellem kompetencer og viden, for at kunne håndtere patienten/borgeren. Gode overgange er kendetegnet ved at borger/patient oplever kontinuitet. Ved kontinuitet forstås, at én person, kontaktperson har en koordinerende rolle i forhold patientens/borgerens samlede forløb på tværs af sektorer. Det skaber mulighed for, at borgeren/patienten oplever behandlingsforløbet som en samlet enhed. Hvis patienten eller borgeren alene har ansvaret for at være brobygger, kan det let skabe unødig stress i en i forvejen vanskelig situation. Der kan være en række faldgruber ved, at den enkelte patient har tilknyttet én fast kontaktperson. Hvis kontaktpersonen ikke er tilgængelig i en periode, eller hvis relationen mellem patient og kontaktperson ikke er god, kan behandlingen blive belastet. Patienten/borgeren kan få en oplevelse af selv at være ansvarlig for formidling af relevant information i mødet med sektorer, og er ikke altid i stand til at løfte dette ansvar. Fleksibilitet For både patienter og pårørende er det afgørende at modtage den rette hjælp på det rette tidspunkt. Dette gælder både behandlingstilbud (indlæggelse/udskrivning) og sociale tilbud (socialpsykiatriske tilbud). Perioder med uvished om, hvad fremtiden bringer, og hvor lang tid, der kan gå, før der findes en afklaring, kan være opslidende og stressende for den enkelte borger/patient. Hvis ventetider ikke kan undgås, kan evt. opstået stress mindskes ved grundig information. I værste fald kan uvisheden forværre den psykiske tilstand med risiko for forringet trivsel, tilbagefald og undertiden genindlæggelser. Henvisning til andre kommunale tilbud, f.eks. et værested, mens patienten/borgeren venter på at få tid hos en privat psykiater, kan nedbringe stressniveauet. 11