Rehabiliteringscenter Aalborg - statusnotat juni 2014 Aalborg Kommune 2. ÅRGANG 1. NUMMER
NYHEDSBREV TIL MEDARBEJDERNE Side 2 STATUSNOTAT JUNI 2014 Indhold 3 INDLEDNING Det første år i Mou. 9 BORGERCASE VICTORIA fra kørestol til hest 11 BORGERCASE KIRSTEN i arbejde igen 12 BORGERCASE ANE MARIE en daglig runde på 1 km 13 MÅLBARE EFFEKTER Opnåede resultater de første 9 måneder. 13 OPSUMMERING Tilbageblik på 1. halvår af 2014 og mål for resten af 2014.
STATUSNOTAT JUNI 2014 Side 3 SIDE 3 Indledning Kerneopgave Centret Målgruppe Det sociale Viden Sammenhæng Samskabelse Kerneopgaven Kerneopgaven for Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune lyder: Vi fremmer borgerens mulighed for at leve en selvstændig tilværelse. Det gør vi sammen med borgeren og dennes familie og netværk. På Rehabiliteringscenter Aalborg deltager vi i løsningen af kerneopgaven ved at løfte vores kursisters funktionsniveau og gøre dem helt eller delvist uafhængig af kommunal hjælp. Rehabiliteringscentret Aalborg Rehabiliteringscentret er det mest intensive genoptræningstilbud i Ældre- og Handicapforvaltningen - nemlig med døgnophold. Det er målrettet borgere, hvis funktionsniveau er kraftigt nedsat og som får relativt meget hjemmehjælp typisk flere gange dagligt Rehabiliteringscentret har plads til 14 kursister. Hver kursist har sin egen lejlighed, men alle måltider indtages i det fælles køkken. Opholdets længde er fra 2 til 12 uger - afhængig af kursistens mål med opholdet. Centret er selvfinansierende. Det vil sige, at vi finansieres af den besparelse, der opnås ved, at borgerne bliver helt eller delvist selvhjulpne efter endt ophold hos os, og derfor skal have mindre hjælp. Vi arbejder inter- og transdisciplinært og efter Hvidbogens definition 1 på rehabilitering. Målgruppe beskrivelse Målgruppen for kursister til et ophold på Rehabiliteringscenter Aalborg er alment svækkede borgere i Aalborg Kommune. Svækkelsen kan f. eks. skyldes, at man har haft et langvarigt sygdomsforløb, har haft en fraktur, eller at man generelt er gået i stå. Man kan også være svækket pga KOL eller gigt. Vi er ikke et specialcenter, og tilbyder derfor ikke rehabiliteringsforløb for borgere med behov for speciel intensiv pleje og træning, f.eks ved parkinsons syge, svært sclerose eller senhjerneskade. På centret kræves, at kursisten er delvis selvhjulpen og kan bidrage til fællesskabet. Det sociale Det sociale og den højskoleagtige stemning er udgangspunktet for den trivsel, vi skaber her på stedet. Kursisterne forventes at bidrage til fællesskabet, således at hverdagen fungerer, fx deltager kursisterne i, at der kommer mad på bordet og at der efterfølgende bliver ryddet op i køkkenet. Derudover er der en dagsrytme med individuelle aktiviteter ud fra kursisternes individuelle mål og behov. Hverdag og weekend fyldes med fællesaktiviteter med socialt samvær og aktiviteter med fokus på kognitiv-, social- og fysisk træning, fx orienteringsløb med opgaver.
NYHEDSBREV TIL MEDARBEJDERNE Side 4 STATUSNOTAT JUNI 2014 Arbejdsform Personalet arbejder interdisciplinært og til dels transdisciplinært med udgangspunkt i kursisternes behov, mål og værdier. Personalet arbejder i teams bestående af tre personer (assistent, ergoterapeut og fysioterapeut). Teamet arbejder målrettet med kursisten, og derudover har vi ad hoc indsatser fra relevante interne faggrupper, som pædagog, køkkenassistent, servicemedarbejder, it-medarbejder og vores omsorgsteam. I den interdisciplinære samarbejdsform har vi fokus på et tæt koordineret samarbejde, hvor hvert teammedlem anvender egen faglige ekspertise for at støtte kursisten i at nå sine mål. Det kræver et planlagt struktureret program og prioritering af indsatsområder, og hvor mål formuleres med kursisten. Indsatsen dokumenters og evalueres i fællesskab i teamet. I det transdisciplinære samarbejde er det stadig teamet, som varetager det direkte arbejde omkring kursisten. Men her er det alle de fagpersoner, som er på arbejde, som skal kunne videreføre den træning og rehabiliteringsindsats, som er sat i gang i samarbejde med kursisten, fx så alle kan gangtræne med kursisten til og fra lejligheden. Fordelen ved denne arbejdsform er, at teamets samlede handlekompetence øges i rehabiliteringsindsatsen. Det kræver en tæt vejledning fra hver faggruppe med en fin balance i arbejdsindholdet, således at fagpersonerne ikke overskrider grænsen for egen autorisation og uddannelse. Med kollegaernes bevidsthed om Rehabiliteringscentrets interne samarbejdsformer får vi bevidst fokus på den tværfaglige rehabilitering, hvor hver fagperson bidrager med mere faglig viden og private interesser - hvilket giver kreativitet og arbejdsglæde til gavn for kursisterne.
STATUSNOTAT JUNI 2014 Side 5 SIDE 5 Viden Alle arbejdsgange, træningsmetoder og hverdagsopgaver er tilrettelagt ud fra overvejelser om, hvad der er mest hensigtsmæssigt i forhold til at møde de behov, vores kursister har. Vi vil være på forkant med den nyeste viden og har fokus på intern vidensdeling og videnspredning og best practice inden for den tværfaglige rehabilitering og træning. Vi sikrer denne viden ved at arbejde intenst med vores egen viden, men også ved at have etableret delemedarbejdere både med Træningsenheden Aalborg Kommune og med træningsenheden på Aalborg Universitetshospital, hvor rehabiliteringscentret frikøber fysio- og ergoterapeuter med deres special viden. Det betyder, at centrets personale løbende opdateres med nye tiltag i kommunalt og regionalt regi. Samarbejdet med Aalborg Universitetshospital er banebrydende og kræver nytænkning. Samarbejde på tværs af sektorer er en nødvendighed for at møde de krav, udviklingen stiller. Både patienter/kursister, rehabiliteringscenter og hospital har haft stort udbytte deraf. Samarbejdet evalueres til efteråret mhp., hvordan det kan udbygges yderligere. Sammenhæng og samskabelse Det fælles samarbejde med etablering af delemedarbejdere med både hospitalets og kommunens træningsenhed betyder også, at vi er med til at skabe sammenhæng i kursisternes forløb. Vi skaber en rød tråd i kursistens forløb fra en indlæggelse på sygehuset via genoptræning på rehabiliteringscentret til borgerens fortsatte tilværelse i eget hjem efter endt ophold. Rehabiliteringscentret samarbejder også med Sundhedscentret, som foretager et sundhedstjek på kursisterne 1 2 uger før de returnerer til eget hjem fra rehabiliteringscentret. Ved samme lejlighed modtager kursisten samtidig oplysninger om de muligheder, der er for opfølgning på Sundhedscentret efter endt ophold hos rehabiliteringscentret. Mange kursister kan profitere af kontakten med Sundhedscentret. Udearealer På rehabiliteringscentret tror vi på, at det vil forbedre rehabiliteringsmulighederne for vores kursister at have udearealer, som motiverer og inspirerer til aktivitet som supplement til de andre aktiviteter. Derfor har vi fra foråret 2014 været initiativtager til et fælles projekt, hvor rehabiliteringscentret har ansat en projektleder i en periode og er indgået partnerskab med omkringliggende kommunale institutioner (Mou Skole, Pleje- og Aktivitetscenter) og byens borgere via KystbySamrådet. Partnerskabet har indgået samarbejde med tre Borgerforeninger, Ungdomsklub, Idrætsforening, Dagpleje, Børnehave og seneste er Kirken kommet med. Formålet er at få flest mennesker med ud i naturen, som er lige uden for døren, og dermed skabe sundhed, trivsel og socialt samvær på tværs af matrikler, alder og funktionsniveau.
NYHEDSBREV TIL MEDARBEJDERNE Side 6 STATUSNOTAT JUNI 2014 Borgercase Victoria Victoria er 20 år, og har fra februar været på 12-ugers ophold på Rehabiliteringscenter Aalborg. Derefter fik hun tilbudt opfølgning og træning i en overgangsperiode ved centrets omsorgsteam og fysioterapeuter, da vi vurderede, at det var uhensigtsmæssigt at Victoria afsluttede sit forløb på grund af sin forrygende udvikling og konstante fremgang. Victoria har astma med lungeproblemer og var bl.a. indlagt 7 måneder på lungemedicinsk afdeling. Efter udskrivelsen fik hun mindst 4 gange dagligt hjemmehjælp: Jeg kunne ikke en pind selv ikke engang tage trøje på. Victoria brugte kørestol og kunne ikke holde til at sidde eller stå ret længe af gangen og kunne derfor ikke lave mad. Da Victoria ankom til Rehabiliteringscenter Aalborg var det halvandet år siden, hun havde levet et aktivt livt. Jeg fik massiv genoptræning det fysiske var fantastisk og det psykiske var endnu bedre. Victoria fortæller, at hun efter et langt sygdomsforløb skulle af-hospitaliseres og tilbage til det normale liv. Af de forskellige faggrupper fik hun redskaber i form af hjælpemidler og teknikker og lærte at affinde sig med de nye metoder - til at klare sig på de dårlige dage og lære at leve med sygdommen. Hun klarer nu sig selv og har genfundet glæden. Jeg var før en syg lille pige og nu er jeg en ung sprudlende dame. Hverdagsrehabiliteringen blev krydret med meningsfulde aktiviteter, som gav Victoria fornyet gnist. Hun fik fysisk styrketræning og trænede sig op fra kørestolen. Fysioterapeut tog musikinstrumenter med på arbejde og spillede duet med Victoria, som fik lungetræning ved at spille på blæseinstrument. Victoria fik ligeledes lungetræning ved den daglige morgensang. Hun fik også psykisk og praktisk støtte af centrets pædagoger, omsorgsteam, assistenter og ergoterapeuter, hvor der var fokus på kost og ernæring, madlavning, struktur på hverdagen samt brug af hjælpemidler i arbejdsopgaver.
STATUSNOTAT JUNI 2014 Side 7 SIDE 7 Victoria blev inviteret på ture i naturen og blev glad over at kunne gynge igen og grine, gå ture og handle ind. Derudover var Victoria aktiv deltager i de traditioner, som blev holdt i hævd, fx blev hun Kattekonge da hun slog tønden ned fra sin kørestol. Også påskepynten og påskefrokosten var Victoria med til at lave. Med sin unge alder satte Victoria selv aktiviteter i gang og smittede de andre kursister med sin energi og interesse. Personalet sørgede for at krydre træningsperioden med opgaver og oplevelser, som fik Victoria til at holde sig i gang. Personale tog hund med på arbejde og anden kollega tog sin pony med. Det var helt fantastisk, da jeg selv kunne komme op på hesten det billede hænger hjemme hos mig nu. Ting må godt tage tid, har Victoria lært. Det betyder, at hun kan alt muligt nu. Hun har lært basale ting, som gør at hun klarer sig selv, fx tage gribetangen eller arbejdsstolen, hvis hun ikke er helt frisk. Victoria kom hjem uden hjemmehjælp bortset fra hjælp til medicindosering. Hun kunne gå (med krykstokker) og går i dag uden. Victoria cykler, bager og passer sit frivillige arbejde i Røde Kors (efter 1 1/2 års fravær). I dag kommer Victoria på besøg på Rehabiliteringscentret med sin kurv med hjemmebagt kage og spreder glæde og latter. Hun fortæller, at hun skal hjem og gøre sig klar til sin Samaritter vagt ved Alt for Damernes Kvindeløb. Min livskvalitet er nu uvurderlig med energi og livsglæde. Bevilget hjemmehjælp før opstart på ophold på rehabiliteringscentret: 15,45 timer om ugen Bevilget hjemmehjælp efter ophold på rehabiliteringscentret: 0 timer om ugen Opholdets varighed: 88 dage
NYHEDSBREV TIL MEDARBEJDERNE Side 8 STATUSNOTAT JUNI 2014 Borgercase Kirsten Kirsten er med sine 57 år aktiv på arbejdsmarkedet og har drømmejobbet som kantinemedarbejder på social- og sundhedsuddannelsen. Hun er aktiv motionist, mor og mormor. I september 2013 får Kirsten problemer med lunger og led og får konstateret den sjældne sygdom LUPUS, som er en aggressiv bindevævssygdom, der rammer leddene, hud, slimhinder, organsystemet og giver massiv træthed. Det indebærer at Kirsten indlægges en måned på Reumatologisk afdeling på Aalborg Sygehus og 3 uger i Århus - og er sengeliggende i halvanden måned. Hun ankommer til Rehabiliteringscenter Aalborg medio november og tager hjem lige før jul. Da Kirsten ankommer til Mou, har hun lige rejst sig fra hospitalssengen og går med rollator. Jeg var usikker på mig selv og havde nedsat balance og ingen kræfter. På sygehuset fik jeg hjælp til alt, for jeg kunne ingenting. Kirsten fortæller, at hun hurtigt fik fremgang ved støtte fra Rehabiliteringscentrets personale. For eksempel var der personale til stede, da hun skulle tage sit første bad og hun fik følge til køkken og træningsarealer. Kirsten fik hjælp til at få struktur på hverdagen og hjælp til at få en god start på dagen. For eksempel fik hun varmepakning på hænderne en time inden hun skulle stå op og tage tøj på. Så kunne hænderne bevæge sig og hurtigt blev hun selvhjulpen med den personlige pleje, påklædning og bad inden morgenmaden. Kirsten fortæller, at hun fik god vejledning i det hun skulle være opmærksom på og fik hjælpemidler og vejledning i arbejdsmuligheder. Det gav mig troen på, at det nok skal gå. I starten af december blev Kirsten inviteret på tur i skoven i Mou. Kirsten havde fortalt, at hun bor ved skoven i Hammer Bakker og hun savnede sine gåture. Vi pakkede turen ind, således at Kirsten fik en opgave hun skulle løse frem for at fokusere på hvordan og hvor langt hun kunne gå. Endvidere tog vi en kursist med, som gik med rollator og havde lungeproblemer. Han støttede Kirsten i opgaven med at gå i skoven for at samle mos og naturelementer til juledekorationer. Kirsten var bekymret for, om hun kunne bukke sig ned og samle op fra skovbunden, og hun tog derfor sin gribetang med. I sin iver smed hun gribetangen og bukkede sig ned og fik øje på naturens smukke genstande. Bagefter sagde Kirsten Så, nu kan jeg også samle mine strømper op fra gulvet uden at bruge gribetangen. Herefter følte Kirsten sig klar til at komme hjem igen. Det, som fyldte mest, var arbejdssituationen og hun blev glad for en aftale om 13 ugers virksomhedspraktik i egen stilling. Det gik godt og hun er nu raskmeldt og skal i gang med ansøgning om fastholdelses-flexjob på arbejdspladsen. Kirsten har gener med nedsat lungekapacitet og er hæmmet af træthed. Derfor har hun aftale om 12 timers arbejde om ugen, hvorefter hun hviler inden hun tager til træning hos fysioterapeut, til svømning eller en tur i skoven. Kirsten fortæller, at hun har brug for strukturen og faktisk har travlt, da hun har et helt andet tempo end tidligere. Jeg er fortrøstningsfuld og har det gode liv med mit arbejde og træning. Bevilget hjemmehjælp før ophold på rehabiliteringscentret: 15,45 timer om ugen Bevilget hjemmehjælp efter ophold på rehabiliteringscentret: 0 timer om ugen Opholds varighed: 21 dage
STATUSNOTAT JUNI 2014 Side 9 SIDE 9 Borgercase Ane Marie Ane Marie er 87 år og har netop afsluttet et forløb på Rehabiliteringscenter Aalborg. Det var ikke med sin bedste vilje, at hun skulle fra sit hjem, hvor hun har boet i 44 år og hvor hun føler sig tryg med alle sine pynteting og planter. Men efter problemer med hjertet fik Ane Marie et blackout og faldt og brækkede lårbensknoglen. Ane Marie blev indlagt og fik hjertestop, og derfor fik hun både pacemaker og en ny venstre hofte under indlæggelsen. På sygehuset pådrog hun sig desuden en lungebetændelse og tryksår på venstre hæl. Så hun kunne ikke komme hjem uden massiv hjælp. Det blev vurderet at Ane Marie kunne trænes op med intensiv træning og at hun ville have gavn af et ophold på Rehabiliteringscentret. Ane Marie græd den første aften på Rehabiliteringscentret, men de (assistenter) overtalte mig jo til at blive. Ane Marie fortæller, at hun blev lettet over, at der blev taget hånd om tryksåret på hælen. For at klare sig selv forsøgte hun at anvende en strømpepåtager, men desværre skavede den i såret og der kom betændelse. På grund af hofteoperationen må Ane Marie ikke bøje venstre ben i 12 uger - og så kan man ikke selv tage strømper og bukser på uden hjælpemidler eller personhjælp. Derfor må hun i øjeblikket fortsat have personlig hjælp til at tage strømper på og smøre såret. I midten af juli slutter hofteregimet, og så slutter jeg med den daglige hjemmehjælp, for det er spild af deres tid at komme. De vil lave mere for mig end jeg har brug for og jeg smider hjælpemidlerne væk (læs: returneres). Ane Marie fortæller, at hun nu selv klarer badet for jeg har jo to hænder, og fortæller dermed om sin motivation og måde at løse opgaverne på for at klare sig selv igen. Ane Maries mål med rehabiliteringsforløbet var igen at kunne komme i sin have for jeg er ude hele tiden og plejer at gå en tur dagligt. På rehabiliteringscentret var den bedste motivation at gå på trapperne til 2. sal for at træne på kondicyklen der fik jeg gode ben og armkræfter og en masse gas og grin. Med humor fortæller Ane Marie, at det var hårdest for fysioterapeuten, for hun skulle løfte min rollator op og ned af trapperne. Ane Marie er kommet hjem og har næsten nået sine mål. I går var hun på planteskole for at købe blomster til krukkerne og fik hjælp til at sætte dem i jorden, for familien er så pylret og vil hjælpe det er godt med hensyn, men det bliver for meget. Nu kan Ane Marie igen gå sin daglige runde på 1 km, og næste mål er at gå til Fakta igen og klare haven, som hun plejer. På spørgsmålet om den bedste oplevelse på Rehabiliteringscentret, svarer Ane Marie: jeg blev forelsket i en mand eller to Bevilget hjemmehjælp før opstart på ophold på rehabiliteringscentret: 15,1 time om ugen Bevilget hjemmehjælp efter ophold på rehabiliteringscentret: 9,13 timer om ugen Opholds varighed: 24 dage
NYHEDSBREV TIL MEDARBEJDERNE Side 10 STATUSNOTAT JUNI 2014 Målbare Effekter Følgende resultater er opnået siden Rehabiliteringscenter Aalborg åbnede 1. september 2013: 76 kursister har eller har haft et ophold på centret. 62 kursister har afsluttet deres ophold. De 62 afsluttede ophold har gennemsnitligt varet 36 dage. De 62 ophold har resulteret i, at 83 hjælp er blevet reduceret med gennemsnitlig 9,3 timer pr uge. Gennemsnitsalderen hos kursister, der har eller har haft et ophold på centret, er 76 år. Opsummering Centret er nu etableret og vi har fundet vores arbejdsform og skabt en kultur. Vi har fået implementeret den interdisciplinære og transdisciplinære arbejdsform. Vi har etableret samarbejde med eksterne parter, både i lokalområdet, med Aalborg Universitetshospital og med andre interessenter i kommunen. Og ikke mindst har vi gjort 62 borgere helt eller delvist uafhængig af kommunal hjælp og vi har derved skabt bedre livskvalitet for de implicerede borgere og reduceret kommunens omkostninger til hjemmehjælp. Fremadrettet: Vi vil udvikle på det rehabiliterende arbejde Vi vil inddrage nye metoder for at optimere træningen og derved reducere kursistens opholdstid på centret Vi vil arbejde på endnu tættere relationer til kommunale interessenter, bevillingsenheder og hjemmepleje, for at få en højere belægningsprocent og sikre en vedvarende god effekt af kursistens ophold på centret.