Fosfatholdige tilsætningsstoffer - i relation til patienter med kronisk nyreinsufficiens som anbefales en fosfatbegrænset diæt

Fosfatholdige tilsætningsstoffer - i relation til patienter med kronisk nyreinsufficiens som anbefales en fosfatbegrænset diæt Camilla Storm Slumstrup Klinisk Diætist Stud. Scient. i klinisk ernæring Hotel Fåborg Fjord 9. Oktober 2013

Diætetisk behandling af patienter med kronisk nyreinsufficiens

Diætetisk behandling af patienter med kronisk nyreinsufficiens Har til formål at medvirke til at undgå eller udskyde komplikationerne til kronisk nyreinsufficiens Er et led i behandlingen sammen med den medicinske behandling og dialyse Har fokus på mange forskellige elementer bl.a. Energi, Protein, Fedt, Fosfat, Kalium, Calcium, Væske og Salt (natrium) Undgå underernæring og/eller fejlernæring Alle disse del elementer skal behandles i balance med hinanden Individuel diætetiske vejledning der tager udgangspunkt i den enkelte patients blodprøver, ernæringsmæssige behov, engagement og muligheder for compliance!

Diætetisk behandling - Fosfat For patienter med diagnosticeret hyperfosfatæmi anbefales det at indtage en fosfatbegrænset diæt: 800-1000mg fosfat pr. dag(espen Guidelines) Præuræmi patienter - har oftest ikke diagnosticeret hyperfosfatæmi endnu Dialyse patienter - en stor andel har diagnosticeret hyperfosfatæmi

Diætetisk behandling - Fosfat Udfordringer i den diætetiske vejledning mht. fosfat: Anbefalinger for proteinindtag:(espen Guidelines) Prædialyse patienter: 0,8 g/kg HD patienter: 1,2-1,4 g/kg (1,0-1,2 g/kg) PD patienter: 1,2-1,5 g /kg Bivirkninger ved uræmi Patientens individuelle engagement og muligheder for compliance

Eksempler på fødevarer naturligt rige på fosfat Findes primært i proteinrige fødevarer og fuldkornsprodukter. Ca. 60% af fosfatindtaget, fra en normal varieret kost menes at blive optaget. (se bl.a. Kalantar-Zadeh et. al. 2010)

Eksemplar på vegetabilske fødevarer naturligt rige på fosfat Nødder Ca.350-500mg pr.100g Linser og bønner Ca.350-450mg pr. 100g Grønne ærter Ca.100mg pr. 100g Franskbrød ca.120 mg pr.100g Knækbrød 170-400mg pr.100g Rugbrød ca.150mg pr.100g foodcomp.dk

Eksemplar på animalske fødevarer naturligt rige på fosfat Kød ca.150-200mg pr. 100g Ost ca. 250-500mg pr. 100g Æg ca.200mg pr. 100g (Æggehvider ca.15mg pr. 100g) Leverpostej ca.170mg pr. 100g Mælk og yoghurt ca.100mg pr.100g (Fløde 38%/piskefløde ca. halvdelen) foodcomp.dk

Naturligt fosfat i animalske fødevarer Protein/fosfat-ratio Indholdet af fosfat (mg) pr. g protein: Fødevare Protein Fosfat Mælk/mælkeprodukt 1g ca.28mg Ost 1g ca.20mg Æg 1g ca.15mg Kød 1g ca.10mg Fisk 1g ca.10mg Æggehvider 1g ca.1,5mg foodcomp.dk

Beregningseksempel - indtaget af fosfat alene ved at dække proteinbehovet Præuræmi patient på 70 kg Anbefalet protein indtag: 0,8g protein pr. kg 0,8g x 70kg = 56 g Protein/fosfat-ratio kød: 1g protein ca.10 mg fosfat (foodcomp.dk) Indtag af fosfat pr. dag 560 mg fosfat pr. dag Dialyse patient på 70 kg Anbefalet protein indtag: 1,2g protein pr. kg 1,2g x 70 kg = 84 g Protein/fosfat-ratio kød: 1g protein ca.10 mg fosfat (foodcomp.dk) Indtag af fosfat pr. dag: 840 mg fosfat pr. dag

Fødevarelovgivningen Tilsætningsstoffer og mærkning af fødevarer

Fødevarelovgivningen - tilsætningsstoffer Fødevarelovgivningen er overordnet EU bestemt Tilsætningsstoffer er defineret som ethvert stof, der normalt ikke indtages som en fødevare i sig selv og normalt ikke anvendes som en karakteristisk ingrediens i fødevarer, hvad enten det har næringsværdi eller ej, og som, hvis det bevidst tilsættes fødevarer med et teknologisk formål i forbindelse med fremstilling, forarbejdning, tilberedning, behandling, emballering, transporten eller opbevaring, resulterer i, eller med rimelighed forventes at resultere i, at det eller dets biprodukter direkte eller indirekte bliver en bestanddel af de pågældende fødevarer. (Europa-Parlamentet og Rådet for den Europæiske Union: Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) 1333/2008 af 16. december 2008 om fødevaretilsætningsstoffer, Den Europæiske Unions Tidende) Dvs. stoffer der ikke normalt indtages som en fødevare i sig selv, men som tilsættes undervejs i fremstillingsprocessen og som kan spores i slutproduktet. LBK nr 250 af 08/03/2013, Bekendtgørelse om lov om fødevarer (red. Fødevareloven); BEK nr 542 af 27/05/2013, Bekendtgørelse om tilsætningsstoffer mv. til fødevarer (red. Tilsætningsstof BEK); BEK nr. 1308 af 14/12/2005, Bekendtgørelse om mærkning m.v. af fødevare (red. Fødevaremærknings BEK)

Fosfatholdige tilsætningsstoffer EU-listen (tidligere Positivlisten) Liste med alle EU godkendte tilsætningsstoffer, med oplysninger om E-nummer, kemisk navn samt definitioner af hvor de må tilsættes og i hvilke mængder Der er i alt 8 forskellige E-numre som tilhører gruppen af Phosphater (fosfatholdige tilsætningsstoffer) E338, E339, E340, E341, E343, E450, E451 og E452 Fødevaredefinitionerne i EU-listen kræver et vist kendskab til fremstillingen af den pågældende fødevare. De fosfatholdige tilsætningsstoffer må anvendes indenfor mange forskellige typer af fødevarer dog ikke i økologiske fødevarer. The database on Food Additives (red. EU-listen), https://webgate.ec.europa.eu/sanco_foods/main/?sector=fad&auth=sancas

Fødevarelovgivningen mærkning af fødevarer Mærkning af fødevarer (varedeklarationen) Samtlige ingredienser skal indgå i ingredienslisten, et synligt sted, på fødevarens emballage. Tilsætningsstoffer skal altid angives med E-nummer eller navn samt funktion i fødevaren på varedeklarationen. F.eks. E450, konserveringsmiddel F.eks. Dinatriumdiphosphat, konserveringsmiddel Der er dog ingen krav om at producenten skal oplyse mængden af total eller tilsat fosfat!!! BEK nr. 1308 af 14/12/2005, Bekendtgørelse om mærkning m.v. af fødevare (red. Fødevaremærknings BEK)

Hvorfor tilsættes der fosfat til fødevarerne? Anvendes bl.a. for at opnå: en blødere konsistens binding af vand i produktet som stabilisator (undgår at det skiller) undgå misfarvninger i fødevaren øget holdbarhed (Dvs. som konserveringsmiddel, stabilisator, surhedsregulerendemiddel, hævemiddel og antiklumpningsmiddel) De fosfatholdige tilsætningsstoffer er derfor at finde i forarbejdede og langtidsholdbare fødevarer

Beregningstabel for phosphater (Fra Positivlisten 2011)

Produkt information Ingredienser: Ost, Vand, Kogt røget skinke (skinke, salt, dextrose) 8%, Smør, Smeltesalt (E 339), Vallepulver, Skummetmælkpulver, Surhedsregulerende middel (Citronsyre E 330) 400-1200mg tilsat fosfat pr. 100g smelteost

Fødevareundersøgelser vedrørende brugen af tilsat fosfat

Fødevareundersøgelser omkring brugen af fosfatholdige tilsætningsstoffer Professionsbachelorprojekt (2010) Tilsat fosfat i fødevarer - Et overset fokusområde i den diætetiske behandling af hæmodialyse patienter med hyperfosfatæmi Primært amerikanske fødevareundersøgelser der er lavet på nuværende tidspunkt (anden lovgivning, andre forbrugere, andre kostvaner mm.) F.eks. kødprodukter, morgenmadsprodukter, drikkevarer mm. Ser bl.a. på varedeklarationer og laver kemiske undersøgelser af fødevarerne Endnu ingen studier med kemiske undersøgelser af danske fødevarer er foretaget.

Overordnet resultater fra disse fødevareundersøgelser... En stor andel af de undersøgte produkter indeholder tilsat fosfat - Også produkter som ikke var deklareret med tilsat fosfat Producenterne tilsætter ofte til max. grænsen - Nogen studier viser at der tilsættes mere fosfat end hvad der er lovligt De offentlige levnedsmiddeltabeller er utilstrækkelige mht. oplysninger omkring fosfat indholdet i fødevarer Der er behov for flere tilgængelige oplysninger til forbrugeren og behandleren omkring vores fødevarer (evt. vha. ændring i mærkningsreglerne) (León et. al. 2013, Benini et. al. 2011, Sherman and Mehta 2009, Sullivan et. al. 2007, Murphy-Gutekunst, et. al. 2005 (part 1-3), Moreno-Torres et. al. 2001, Riberio et. al. 1995, Skrökki A. 1995, Oenning el. Al. 1988)

Eksempler på fødevarer der indeholder tilsat fosfat Fødevarerne er ofte oversete kilder til fosfat i kosten. Ca. 90% af den indtaget tilsatte fosfat menes at blive optaget. (se bl.a. Kalantar-Zadeh et. al. 2010)

Pålægsprodukter og grill- og kogepølseprodukter 3 store danske producent navne (Stryhns, 3-stjernet og Tulip) Ifølge varedeklarationerne indeholdte 66% af de i alt 83 undersøgte produkter tilsat fosfat Pålægsprodukter: 45% indeholdte tilsat fosfat Grill- og kogepølseprodukter: 100% indeholdte tilsat fosfat Indholdet af tilsat fosfat varierede fra 120-300 mg tilsat fosfat pr. 100g fødevare Anbefalinger bl.a. på baggrund af resultaterne herfra: Undgå pålægsprodukter og pølseprodukter som er tilsat fosfat Anvend evt. i stedet for hele stykker kød eller middagsrester som pålæg

Tilsat fosfat i hele kødstykker I forarbejdet kød dvs. kød der er røget, konserveret eller saltet må der gerne tilsættes fosfat En svinefilet som denne kan indeholde op til ca.250mg tilsat fosfat pr.100g kød Se evt. Bebini, 2011, Murphy-Gutekunst, L. and Urribarii, J., 2005

Tilsat fosfat i hele kødstykker (konserveret, saltet eller røget)

Tilsat fosfat i fisk og fiskeprodukter Fosfat må tilsættes frosne fisk og fiskeprodukter. Dvs. f.eks. rejer, tigerrejer, muslinger, kammuslinger, fiskefileter, krabbekød, færdige fiskeretter mm.

160-330mg tilsat fosfat pr. 100g Frost kartoffelprodukter må tilsættes 5g/kg fødevare

Blandet brødprodukter Her er der anvendt et fosfatholdigt tilsætningsstof som hævemiddel i stedet for gær. Kan indeholder op til ca.600-1200mg tilsat fosfat pr. 100g

Faxe Kondi (E339) Sodavand Kan indeholde op til ca. 130-410 mg fosfat pr. liter Cola (E338) Kan indeholde op til ca. 500 mg fosfat pr. liter

Færdigbagte kager og pulverkageprodukter indeholder ofte tilsat fosfat Kager mm. kan være svære at placere i en fødevaregruppe, da der umiddelbart er 3 muligheder: Desserter på basis af cerealier eller stivelse, 3g/kg Finere bagværk, 20g/kg Snacks på basis af cerealier, kartofler, mel eller stivelse, 5g/kg EU-listen, juni 2013

Hjemmebag vs. færdigproduceret kage Hjemmebagt kage Eksempler på hjemmebagte kager, hvor fosfat indholdet er lavt: Færdigproduceret kage Eksempler på fosfatindholdet i kager fremstillet af færdigproduceret kageblandinger: Krydderkage med valnødder Ca.56 mg fosfat pr. 100g Citruskage Ca. 35mg fosfat pr. 100g Kageblanding (Drømmekage) Ca.600-1300 mg tilsat fosfat pr. 100g Færdigproduceret kage (Citronmåne) Ca. 630-1400 mg tilsat fosfat pr. 100g (Artikel i Nyrenyt, 2/2012, Klinisk Diætist Jette Fabricius- Thomsen, Ulla Jakobsen og Camilla Storm Slumstrup)

Andre eksemplar på hvor der også må tilsættes fosfat ifølge EU-listen UHT mælk, pulver mælkeprodukter (+), chokolademælksprodukter, flødelignende produkter (+) Forskellige smørbare produkter, is Kandiseret frugt, forskellige slags desserter på basis af fløde, frugt, cerealier eller æg (pulverprodukter) (+) Nogle typer af slik, tyggegummi (q.s) Nogle typer af melprodukter (+), morgenmadsprodukter (500mg/100g) (+), nudler (200mg/100g) (+) Nogle typer af frosne fiskeprodukter (500mg/100g eller 100mg/100g) (+) Flydende æg produkter (100mg/100g) Flormelis (10g/kg) Salt og salterstatninger (100mg/100g) Saucer, supper og bouillon (500mg/100g eller 300mg/100g) (+) Slankekostprodukter, kosttilskud (+) Drikkevarer; nogle typer af danskvand, nogle typer af sportsdrikkevarer (+), kaffe til automater (+), pulver te produkter, alkoholholdige drikkevarer Chips, forarbejdet nødder (+) (500mg/100g) EU-listen, Juni 2013 (Max. mængde der må tilsættes) (+ = set i DK supermarkeder)

Der mangler fortsat meget viden omkring de fosfatholdige tilsætningsstoffer F.eks. Kemiske analyser af fødevarer hvor der må tilsættes fosfat ifølge EU lovgivning. F.eks. Studier af hvor meget fosfat den danske befolkning/nyrepatienter egentlig indtager? F.eks. Kontrolleret studier med længerevarende diætetisk intervention (hvilken effekt kan man overhovedet forvente at opnå?) F.eks. Studier der ser på fosfatbinders effekt på binding af tilsat fosfat kontra naturligt fosfat? F.eks. Studier der ser på tilsat fosfats effekt på normalbefolkningen?

Anbefalinger mht. at undgå/reducere indtaget af fosfatholdige tilsætningsstoffer Undgå de fosfatholdige tilsætningsstoffer: E338-E341, E343, E450-E452 Minimer forbruget af forarbejdet og langtidsholdbare fødevarer Spis primært hjemmelavet mad Spis så frisk og naturligt som muligt Spis økologisk (må ikke tilsættes fosfat) Konkrete anbefalinger i hverdagen: Brug rester f.eks. hele kødstykker som pålæg (OBS på om det er saltet, konserveret eller røget) Spis flødeost i stedet for smelteost Spis hjemmebagt kage og brød i stedet for færdigfremstillet Brug fosfatvisitkort når du handler ind Undgå de fosfatholdige tilsætningsstoffer: E338-E341, E343, E450-E452 Forekommer f.eks. i pålægsprodukter, forarbejdet kød og fisk, færdigproduceret sovser og kager, brød bagt med bagepulver (sodabrød) samt smelteost, sodavand mm.

Spørgsmål? Tak for i dag