Delprojekt 4: Højere middellevetid for psykiatriske patienter

2011 Delprojekt 4: Højere middellevetid for psykiatriske patienter Bidrag til projektet Højere kvalitet I Psykiatrien fra arbejdsgruppen om Højere middellevetid for psykiatriske patienter 27. september 2011 1

Indhold Rammerne for arbejdet... 3 Behovet for en indsats illustreret med tal... 4 Fokusområder... 7 Livsstil og forebyggelse... 8 Medicinbivirkninger... 11 Diagnostik og behandling af somatisk sygdom... 13 Selvmord, ulykker og vold... 17 Relevante dokumenter... 20 Kildeangivelser... 20 Figurer Vist med tilladelse fra Merete Nordentoft: Figur 1: Forventet levetid i 3 nordiske lande. Figur 2: Overdødelighed, forskellige sygdomme, forskellige diagnoser, mænd. Figur 4: Udvikling i hjertedødelighed, mænd. Figur 6: Overdødelighed, forskellige sygdomme, forskellige diagnoser, kvinder. Figur 7: Suicidmortalitet 1980-2008, mænd. Figur 8: Suicidmortalitet 1980-2008, kvinder Vist med tilladelse fra Finn Breinholt Larsen: Figur 3: Andel som vurderer deres form som mindre god eller dårlig Figur 5: Andel af befolkningen der gerne vil være mere fysisk aktiv 2

Rammerne for arbejdet Baggrund Den forventede levetid er i dag omkring 20 år kortere for psykiatriske patienter end for almenbefolkningen. Det er vist i en stor nordisk registerundersøgelse med deltagelse af Danmark, Sverige og Finland. Ifølge registerforskningen kan ca. 40 % af overdødeligheden tilskrives selvmord og ca. 60 % kan tilskrives fysisk sygdom. En af Danske Regioners visioner er at mindske overdødeligheden for mennesker med psykisk sygdom. Forankring Projektet Højere Middellevetid for psykiatriske patienter er et delprojekt under projektet Højere kvalitet i psykiatrien. Projektet er initieret af Psykiatridirektørkredsen og sker i regi af Danske Regioner, som har sekretariatsfunktionen på det overordnede projekt. Vicedirektør Søren Bredkjær, Psykiatrien Region Sjælland, er ansvarlig for delprojektet. Arbejdsgruppen Vicedirektør Søren Rask Bredkjær, Region Sjælland (delprojektleder) Ledende overlæge Poul Erik Buchholtz Hansen, Region Midtjylland, Afdeling Q Ledende overlæge og professor i klinisk psykiatri Poul Videbech, Region Midtjylland Overlæge og professor i psykiatri Merete Nordentoft, Region Hovedstaden, Psykiatrisk Center København Klinikchef og overlæge Helle Aggernæs, Region Hovedstaden, Psykiatrisk center Amager Overlæge Ole Lisberg, Region Nordjylland, Brønderslev Psykiatriske sygehus Ledende overlæge Ulf Søgaard, Region Sjælland, Distrikt Roskilde og fra 1. oktober Afdeling for specialfunktioner Overlæge John Teilmann, Region Syddanmark, Psykiatrisk Afdeling Odense. AC-medarbejder Asger Krogager Kjellerup, Psykiatri- og Socialstaben, Region Syddanmark, Vejle Chefrådgiver Mikkel Lambach, Danske Regioner Udviklingskonsulent Lotte Risak Asp, Psykiatrien Region Sjælland (sekretær for arbejdsgruppen) Opgaven Der skal udarbejdes forslag til, hvorledes psykiatrien gennem konkrete initiativer skal sikre en bedre forebyggelse, udredning og behandling af somatiske sygdomme. Opgaven er at bidrage med konkrete forslag og handlinger i 2012. Der opfordres til at tænke i tal og figurer. 3

Behovet for en indsats illustreret med tal Overdødelighed Den gennemsnitlige levetid for mennesker med psykisk sygdom er ca. 20 år kortere end for resten af befolkningen (1). Ca. 40 % af overdødeligheden skyldes eksterne årsager (primært selvmord) mens ca. 60 % kan tilskrives somatiske sygdomme/medicinske tilstande (2). Overdødelighed gælder for alle psykiatriske diagnosegrupper (3). Overdødeligheden er høj indenfor alle sygdomskategorier: Hjerte-/karsygdomme, diabetes, kræft, infektioner og andet. Figur 1: Forventet levetid i 3 nordiske lande (1): Hele søjlen: Almenbefolkningen Den blå del: Mennesker med psykisk sygdom. Fysisk sygdom hos psykisk syge Patienter med depression har dobbelt så stor risiko for at få iskæmisk hjertesygdom (5) Patienter med depression har 65 % øget risiko for at udvikle diabetes (6) Patienter med skizofreni har 3 gange større risiko for diabetes (7). Patienter med skizofreni har dobbelt så stor dødelighed pga. hjerte-karsygdom (7). 4

Figur 2: Psykiatriske patienters overdødelighed forskellige sygdomme: Dødelighed blandt mænd, der har været indlagt med. Psykisk sygdom /dødelighed for aldrig indlagte. (3) (For kvinder se s. 13) Fysisk sygdom og livsstil 3/4 af de psykisk syge har en eller flere fysiske sygdomme (8). 1/6 af de psykisk syge har 4 eller flere fysiske sygdomme (8). Mange af sygdommene er livsstilsrelaterede (8). Der er flere rygere blandt mennesker m. psykisk sygdom end blandt befolkningen som helhed (8),(9) Der er flere med et højt alkoholforbrug blandt mennesker med psykisk sygdom end blandt befolkningen som helhed (8). NIP skizofreni 2011 (10) 35 % af patienter med skizofreni havde forøget BMI (> 30) 59 % havde øget taljemål 20 % havde forhøjet blodsukker 61 % havde forhøjede blodlipider 62 % havde forhøjet blodtryk (>130/85) 32 % havde metabolisk syndrom Figur 3: Andel som vurderer deres form som mindre god eller dårlig (8). 5

Underbehandling Kun halvt så mange psykiatriske patienter med hjerte-karsygdomme opereres i forbindelse med deres hjertesygdom, sammenlignet med patienter uden psykisk sygdom (11). Figur 4: Udviklingen i hjertedødelighed. Mænd. Laursen & Nordentoft 2010 (12). Arbejdsgruppen foreslår: At der i forbindelse med en kommende indsats for at øge levetiden hos psykiatriske patienter udarbejdes et materiale med tal og data målrettet sundhedspersonalet, hvor den tilgængelige viden formidles mere detaljeret og gerne med brug af grafisk fremstillinger. At alle regioner på baggrund af data fra Sundhedsprofilen 2010 udarbejder et ensartet talmateriale om livsstil og sygdom hos psykisk syge og publicerer dem. Sammenlignelige datatræk i alle regioner anbefales, med inspiration temarapporten Fysisk sundhed hos psykisk syge, Region Midtjylland, 2008. 6

Fokusområder Tallene illustrerer tydeligt, at det er nødvendigt at sætte ind for at mindske den høje overdødelighed blandt psykiatriske patienter. Arbejdsgruppen har defineret 5 fokusområder: Livsstil og forebyggelse Medicinbivirkninger Diagnostik og behandling af somatisk sygdom Selvmord, ulykker og vold Misbrug I de følgende afsnit vil de 5 områder vil blive uddybet og beskrevet. På tværs af de 5 områder tegner der sig et billede af nogle vigtige tværgående temaer, nemlig det metaboliske syndrom samt sektorovergange og samarbejde mellem sektorer: Det metaboliske syndrom Forebyggelse, overvågning og behandling af det metaboliske syndrom er vigtige steder at sætte ind, hvis middellevetiden skal øges. Det metaboliske syndrom er en ophobning af forskellige risikofaktorer, som øger risikoen for at udvikle hjerte-karsygdomme og diabetes. Behandling med antipsykotika kan give risiko for udvikling af det metaboliske syndrom, men også fedme, mangel på motion og andre faktorer kan fremskynde det metaboliske syndrom. Det metaboliske syndrom defineres i Årsrapporten for NIP Skizofreni 2011 ved forekomsten af mindst tre af følgende faktorer (10): Forhøjet BMI Forøget taljeomfang Forhøjet blodsukker Forhøjet fedtindhold i blodet Forhøjet blodtryk Sektorovergange og samarbejde Et godt samarbejde mellem psykiatrien og somatikken og de øvrige parter, der har opgaver og ansvar i forhold til psykiatriske patienter er vigtigt, når det gælder forebyggelse og behandling af fysisk e sygdomme hos psykiatriske patienter. Både i psykiatrien, i somatikken, blandt praktiserende læger og i kommunerne kan der være brug for en ændret holdning og bevidsthed om, at psykiatriske patienter har oversygelighed af somatiske sygdomme. Klarhed om ansvar er også afgørende. Arbejdsgruppen peger på at: Psykiatrien har ansvaret for at initiere forebyggelse, når det gælder psykiatriske patienter. Psykiatrien har et ansvar for at patienter undersøges for somatiske sygdomme, og psykiatrien bør også påtage sig ansvaret for at følge op på psykiatriske patienter, der sendes videre til udredning og behandling andre steder, og motivere til at de følger behandlingen. 7

Livsstil og forebyggelse Psykiatriske patienter har en overdødelighed af livsstilssygdomme som diabetes, hjerte-/karsygdomme og kræft. Undersøgelser viser, at mennesker med psykisk sygdom generelt har mere usunde kostvaner, ryger mere, drikker mere alkohol og er mindre fysisk aktive end befolkningen i almindelighed (8), (9). Det kan blandt andet skyldes, at opmærksomheden på det fysiske og evnen til at drage omsorg for sig selv er nedsat på grund af den psykiske sygdom. Samtidig kan antipsykotisk medicin give risiko for vægtøgning. I nogle tilfælde er der tale om selvbehandling af den psykiske sygdom med fx alkohol. Erfaringer med livsstilsintervention fra blandt andet OPUS viser, at der ofte - trods ønsket om en sundere livsstil er barrierer, der gør det svært i praksis. En del af forebyggelsen foregår i kommunerne, og det fordrer et godt samarbejde at styrke den samlede indsats. Arbejdsgruppen vurderer at: Der er brug for en øget forebyggelse af livsstilssygdomme med fokus på de såkaldte KRAMfaktorer: Kost, rygning, alkohol og motion. Risikofaktorerne skal opdages og følges tæt, og der skal sættes ind med intervention. Intervention bør planlægges med udgangspunkt i den enkelte patients hverdag og søge at skabe forandring med små skridt. Indsatsen skal ske i psykiatrien i samarbejde med de somatiske sygehuse, de praktiserende læger, de praktiserende psykiatere og kommunerne. Psykiatrien har ansvaret for at initiere forebyggelse. Figur 5: Psykiatriske patienters ønske om en sundere livsstil: Andel der gerne vil være mere fysisk aktiv (8) 8

Konkrete forslag til indsatser 1. Systematisk screening af livsstilsfaktorer ved hjælp af skema Alle patienter screenes grundigt for KRAM-risikofaktorer under indlæggelse eller ved. 1. ambulante forsøg. Screeningen foregår ved hjælp af et særligt skema. Personalet, der udfører screeningen, skal afsætte tid til en egentlig forebyggelsessamtale og henvise til tilbud om fx vejledning, rygestop mv. Det skal sikres, at screeningsoplysningerne videregives til fx praktiserende læge. Inspiration: Øget opmærksomhed omkring betydningen af livsstilsfaktorer hos patienter og personale samt sikring af relevant intervention. Man kan tage udgangspunkt i erfaringer fra region Nordjylland. Se fx evalueringsrapport og skemaer samt DDKM s standard vedr. sundhedsfremme og forebyggelse (2.16.2.). Standardens formål er at identificere patienter med øget sundhedsmæssig risiko og at skabe grundlag for at iværksætte relevante aktiviteter sammen med patienten, som kan medvirke til at fremme patientens sundhedstilstand Undervisning af personale i screening og intervention ved KRAM-risikofaktorer. Retningslinje for screening og dokumentation. Projektet kan gennemføres i regi af psykiatrien i 2012. 2. Fysioterapeutisk intervention Inspiration: Der skal være fysioterapeuter tilknyttet alle psykiatriske sengeafsnit og ambulante enheder. Disse bør være opsøgende, og indsatsen bør omfatte alle patienter med alvorlig og langvarig psykisk sygdom uanset diagnose. Øget fysisk aktivitet har en dokumenteret positiv effekt på flere livstilsrelaterede sygdomme. Fysisk aktivitet har desuden positiv effekt på angst, uro, anspændthed og nedsat kropsbevidsthed, som ofte er knyttet til psykisk sygdom. Fysioterapeuter er med deres viden om træningsfysiologi og somatisk såvel som psykisk sygdom både kompetente og oplagte til at løse opgaven. Erfaringer fra bl.a. SST s projekt Fysisk aktivitet i Psykiatrien og et tilsvartende Canadisk videnskabeligt projekt viser, at man gennem målrettet indsats kan øge det fysiske aktivitetsniveau hos psykisk syge. Det er således ikke nok, at faciliteter til træning osv. er til stede, hvis der ikke er personale til at motivere og instruere patienterne. Der skal være mulighed for at alle pt, indlagte og ambulante, tilbydes fysioterapeutisk intervention. Det er vigtigt at en given fysioterapeut er knyttet til bestemte enheder (ambulante eller stationære) og er opsøgende i forhold til patienterne. Adgang til træningslokaler og træningsudstyr. 9

3. Rygeforbud og hjælp til rygestop Rygevaner skal kortlægges for alle patienter og psykiatrien har ansvar for at rygestopkursus tilbydes gratis til alle patienter, der er interesserede i det. Rygning skal være forbudt indendørs i alle psykiatriske afdelinger. Substitutionsbehandling skal tilbydes som mulighed under bæltefiksering. En reduktion af tobaksforbruget hos psykiatriske patienter vil medføre til en reduceret sygelighed og dødelighed. Der skal regionalt træffes beslutning om rygeforbud samt udarbejdes retningslinjer. 4. Indsats for en sundere kost Det anbefales at: Der tilknyttes diætister til de psykiatriske afdelinger, som kan servicere såvel sengeafsnit som ambulante enheder. Diætisternes opgave vil være at formidle viden og lægge kostplan i samarbejde med den enkelte patient. Der etableres en funktion som KRAM-ansvarlig sygeplejerske, som tilknyttes såvel sengeafsnit (1 pr. Afsnit) og ambulante regi (antal afhængigt af patientload). Den KRAMansvarlig sygeplejerskes rolle vil bl.a. være at støtte i og motivere patienten til at realisere kostplanen bl.a. via en psykoedukativ indsats, (både individuelt og i gruppe) Regionen forpligter sig til at tage initiativ til et tværsektorielt samarbejde med sigte på at der følges op på de regionale initiativer hos praktiserende læge og i kommuner. Psykiatriske afdelinger tilbyder næringsrig og kaloriefattig kost. Vægttab og normalisering af lipidprofil, blodsukker og kredsløbsparametre - forlænget levetid Kompetenceudvikling af sygeplejersker. Samarbejde på tværs af grænser mellem region, kommune og praktiserende læger. 5. Meningsfuld beskæftigelse og aktivering Det anbefales at: Psykiatrien i behandlingsindsatsen sætter yderlige fokus på at styrke patient sociale kompetencer og kognitive funktioner (herunder ved valg af medicin). Der i alle enheder er adgang til vurdering og (fx ergoterapeutisk) træning af patienternes funktionsniveau med henblik på udslusning til eget hjem og arbejde. Det skal fremgå, hvem i enheden, der har ansvar for vurdering af patientens funktionsniveau. Regionen forpligter sig til at tage initiativ til et samarbejde med kommunerne om aktivering og beskæftigelse. Strukturering af dagligdagen, normalisering af kostmønstret, fysisk aktivering Udpegning/ansættelse af relevante fagpersoner til at varetage opgaven/funktionen. Samarbejde mellem region og kommune 10

Medicinbivirkninger Antipsykotiske præparater kan i forskellig grad øge risikoen for metabolisk syndrom, som igen øger risikoen for hjerte-karsygdomme og diabetes. Udvikling af metabolisk syndrom kan dog også skyldes livsstilsproblemer, og formentlig gør andre forhold (fx genetiske) sig også gældende. NIP og DDKM giver allerede nu en systematik omkring monitorering af metabolisk syndrom, men NIP dækker ikke alle diagnosegrupper. Opfølgning og intervention kan således sagtens udbygges. Arbejdsgruppen vurderer at: Der er brug for i højere grad end nu at overvåge bivirkninger ved medicin nøje med henblik på eventuelt at tilpasse medicineringen. Somatiske følgetilstande som fx metabolisk syndrom skal systematisk undersøges, og der bør interveneres, enten farmakologisk eller gennem fx fysisk træning, kostvejledning mv. Indsatsen skal ske i psykiatrien i samarbejde med de somatiske sygehuse, de praktiserende læger, de praktiserende psykiatere og kommunerne. Psykiatrien skal tage initiativ til overvågning af bivirkninger og igangsætte den nødvendige intervention. Konkrete forslag til indsatser 6. Rekommandationer for psykofarmakologisk behandling Inspiration: Der skal være øget fokus på, at der indenfor de terapeutiske grupper (antipsykotika, antidepressiva, stemningsstabiliserende lægemidler) er markante forskelle med hensyn til de enkelte præparaters vægtøgende potentiale. De regionale lægemiddelkomitéer skal derfor i deres anbefalinger så vidt muligt prioritere vægtneutrale præparater. Guidelines skal indeholde anbefalinger om relevante medicinskift ved signifikant vægtøgning og/eller tilstedeværelse af metabolisk syndrom under forløbet af en medicinsk behandling. Algoritme for reduktion af risiko for hjertearytmi og pludselig død ved anvendelse af psykofarmaka skal indarbejdes i daglig klinisk praksis. Det observerede vægttab i forbindelse med skift fra vægtøgende til vægtneutralt præparat vil i mange tilfælde kunne måle sig med (og ofte overgå) vægttab ved intensiv livsstilsintervention (kostomlægning, motion). Systematisk vurdering af arytmi-risiko må formodes at kunne reducere risiko for pludselig død ved anvendelse af psykofarmaka. MD Hert et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011;10:52-77. Dansk Kardiologisk Selskab og Dansk Psykiatris Selskabs vejledning 2011: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. De regionale lægemiddelkomitéer skal i 2012 udsende guidelines om rationelle præparatvalg og præparatskift i henseende til risiko for vægtøgning og metabolisk syndrom. Vejledning om vurdering af ayrtmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka er allerede udarbejdet. 11

7. Systematisk screening for kardiovaskulære risikofaktorer Inspiration: Der skal foretages en målrettet indsats for tidlig opsporing af kardiovaskulære risikofaktorer blandt patienter med svære sindslidelser. Der skal derfor implementeres screeningsalgoritmer for en løbende monitorering af familiære dispositioner til diabetes og kardiovaskulær sygdom, vægt (BMI), livvidde, blodtryk, faste-glucose, lipider og EKG. Der skal endvidere implementeres interventionsalgoritmer, der sikrer, at der tages relevante konsekvenser af abnorme fund. Patienter med svære sindslidelser udgør en høj-risiko population for kardiovaskulær sygdom. Alligevel har flere undersøgelser vist, at disse patienter kun i beskedent omfang udredes og behandles for kardiovaskulære risikofaktorer. Det må forventes, at en mere systematisk tilgang til screening og specifikke interventionsgrænser vil muliggøre, at flere psykiatriske patienter tidligt får identificeret kardiovaskulære risikofaktorer og sættes i relevant behandling, hvorved de potentielt kan opnå samme reduktion i kardiovaskulær dødelighed som observeres i normalbefolkningen. AJ Waterreus, DE Laugharne. Screening for the metabolic syndrome in patients receiving antipsychotic treatment: a proposed algorithm. MJA 2009;190:185-189. Der skal udvikles nationale guidelines (inkl. algoritmer) for systematisk screening og intervention. Disse guidelines kan hensigtsmæssigt udarbejdes i et samarbejde mellem de videnskabelige selskaber (Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psykiatrisk Selskab). 12

Diagnostik og behandling af somatisk sygdom Overdødeligheden for psykiatriske patienter er høj indenfor alle sygdomskategorier (se figur 6 nedenfor). I nogle tilfælde bliver somatisk sygdom hos psykiatriske patienter ikke diagnosticeret. Enten fordi patienten på grund af den psykiske sygdom ikke er opmærksom på de fysiske symptomer eller ikke søger læge, eller fordi den somatiske undersøgelse i psykiatrien ikke er tilstrækkelig. Psykiatriske patienter, som bliver henvist til somatisk udredning, kan nogle gange opleve, at deres fysiske symptomer fejltolkes. Samtidig kan psykiatriske patienter, som har fået en somatisk diagnose, risikere at blive underbehandlet. Det kan ske, fordi patienten på grund af den psykiske sygdom kan have brug for særlig støtte og motivation til at følge behandling for den somatiske sygdom. Forskningen viser fx, at psykiatriske patienter med hjertekarsygdomme kun i halvt så mange tilfælde som andre patienter opereres i forbindelse med deres hjertesygdom (11). I nogle tilfælde skønnes det måske på forhånd, at patienten ikke kan klare at følge behandling eller genoptræning. Arbejdsgruppen vurderer at: Der er brug for at styrke den somatiske undersøgelse i psykiatrien. Kompetencerne i somatisk undersøgelse psykiatrien skal styrkes, gennem uddannelse og opkvalificering eller ved styrket samarbejdet med somatikken og de praktiserende læger Der skal være nem adgang til somatisk tilsyn. Der skal være gode rammer og redskaber til rådighed til at understøtte somatisk undersøgelse. Også somatiske læger har brug for større viden om psykiatri. Indsatsen skal ske i psykiatrien i samarbejde med de somatiske sygehuse, de praktiserende læger, de praktiserende psykiatere og kommunerne. Psykiatrien skal påtage sig ansvaret for at følge op på udredning og behandling og motivere til at følge behandling. Figur 6: Overdødelighed for Psykiatriske patienter forskellige sygdomme. Dødelighed blandt kvinder, der har været indlagt med psykisk sygdom /dødelighed for aldrig indlagte. (3) (For mænd se s. 5) 13

Konkrete forslag til indsatser 8. Undervisning i somatiske sygdomme for personale i psykiatrien Inspiration: Den helt nødvendige viden om somatiske sygdomme skal bringes up-to-date hos de i psykiatrien ansatte personaler gennem målrettet og fokuseret undervisning. Målgruppen er læger og sygeplejersker, men disse grupper bør undervises hver for sig, fordi deres behov er forskellige. Undervisningen skal være obliatorisk. Et Brush-up kursus om somatiske sygdomme vil øge sandsynligheden for at somatiske sygdomme bliver diagnosticeret korrekt hos de psykiagtriske patienter og gavne opfølgning af behandlingstiltag, fra almen praksis eller specialambulatorier. Desuden vil det bedre samarbejdsrelationerne mellem psykiatri og somatik. Region MidtJylland har gjort dette ved en række videotransmitterede forelæsninger ved en række eksperter i udvalgte store sygdomsgrupper: 1. Hjertekarsygdomme. 2. Lungesygdomme. 3. Endokrine sygdomme. 4. Cerebrovaskulære sygdomme. 5. Billeddiagnostik og udredning. 6. Neurologiske sygdomme (Parkinson, Chorea Huntington, Tourettes syndrom). Underviserne er håndplukkede for at sikre den højeste ekspertise indenfor området. Dvs. at de både har klinisk erfaring samt forskningserfaring med de pågældende sygdomme. Kurset i RM er udbudt til alle og frivilligt. Dette tiltag burde umiddelbart kunne implementeres i alle regioner. Ved at videotransmittere undervisningen sikres at alle kan overvære undervisningen og at den kan foregå interaktivt trods de store afstande, som findes i visse regioner samtidig med, at man sparer transporttid. Spdanne kurser har traditionelt været sponsoreret af medicinalindustrien, men det vurderes som værdifuldt, at de holdes i offentligt regi. 9. Undervisning af somatiske læger i psykiatri Inspiration: Undervisning og mulighed for fokuseret ophold i psykiatrien kan give de somatiske læger en bedre forståelse for psykiatriske patienter og for psykiske sygdomme. Det kan være undervisning af de store psykiatriske sygdomme som skizofreni, affektive lidelser, angst og OCD, spiseforstyrrelser og personlighedsforstyrrelse. Undervisningen kan organiseres psykiatrien lokalt på det enkelte sygehus eller regionalt af regionsfunktion for liaisonpsykiatri. Det kan medvirke til afstigmatisering blandt sundhedspersonale og føre til bedre somatisk udredning og behandling af psykiatriske patienter. Der er gode erfaringer i Region Midtjylland. Tilrettelæggelse og gennemførelse af undervisning i psykiatri i samarbejde med somatiske sygehuse. Projektet gennemføres i regi af psykiatrien i 2012. 14

10. Standardpakke for udredning Inspiration: Det foreslås, at der som grundlag for den somatiske undersøgelse i psykiatrien for alle patienter anvendes et fastlagt basalt udredningsprogram, hvor følgende undersøger: Vægt, højde, abdominalomfang, BT, EKG, Neurologisk somatisk undersøgelse (ved psykiater) Blodprøver: hgb, crea, SR, ALAT, p-cholesterol(total), p-cholesterol ( HDL), P-cholesterol (LDL),ptriglycerid, p-glucose ( fastende), p-tsh, p-koagulationsfaktorer. Denne screening vil afsløre uerkendte tilfælde af metabolisk syndrom og andre vigtige somatiske sygdomme. Se medicinske lærebøger. Udarbejdelse af instrukser. 11. Nem adgang til psykiatriske og somatiske tilsyn Inspiration: Der skal være nem adgang til somatiske tilsyn på psykiatrisk afdeling og til psykiatriske tilsyn på somatisk afdeling. Der skal være mulighed for elektive og akutte tilsyn på stamafdelingen Patienten vil blive bedre udredt og behandlet når det foregår i en dialog mellem somatisk og psykiatrisk afdeling. I Region Midtjylland er der somatiske tilsyn på psykiatrisk afdeling og psykiatriske tilsyn på de somatiske sygehuse nogen steder, hvilket der gensidigt er stor tilfredshed med. I Risskov er der en specialistgang for somatiske tilsyn, serviceret af sygeplejerske. Elektive tider bestilles 24 timer før. En samarbejdsaftale mellem det somatiske sygehus og den psykiatriske afdeling om tilsyn ved behov og evt. faste dage kan være en måde at sikre det på. Projektet gennemføres i regi af psykiatrien i 2012. 12. Alle kliniske enheder har adgang til særlige rum til somatisk undersøgelse Inspiration: Alle kliniske enheder sengeafsnit og ambulante enheder har adgang til et særligt rum til somatisk undersøgelse med udstyr. Rummet skal være let tilgængeligt, været indrettet med en undersøgelsesbriks og en håndvask, og der skal være basalt undersøgelsesudstyr (f.eks. højdemåler, vægt, blodtryksapparat, reflekshammer, lygte og oftalmoskop med oplader). De gode fysiske rammer vil gøre det lettere at gennemføre og motivere patienterne for somatisk undersøgelse. Akutmodtagelse og distriktspsykiatri i Roskilde er eksempler med adgang til veludstyrede undersøgelsesrum. Hver enhed skal tage stilling til hvilket rum der skal anvendes til somatisk undersøgelse. Der skal udarbejdes en liste over basisudstyr i et undersøgelsesrum. Projektet kan gennemføres i regi af psykiatrien i 2012. 15

13. Samarbejde om opfølgning på behandling Psykiatriske patienter har behov for støtte til at følge den somatiske behandling. Det kan ske i et samarbejde mellem den somatiske og psykiatriske afdeling med dokumentation af henvisning, udredning og behandling, og med regelmæssige fælles konferencer om fælles patienter. Det kan også ske i samarbejde med den praktiserende læge med information i henvisningen eller i udskrivningsbrevet om patientens evt. somatiske problemstillinger. Det vil mindske underbehandlingen af psykiatriske patienter. Psykiatrien sørger for/tager ansvar for at man for den enkelte patient ved, hvad planen er og hvem der har ansvar for hvad i forhold til den enkelte patient. Det skal præciseres hvordan der følges op fx ved møde. Projektet skal gennemføres i regi af psykiatrien i 2012 14. Styrkelse af somatisk indhold i de psykiatriske speciallægeuddannelser I dag tilbringer speciallæger i psykiatri kortere tid på somatisk afdeling end under den tidligere speciallægeuddannelse. Der er behov for at styrke det somatiske indhold i den psykiatriske speciallægeuddannelse for at sikre at speciallægerne i psykiatri er tilstrækkelig opmærksom på patienternes evt. somatiske problemer. En større opmærksomhed på det somatiske indhold under uddannelsen kan sikre en større opmærksomhed i den daglige klinik. En gennemgang af de nuværende speciallægeuddannelser mhp hvordan det somatiske indhold kan styrkes. Projektet gennemføres med Sundhedsstyrelsen, Børne-ungdomspsykiatrisk Selskab, Dansk Psykiatrisk Selskab og Danske Regioner i forbindelse med revision af de nuværende speciallægeuddannelser. 16

Selvmord, ulykker og vold En stor del af overdødeligheden blandt psykiatriske patienter skyldes eksterne årsager, som selvmord, ulykker og vold. Selvmord er den største årsag til overdødelighed af eksterne årsager. Antallet af selvmord i Danmark faldet drastisk i perioden 1980 til 2004 (se figur 7 nedenfor). Patienter med psykiske lidelser tegner sig for mindst halvdelen af de selvmord, der begås, og selvmordsrisikoen for psykiatriske patienter er ca. 20 gange højere end for befolkningen generelt (13). Selvmord Der har i de senere år været en massiv indsats i psykiatrien for at systematisere og udbygge forebyggelsen af selvmord. Sundhedsstyrelsen har udsendt vejledninger om vurdering af sundhedsrisiko, baseret på den viden, der er på området. Med de fælles nationale indikatorer i NIP skal indlagte patienter med skizofreni og depression ved udskrivelse have vurderet deres selvmordsrisiko. Det skete i 2010 for 93 % af patienter med skizofreni. Med implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel er der ensartede regionale retningslinjer for screening og vurdering af selvmordsrisiko, som dækker alle patientgrupper. Figur 7: Dødelighed på grund af selvmord 1980-2008: Mortalitet per 100.000 i samme alder. Mænd over 15 år. Danmark. For kvinder, se næste side. I alle regioner er der etableret regionale kompetencecentre for selvmordsforebyggelse. Kompetencecentrene tilbyder samtaler med selvmordstruede og underviser personale i psykiatrien i selvmordsrisiko. I nogle tilfælde tilbydes også undervisning til fx kommunalt ansatte. Arbejdsgruppen vurderer at: Antallet af selvmord skal nedbringes endnu mere. Der er behov for et fortsat stort fokus på selvmordsforebyggelse. Selvmordsrisiko skal systematisk kortlægges for alle patienter ved henvendelse og udskrivelse fra psykiatrisk afdeling og i øvrigt når patienten er selvmordstruet, og der skal være mulighed hjælp. Personalet på psykiatriske afdelinger skal regelmæssigt undervises i selvmordsscreening og risikovurdering for at sikre og opretholde en høj faglighed omkring dette. 17

Indsatsen for selvmordsforebyggelse kan være en inspirationskilde for en ligeså massiv indsats, når det gælder forebyggelse og behandling af somatiske lidelser hos psykiatriske patienter. Ulykker og vold Selvom selvmord er langt den største årsag til psykiatriske patienters overdødelighed af andre eksterne årsager, er der også grund til opmærksom på, at risikoen for at dø af andre eksterne årsager er stærkt forhøjet. Andre eksterne dødsårsager er hovedsagelig ulykker. Særligt patienter med dobbeltdiagnose (misbrug og psykisk sygdom) har en høj risiko. Figur 7: Dødelighed på grund af selvmord 1980-2008: Mortalitet per 100.000 i samme alder. Kvinder over 15 år. Danmark. 18

Misbrug Forskning viser, at overdødeligheden er høj blandt patienter, der både har misbrug og en psykiatrisk diagnose (15). Derfor er misbrug et vigtigt område at fokusere på, når det handler om at øge psykiatriske patienters middellevetid. Udenlandske undersøgelser viser, at 24-56 % af patienter med psykisk lidelse har eller har haft et alkohol- eller et stofmisbrug (14), og det skønnes, at op til 30-50 % af indlagte patienter i Danmark har et misbrugsproblem. Misbrug bidrager i sig selv til overdødelighed, og samtidig forstærker det de øvrige risikofaktorer, medicinske såvel som selvmord, ulykker og vold. Området er et af de sværeste at håndtere, da patienter med misbrug ofte ikke er i stand til at samarbejde om behandlingsplanen og har vanskeligt ved at tage den ordinerede medicin korrekt. Afbrudte behandlerkontakter og de adfærdsforstyrrelser, misbruget ofte medfører, vanskeliggør opgaven yderligere. En særlig udfordring, når det gælder patienter med misbrug, er samarbejde og koordination mellem det kommunale misbrugssystem og det psykiatriske behandlingssystem. Inden udgangen af 2012 vil der i alle regioner være etableret en specialiseret regionsfunktion/team for misbrugere med psykose, der kræver en særlig indsats. Arbejdsgruppen vurderer at: Der er brug for i højere grad end nu at sikre udredning og diagnostik af misbrug hos psykiatriske patienter. Indsatsen skal ske i psykiatrien i samarbejde med de somatiske sygehuse, de praktiserende læger, praktiserende psykiatere og kommunerne. Konkrete forslag til indsatser: 15. Indsats i forhold til psykiatriske patienter med misbrug Inspiration: Indførelse af regionale retningslinier og screeningspraktik ved mistanke om eller tilstedeværelse af misbrug. Entydige og klare retningslinier i sundhedsaftalerne for samarbejde og opgavedeling mellem kommuner og den enkelte region for de parienter, der ikke skal have et samlet regionalt tilbud. Psykiatrisk rådgivningsfunktion til kommunale misbrugscentre. Sammenhængende behandlingsforløb og bedre compliance. Team for Misbrugspsykiatri og videnscenter for dobbeldiagnosebehandling, Århus Universitethospital, Risskov Specialambulatoriet og OP-team, Afd. M, Psykiatrisk Center Sct. Hans. Udarbejdelse af retningslinie for screening af patienter med dobbeltdiagnoser Udnyttelse af mulighederne i de kommunale samarbejdsaftaler. 19

Relevante dokumenter En psykiatri i verdensklasse: Danske Regioners 8 visioner fra 2009. En af visionerne er at mindske overdødeligheden blandt mennesker med psykisk sygdom. Forslag til initiativer: Notat fra Danske Regioner i forbindelse med visionerne. Herunder forslag til initiativer til at mindske overdødeligheden hos psykiatriske patienter. Redegørelse vedrørende samarbejde mellem psykiatri og somatik. Region Midtjylland, februar 2011 Ideer og anbefalinger til samarbejde. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for skizofreni Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression hos voksne Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne Kildeangivelser 1. Wahlbeck, Westman, Nordentoft, Gissler & Laursen: Outcome of mental health policy in Nordic countries: life expectancy of patients with mental disorders in Denmark, Finland and Sweden 1987-2006. British Journal of Psychiatry, May 2011. 2. Laursen: Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder, Schizophrenia Research 131 (2011) 101 104 06-07-2011. 3. Laursen, Munk-Olsen, Nordentoft & Mortensen: Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: a register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry. 2007 Jun; 68(6):899-907. 4. Saha, Chant & McGrath: A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Archives of General Psychiatry. 2007 Oct;64(10):1123-31. 5. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2763-74. 6. Campayo A, Gómez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and depression. Curr Psychiatry Rep. 2011 Feb;13(1):26-30. 7. Nyboe L, Videbech P. Metabolisk syndrom ved skizofreni. Ugeskr Laeger. 2010 Dec 6;172(49):3399-404. 8. Sundhedsprofilen, data fra Region Midtjylland. Herunder Online nr. 4, 2008: Temarapport om Fysisk sundhed hos psykisk syge, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland, 2008. Sundhedsprofilen bygger på selvrapportering via spørgeskemaer 9. Smoking cessation in psychiatry, A review of the literature, Network of Halth Promoting Hospitals in Denmark, 2007 (udenlandske tal) 10. National årsrapport 2010, NIP Skizofreni (tal fra 2010). Findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 11. Laursen, Munk-Olsen, Agerbo, Gasse & Mortensen: Somatic hospital contacts, invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Archives of General Psychiatry. 2009 Jul;66(7):713-20. 12. Laursen & Nordentoft: Heart disease treatment and mortality in schizophrenia and bipolar disorder changes in the Danish population 1994-2006. Journal of Psychiatric Research 2011. 13. Nordentoft & Madsen: Høj selvmordsrisiko hos psykiatriske patienter, publiceres i Ugeskrift for læger 2011 (endnu ikke publiceret) 14. Mueser, KT et al. Integrated Treatment for Dual Diagnosis. New York. Guilford Press. 2003. 15. Registerforskning, Merete Nordentoft m.fl., endnu ikke publiceret. 20