Betragtninger om lænderygsmerter set fra almen praksis

Af Peter Silbye og Charlotte Voglhofer Kontakt peter_silbye@dadlnet.dk Biografi Peter Silbye, speciallæge i almen medicin, tidligere praktiserende læge i Køge, diplomlæge i muskuloskeletal medicin samt mangeårig underviser på DSMM s bevæggeapparatskurser. Charlotte Voglhofer er praktiserende læge, Køge Torv, og Diplomlæge i manuelmedicin. Få tjek på din kliniske undersøgelse af lænderygsmerter. Ved en kort anamnese og en objektiv undersøgelse varende 5-10 minutter kan akutte, behandlingskrævende ryglidelser (red flags) og maligne sygdomme med stor sikkerhed be- eller afkræftes. Betragtninger om lænderygsmerter set fra almen praksis RESUME: Dette er den første artikel i en serie om lænderygsmerter set fra almen praksis. Med udgangspunkt i samme sygehistorie i artiklerne gives forslag til, hvordan man i almen praksis kan håndtere sine rygpatienter. Med udgangspunkt i DSAM s vejledning om rygsmerter fra 2006 beskrives inddelingen af rygsmerterne efter de alvorligere årsager, røde flag som behøver handling nu, rodtryk og de uspecifikke rygsmerter. De sidste udgør omkring 90 % af alle rygsmerter, og det er disse, vi oftest støder på, og som kan være svære at udrede og behandle. I de følgende artikler vil en praktisk klinisk screeningsundersøgelse blive beskrevet, og siden vil der blive givet behandlingsforslag, som kan håndteres i almen praksis. Sygehistorie: Linda: 44-årig kvindelig kontorassistent henvender sig med tiltagende, kraftige lænderygsmerter med udstråling til venstre hofteregion og ydersiden af låret. Hun har gennem nogle år haft periodevise diffuse lændesmerter, men ikke så voldsomt som dette. Forværringen kom, da hun skulle løfte skraldespanden fra skabet under køkkenbordet. Hun går lidt hvileløst rundt i venteværelset og vil helst ikke sidde ned. Objektiv undersøgelse: Hun virker forpint, bevæger sig forsigtigt og med fikseret ryg. Står med kyfoseret lænd og vægtoverføring mod højre. Den aktive bevægelighed er betydeligt indskrænket. Ekstension er slet ikke mulig, og venstre sidebøjning og rotation svært nedsat. Øvrige bevægeretninger er mere frie. 367

Passivt strakt benløft udløser smerter i balle og lår ved 60 grader på venstre side. Neurologisk undersøgelse i øvrigt normal. Ovennævnte sygehistorie er hverdag i almen praksis. Hvordan skal vi håndtere dette i en travl hverdag? Lindas historie er ingenlunde sjælden, tværtimod vil vi næsten alle på et eller andet tidspunkt i vores liv rammes af rygsmerter. Statens Institut for Folkesundhed gennemførte i 2015 en opgørelse af sygdomsbyrden i Danmark og fandt, at 880.000 mennesker i Danmark lider af lænderygsmerter (1). Prævalensen af aktivitetsbegrænsende lænderygsmerter inden for den seneste måned er ca. 23 %. Personer med lænderygsmerter har årligt 3,3 mio. flere besøg hos alment praktiserende læge og 2,3 mio. flere besøg hos kiropraktor eller fysioterapeut end personer uden lænderygsmerter. Det svarer til 10 % af alle besøg hos alment praktiserende læge, og lænderygsmerter er dermed den lidelse, der medfører flest besøg hos lægen. Erhvervsaktive personer med lænderygsmerter har årligt 5,5 mio. flere sygedage end erhvervsaktive personer uden lænderygsmerter. Det svarer til 20 % af alle sygedage. I den samme undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed fremgik det, at ca. 2/3 af dem, der søgte behandling for rygsmerterne, gik til egen læge, og ca. 1/3 til kiropraktoren. (1) Et af problemerne med lænderygsmerter er vanskeligheden ved at stille en specifik diagnose. Det er kun muligt hos højst ca. 1/3 at stille en nogenlunde sikker diagnose, og resten benævnes forskelligt, afhængig af hvilken behandler patienten er gået til. Forskellige nogenlunde ens diagnoser er nævnt i boks 1. Patienterne opfatter det dog ikke som nogenlunde enslydende diagnoser og bliver meget forvirrede over de forskellige diagnoser og også forskellige råd, som de får. Vi mangler en mere ensartet nomenklatur og også mere standardiseret behandling og rådgivning. Månedsskrift for almen praksis maj 2018 Røde flag Hvad kan vi så gøre i almen praksis? I DSAM s vejledning, Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis fra 2006 (2), er undersøgelsesstrategien beskrevet i et flowchart (fig. 1) med anamnese og objektiv Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin (DSMM) er et videnskabeligt speciallægeselskab, som lægger megen vægt på undervisning af kolleger i manuel diagnostik og terapi af muskuloskeletale lidelser. Selskabet indgår i internationalt samarbejde af videnskabelig karakter og undervisning. Hjemmeside: www.dsmm.org 368

Foto 1 / Første skridt i undersøgelsesstrategien handler om at finde de farlige lidelser, som kræver hurtig handling. Her ser perkussionstesten. Foto: Colourbox undersøgelse, hvor første skridt handler om at finde de farlige lidelser, røde flag, som kræver opmærksom og hurtig handling. Eksempler herpå er selvfølgelig cancerlidelser i columna, frakturer og alvorlige neurologiske udfald, inkl. cauda equina-syndrom. Mistanke om dette kunne være ufrivilligt vægttab, nattesved og temperaturforhøjelse, eventuelle traumer, pludseligt opståede problemer med inkontinens for urin og afføring samt væsentlige føleforstyrrelser og pareser. En objektiv undersøgelse med perkussionstest (foto) og neurologisk undersøgelse samt passende paraklinik med blodprøver er en selvfølge. Har man fortsat mistanke om røde flag, bør patienten med mistanke om cauda equina-syndrom henvises akut, og andre patienter med røde flag skal videre, evt. i et pakkeforløb. Rodtryk Hvis der ikke er mistanke om røde flag, og der er symptomer på muligt rodtryk med udstrålende smerter til benene, må dette undersøges nøjere. I de klassiske tilfælde finder vi en sygehistorie med radikulære smerter til distalt for knæene, oftest til storetå (L5-roden) eller lilletå (S1-roden). Desuden refleksforstyrrelser, ændret kraft og sensibilitet (boks 2). I de forskellige regionale forløbsprogrammer på rygområdet er beskrevet, hvordan disse patienter primært passes i praksissektoren ved et samarbejde mellem almen praksis, fysioterapeuter og kiropraktorer de første 8 uger og kun viderehenvises, hvis diagnosen er uafklaret, 369

Et sår på diskus tager ca. 3 måneder at hele op Boks 1 / Forskellige betegnelser for uspecifikke lænderygsmerter Hekseskud Nerve i klemme Facetledssyndrom Lændehold Lumbago Iskias Discoide smerter Myoser Slidgigt Low back pain eller man ikke kan smertestille patienten tilstrækkeligt. Et sår på diskus, hvad et rodtryk i bund og grund er, tager ca. 3 måneder at hele op. Den væsentligste årsag hertil er den ringe vaskularisering af diskus, og de langvarige bensmerter skyldes en sensibilisering af nerveroden. Sundhedsstyrelsen har udgivet nationale kliniske retningslinjer (NKR) om ikke-operativ behandling af lumbalt rodtryk (3). Månedsskrift for almen praksis maj 2018 370 Uspecifikke rygsmerter Hvis rodtryksdiagnosen med rimelig sikkerhed kan afvises, lider patienten af de såkaldte uspecifikke rygsymptomer, som udgør ca. 90 % af årsagerne til rygsmerter. Det er især her, det kan være rigtigt vanskeligt at stille en specifik diagnose. Ved hjælp af simple test kan man dog få en idé om, hvad årsagen kan være, selv om der ikke ligger megen valid forskning til grund herfor. Nye undersøgelser har identificeret 5 undergrupper af MR-fund i lænd og SI-led. Det er fortsat på forskningsniveau, men giver forhåbninger om en mere specifik diagnostik og årsagssammenhæng (4). Hvis sygehistorien uddybes lidt mere, kan man også få viden om, hvor smerterne måske udspringer fra. Smerteudstrålingen ved dysfunktioner i forskellige dele af columna lumbalis og fra den thorakolumbale overgangszone medfører forskellige smertebeskrivelser fra patienten. For eksempel vil dysfunktioner omkring den thorakolumbale overgang (Th11-L2) medføre smerter, der trækker ud over hoftekammen og ofte frem mod lysken. Mænd kan, når de føler, at smerten går ned i pungen, blive nervøse for testikelkræft. Hos kvinder stråler smerterne tilsvarende ned mod labia. Smerter fra den nedre del af columna lumbalis (L4+L5) giver dybe, lave lændesmerter, som stråler ned i ballen og ofte videre ned i baglåret.

Det er velkendt, at øvre thorakale problemer kan ligne et akut hjerteanfald med udstrålende smerter til venstre brysthalvdel, skulder og måske arm eller kan forværre en astma. Men mindre velkendt er det, at problemer omkring midterste og nedre del af col. thorakalis kan ligne colon irritabile- symptomer. Begge dele pga. påvirkning af det autonome nervesystem gennem grænsestregen, ductus thoracicus, som ligger meget tæt på de thorakale facetled, og som påvirkes pga. det ødem m.m., som en dysfunktion vil medføre lokalt i området. Årsagerne til de uspecifikke rygsmerter kan stamme fra mange strukturer i ryggen og har oftest flere årsager, men kan beskrives som i den grønne kasse i fig. 1. De kan komme fra facetled, diskus, muskler, ligamenter, bækken eller hofter. Tidligere brugte man betegnelsen facetledssyndrom, men i dag anbefales udtrykket somatisk dysfunktion, da årsagen er ukendt og ikke nødvendigvis kommer fra facetleddene, men formentlig snarere fra de små multifidi-muskler, der er fyldt med proprioceptorer, eller måske fra degenerative forandringer inkl. forandringer i disci og facetled. Muskulære forandringer vil også kunne medføre lænderygsmerter. Smertetilstande kan dog ikke kun forklares ud fra en biomekanisk synsvinkel, men må også ses i et biopsykosocialt perspektiv, vores evne Figur 1 / Flowchart - tilrettet vor tid (2) ANAMNESE OG BASISUNDERSØGELSE < 1% Er der røde flag? Husk de sjældne refererede smerter NEJ 95-99% 1-5% Henvisning til billeddiagnostik eller speciallæge Er der rodirritation? NEJ 80-90% JA 5-10% Ved radikulære smerter af en betydelig sværhedsgrad og uden bedring efter 6-8 uger CT eller MR-scanning eller henvisning til reumatolog eller anden rygspecialist. USPECIFIKKE LÆNDERYGPROBLEMER Discogent problem Facetledsproblem Bækkenledsproblem Andet (f.eks. hofteleds - eller muskulære problemer) 371

Boks 2 / Den segmentære rodirritationsdiagnose Undersøgelse af L3-L4 roden L5 roden S1 roden Motorisk udfald Quadricepsparese. Test om pt. kan sætte sig på hug og rejse sig igen Dorsalfleksionsparese. Test hælgang med løftet forfod Plantarfleksionsparese. Test tågang, eet ben ad gangen Reflekser Patellarreflekser Mediale hasereflekser Achillesreflekser Smerteudbredning Femurs forside ned i Bagsiden af låret til crus Crus strålende ud i laterale mediale crus strålende ud i storetåen fodrand Hypæstesi Distalt på femurs forside til mediale crus, evt til storetåen Lateralsiden af distale femur og crus til midtertæerne Knæhasen og bagsiden af crus til laterale fodrand og lilletå til at mestre smerter, frygt for alvorlig lidelse, omgivelsernes inkl. arbejdspladsens reaktion samt mulighed for støtte og rådgivning. Månedsskrift for almen praksis maj 2018 Sygehistorien Lad os se på sygehistorien igen, hvad kan der være galt med Linda? Hun har fået en akut skade ved den lille forkerte bevægelse, som må betragtes som prikken over i et. Røde flag eller rodtryk synes er ikke at være til stede. Der er normal neurologisk undersøgelse, og smerteudstrålingen er ikke radikulær og går ikke distalt for knæene. En akut somatisk dysfunktion et akut lændehold er vores arbejdsdiagnose. Dette begrundes i, at vi finder en smertefuld hæmmet bevægeretning og også en friere bevægelighed modsat. Det vigtigste i behandlingen er undersøgelsen, som ved mere langvarige smertetilstande starter med en screeningsundersøgelse. Men ved mere akutte tilstande som i Lindas tilfælde starter undersøgelsen omkring de smertegivende områder evt. med manuel behandling og passende smertebehandling. Når der er udført en grundig undersøgelse, vil den efterfølgende forklaring til Linda om det forventede gode forløb være mere troværdig. I kommende artikler beskrives screeningsundersøgelsen samt yderligere forslag til, hvad vi i almen praksis kan gøre for Linda. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 372

880.000 mennesker i Danmark lider af lænderygsmerter Litteratur 1. Sundhedsstyrelsen, Sygdomsbyrden i Danmark sygdomme, 2015. 2. DSAM s kliniske vejledning: Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis, 2006. 3. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje (NKR) for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (radikulopati), 2016. 4. Arnbak BAM, Jensen RK, Manniche C, Hendricks O, Kent P, Jurik AG & Jensen TS. (2016). Identification of subgroups of inflammatory and degenerative MRI findings in the spine and sacroiliac joints: a latent class analysis of 1037 patients with persistent low back pain. Arthritis Research & Therapy (Print), 18(1), [237]. DOI: 10.1186/ s13075-016-1131-x 373