Dato: 24.05.2019 Center for Sundhed og Omsorg Sekretariat horsholm.dk Tilbud om gratis vaccination mod lungebetændelse til ældre over 65 år Kontakt Lene Lykke Korsholm Sundhedskoordinator llk@horsholm.dk Direkte tlf. 4849 3692 Note: Sundhedsstyrelsens og Statens Serum Institut kommer med en række anbefalinger indenfor vaccination mod lungebetændelse forårsaget af pneumokokker til ældre over 64 år. Det er primært disse, der er taget udgangspunkt i. Da det typisk er et aldersinterval på 65+ år, der tages udgangspunkt i ved fx KMF-udgifter mm. er målgruppen i nedenstående beskrevet som værende over 65 år og ikke over 67 år. Forekomst og årsag Ca. 1 % af alle (1 ud af 100) får lungebetændelse i løbet af et år. Det er særligt de yngste og de ældste aldersgrupper, som er udsat for at få lungebetændelse, der hyppigst opstår i vintersæsonen. I nedenstående tabel er en række incidensrater forsøgt overført til en befolkning på Hørsholm Kommunes størrelse (25.017 personer). Som det fremgår af tabellen, forekommer der et sted mellem 125 og 300 tilfælde af lungebetændelse årligt i en befolkning af Hørsholm Kommunes størrelse. Det fremgår også, at tyngden af lungebetændelser primært vil forekomme hos den ældre befolkning. Tabel 1: Forskellige incidensrater direkte overført til Hørsholm Kommunes størrelse Incidens Ca. 1 % af alle (1 ud af 100) får lungebetændelse i løbet af et år. 1 Ca. 5-8 pr 1.000 indbyggere får lungebetændelse i løbet af et år. 2 Hørsholm Ca. 250 borgere Ca. 125-200 borgere Internationale data viser Ca. 300 1 https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/lunger/sygdomme/infektion er/lungebetaendelse/ 2 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-ogsygdomme/infektioner/lungebetaendelse/ 1/12
årsincidens på 12/1000, mest udtalt om vinteren og blandt de yngste og ældste: < 1 år: 30-50/1000 15-45 år: 1-5/1000 60-70 år: 10-20/1000 71-85 år: 50/1000 3 Ca. 6-11 borgere (ud af 216 personer) Ca. 7-36 borgere (ud af 7.129 personer) Ca. 34-68 borgere (ud af 3.388 personer) Ca. 213 borgere (ud af 4.263 personer). Mange forskellige bakterier (fx bakteriegruppen pneumokokker), virus og andre mikroorganismer kan medføre lungebetændelse og som regel finder man ikke ud af, hvilken mikroorganisme, der er skyld i lungebetændelsen. Ofte bliver man syg af ens egne bakterier i svælget. Man er mere tilbøjelig til at udvikle lungebetændelse, hvis man: Har svækket hosterefleks eller tendens til fejlsynkning, som følge af fx hjertesygdom, sygdomme i central nervesystemet eller høj alder Ryger Lider af akut luftvejsinfektion eller akut bronkitis på grund af virus Har nedsat immunforsvar eller dårlig almentilstand. 4 Helt raske personer kan også udvikle lungebetændelse. Alvorlige lungebetændelser er oftest forårsaget af bakteriegruppen pneumokokker. 5 Pneumokokker er blandt de hyppigste årsager til lungebetændelse i Danmark. Pneumokokker findes i 90 undertyper og er bakterier, der, udover at medføre lungebetændelse, også kan give blodforgiftning og hjernehindebetændelse (meningitis). Disse tilstande benævnes invasive pneumokoksygdomme (IPS). 6 I dag tilbyder Sundhedsstyrelsen et såkaldt klausuleret tilskud til pneumokokvaccination til borgere med særligt høj risiko for at få IPS. Det kan være borgere, der tidligere har haft IPS, ældre der lider af sukkersyge eller kroniske hjerte- eller lungesygdomme (fx KOL), eller borgere, der har fået fjernet milten. Disse grupper er særligt udsatte for at blive syge af pneumokokker og få et alvorligt sygdomsforløb, der kan forværre deres kroniske sygdom. 3 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-ogsygdomme/infektioner/lungebetaendelse/ 4 https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/lunger/sygdomme/infektion er/lungebetaendelse/ 5 https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/lunger/sygdomme/infektion er/lungebetaendelse/ 6 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-ogsygdomme/infektioner/lungebetaendelse/ 2/12
Vacciner mod pneumokok-lungebetændelse Der er på nuværende tidspunkt to tilgængelige vacciner på markedet mod lungebetændelse forårsaget af pneumokokker: Prevenar13, der giver livslang beskyttelse mod de 13 pneumokok undertyper indeholdt i vaccinen. Prevenar13 koster mellem 596 kr. og 821,55 kr. alt efter producent. 7 Pneumowax, der giver beskyttelse mod 23 pneumokok undertyper, herunder undertyper, der ikke indgår i Prevenar13. Vaccinen yder ikke livslang beskyttelse, men skal gentages efter 5-10 år. Pneumowax koster mellem 283 kr. og 305 kr. alt efter producent. 8 Risikogrupper og anbefalinger i relation til pneumokok-vaccinationer Statens Serum Institut (SSI) har i 2014 udarbejdet en rapport, der beskriver risikogrupperne for IPS (se figur 1) og kommer med anbefalinger til hvorledes risikogrupperne lader sig vaccinere med de to tilgængelige pneumokok-vacciner: Prevenar13 (PCV13) og Pneumowax (PPV23). 7 https://pro.medicin.dk/medicin/praeparater/4879 8 https://pro.medicin.dk/medicin/praeparater/593 3/12
Figur 1: Oversigt over grupper med særlig høj og forhøjet risiko for IPS (Statens Serum Institut 2019) SSI anbefaler følgende vaccinationsprogram og rækkefølge af vaccinerne til risikogrupperne, herunder også risikogruppen af ældre over 64 år. Se figur 2. 4/12
Figur 2: Forslag til vaccinationsprogram for grupper med forøget risiko for IPS (Statens Serum Institut, 2019) Som det fremgår af figur 1, betegnes borgere over 64 år som værende i forhøjet risiko for at få IPS, dog udløser alder alene ikke klausuleret tilskud til vaccination mod lungebetændelse. SSI s anbefaling til ældre over 64 år er, at de enten: - lader sig vaccinere med en enkelt dosis Pneumowax eller - følger vaccinationsprogrammet i figur 2, hvor borgerne vaccineres med en dosis Prevenar13 efterfulgt af Pneumowax efter minimum 8 uger. Ifølge Statens Serum Institut er der ikke foretaget kliniske undersøgelser af effekten af et kombineret pneumokok-vaccinationsprogram til ældre. Anbefalingerne baserer sig derfor på en teoretisk additiv effekt af de to vacciner, men evidensen for den samlede effekt er altså begrænset. 9 Sundhedsstyrelsen anslår, at vaccination med Prevenar13, og 2-3 måneder senere med Pneumovax, vil kunne nedsætte risikoen for at få en pneumokok-lungebetændelse med 20-25 procent 10. Vaccination med begge vacciner giver dermed ikke fuld beskyttelse mod lungebetændelse forårsaget af pneumokokker og det er således stadig muligt at få lungebetændelse som følge af en anden af de 90 pneumokokbakterieundertype end dem, de to vacciner samlet beskytter mod. Til sammenligning forebygger influenza-vaccination i gennemsnit 60 procent af influenzatilfælde hos yngre, raske personer. Hos ældre personer er beskyttelsen mod almindelig influenzasygdom lavere. 11 Studier tyder på, at Pneumowax-vaccinen kan forebygge cirka 70 procent af IPS hos voksne, men der findes ingen sikker dokumentation for, at vaccinen rent faktisk forebygger lungebetændelser forårsaget af pneumokokker. Pneumokok undertyper, der er dækket af Pneumowaxvaccinen, var i 2017 årsag til 73 procent af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år. Prevenar13 danner immunologisk hukommelse, hvilket vil sige vaccinen giver varig beskyttelse. Pneumokok undertyper, der er dækket af 9 https://www.ssi.dk/vaccinationer/risikogrupper/invasiv-pneumokoksygdom 10 https://www.ssi.dk/- /media/arkiv/dk/vaccination/risikogrupper/pneumokokvaccination-uden-forbrnevaccinationsprogrammet-i-danmark-v16.pdf?la=da 11 https://www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2018/uge-39---2018 5/12
Prevenar13, var i 2017 årsag til 12 procent af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år. 12 Anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens og Statens Serum Institut bygger således på formodningerne om at vaccination mod pneumokoklungebetændelse vil kunne forebygge, at borgerne får alvorlige sygdomsforløb med meningitis eller blodforgiftning, i værste fald med dødsfald til følge, mere end det handler om, at borgerne undgår at få en almindelig omgang lungebetændelse. Det er således fortsat svært og forbundet med stor usikkerhed at sige noget om forebyggelsesgraden ved at tilbyde gratis vaccination til målgruppen af ældre borgere over 65 år. Det må dog formodes, at den maksimale beskyttelse mod lungebetændelse forårsaget af pneumokokker forventes opnået ved at tilbyde vaccination med begge vacciner jf. anbefalinger fra Statens Serum Institut. Økonomiske overvejelser forbundet med forslaget om gratis vaccination Ifølge Danmarks Statistik var der pr. 1. januar 2019 6.896 borgere på 65 år eller derover. Ifølge Statens Serum Institut er vaccinationstilslutningen i 2018/2019 for influenza på 62 % for Hørsholm Kommunes borgere over 65 år. I følgende beregninger er der taget udgangspunkt i at en tilsvarende andel på et eller andet tidspunkt vil lade sig vaccinere mod lungebetændelse. Dette er dog en usikker antagelse. Dette svarer til ca. 4.300 borgere ud af målgruppen. Hertil kan fratrækkes den andel af borgerne, der allerede er vaccinerede, fordi de tilhører en af højrisikogrupperne. Statens Serum Institut oplyser ikke vaccinationsdækningen for lungebetændelse, men med udgangspunkt i Sundhedsprofilen fra 2017 er der i Hørsholm Kommune ca. 1000 borgere med hjertesygdom, 1000 borgere med KOL og 700 borgere med diabetes. Dette er ifølge anbefalingerne sårbare grupper med særligt høj risiko for lungebetændelse, der er blevet anbefalet at blive vaccineret. Det giver samlet set en gruppe på 2.700 borgere (Her tages der således ikke højde for gengangere i de tre nævnte kronikergrupper). Det giver en resterende gruppe på ca. 1.600 borgere, der formodes at tage imod tilbuddet om gratis vaccination på et tidspunkt. Administrationen anslår, at der vil være en pukkel i det første år, samt at antallet, der tager imod tilbuddet om vaccination ikke vil være lige så højt i de efterfølgende år. Som beskrevet ovenfor anbefaler Statens Serum Institut, at ældre over 64 år, der lader sig vaccinere, enten får en enkelt dosis Pneumovax eller en dosis Prevenar efterfulgt af Pneumovax efter minimum 8 uger. Det giver følgende to vaccinationsmodeller: Vaccinationsmodel A: I scenariet tilbydes en enkelt vaccination med Pneumovax til målgruppen på 1.600 borgere. Det giver en estimeret udgift på mellem 452.800 og 12 https://www.ssi.dk/vaccinationer/risikogrupper/invasiv-pneumokoksygdom 6/12
488.000 kr. givet at hele målgruppen på 1.600 borgere lader sig vaccinere alt efter hvilken vaccineproducent der vælges. Der er i nedenstående udgiftsscenarie taget udgangspunkt i den dyreste vaccinepris. Forudsættes en vaccinationstilslutning over 4 år på 40% år 1 og 20 % de efterfølgende år, ser udgiftsscenariet ud som følgende: Pneumowax År 1 År 2 År 3 År 4 Samlet for periode på 4 år Formodet 40 20 20 20 100 vaccinationstilslutning (Procent) Formodet antal 640 320 320 320 1.600 vacciner Udgift til vaccine (Kr.) 195.200 97.600 97.600 97.600 488.000 KMF-udgift til 16.400 8.200 8.200 8.200 41.000 vaccination hos egen læge 13 (Kr.) Total udgift pr. år 211.600 105.800 105.800 105.800 529.000 Vaccinationen foregår ved, at borgeren henvender sig til egen læge, der udskriver en recept på vaccinen. Derefter afhenter og betaler borgeren vaccinen på apoteket og medtager den til egen læge, der udfører vaccinationen. Udførelsen af vaccinationen er dækket af sygesikringen, hvoraf kommunen medfinansierer en andel af udgiften. Andelen er aldersdifferentieret og udgør 14 pct. for aldersgruppen 65-79 år og 18 pct. For aldersgruppen 80+ årige. I ovenstående udgiftsscenarie er der taget udgangspunkt i den høje procentsats. For udgifter til almen praksis beregnes alene kommunal medfinansiering af grundydelser. Grundydelsen for en konsultation er på 142,10 kr. 14 Pneumowax vil skulle gives som revaccination efter 5-10 år for at opretholde beskyttelsen. Forud for revaccination skal der tages en blodprøve for at bestemme tilstedeværelsen af antistoffer i blodet. Findes der antistoffer i blodet skal vaccinen ikke gives, da der kan forekomme allergiske reaktioner. Udgiften til revaccination er ikke medtaget i beregningen. Ligesom udgiften til blodprøvetagninger for antistoffer heller ikke er medtaget. 13 Kommunen medfinansierer en andel af udgiften til konsultation hos egen læge. Se desuden bilag 1. 14 www.laeger.dk 7/12
Vaccinationsmodel B: Her vælges vaccination med begge vacciner til en samlet udgift på 1.127 kr. (højeste pris for begge vacciner). Vaccinationstilslutning og dermed behovet for vacciner formodes at være det samme. Ligesom KMF-udgiften til vaccination hos egen læge også er den samme som i udgiftsscenarie A. Pneumowax og Prevenar13 Formodet vaccinationstilslutning (Procent) Formodet antal vacciner (2 stk.) År 1 År 2 År 3 År 4 Samlet for periode på 4 år 40 20 20 20 100 640 320 320 320 1.600 Udgift til vaccine (Kr.) 721.280 360.640 360.640 360.640 1.803.200 KMF-udgift til 16.400 8.200 8.200 8.200 41.000 vaccination hos egen læge 15 (Kr.) Total udgift pr. år 737.700 368.840 368.840 368.840 1.844.220 Som tidligere nævnt vil Pneumowax skulle gives som revaccination efter 5-10 år for at opretholde beskyttelsen. Forud for revaccination skal der tages en blodprøve for at bestemme tilstedeværelsen af antistoffer i blodet. Findes der antistoffer i blodet skal vaccinen ikke gives, da der kan forekomme allergiske reaktioner. Udgiften til revaccination er ikke medtaget i beregningen. Ligesom udgiften til blodprøvetagninger for antistoffer heller ikke er medtaget. 15 Kommunen medfinansierer en andel af udgiften til konsultation hos egen læge. Se desuden bilag 1. 8/12
Udgifter til kommunal medfinansiering relateret til lungebetændelse. Sammenligning 2017 og 2018 for aldersgruppen 65+ årige i Hørsholm 2017 2018 DJ13 - Pneumokoklungebetændelse 11.883 39.404 DJ15 - Anden bakteriel 260.624 240.646 lungebetændelse IKA DJ18-993.571 2.166.274 Lungebetændelse f.a. ikke nærmere spec. mikroorganisme Total 1.266.078 2.446.324 Som det fremgår af ovenstående tabel, er der sket en markant stigning i udgifterne relateret til lungebetændelse i Hørsholm Kommune fra 2017 til 2018. Årsagen til den store stigning må antages at være skiftet i KMFafregningsmodellen fra 2017 til 2018, hvor der blev indført aldersdifferentieret afregning. Udgifterne til virus-lungebetændelse og hæmofilus-lungebetændelse er udtaget af beregningerne, da disse ikke kan forebygges ved pneumokok-vaccination. Som det ligeledes fremgår af tabellen, er det en meget lille andel af udgifterne, der direkte kan tilskrives lungebetændelser forårsaget af pneumokokker, nemlig 11.900 kr. i 2017 og 39.400 kr. i 2018. Som tidligere nævnt er pneumokokker blandt de hyppigste årsager til lungebetændelse i Danmark 16. Således må det formodes, at en betydelig højere andel af udgifterne til kommunal medfinansiering relateret til lungebetændelse fx anden bakteriel lungebetændelse eller lungebetændelse forårsaget af ikke nærmere specificeret mikroorganisme, i nogle tilfælde kan skyldes lungebetændelser forårsaget af pneumokokker. Formodede forebyggelsesmuligheder ved vaccination Ifølge et studie fra 2015 yder vaccinen Prevenar13 en beskyttelse på 46 % mod de 13 undertyper, der indgår i vaccinen. 17 Overføres forebyggelsesgraden på 46 % direkte til KMF-udgifterne for 2018 relateret til lungebetændelse vil et groft estimat være, at der kan bespares ca. 1,1 mio. kr, vel at mærke, hvis alle borgere i målgruppen af borgere over 65 år lader sig vaccinere med Prevenar13. Estimatet er dog forbundet med betydelig usikkerhed, da vaccinen ikke yder beskyttelse mod alle typer af lungebetændelser, ligesom at udgiftsspændet også er behæftet med usikkerhed, da det ikke fremgår helt tydeligt, hvad kommunens reelle KMF-udgifter til pneumokok-lungebetændelser er. Statens Serum Institut anbefaler vaccination med enten Pneumowax eller Prevenar13 efterfulgt af Pneumowax hos ældre over 64 år. Det er ikke en anbefaling, at der blot vaccineres med Prevenar13, som studiet tager udgangspunkt i. 16 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstandeog-sygdomme/infektioner/lungebetaendelse/ 17 Bonten et al. 2015 Lokaliseret på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25785969 9/12
Besparelsen på 1,125 mio. kr. vil skulle fordeles ud over perioden på 4 år, da der ikke er tale om at alle vaccinationer foretages i år 1. Se vaccinationsmodel C herunder, der tager udgangspunkt i, at borgerne udelukkende vaccineres med Prevenar13: Vaccinationsmodel C: Prevenar13 År 1 År 2 År 3 År 4 Samlet for periode på 4 år Formodet 40 20 20 20 100 vaccinationstilslutning (Procent) Formodet antal 640 320 320 320 1.600 vacciner Udgift til vaccine (Kr.) 525.800 262.900 262.900 262.900 1.314.500 KMF-udgift til 16.400 8.200 8.200 8.200 41.000 vaccination hos egen læge 18 (Kr.) Total udgift pr. år 542.200 271.100 271.100 271.100 1.355.500 Formodet KMFbesparelse 450.100 225.100 225.100 225.100 1.125.300 Et andet scenarie er at overføre den estimerede beskyttelsesgrad, som Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut forventer ved vaccination med begge vacciner, nemlig en beskyttelsesgrad på 20-25 pct. Det giver følgende beregning ift. forventet forebyggelsesspænd på KMFudgifterne til lungebetændelse (2018 KMF-udgifter): Beskyttelsesgrad Beskyttelsesgrad Gennemsnit 20 pct. 25 pct. 489.300 kr. 611.600 kr. 550.400 kr. Igen er det en forudsætning at alle borgere i målgruppen lader sig vaccinere, ligesom det er en forudsætning, at den antagede beskyttelsesgrad på 20-25 pct. Ved vaccination med begge vacciner er korrekt. Herunder er vaccinationsmodel B (begge vacciner) suppleret med den forventede KMF-besparelse (gennemsnit) ved en formodet beskyttelsesgrad på 20-25 pct. fordelt over en 4-årig periode: 18 Kommunen medfinansierer en andel af udgiften til konsultation hos egen læge. Se desuden bilag 1. 10/12
Pneumowax og Prevenar13 Formodet vaccinationstilslutning (Procent) Formodet antal vacciner (2 stk.) År 1 År 2 År 3 År 4 Samlet for periode på 4 år 40 20 20 20 100 640 320 320 320 1.600 Udgift til vaccine (Kr.) 721.280 360.640 360.640 360.640 1.803.200 KMF-udgift til 16.400 8.200 8.200 8.200 41.000 vaccination hos egen læge 19 (Kr.) Total udgift pr. år 737.700 368.840 368.840 368.840 1.844.220 Formodet KMFbesparelse 220.200 110.000 110.000 110.000 550.200 Opsamling og konklusion Administrationen har med udgangspunkt i gældende anbefalinger og viden på området forsøgt at foretage en vurdering af økonomien i forslaget om at tilbyde gratis vaccination mod lungebetændelse til ældre borgere og antagelsen om, at tilbuddet ville kunne tjene sig selv hjem. Undervejs i beregningerne er der foretaget en række usikre antagelser og indlagt nogle valg, der betyder, at vurderingen er behæftet med stor usikkerhed. Umiddelbart er det administrationens vurdering, at der, ved at indføre et gratis vaccinationstilbud til Hørsholm Kommunes borgere over 65 år, ikke kan findes en besparelse i udgifterne til den kommunale medfinansiering relateret til lungebetændelser. Det bør selvfølgelig tages med i betragtningerne, at de borgere, der opnår, at en given lungebetændelse bliver forebygget som følge af vaccination, slipper for et sygdomsforløb, blive potentielt indlagte eller udvikle et alvorligt sygdomsforløb som følge af lungebetændelsen. Da beregningerne er omfattet af flere usikkerhedsfaktorer og der undervejs er gjort en række antagelser, der er forbundet med usikkerheder, kan det således heller ikke udelukkes, at forslaget i sidste ende vil kunne medføre en merudgift for kommunen. Referencer er angivet i fodnoterne. 19 Kommunen medfinansierer en andel af udgiften til konsultation hos egen læge. Se desuden bilag 1. 11/12
Bilag 1 Figur 3: Udklip fra Takstsystem 2019, Sundhedsdatastyrelsen 2019. s. 74 Lokaliseret d. 4. juni 2019 på: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/-/media/sds/filer/finansiering-ogafregning/takster/2019/takstsystem-2019.pdf 12/12