Tryksår kan forebygges, når man gør en indsats Tryksår. En undersøgelse af forekomsten af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur på Odense Universitetshospital i 2014, gav anledning til en målrettet indsats til forebyggelse af tryksår til denne gruppe patienter. Resultaterne viste, at indsatsen bar frugt. Fag & Forskning, webartikel, publiceret: 7. november 2018 Knærke Søgaard, sygeplejerske, kvalitetskonsulent Aase Fremmelevholm, tryksårssygeplejerske, SD
Resumé På Odense Universitetshospital (OUH) arbejdes der målrettet med forebyggelse af tryksår. Med stort engagement og få midler er det lykkedes at undgå hæltryksår hos en særligt udsat gruppe: patienter med hoftenær fraktur. En undersøgelse fra Irland fra 2011 afslører en høj forekomst af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur. En ortopædkirurgisk afdeling på OUH besluttede på den baggrund at undersøge omfanget af tryksår hos denne patientgruppe i egen afdeling. Omfanget af tryksår i afdelingen viste sig at være markant lavere end i den irske undersøgelse, men afdelingen var ikke tilfreds med resultatet og gik derfor målrettet efter at reducere antallet af tryksår. Indsatsen bestod i fokus på rutinemæssige stillingsændringer såvel præ- som postoperativt samt systematisk stillingtagen til aflastning af hæle ved hjælp af hovedpude. En opfølgende undersøgelse viste et markant fald af tryksår på os sacrum, og at antallet af hæltryksår var faldet til 0. Tryksår er en aktuel sundhedsfaglig problemstilling i stort set alle specialer. I nogle specialer forekommer der imidlertid patientgrupper, som er specielt udsatte for at udvikle tryksår. Patienter med hoftenær fraktur er en særligt udsat gruppe: Patienterne er typisk ældre mennesker, som ikke er særligt mobile, specielt ikke præoperativt, mange er svagelige med konkurrerende lidelser, og en del er i dårlig ernæringstilstand. Alt sammen faktorer som er medvirkende til at øge risikoen for udvikling af tryksår. I Irland har man i 2011 beregnet udgiften til tryksår til 24 mio. pund pr. år de næste 7-10 år (1). I et randomiseret studie i Belfast er det beskrevet, at op til 23,5 pct. af patienter med hoftenær fraktur udvikler tryksår på hæle og malleoler på trods af, at patienterne lejres på enten trykfordelende madrasser eller dynamiske madrasser jf. hospitalets screeningsprogram. I et randomiseret studie i Belfast afprøves hæl-aflastere, hvorved det opnås, at ingen patienter udvikler tryksår på hæle eller malleoler. På Odense Universitetshospital (OUH) indlægges årligt ca. 500 patienter med hoftenær fraktur. Hvis antallet af tryksår svarer til opgørelsen fra Belfast, vil det svare til, at omkring 118 ud af de 500 udvikler tryksår på hæle og malleoler. OUH følger et hofteforløbsprogram, som anvender anbefalinger fra Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud. Her er det fremhævet, at immobilisering øger risikoen for postoperative tryksår, pneumoni, tromboemboliske episoder, forlænger indlæggelsestiden og øger risikoen for tidlig død (2). Vi ved, at behandling af tryksår medfører økonomiske udgifter for sundhedsvæsenet (3), og at det er forbundet med store menneskelige og evt. økonomiske omkostninger for de berørte patienter. Prævalensundersøgelser gennem de seneste 10 år har vist, at der fortsat er et stort antal patienter, som udvikler tryksår under indlæggelse på hospital (prævalens mellem 15-25pct. (3). Der er et stort behov for udvikling og udbredelse af viden om effektiv forebyggelse af tryksår med henblik på at mindske økonomiske og menneskelige omkostninger. To undersøgelser af forekomsten af tryksår En patient med hoftenær fraktur har en relativ høj risiko for at udvikle tryksår, og på OUH får denne patientgruppe rutinemæssigt allerede i akutmodtagelsen en seng med vekseltrykmadras. I 2014 undersøgte tryksårssygeplejersken på OUH forekomsten af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur i samarbejde med Ortopædkirurgisk Afdeling på OUH. Resultaterne fra denne undersøgelse gav
anledning til at tro, at en vekseltrykmadras ikke gør det alene; der var behov for yderligere tiltag. I 2015 blev der iværksat en målrettet indsats for at nedbringe antallet af tryksår til patientgruppen. Efterfølgende undersøgte man atter forekomsten af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur for at afdække, om antallet var faldet efter den målrettede indsats. Resultaterne af denne opfølgende undersøgelse viste markant forbedring på området. Førmåling en undersøgelse fra 2014 Det blev besluttet, at undersøgelsen skulle have en varighed på minimum et halvt år, hvor alle patienter med hoftenær fraktur skulle forsøges inkluderet i undersøgelsen, og i alt indgår 130 patienter i undersøgelsen. Patienterne gav samtykke til at medvirke i undersøgelsen postoperativt. Alle patienter, som det var muligt at se fire dage efter operation eller inden udskrivelsen, indgik i undersøgelsen. Undersøgelsen tog udgangspunkt en retrospektiv vurdering af, hvorvidt der var dokumentation for, at der havde været foretaget hudinspektion ved indlæggelsen, en postoperativ hudinspektion samt gennemgang af patienternes journal: Tryksårssygeplejersken udførte hudinspektion på erde postoperative dag eller lige inden udskrivelsen hos alle patienter opereret for eller indlagt med hoftenær fraktur, som det var muligt at se i perioden 1. december 2013 og indtil 31. juni 2014. Tryksårssygeplejersken gennemgik desuden journalen på de udvalgte patienter med henblik på BMI, den dokumenterede risikovurdering ved indlæggelsen samt dokumenterede udførte hudtjek under indlæggelsen. Resultater I perioden fra 1. december 2013 til 31. juni 2014 indgik 130 patienter i aldersgruppen 61-93 år med en middelværdi på 74,9 år i undersøgelsen. BMI hos de inkluderede patienter varierede fra 15,64 til 24,14 med en middelværdi på 19,77. Ved postoperativ hudinspektion blev der fundet 19 tryksår i kategori 1 og to hos 19 forskellige patienter svarende til 14,6 pct. af patienterne. 10 tryksår er fundet på os sacrum (svarende til 7,7 pct.) og 8 på hæle (svarende til 6,2 pct., et enkelt på tuber ischiadicum som tegn på et siddesår. Dette sår kunne tyde på manglende dokumentation af en trykskade fra før indlæggelsen eller en patient, som har siddet længe med frakturen inden indlæggelsen). 8 af de 19 patienter døde i efterforløbet, hvilket tages som udtryk for, at der er tale om en meget sårbar patientgruppe. Journalgennemgang viser, at der ikke findes dokumentation i nogle af de 19 journaler for, hvorvidt patienterne havde erhvervet trykskader allerede ved indlæggelsen. Risikovurdering var foretaget hos 12 af patienterne. Hudtjek var ikke dokumenteret dagligt. 10 ud af 19 patienter havde forud for indlæggelsen ligget en periode (fra et halvt til tre døgn) i eget hjem med deres skade. Af disse 10 patienter var 6 patienter indlagt yderligere et halvt til et døgn, før de blev opereret. 9 patienter havde ikke ligget i hjemmet med deres skade inden indlæggelsen. Disse patienter var indlagt fra et halvt døgn til fire døgn, før de blev operereret. Behov for øget fokus Undersøgelsen fra 2014 gav indtryk af et behov forøget fokus på området, og man besluttede at iværksætte en målrettet indsats med følgende elementer: 1. Øget fokus på stillingsskift: Ændring i procedurer med rutinemæssige stillingsskift præoperativt. Hertil anvendes en p-skive på patientens seng eller synligt på sengestuen til angivelse af, hvornår
der sidst har været stillingsændring hos patienten, se foto. 2. Rutinemæssig stillingtagen til anvendelse af hælaflastning hos alle patienter. Til hælaflastning anvendes almindelig hovedpude, se foto. P-skive ved patientens seng P-skiven anbringes ved patientens seng eller synligt på sengestuen til angivelse af, hvornår der sidst har været stillingsændring hos patienten. Hælaflastning Til hælaflastning anvendes almindelig hovedpude. Forud for iværksættelse blev indsatsens to interventioner præsenteret og drøftet i ortopædkirurgisk sengeafsnit og i akutmodtagelsen. Der blev desuden udarbejdet en plakat, som blev hængt op ved projektstart, se foto. Eftermåling en undersøgelse fra 2016 Plakat Plakat ophængt i afdelingen Eftermåling blev gennemført i slutningen 2015 og i starten af 2016. I lighed med førmålingen fra 2014 ved starten på projektet. anvendes hudinspektion på erde postoperative dag eller senest ved udskrivelsen og journalgennemgang med henblik på dokumentation af hudtjek under indlæggelsen. Det blev på forhånd besluttet at undersøge 100 patienter, hvilket blev opnået i april 2016. Resultater I perioden fra ultimo 2015 til 1. april 2016 indgik 100 patienter i aldersgruppen fra 65-97 med middelværdi på 73 i undersøgelsen. BMI hos de inkluderede patienter varierede fra 15,62-32,79 med middelværdi på 20,34. Ved hudinspektion blev der fundet fire patienter med tryksår i kategori 1 og to hos fire forskellige patienter svarende til 4 pct. af patienterne. Tre patienter havde tryksår på os sacrum (svarende til 3 pct.). To patienter havde ikke ligget i eget hjem mere end en time og blev opereret fra én time til fire timer og 42 minutter efter indlæggelsen. En patient blev først indlagt efter et døgn og opereret 23 timer efter indlæggelse (denne patient er død i efterforløbet). En patient havde tryksår efter trykknapper fra patientskjorten (svarende til 1 pct.) Patienten blev indlagt umiddelbart efter, at skaden var opstået, men først opereret efter 11 timer og 21 minutter. Der blev ikke fundet nogle patienter med trykskader på hælene. Journalgennemgang viser, at der findes dokumentation for hudtjek ved indlæggelse hos tre af de fire patienter, som udviklede tryksår. Øget fokus har nedsat forekomsten af tryksår Forekomsten af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur på Afdeling O, OUH, adskiller sig fra Belfastundersøgelsen, som angiver en forekomst af tryksår på hæle og malleoler hos patienter med hoftenær fraktur på 23,5 pct. Forekomsten af hæltryksår i førmålingen i undersøgelsen fra Ortopædkirurgisk Afdeling O ligger på 6,2 pct. og er dermed markant lavere.
I eftermålingen ses forekomsten af hæltryksår i den undersøgte patientgruppe at være reduceret til 0, hvilket er et meget tilfredsstillende resultat. Siden 2012 er der arbejdet målrettet med forebyggelse af tryksår overalt på Odense Universitetshospital, og der er som følge heraf generelt kommet mere fokus på tryksår. Deltagelsen i undersøgelsen samt resultatet fra førmålingen har virket motiverende for personale og ledere på Ortopædkirurgisk Afdeling O og inspireret til en indsats for at øge forebyggelse og dermed nedsætte forekomsten af tryksår. Forekomsten af tryksår på os sacrum i førmålingen er på 7,7 pct., hvilket er reduceret til 3 pct. i eftermålingen. Forbedringen tilskrives rutinemæssig stillingsændring og anvendelse af p-skive i kombination med personalets øgede fokus på tryksårsforebyggelse i projektperioden. Undersøgelsen viser, at tryksår kan reduceres med få midler, f.eks. en p-skive, hovedpuder til lejring og fokus fra ledelse og personalets side. Projektet er gennemført i et afsnit med stor ledelsesopbakning og med en organisering, hvor patientgruppen ligger samlet og passes at en fast personalegruppe. Dette må antages at have haft indflydelse på den vellykkede implementering af de nye tiltag. Referencer 1. An RCT to determinate the effect of heel elevation device in pressure ulcer prevention post- hip fracture, Journal of wound care vol. 20, no 7., jul 2011. 2. Dokumentalistrapport, Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud. Tine Nymark 08.01.2014. 3. Bermark S et al. Seks prævalensundersøgelser for tryksår. Sår 2009;(4): 203-10. Dansk Selskab for Sårheling. Baggrundslitteratur Evidensbaseret kliniske retningslinjer for forebyggelse af trykskader hos patienter med hoftebrud, Center for kliniske retningslinjer - Clearinghouse 15.12.2011. Patientforløbsprogram Hoftenære frakturer, OUH s dokumentstyringssystem. Bermark S, Østergaard B. Tryksår. København: Munksgaard 2014. Læs Trialog om tryksår: Fag&Forskning 2018;(2):20-35. Knærke Søgaard Knærke Søgaard Sygeplejerske 1995, kvalitetskonsulent, diplom i ledelse, MPQM, ansat i Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse, Odense Universitetshospital. Aase Fremmelevholm Åse Fremmelevholm Sygeplejerske 1985, tryksårssygeplejerske, SD i ledelse, ansat på Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital. knaerke.soegaard@rsyd.dk Abstract in English At Odense University Hospital (OUH), an ongoing intervention is targeting pressure ulcer prevention. With great dedication and limited means, nurses have succeeded in preventing heel pressure ulcers in a high-risk group; hip fracture patients.
A 2011 study from Ireland reveals a high incidence of pressure ulcers in hip fracture patients. An orthopaedic surgery unit at OUH decided on that basis to investigate the prevalence of pressure ulcers in this patient group in its own unit. e prevalence of pressure ulcers in the unit proved to be significantly lower than in the Irish study. However, the OUH unit was not satisfied with the result and therefore undertook a targeted intervention to reduce the incidence of pressure ulcers. e intervention consisted of focusing on routine changes in body position both pre-operatively and post-operatively, and systematic decision-making on heel elevation by means of a hospital pillow. e results of a follow-up study showed a significant drop in sacral pressure ulcers, and that the number of heel pressure ulcers had been reduced to 0. Keywords: Pressure ulcer, pressure ulcer prevention, hip fracture, positioning, heel elevation