12. juni 2019 Styring og faglig omstilling på det specialiserede voksenområde (socialpsykiatrien) Inden for målgruppen voksne borgere med sindslidelse (dvs. borgere over 18 år med psykiske handicaps og/eller psykiatriske lidelser) har Faaborg-Midtfyn Kommune igennem en årrække oplevet konstant stigende behov med vedvarende budgetudfordringer til følge. Figur 1 nedenfor angiver udviklingen i udgift pr. indbygger i perioden 2013 til 2019. Niveauforskellene mellem kommuner skal tolkes med varsomhed, da der kan være kommunale forskelle i, hvilke ydelser der regnes med i det specialiserede voksenområde (handicapområdet indgår i nogle kommuner delvist i ældreområdet, i andre kommuner udelukkende i det specialiserede voksenområde). Udviklingen fra år til år er dog entydig: For FMK sker der i den 6-årige periode en udgiftsstigning pr. indbygger på 15 pct., mens udviklingen blandt både sammenlignelige kommuner og alle landets kommuner er 10 pct. Dette er en udvikling, der udfordrer en stor del af landets kommuner, men i særlig grad FMK. Figur 1: Udgiftsniveau, voksne med særlige behov 2013-2019 (Kilde: VIVE)
Baggrunden skal findes i både en større tilgang til og en lavere afgang fra målgruppen end tidligere. Den stigende tilgang skyldes blandt andet et større antal psykisk sårbare unge, nye diagnose- og behandlingsmuligheder og et brat fald i antal sengedage i den regionale psykiatri. Den lavere afgang fra målgruppen skyldes primært stigende levealder: selvom borgere med sindslidelse har markant lavere gennemsnitlig levealder end resten af befolkningen, så stiger levealderen dog hurtigere end for den samlede befolkning. Med andre ord reduceres forskellen i levealder til resten af befolkningen langsomt. Samlet set er der altså både flere blandt de 18-årige end tidligere, der er i målgruppen, og også et stigende antal ældre med sindslidelser. Dette notat skal fungere som et rammenotat, der præsenterer styringsmuligheder og de forskellige faglige omstillinger i kommunens støtte til målgruppen, der enten allerede er igangsat eller påtænkes afdækket. Som central præmis for det følgende står, at der ikke medio 2019 i FMK findes oplysninger over tid på antal borgere, der modtager forskellige kommunale ydelser som følge af deres sindslidelse. Det betyder også, at oplysninger om længden af borgernes forløb i kommunalt regi ikke umiddelbart er tilgængelige. Det er således helt centralt for det følgende, at der hurtigt etableres styringsdata, der muliggør en løbende monitorering af effekten af de faglige indsatser og omstillinger. Dette vil være den første indsats. 1. Kort om målgruppen Borgere med sindslidelse er en målgruppe, der dækker en bred vifte af borgere med meget forskellige typer af udfordringer og deraf afledt behov for kommunal støtte. For nogle vil der være behov for et kort rådgivningsforløb, for andre en livslang og meget indgribende indsats. I målgruppen findes bl.a. borgere, som har et meget betydeligt behov for kommunal socialpædagogisk støtte, pleje og evt. også sideløbende behandling i den regionale psykiatri. Alvorlige somatiske lidelser og misbrugsproblemer er hyppigt forekommende, hvilket bidrager til den markant kortere levealder end for gennemsnitsbefolkningen. I FMK er den socialpædagogiske støtte til målgruppen organiseret i Døgnpsykiatrien, Viften, Bo & Aktiv og det socialfaglige område. 2. Budgetmæssige styringsmuligheder Fra en budgetmæssig vinkel er der tale om den målgruppe blandt kommunens borgere, der har det absolut største behov for kommunal støtte. Det betyder, at den årlige kommunale udgift pr. borger ofte vil ligge i intervallet 0,7-1,2 mio. kr., men i nogle tilfælde helt op til 3-4 mio. kr. Der er tale om tilbud, som i meget høj grad er individuelt tilpasset den enkeltes behov, hvorfor muligheden for at reducere udgifter i hjælpen til den enkelte borger ofte er begrænsede på kort sigt. Derimod er den faglige indsats for habilitering/ rehabilitering af afgørende betydning for borgerens mestringsevne på sigt, hvilket kan muliggøre et faldende behov for kommunale indsatser og deraf følgende lavere udgiftsbehov. Lidt forsimplet er det derfor et område, der er karakteriseret ved, at det samlede budgetbehov ikke primært drives af gennemsnitsudgiften (taksten) til borgerne i målgruppen. Dette skyldes, at forskellene i udgift pr. borger trods alt er begrænset, og at den vanskeligt kan påvirkes på kort sigt 1. Derimod er antal borgere i målgruppen med behov for støtte helt afgørende, da et fald eller stigning i antal borgere hurtigt 1 Dette er som sagt en forsimpling, da flere kommuner har haft succes med at professionalisere forhandlingskompetencerne på det sociale område, hvilket har ført til en lavere takstafregning ift. de tilbud, der leverer sociale indsatser. I FMK er der som udløber af 1 og 5 pct. analysen ligeledes ansat denne type kompetence.
skaber meget store budgetmæssige udsving. Derfor er et centralt parameter for den faglige indsats og styring af området forløbslængden, dvs. varigheden af den kommunale indsats overfor den enkelte borger. Hvis den socialpædagogiske indsats gives større effekt, så vil forløbene blive kortere, og der vil være en større afgang fra målgruppen end tidligere. 3. De tre primære kommunale ydelser Der er som tidligere nævnt tale om en målgruppe, hvis behov og deraf følgende kommunale støtte indholdsmæssigt varierer ganske meget. Når de tre primære ydelser til målgruppen beskrives i det følgende, så er der således tale om rammen for den kommunale støtte, men intensiteten og indholdet kan variere ganske meget inden for de enkelte kategorier. Alligevel kan de tre ydelser overordnet betragtes som en indsatstrappe, hvor det nederste trin er bostøtte (SEL 85), det næste trin midlertidigt botilbud (SEL 107) og det øverste trin længerevarende botilbud (SEL 108). Der har igennem de senere år været foretaget en grundlæggende faglig omstilling af indsatstrappen, så man i dag anvender bostøtte frem for botilbud, hvis det er muligt dvs. fastholder borgeren i eget hjem og giver støtte til at fastholde den eksisterende tilværelse i lokalmiljøet, hvis det er realistisk. Ud fra samme tilgang anvendes midlertidigt botilbud mere og længerevarende botilbud mindre end tidligere. Der findes dermed også borgere, som i mange år har boet i længerevarende botilbud, men hvis sindslidelse ikke i dag som udgangspunktet ville føre til en visitation til længerevarende botilbud. Som det fremgår af nedenstående, kan det dog være meget vanskeligt at flytte disse borgere. Dette betyder i sig selv, at antallet af borgere på 108-tilbud må forventes langsomt at falde. Bostøtte / socialpædagogisk støtte efter 85: Den socialpædagogiske støtte skal bidrage til, at den enkelte kan skabe eller fastholde en tilværelse på egne præmisser. Indsatsen har således som udgangspunkt et rehabiliterende sigte på, at den enkelte kan bevare eller forbedre sin psykiske, fysiske eller sociale funktionsevne. Støtten kan være udvikling og vedligeholdelse af personlige færdigheder bl.a. med henblik på at skabe eller opretholde sociale netværk, struktur i dagligdagen mv., så borgeren bliver bedre i stand til at gøre brug af samfundets almindelige tilbud. Bostøtte gives altså enten til at fastholde en selvstændig tilværelse (som er truet) eller som udslusning fra de mere intensive indsatser til at kunne mestre en dagligdag. I FMK har der i det første halvår af 2019 været gennemsnitligt 285 borgere tilknyttet 85-støtte. Midlertidigt botilbud efter 107: Et ophold på et midlertidig botilbud vil som udgangspunkt have et eller flere af følgende formål: (1) At sikre en boligmæssig ramme, som er med til at vedligeholde og udvikle borgerens psykiske, fysiske og sociale funktioner. Herunder at genskabe eller udvikle borgerens mulighed for at flytte i selvstændig bolig; (2) At sikre en boligmæssig ramme, som er med til at afklare borgerens funktionsniveau, ressourcer og behov med henblik på at tilbyde den rette (fremtidige) boform; (3) At sikre en boligmæssig ramme, som dækker borgerens midlertidige behov for hjælp og støtte. Samlet set er der altså tale om et midlertidigt døgntilbud med relativt intensiv støtte i en afklaringsfase. Der knytter sig imidlertid en central problematik til 107-tilbuddene omkring forløbslængden, da det af forskellige årsager kan vise sig vanskeligt at finde den optimale løsning for borgeren efter opholdet, hvilket kan gøre opholdene uhensigtsmæssigt lange. En blandt flere problematikker er, at flere borgere i målgruppen har meget begrænset betalingsevne, hvilket gør en sideløbende beskæftigelsesindsats helt afgørende. Der er medio 2019 i FMK 60 borgere, der er visiteret til 107-tilbud, hvilket er en stigning på 4 borgere sammenlignet med foråret 2018. Knap en fjerdedel (14 borgere) bor på kommunens egne tilbud.
Længerevarende botilbud efter 108: Et ophold på et længerevarende botilbud vil som udgangspunkt have som formål dels at sikre en længerevarende boligmæssig ramme, som er med til at udvikle og vedligeholde borgerens psykiske, fysiske og sociale funktioner, dels at sikre, at borgeren får dækket et behov for omfattende støtte, pleje og omsorg døgnet rundt. For en del af målgruppen betyder længerevarende reelt livslangt. Derfor er der også i lovgivningen sikret borgeren helt andre rettigheder i et 108-tilbud end i et 107-tilbud, da der bliver tale om borgerens langvarige eller permanente bolig. Borgeren kan således meget vanskeligt flyttes mod sin vilje, også selvom behovet for støtte har ændret sig i en retning, hvor botilbuddet ikke længere fagligt set er optimalt. Af denne grund er det også vanskeligt at skabe livsfaseinstitutioner, som målrettes borgere i ca. samme aldersgruppe, også selvom mange borgere set udefra ville profitere af dette. Der er medio 2019 i FMK 156 borgere, der er visiteret til 108-tilbud, hvilket er et fald på 2 borgere sammenlignet med foråret 2018. Lidt mere end halvdelen (85 borgere) bor på kommunens egne tilbud. Den igangværende faglige omstilling mellem ovennævnte tre hovedindsatser handler i høj grad om at skabe kortere 107-forløb og en større variation i 85-bostøtten, så det er muligt at hjælpe flere borgere i de kendte omgivelser med kontakt til nærmiljøet. Som nævnt ovenfor vil der forventeligt ske et langsomt fald i behovet for 108-botilbud, da der ikke i dag visiteres i samme grad til denne indsats som tidligere. 4. Yderligere faglige omstillinger og styringstiltag I tillæg til den overordnede faglige omstilling i retning af 107-botilbud og 85-bostøtte er der en række tiltag, der enten allerede er igangsat eller påtænkes afdækket: Styringsdata til ledelsesopfølgning: Som nævnt i indledningen er det af afgørende vigtighed, at der etableres et styringssetup med løbende ledelsesinformation, der særligt baserer sig på antallet af borgere i målgruppen, som modtager enten 85-bostøtte, 107-botilbud eller 108-botilbud. Som det er illustreret med rødt i nedenstående figur 2, er den mest centrale oplysning det samlede antal borgere på tværs af de tre ydelser, da det både fortæller om kommunens evne til at udsluse borgere til fuldstændig egenmestring af hverdagen, men dertil også giver løbende oplysninger om det målgruppespecifikke budgetpres dvs. udviklingen i tilgang til målgruppen. Dernæst er det selvfølgelig ligeledes vigtigt at kunne følge det forventede fald i antal 108-botilbudspladser og den forventede stigning i antal borgere, der overgår til 85- bostøtte. Endelig er den gennemsnitlige takst på de forskellige ydelser vigtig at monitorere. Som en sideeffekt kan styringsdata ligeledes afrapporteres til Sundheds- og Omsorgsudvalget, som derved vil få bedre indblik i udviklingen på det specialiserede voksenområde. Etablering af mestringsenhed: Med budgetaftalen for 2019 blev der afsat midler til at etablere en mestringsenhed, som skal etablere korte intensive borgerforløb med hyppig opfølgning og en vifte af fagligheder, herunder særligt gennem blandingen af socialpædagogiske og beskæftigelsesrettede medarbejdere. I den første fase etableres udelukkende forløb for borgere, som i stedet kunne have modtaget 85-bostøtte, da der i flere andre kommuner er gjort erfaring med, at korte og intensive mestringsforløb kan forebygge egentlig 85-bostøtte. På sigt er det dog tanken også at skabe forebyggende forløb for borgere, der (endnu) ikke har et tilstrækkeligt behov til at modtage 85-bostøtte, dvs. som et lavere trin på indsatstrappen med en bredere målgruppe. Det er dog afgørende først at gøre sig konkrete erfaringer med mestringsforløbene i den lidt mere snævre 85-målgruppe, så screeningen af borgere kan blive tilstrækkeligt præcis. Som en del af mestringsenheden vil der være en fremskudt visitation, som skal vurdere behovet for overgang til 85 eller 107 fra mestringsenheden og igangsætte alternativer, om muligt.
Det er med andre ord målet, at mestringsenheden skal være med til at forebygge i en grad, der kan nedsætte tilgangen til de tre primære ydelser i nedenstående figur. Figur 2: Styringsmæssig ramme for faglig omstilling og opfølgning Styrkelse af overgangen fra unge- til voksenområdet: Der er i dag et velfungerende samarbejde mellem ungeområdet i Opvækst og Læring og voksenområdet i Sundhed og Omsorg, fra den unge er 16 år gammel. Alligevel er der grund til intensivere samarbejdet om både den forebyggende indsats og forventningsafstemningen med borgeren og de pårørende ved overgangen til voksenlivet. Til dette formål er der dannet et ungeteam i myndighedsafdelingen i Sundhed og Omsorg, og der planlægges et fælles styringssystem (Calibra) på tværs af børne-/unge- og voksenområderne, som vil muliggøre en løbende monitorering af borgerens forløb, også før de 16 år. Ved etableringen af mestringsenheden vil unge i målgruppen som hovedregel overgå direkte fra Opvækst og Læring til mestringsenheden, så afklaringen og den første intensive indsats sker her. Undtagelsen vil dog være unge, som helt åbenlyst har behov for 108- botilbud. Videreudvikling af 85-bostøtte: I tillæg til de seneste ændringer af 85-bostøtten i forbindelse med vedtagelsen af nye kvalitetsstandarder er der sandsynligvis behov for at udvikle støtten i en endnu mere fleksibel retning. For at kunne understøtte borgere, som tidligere ville være blevet henvist til 108-botilbud eller meget lange forløb i 107-botilbud, er der behov for mere intensive 85-forløb, som kan leveres på mere skæve tidspunkter end tidligere. Forvaltningen vil vende tilbage med en konkret model for dette. Udvidelse af 107-kapacitet?: Med budget 2019 blev der afsat midler til at udvide antallet af 107-pladser i form af yderligere 7 pladser i Ringe. Alligevel er det forsat kun en mindre del af den relevante målgruppe, der kan tilbydes pladser i FMK. Enkelte borgere har så specialiserede behov, at det er den bedste løsning at henvise til et højt specialiseret tilbud i en anden del af landet. For de fleste er det dog en fordel at forblive i nærmiljøet, så f.eks. overgangen til 85-bostøtte er en mindre barriere. Etableringen af 107-botilbudspladser kræver imidlertid en betydelig anlægsinvestering, hvorfor der ikke aktuelt arbejdes på forslag om dette. Etablering af ældrepsykiatriske pladser?: Der er enkelte steder i landet etableret plejehjemslignende pladser til ældre borgere med sindslidelse, hvor der er både almindelig ældrepleje og socialpædagogiske kompetencer tilknyttet. For mange borgere i målgruppen fylder sindslidelsen mindre og mindre med stigende alder, mens plejebehovet stiger. Derved kommer somatiske lidelser til at dominere ligesom for
resten af befolkningen. Desuden oplever nogle borgere med sindslidelse, at demens sætter ind op til 20 år tidligere end for gennemsnitsbefolkningen. Med den stigende gennemsnitsalder i målgruppen vil der derfor i fremtiden blive behov for flere plejehjemlignende pladser med en vis grad af socialpsykiatrisk støtte. Da borgeren uagtet den stigende alder fortsat kan have behov for at blive skærmet eller har udadreagerende adfærd, er traditionelle plejehjemspladser ikke altid egnede. Med tilbud om en traditionel plejehjemsplads finder mange ældre borgere på botilbud det i dag mere trygt at forblive på et botilbud, selvom borgeren ikke længere har brug for den intensive socialpædagogiske støtte eller de tilknyttede aktivitetstilbud. En særlig ældrepsykiatrisk afdeling vil derfor forventeligt gøre det nemmere at motivere borgeren til at foretage et livsfaseskift til et tilbud, der bedre matcher borgerens behov. Forvaltningen er i gang med at afdække mulige placeringer af en specialiseret plejehjemsafdeling i FMK.