Bacheloropgave Sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder ved udredning af thyreoidea- sygdomme

Bacheloropgave Sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder ved udredning af thyreoidea- sygdomme Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET, Rigshospitalet Bioanalytikeruddanelsen København Udarbejdet af: Fatma Koc (10.06.1986) Forsøgspartner: Cejlan Zulfovska (13.06.1987) Vejleder: Linda Kragh Lisbeth Gundelach Projekt periode: Uge 43/2009 uge 1/2010 Afleveringsdato: 08.01.2010

Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resume... 4 1.0 Indledning... 5 1.1 Problembaggrund... 5 2.0 Formål... 5 3.0 Mål... 5 4.0 Problemformulering... 6 4.1 Hypotese... 6 4.2 Begreber og definitioner... 6 5.0 Thyreoidea... 6 5.1 Thyreoidea sygdomme... 7 5.1.1 Struma... 7 5.1.2 Hyperthyreose... 8 5.1.3 Hypothyreose... 8 5.2 Kolde og varme knuder samt cyster... 8 6.0 Nuklearmedicinske undersøgelser... 8 6.1 Skintigrafi... 8 6.1.1 Gammakamera... 9 6.2 Kvalitetskontrol... 10 6.3 Ultralyd... 10 7.0 Materialer & Metoder... 11 7.1 Forberedelser til forsøget... 11 7.2 Udførelse af forsøget... 12 7.3 Udfyldning af skemaer... 13 7.4 Opstilling til thyreoideaskintigrafi... 13 7.5 Opstilling til ultralydsscanning... 14 7.6 Resultatbehandling... 15 7.7 Statistik... 15 7.7.1 Kappa statistik... 16 8.0 Resultater... 16 8.1 Statistiske beregninger... 19 9.0 Diskussion... 20 9.1 Vurdering af data og billeder... 20 9.2 Kappa-statistik... 21 9.3 Pinhole versus ultralydsundersøgelse... 22 9.4 Patientundersøgelser... 25 1

9.5 Fejlkilder... 27 9.6 Besvarelse af hypotesen... 28 10.0 Konklusion... 28 11.0 Perspektivering... 28 Litteraturliste... 30 Bilag 2

Forord Dette projekt er blevet udført på Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET (KF) på Rigshospitalet. Personalet på afdelingen takkes for at tilbyde hjælp og vise interesse for projektet. En særlig tak til overlæge Peter Oturai, der har inspireret os til dette projekt samt hjulpet og vejledt os løbende under projektet. 3

Resume Dette projekt handler om hvorvidt ultralydsundersøgelse kan erstatte den del af skintigrafi- billedoptagelsen med pinhole kollimatoren, ved undersøgelse af thyreoidea. På Klinik, for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET på Rigshospitalet, udføres thyreoideaskintigrafi, hvor der foretages en billedoptagelse med anterior planart billede, derefter tages der en billedoptagelse med pinhole- kollimatoren. I dette projekt er der blevet undersøgt, om ultralydsundersøgelse af thyreoidea kan erstatte skintigrafi- billedoptagelsen af thyreoidea med pinhole kollimatoren ved, at den kan give samme eller yderligere informationer i forhold til pinhole kollimatoren. Denne problemstilling er forsøgt afdækket ved at opstille to metoder, som patienterne, der er blevet henvist til thyreoidea skintigrafi, kunne undersøges efter. Disse modeller er: Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse pinhole billede I undersøgelsen blev lægerne bedt om at afkrydse deres iagttagelser i skemaer, som indeholder informationer om kirtlen. De opnåede resultater viste, at UL- scanning ikke gav yderligere oplysninger i forhold til pinhole kollimatoren. Da statistiske beregninger viste, at der er næsten perfekt overensstemmelse mellem begge billeddiagnostiske metoder. Konklusionen er, ultralydsundersøgelse godt kan erstatte skintigrafi optagelsen med pinhole kollimatoren, da der er næsten perfekt overensstemmelse. Dvs. der opnås samme beskrivelse af thyreoidea ved anvendelse af begge billeddiagnostiske metoder. 4

1.0 Indledning 1.1 Problembaggrund På Klinik, for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET (KF) på Rigshospitalet, er thyreoideaskintigrafien en undersøgelse til udredning af thyreoidea sygdomme. Idet afdelingen for nylig har fået et ultralydsapparat, er det ønsket at undersøge, hvorvidt en ultralydsundersøgelse kan give yderligere informationer i forhold til skintigrafien og hermed opnå en mere nøjagtig diagnose. Derfor er det være interessant at undersøge hvorvidt en ultralydsundersøgelse kan erstatte den del af thyreoideaskintigrafien, der består af billedoptagelse vha. pinhole-kollimator. Hvis det viser sig at man ved hjælp af ultralydsundersøgelse kan få samme eller flere informationer, vil dette gavne patienterne, som vil kunne få en bedre diagnosticering af deres sygdomme. For at undersøge dette har jeg i samarbejde med en medstuderende og med assistance fra en overlæge, opstillet to modeller i form af skemaer. Disse skemaer bruges af lægerne, som skal afkrydse for hvilke informationer de iagttager på skintigrafi og ultralydsscanning billederne. Billederne fås i slutning af undersøgelserne. Alle tilhørende billeder for hver enkelt patient præsenteres for lægen. Som forberedelse til projektet har vi lavet en litteratursøgning med det formål at undersøge om der var publiceret artikler med lignende undersøgelser. Denne søgning resulterede i 4 artikler, hvor skintigrafi sammenlignes med ultralydsundersøgelse og fordele og ulemper ved undersøgelserne beskrives. 2.0 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge om ultralydsundersøgelse af thyreoidea kan erstatte skintigrafi- billedoptagelsen af thyreoidea med pinhole kollimatoren. Der skal undersøges om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. 3.0 Mål At undersøge om ultralydsundersøgelse giver samme eller yderligere oplysninger om thyreoidea og om derved opnås et mere detaljeret billede i forhold til pinhole-kollimatoren. Endvidere er målet 5

med dette projekt at undersøge hvorvidt ultralydsundersøgelsen er en bedre metode end pinholekollimatoren til at beskrive thyreoideaen. 4.0 Problemformulering Kan ultralydsundersøgelse af thyreoidea give yderligere informationer i forhold til en skintigrafibilledoptagelse med pinhole kollimatoren? Opnås der stadig den samme eller mere detaljeret beskrivelse? 4.1 Hypotese Da ultralydsundersøgelse giver et anatomisk og morfologisk billede af thyreoidea, forventes det derfor undersøgelsen kan erstatte pinhole-kollimatoren, da pinhole- billedoptagelser ikke giver detaljerede billeder af thyreoideas morfologi. 4.2 Begreber og definitioner Anterior planart billede: et billede af thyreoideaen set forfra Benigne knuder: Godartet svulst Kolde knuder: Oftest er ondartet, kan også være cyster Maligne knuder: Ondartet svulst UL: Ultralydsapparat Varme knuder: Oftest er godartet 5.0 Thyreoidea Thyreoidea er en endokrin kirtel. Thyreoidea udskiller stofskiftehormoner trijodthyronin (T 3 ) og thyroxin (T 4 ) til blodbanen. Stofskiftehormonernes funktion er; at øge stofskiftet, udvikling af centralnervesystemet, bidrage til længdevækst og varmeproduktion. Thyreoidea er placeret på halsen foran trachea. Kirtlen vejer gennemsnitlig 20 g og består af to lapper med en forbindende vævsbro (isthmus). 1,15 Hver lap er ca. 5 cm høj og har ca. 2-3 cm tykkelse og bredde (se figur 1). Thyreoidea er opbygget af follikler, der består af follikulære celler og lumen som rummer kolloid. Kolloid indeholder glykoproteinet thyroglobulin. Lumen fungerer som kolloidlager, der hovedsageligt består af thyroglobulin og stofskiftehormoner. 2 6

Figur 1: Oversigt over thyreoidea, kilde: http://www.trifoundation.com/gfx/thyroid_diagram.jpg Jod indtages via drikkevand og madvarer, som omdannes til jodid. Celler optager jodid fra blodbanen via aktiv transport gennem cellemembranen. Optagelsen af jodid i thyreoidea sker vha. en jodpumpe. En tredjedel af de jodidioner optages i thyreoidea, og den resterende del anvendes til syntese af T 3 og T 4. I follikulære cellerne oxideres jodionerne under katalyse af peroxidase til jod og transporteres efterfølgende til lumen. I lumen binder jod-molekylerne sig enzymatisk til thyrosin - delen af thyroglobulin to og to, hvorpå der dannes stofskiftehormoner. 3 Hormonernes produktion reguleres af Thyreoidea Stimulerende Hormon (TSH) fra hypofysen. Koncentrationen af de frie hormoner i blodet har en negativ feedback på TSH-sekretionen. Endvidere påvirkes TSH af hypothalamus, som producerer Thyrotropin Realasing Hormone (TRH). 4 5.1 Thyreoidea sygdomme 5.1.1 Struma Struma er en abnorm forstørrelse af thyreoidea. Denne sygdom kan optræde med både øget, normal eller nedsat thyreoidea- funktion. Årsager til sygdommen kan være jod mangel og formindsket hormonproduktion, hvilket medfører øget stimulation med TSH. Struma kan på længere sigt føre til knudedannelse i thyreoidea. Abnorme symptomer for struma kan være abnormt fremstående øjne. Tilstanden kaldes Basedow eller Grave. 2 Struma ses enten som en synlig hævelse på halsen eller den kan mærkes ved palpation. Strumaen kan være diffus, multinodøs eller solitær. Symptomer til struma kan være ømhed, forstørret thyreoidea og luftvejskomplikationer. Diffus struma er ensartet aktivitetsfordeling over thyreoidea- vævet. 7 Toksisk multinodøs struma er hyperfungerende noduli (knuder) og er en forstørret thyreoidea med en uensartet og knudret aktivitetsfordeling. 7 7

Solitær struma er en forstørret thyreoidea med en enkel palpabel knude. 7 5.1.2 Hyperthyreose Ved dette syndrom øges thyreoidea- funktionen, hvorved produktionen af T 3 og T 4 øges og TSH vil oftest have lav koncentration. Symptomer kan være vægttab, varmefornemmelse, nervøsitet, indre uro, rastløshed, muskelsmerter og øget hjertefrekvens. 15 5.1.3 Hypothyreose Årsagen til lavt stofskifte kan skyldes en forbigående eller kronisk betændelsestilstand. Diagnosen hypothyreose stilles ved højt TSH og lav T 3 og T 4. Ved længerevarende nedsat thyreoidea- funktion optræder sygdommen myxødem. Symptomer kan være vægtøgning, langsom puls, hæs og dyb stemme, træthed og ru og tør hud. 15 5.2 Kolde og varme knuder samt cyster For at karakterisere strumatypen nærmere laves en thyreoideaskintigrafi. I denne undersøgelse får man informationer om kirtlens funktionalitet. Knuderne med en optagelse af 99m TcO - 4, som afviger fra øvrigt thyreoidea væv, er et almindeligt fund ved thyreoideaskintigrafi. 5 I visse tilfælde såsom ved detektion af metastaser fra thyreoideacancer anvender man 123 I Na- Jodid som sporstof. 5,10 Skintigrafien ses enten som en ligelig fordeling af hormonproducerende væv eller som knuder med nedsat optagelse af sporstof, disse kaldes kolde knuder. Knuder som er aktive dvs. optager sporstof er varme knuder. 6 Et væskefyldt hulrum dvs. cyste kan ses som med klar afgrænsning mod omgivende thyreoidea væv på skintigrafien. Ultralyd kan afklare om knuden er en cyste. 7 6.0 Nuklearmedicinske undersøgelser 6.1 Skintigrafi For at lave skintigrafi anvender man radioaktive sporstoffer. Det mest anvendte radioaktive sporstof er 99m Tc-pertechnetat. 99m Tc-pertechnetat injiceres intravenøst og fordeles rundt i kroppen via blodbanen og optages bl.a. i thyreoidea og spytkirtler vha. jodpumpen. Sporstoffet fordeles i kirtlen og kirtlens funktion afbildes ved thyreoideaskintigrafi vha. gammakamera. 9 Dette sporstofstof kan ikke udnyttes i hormonsystemet, derfor frigives det igen fra kirtlen. Artiklen af Meller J; Becker W. 21 vurderes, at skintigrafi undersøgelse stadig er den mest præcise metode til at påvisning af forandringer i thyreoidea væv. Anvendelse af 99m Tc- pertechnetat er bedre 8

i forhold til 123 I ved skintigrafierne, da halveringstiden er kortere og har bedre energi spektrum. 99m Tc- pertechnetat medfører mindre stråling byrde for patienten pga. kortere halveringstid. I dette projekt har vi også anvendt 99m Tc- pertechnetat, som radioaktivsporstof til alle patienternes thyreoideaskintigrafier. 6.1.1 Gammakamera Et gammakamera består af: Figur 2: En skitse af gammakamera, kilde: http://www.denstoredanske.dk/@api/deki/files/10344/=335738.801.png Kollimator: Denne bestemmer gammakameraets rumlige opløsningsevne og synsfelt 9. Den består af en blyplade, der er forsynet med mange huller. Man anvender forskellige kollimatorer ved forskellige undersøgelser og ved brug af forskellige radioaktive isotoper. Detektion af gammafotoner med høj energi kræver tykke blylameller. Jo mindre hullerne i kollimatoren er, desto højere bliver opløsning i billedet. 5 Følsomheden bliver dermed begrænset, da der er mange blylameller tilstede som absorbere gammafotonerne. Undersøgelsen vil af den grund tage længere tid, da registrering af counts foregår langsommere. 5 Til thyreoideaskintigrafi anvendes en parallelhuls kollimator, Low Energy High Resolution (LEHR) for at tage de anterior planart billeder. En kollimator med en enkelt hul (pinhole kollimator) med Low Energy Pinhole High (LEPH) giver en særlig stor forstørrelse af thyreoidea. Det er en kegleformet kollimator med blot et hul med en diameter på 2-4 mm. Når der spredes gammastråler i alle retninger fra thyreoideaen, er det derfor kun de gammastråler der har retning direkte mod dette hul der fortsætter igennem og til sidst belyses de på krystallen. Herved dannes et billede af thyreoideaen. Alle de gammastråler der bidrager til billedet krydser hinanden på krystallen og billedet optræder med bunden i vejret i forhold til det fysiske motiv. Dette er rettet til et normalt billede på skærmbilledet. 5,8 NaI-Krystal: Denne er placeret i selve kamerahovedet i en bly- beholder (se figur 2), som beskytter imod lys og stråling. Krystallen er en natrium- jodid (NaI)-krystal, der er forurenet med thallium, 9

som kan øge modtageligheden af fotonerne. Krystallen omdanner gammafotonerne, der udsendes fra det indgivne radioaktivstof til lysenergi, som opfanges af fotomultiplikatorrørerne. 9 Fotomultiplikatorrør: Der er et stort antal fotomultiplikatorer der danner lysglimt til elektriske impulser. Impulserne registreres som x, y og z signaler, altså x og y angiver hvor fotonerne er blevet absorberet i krystallen og z angiver fotonens energi indhold og der bliver kun registeret de signaler som er inden for den givne energi spektrum. 8 Billedbehandlingsprogram: Gammakameraerne er tilknyttet til et computersystem, hvor de yderligere forstærket elektriske impulser, sendes til computeren og der dannes et billede af isotopfordeling i thyreoideaen. Billedbehandlingerne foretages i en bestemt matrix. Til thyreoideaskintigrafi på KF Rigshospital anvendes matrix 256 x 256. 10 Jo større matrix des bedre opløsningsevne. 6.2 Kvalitetskontrol Det er et krav, at bioanalytikeren udfører kvalitetskontrol. Dette gøres for at sikre uniformitet, eksempelvis at kameraet ikke er defekt. En gang om ugen laves der kvalitetskontrol med 57 Co- fladkilde, som også laves for at sikre uniformitet dvs. den laves for at kontrollere kameraets evne til at fremstille et ensartet billede. 8 Energi spektrummet skal kontrolleres dagligt ved, at man skal lave en energi peak kontrol. Dette udføres således, at en sprøjte som indeholder 99m Tc lægges på lejret og kameraet skal være så tæt som muligt og energi spektret skal være ens med 99m Tc kurve dvs. den skal være tæt på 140 kev. 6.3 Ultralyd Ultralyd er lyd med en frekvens mellem 2-10 MHz, hvilket ligger over menneskets høre evne. Lyden vil bevæge sig igennem væv med en kendt hastighed og når den når en grænseflade imellem to slags væv vil den kastes tilbage i ekko. Jo større forskellen er på de to vævstyper, jo stærkere bliver det ekko der bliver tilbagekastet. 5 Ved en ultralydsundersøgelse anvendes et lydhoved som udstråler og modtager ultralydsimpulser. Når lydhovedet kommer i tæt kontakt med huden, bliver impulserne sendt ind i kroppen, hvorfra der kommer et ekko, som vender tilbage i forskellige styrker, og via disse ekkoer, er computeren i stand til, at vise et billede af de organer som man ønsker at undersøge. 14 10

Figur 3: En typisk ultralydsundersøgelse 7.0 Materialer & Metoder I dette projekt er formålet at undersøge om ultralydsscanning kan erstatte billedoptagelserne med pinhole-kollimatoren ved thyreoideaskintigrafierne og at undersøge om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. Da det er et pilotprojekt har vi begrænset tid og antal patienter. I starten var vores mål at undersøge 24 thyreoidea patienter, men vi har medtaget 28 patienter, da vi havde tid og mulighed for at undersøge 4 patienter ekstra. Patienterne er blevet undersøgt således, at 14 patienter blev undersøgt efter model 1 og 14 patienter efter model 2. 7.1 Forberedelser til forsøget Vi havde ikke specifikke krav til hvilke thyreoidea patienter, der skulle indgå i undersøgelsen. Derfor blev patienterne valgt tilfældigt. Vi har medtaget de patienter, som var henvist til thyreoideaskintigrafier. De patienter som er henvist til denne undersøgelse er ofte dem som har indikationerne struma, hyperthyreose eller er til kontrol efter en radiobehandling for at måle kirtlens størrelse. Vi havde etiske overvejelser; det var at lave en samtykkeerklæring, hvor i denne kunne patienterne læse info om UL- undersøgelsen og om de ønsket at være med til denne undersøgelse. Vi kom frem til, at det ikke var nødvendigt at lave samtykkeerklæring til patienter, som de skulle underskrive, da 11

patienterne var i forvejen henvist til skintigrafien og ultralydsscanning, som er en del af thyreoideaudredning på KF. Vi har, kunne nøjes med at informere patienterne mundtligt om projektets formål inden undersøgelserne. Projektet er godkendt af Bioanalytikeruddanelsen. Dette projekt er baseret på at tage et anterior planart billede af thyreoidea og optage et billede med pinhole kollimatoren samt til sidst lave en ultralydsscanning på thyreoidea patienter (model 1). Model 1 anvendes for at se om UL- scanning giver samme eller yderligere informationer i forhold til pinhole-kollimatoren. I undersøgelsen blev der også anvendt en model 2, der går ud på at tage et anterior planart billede, lave en ultralydsscanning og til sidst billedoptagelse med pinholen. Denne model bruges til at se om pinhole undersøgelse giver samme eller yderligere informationer i forhold til UL- scanning. Både skintigrafi og UL- undersøgelserne laves lige efter hinanden. Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse (se bilag 1) Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse pinhole billede (se bilag 2) 7.2 Udførelse af forsøget Når man er færdig med skintigrafierne vurderes billederne af afdelingens læger. Vurdering af billederne gøres vha. opstillet skemaer (se bilag 1 & 2). Skemaerne indeholder informationer som kan give et overblik over patientens thyreoidea. Ved slutning af skintigrafien kan lægerne afkrydse om kirtlen er normal, diffus, multinodøs eller solitær. Desuden markeres i skemaet, hvordan sporstoffet har fordelt sig, dvs. om optagelsen har været ensartet (homogen) eller uregelmæssigt (inhomogen). Ved anterior planart billede skal der desuden afkrydses om kirtlen er forstørret, formindsket eller normal. Ved både anterior planart- og pinhole billedoptagelse, afkrydses der for begge lapper, med hensyn til om de er diffuse og antallet af knuder. Alt dette afkrydses for begge lapper. Der ses også efter om der findes varme (hyperfungerende) eller kolde (hypofungerende) knuder. Cyster kan ses som kolde knuder på billederne, da de ikke optager sporstoffet. For endeligt at identificere cysterne skal man udføre UL- scanning. Ved ultralydsscanning bruges samme info til at beskrive kirtlen, men man kan ikke vurdere optagelsen af sporstoffet, derfor kan man ikke vurdere noget om hyper- eller hypofungerende knuder og sporstoffets fordeling. Begge skemaer indeholder samme informationer, forskellen ligger kun i rækkefølgen af undersøgelserne. Skemaerne er, efter aftale med overlægen, blevet ændret lidt undervejs i projekt forløbet, da vi afprøvede skemaerne forud for selve forsøget og med de to første patienter, og indså at nogle ændringer var nødvendige. Disse ændringer var, at vi satte sorte felter på de steder, hvor lægerne ikke skul- 12

le afkrydse for at forhindre fejlsvar på skemaerne; f.eks. ved ultralydsscanning kan man ikke se noget om kirtlens funktionalitet, derfor har vi sat sorte markeringer, der hvor man ikke kan iagttage sporstoffets optagelse (se bilag 1). En af vores vigtigste pligter undervejs var at orientere bioanalytikerne og lægerne som skulle lave UL- undersøgelse, ved at fortælle dem, hvilke af modellerne de skulle undersøge patienten efter. Vi informerede også patienterne om projektets formål og at der ikke ville opstå yderligere ubehag eller bivirkninger ved UL- undersøgelsen. Dette gjorde vi, for at ikke gøre dem nervøse for at der skulle laves ekstra undersøgelser med UL samt at de skulle vente på lægerne, som skulle udfylde skemaerne efter selve patientundersøgelsen. Ellers vil patienterne opleve en ændring i en sædvanlig rutine undersøgelse. 7.3 Udfyldning af skemaer Hvis patienten skal undersøges efter model 1, har lægen lov til at se anterior planart billedet først og pinhole billedet derefter, endvidere skal skemaet afkrydses med skintigrafi delen. Til sidst udfører lægen ultralydsscanning og afkrydser igen skemaet. Dvs. lægerne udfylder først skemaerne ved endt undersøgelse. Hvis det er model 2, så optager man begge skintigrafi billeder, men lægen ser kun anterior planart billedet og krydser skemaet herefter. Lægen undersøger patienten med UL og krydser skemaet igen. Til sidst ser lægen det tilhørende pinhole billede og afkrydser skemaet. Som det kan læses er denne praksis mere arbejdskrævende. 7.4 Opstilling til thyreoideaskintigrafi Parallel huls kollimator LEHR Isotop 99m Tc 57Co- markør samt plaster Energivindue 140 kev Matrix 256 x 256 Pinhole kollimatoren LEPH Denne opstilling anvendes, da det er denne som afdelingen benytter sig af til rutine arbejde. Skintigrafien laves for at kortlægge kirtlens fysiologiske egenskaber. Skintigrafien udføres af en bioanalytiker. 13

Der er nogle små forberedelser inden man starter med selve undersøgelsen. Patienten identificeres og man skal fortælle om undersøgelsen samt at undersøgelsen ingen bivirkninger har. Man kan oplyse patienten, at det anvendte radioaktivstof er 99m Tc- pertechnetat, som har en halveringstid på 6 timer og at kroppen kan udskille dette sporstof via urin. Patienten skal oplyse om indtagelse af jodholdigt føde eller medikament samt nuværende behandling. Indtaget føde og medikament godt kan indeholde store mængder af jod og mætte kirtlen. Dermed kan der være generelt reduceret optagelse af sporstof i thyreoidea. Hvis det er en kvindelig patient, som er i den fertile alder, skal man spørge om graviditet og amning, da 99m Tc- pertechnetat kan skade fostret og den nyfødte igennem amning. Patienten må ikke bære halskæde og halsen skal ikke være dækket under undersøgelsen, da det kan påvirke billedkvaliteten, ved at registrering af gammafotoner ikke indføres. Man starter med at give en injektion i en vene ved at injicere 150 MBq 99m Tc- pertechnetat i patienten. Injektionssprøjten skylles med natriumklorid således, at al aktivitet tilstræbes injiceret. Efter intravenøs injektion venter patienten 15-30 minutter, mens pågældende drikker vand for at skylle resterende sporstof væk fra spiserøret og spytkirtlerne. Derefter starter selve skintigrafien. Patienten identificeres igen og dette skrives i computersystemet. Patienten anbringes i rygleje på lejet med hovedet bøjet bagover. Der sættes to markeringer på prominentia laryngea (adamsæblet) og incisura jugulais (omkring kravebenet). Afstanden mellem disse punkter måles med en målebånd og noteres til patientarket. Dette gøres for at lægerne kan få en fornemmelse for placering og størrelse af thyreoidea. Man starter med at tage et anterior planart billede af thyreoidea med en kollimator LEHR. Derefter skifter bioanalytikeren kollimatoren. Anterior planart billedet tages både ved billedoptagelse med pinhole kollimatoren og ved UL- scanning, da det anvendes som oversigtsbillede for beskrivelse af thyreoideaen. Derefter tages et billede med pinhole kollimatoren LEPH. Optagelser af begge billeder varer ca. 10 minutter alt afhængig af optælling af counts, som er på 500.000. 10 Skintigrafien er statisk undersøgelse, da der sker en billedregistrering af det radioaktive sporstof i thyreoideaen på et givent tidspunkt. 5 7.5 Opstilling til ultralydsscanning Ultralydsapparat (Mylab 25 Gold) Gel Printer Ultralydsscanningen giver detaljeret beskrivelse af thyreoideas morfologi, anatomi samt afgrænsning og denne undersøgelse udføres af en læge. Lægen læser henvisningen og palperer patientens 14

hals før scanningen. Patienten identificeres og informationerne tastes ind i systemet. Under ultralydsscanning ligger patienten på et leje (se figur 3). For at undersøgelsen skal kunne udføres tilfredsstillende, er det betingelse, at patienten ligger stille. Lægen indsmører ultralydgelen på halsen og fortæller, at undersøgelsen ingen bivirkninger har. Lægen undersøger begge lapper af kirtlen vha. lydhoved. Når lægen har scannet begge lapper af thyreoidea, printes de nødvendige billeder ud. Denne scanning tager højst 10-15 minutter. Dermed er patienten færdig med undersøgelsen. 7.6 Resultatbehandling I resultat delen opstiller jeg skemaerne 2 & 3, hvoraf det ene af skemaerne tilhører patienter ved model 1 (patienter med ulige patient nr.) og resten af patienterne tilhører model 2 (med lige patient nr.). Jeg kan kun anvende begrænset informationer til at opstille de to skemaer. Ved begrænset informationer menes, at der kun anvendes svar, hvor lægerne kan vurdere/ beskrive om de samme parametre ved et enkelt billede, dette ses for alle 3 billeder. Fælles informationer for de to skemaer er knudetyper og antal knuder, der kan anvendes til at sammenligne billederne med hinanden. I skemaet er der også informationer om patientens køn, alder samt hvilke af lægerne patienten er blevet undersøgt af (angives med læge nr.). Som nævnt ovenfor fortæller nedenstående skemaer for hver enkel patient om der kolde eller varme knuder i thyreoidea. Dog skal det bemærkes, at der ved UL- undersøgelserne ikke er beskrevet om knuderne er varme eller kolde. Skemaerne2 & 3 viser også om der er 1 eller flere knuder ved skintigrafien og ultralydsundersøgelse. Disse gøres både for højre og venstre lap i thyreoideaen og til sidst i skemaerne visualiseres for hvert enkelt billede om hele kirtlen er MN, DIF, SOL. Der kan også være patienter, som kan have en hel normal kirtel. 7.7 Statistik Som nævnt før er formålet at undersøge om ultralydsscanning kan erstatte billedoptagelserne med pinhole-kollimatoren ved thyreoideaskintigrafierne og at undersøge om UL- undersøgelse kan give samme eller yderligere oplysninger i forhold til skintigrafi- billedoptagelse med pinhole kollimatoren. For at kunne gøre det skal man sammenligne to metoder og anvende statiske beregninger til at opnå en konklusion. Dette projekt handler om sammenligning af 2 billeddiagnostiske metoder. Derfor har jeg i samarbejde med min medstuderende (forsøgspartner), og vha. en statistik lærer fra Bioanalytikeruddannelsen, kommet frem til, at vi skal anvende Kappa-statistik til dette projekt. 15

7.7.1 Kappa statistik Kappa statistik er et udtryk for målemetoders pålidelighed. Hvis pålideligheden skal undersøges på Kappa statiske måde, tager man højde for, at de to metoder (UL og pinhole) tilfældigvis kunne give samme svar. Den enighed man kommer frem til, er ikke betinget af begge apparaters kapacitet eller testens pålidelighed, men simpelthen udtryk for tilfældigt sammentræf. Det betyder at de tilfældige ens svar som opstår i resultat, på en eller anden vis må elimineres. Det er netop det Kappa- beregningen er udformet til. 16 Ud fra denne statistiske måling beregnes pålideligheden af de 2 billediagnostiske metoders evne til at vurdere hvorvidt en gruppe thyreoidea patienter har kirtler med multinodøs (MN), solitær (SOL), diffus (DIF) eller normal (NORM) knudetype. Anterior planart billede resultater anvendes ikke i denne statistik, da de anvendes som oversigtsbillede til både UL og pinhole metoder. 8.0 Resultater Til dette projekt har vi medtaget 28 patienter, hvoraf 23 kvindelige og 5 mandlige thyreoidea patienter, der alle var henvist til thyreoideaskintigrafi. Patienternes aldersfordeling er mellem 14-80 år. Vurdering samt beskrivelse af billederne skete ved hjælp af 6 læger. Skema 1 En skematiskoversigt over resultaterne ved pinhole og UL Kirtlen er: Pinhole UL MN 17 13 SOL 3 6 DIF 7 8 NORM 1 1 16

Skema 2 er opstillet efter; Model 1: Anterior planart billede pinhole billede ultralydsscanningsundersøgelse samt billeder Model 1: Anterior planart billede Pinhole billede Ultralydsscanning Patient nr. og pt. informationer samt tilhørende læge nr. 1 Female 38 år Læge nr.1 3 Female 74 år Læge nr.2 5 Male 68 år Læge nr.1 7 Female 59 år Læge nr. 3 9 Female 76 år Læge nr. 3 Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DI F/SOL Fjernet 1 varm SOL fjernet Diffus+1 varm og 1 kold MN fjernet Diffus SOL 1 kold Diffus SOL 1 kold 1 kold MN Flere Flere MN og 1 kold Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF 1 varm 1 varm MN 1 varm og 1 kold Flere varme 1 varm knude MN Flere varme og 1 kold Diffus+1 varm 1 kold og 1 varm MN Flere Diffus MN MN Flere Flere MN 11 Male 59 år Læge nr.4 13 Female 72 år Læge nr.4 15 Female 66 år Læge nr. 5 17 Female 29 år Læge nr. 5 19 Female 60 år Læge nr. 3 21 Female 59 år Læge nr.1 23 Female 44 år Læge nr.3 25 Female 51 år Læge nr.1 27 Female 80 år Læge nr. 4 1 varm Flere varme og 1 kold Flere varme og kolde Flere kolde MN Flere varme og kolde 1 varm MN Flere varme og kolde Ingen MN Flere kolde Flere varme og kolde Flere varme MN Flere Flere MN MN Flere Flere MN Ingen MN Flere Ingen MN 1 kold Ingen SOL 1 kold Flere kolde MN 1 Ingen SOL 1 varm og 1 kold Diffus og 1 varm 1 varm og flere kolde MN 1 varm og 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus DIF Diffus Diffus og 1 kold 1 kold 2 varme MN 1 kold 1 varm knude og 2 kolde Ingen 1 varm MN Diffus 1 varm og 1 kold Flere varme Flere kolde MN Flere varme MN Diffus 1 SOL DIF Diffus Diffus DIF MN Flere Flere MN MN Diffus 1 SOL Flere kolde MN Flere Flere MN 17

Skema 3 er opstillet efter; Model 2: Anterior planart billede ultralydsscanningsundersøgelse samt billeder pinhole billede Model 2: Anterior planart billede Ultralydsscanning Pinhole billede Patient nr. og pt. informationer samt tilhørende læge nr. 2 Male 35 år Læge nr.1 4 Female 76 år Læge nr.1 6 Female 62 år Læge nr.3 8 Female 58 år Læge nr.3 10 Female 34 år Læge nr.3 12 Female 29 år Læge nr.4 14 Female 73 år Læge nr.4 16 Female 59 år Læge nr.5 18 Male 14 år Læge nr.5 20 Female 57 år Læge nr.3 22 Female 40 år Læge nr. 3 24 Female 49 år Læge nr.1 26 Male 59 år læge nr.4 28 Female 61 år Læge nr.6 Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/ flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/ flere knuder eller diffus) Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL Højre lap (1/flere knuder eller diffus) Venstre lap (1/ flere knuder eller diffus) Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus og flere kolde Diffus og 1 varm MN 1 Flere MN 1 kold 1 varm og 1 kold Diffus SOL Flere Diffus SOL Diffus og flere kolde Diffus Hele kirtlen er enten MN/DIF/ SOL MN SOL Diffus DIF 1 1 SOL 1 kold 1 kold SOL Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus Diffus DIF Ingen Ingen Normal Ingen Ingen Normal Ingen Ingen Normal Flere varme og kolde Flere varme og kolde 1 varm Flere kolde MN Flere Flere MN Flere varme og kolde MN 1 1 MN 1 varm og 1 kold Flere varme og kolde Flere kolde Diffus Ingen DIF Diffus Diffus DIF Ingen Diffus DIF Diffus Diffus DIF Diffus 1 SOL Diffus Diffus DIF 2 kolde Diffus MN 2 Diffus SOL 1 kold Diffus SOL 1 varm Ingen Flere varme og kolde Ingen 1 varm og flere kolde Flere kolde SOL MN MN Diffus Ingen DIF Diffus Ingen DIF MN Flere Flere MN Diffus 1 varm og flere kolde MN Flere Flere MN Flere varme Flere varme og kolde MN MN 18

8.1 Statistiske beregninger Kappa-statistik: Til beregning af vægtet opstilles en 3x3 tabel, hvorfra k w kan udregnes: Skema 4 En oversigt der viser de fundne knudetyper hos 27 patient ved undersøgelse af UL og pinhole Ultralydsundersøgelse Pinhole Fundne Knudetyper MN SOL DIFF SUM MN 13 (a) 4 (b) 0 (c) 17 SOL 0 (d) 3 (e) 0 (f) 3 DIFF 0 (g) 1 (h) 6 (i) 7 SUM 13 8 6 27 Ved udregning af k w, udregnes først den observerede overensstemmelse (P ow ): Pow = 1/n (a x 1 + b x ½ + c x 0 + d x ½ + e x 1 + f x ½ + g x 0 + h x ½ + i x 1) n = Den samlede antal observationer. 17 Pow = 1/27 (13 x 1 + 4 x ½ + 0 x 0 + 0 x ½ + 3 x 1 + 0 x ½ + 0 x 0 + 1 x ½ + 6 x 1) Pow = 1/27 (24,5) = 0,907 (0,9074074074) Derefter beregnes den forventede tilfældige overensstemmelse (P cw ). Pcw = 1/n 2 (a x d x 1 + b x d x ½ + c x d x 0 + a x e x ½ + b x e x 1 + c x e x ½ + a x f x 0 + b x f x ½ + c x f x1) Pcw = 1/27 2 (13 x 0 x 1 + 4 x 0 x ½ + 0 x 0 x 0 + 13 x 3 x ½ + 4 x 3 x 1 + 0 x 3 x ½ + 13 x 0 x 0 + 4 x 0 x ½ + 0 x 0 x 1) Pcw = 1/27 2 (31,5) = 0,043 (0,0432098765) På baggrund af den observerede og tilfældige overensstemmelse, kan formlen for vægtet Kappa (k w ) findes: kw = (Pow Pcw) / (1- Pcw) kw = (0,9074074074-0,0432098765) / (1-0,0432098765) kw = 0,903 (0,9032258064) 19

Skema 5 Nedenstående model grad inddeler Kappa efter sandsynligheden for overensstemmende resultater. Værdien af Kappa kan variere mellem 1 og +1. Hvis overensstemmelsen er perfekt er Kappa 1. 16 Kappaværdi Udsagn <0,00 Dårlig 0,01-0,20 Svag 0,21-0,40 Rimelig 0,41-0,60 Moderat 0,61-0,80 Substantiel 0,81-1,00 Næsten perfekt Da kw= 0,903 er overensstemmelsen næsten perfekt. 9.0 Diskussion I det praktiske forløb havde vi mulighed for at foretage thyreoideaskintigrafier og ultralydsundersøgelser på 28 patienter. Som det også ses ved skema 2 & 3, er der i denne undersøgelse en overvægt af kvindelige patienter og aldersfordeling blandt dem var mellem 29-80 år. Mandlige patienters aldersfordeling var på 14-68 år. Patienterne er blevet anonymiseret i opgaven. Lægerne som skulle afkrydse skemaet kunne ikke undgå at møde med patienten, da det var lægerne, som skulle udføre UL- scanning. Dvs. der var ingen anonymisering, da det var samme læge som udførte UL- scanning også skulle vurdere alle billederne. Grunden til at vi har lavet 2 modeller, er at se om metoderne finder yderligere informationer i forhold til hinanden. Dette gøres ved at skifte rækkefølgen af undersøgelserne. I dette afsnit vil de to metoder blive sammenholdt mod hinanden og hvordan de forskellige lægers måde med at vurdere billederne, kan påvirke billede beskrivelsen. Jeg vil komme ind på, patientundersøgelser samt resultaterne og fejlkilder som er opstået under undersøgelserne. 9.1 Vurdering af data og billeder Hvis nogle af patienter havde lavet både skintigrafien og ultralydsscanning før, kan lægerne blive påvirket af resultaterne som står i henvisning. Dette kunne påvirke lægernes vurdering, således, at da lægen starter med at læse henvisningen og derfor har en forventning til hvad han/hun skal se efter under undersøgelserne. 20

Da vi tidsmæssigt var begrænset valgte vi at tage alle de patienter som var blevet henvist til thyreoideaskintigrafi, dette kan også give det mest realistiske sammenligning, da man skal undersøge dette problemfelt for forskellige thyreoideasygdomme. For at kunne lave databehandling kræves der også en større patient gruppe, hvilke betyder at vi ikke kunne tillade os at opdele patienterne efter deres sygdomme. Derfor valgte vi ikke at udelade nogen patienter, for at få et data, der var stor nok. Vi har kun undladt en patient, som havde normal thyreoidea for at anvende Kappa statistik. Skema 1 viser en oversigt over, hvor pinhole og UL undersøgelser har fundet MN, SOL, DIF og NORM. Man kan allerede iagttage ved begge metoder, at de ikke giver samme resultat ved alle patienter. For at undersøge nærmere om metoderne giver samme svare, har vi anvendt Kappa statisk beregning, som nævnt før kan denne statisk fortælle om målemetodernes pålidelighed. 9.2 Kappa-statistik For at lave disse beregninger har vi undladt at tage 1 patient med i udregningerne, da denne havde en helt normal thyreoidea. Man kan ikke lave denne statistik undersøgelse med fire forskellige svar muligheder. Vi er også interesseret i at finde yderligere informationer i thyreoidea ved begge undersøgelser. Derfor er den normale thyreoidea ikke interessant i denne sammenhæng, men man skal dog være opmærksom på, at den normale thyreoidea er fundet både ved UL og pinhole undersøgelser (se patient nr.12 i skema 3). Vi har lavet en generel statistik beregning for alle 27 patienter; vi kom frem til, at vi ikke behøvede lave beregninger både for model 1 og 2, da alle 27 patienter har været igennem UL og skintigrafi undersøgelser. Anterior planart billede resultater tages ikke med i denne databeregning, da vi kun er interesseret i at finde forskellen mellem UL og pinhole-billederne. Derudover skal anterior planart billede optages ved hver metode, da det er et oversigtsbillede. Skema 4 viser, at der ved ultralydsundersøgelser er fundet 13 patienter som havde multinodøse, 8 patienter som havde solitær og der var 6 patienter som havde diffuse thyreoidea kirtler. Ved pinhole undersøgelser fandt man derimod 17 patienter med multinodøse, 3 patienter med solitær og 7 patienter med diffuse thyreoidea kirtler. I skema 4 ses tallene som er skrevet kursiv, disse tal viser metodernes overensstemmelser/uoverensstemmelser. Det aflæses som; ved undersøgelse af 28 patienter med UL og pinhole, har man fundet overensstemmelser hvor der ses at 13 patienter med multinodøse, 3 patienter med solitær og 6 patienter med diffuse thyreoidea kirtler. Desuden ses også en uoverensstemmelse, hvor UL har fundet 4 patientresultater, hvor det viste sig, at der ved anvendelse af pinhole har lægerne konkluderet, at disse kirtler var multinodøse, men ved UL- undersøgelse er 21

man kommet frem til at disse kirtler var solitære. Og der var en enkel patient hvor lægen syntes, at kirtlen var diffus ved pinhole billedoptagelsen, men ved UL- undersøgelsen fandt man ud af, at kirtlen var solitær (se skema 4). Derfor beregner man den observerede overensstemmelse dvs. om metoderne har fundet det samme svare. Med statistiske beregninger kommer man frem til P ow = 0,907, men her tages ikke højde for de gange, hvor de tilfældigvis har fundet samme svare. Tilfældigheden regnes ud vha. formler i resultat afsnittet og den er på P cw = 0,043. Til sidst udregner vi pålideligheden, hvor der tages højde for tilfældigheder k w =(0,9074074074-0,0432098765) / (1-0,0432098765) = 0,903 og vha. skema 5 kommer man frem til at overensstemmelsen er næsten perfekt. Det er svært at konkludere noget om troværdigheden af resultaterne, da datamængden er for lille og at patientgruppen ikke er specificeret. Men som beskrevet før er overensstemmelsen næsten perfekt. Det kan betyde, at begge metoder godt kan anvendes ved udredning af thyreoideasygdomme, da metoderne nogenlunde overlapper hinanden. Man skal dog være opmærksom på, anterior planart billede altid skal tages som første billede, da det giver et oversigtsbillede over hele kirtlen og da ultralydsundersøgelse ikke giver et billede af funktionaliteten. 9.3 Pinhole versus ultralydsundersøgelse Man kan inden undersøgelsens start vurdere om hvilken en af metoderne kunne være mest optimal til at finde yderligere informationer, ved at læse patientens henvisning. Dette kan gøres, fordi begge billeddiagnostiske metoder er særlig gode til at finde forskellige parametre i forhold til hinanden. Hvis man ved på forhånd, hvad man skal undersøge/detektere efter, kan man bruge den metode, som man synes er mest egnet til den pågældende undersøgelse. Dette kan godt kræve ekstra tid og ressourcer af læger på afdeling, da bioanalytikeren kan ikke selv vurdere henvisning. Ultralydsundersøgelse kan f.eks. udføres på patienter ved fund af hypofungerende områder ved anterior planart billedet og samt hvis, ved palpation mærkes der thyreoidea- relateret hævelse på forside af halsen og hvor skintigrafi kan vise et solitært eller dominerende hypofungerende område. Undersøgelsen kan påvise knudens morfologi; solid- cystisk, cystisk- solid og afgrænsning af knuden og evt. påvisning af flere knuder. Dette kan f.eks. ses hos patient 22, da patienten henvises med cancer, dvs. der er mulighed for at forekomme kolde knuder. Der findes 1 kold knude i højre lappen ved undersøgelse med pinhole. Ved UL- undersøgelse kom man frem til at der var flere knuder i denne lap (se bilag 3), UL- kan detektere om disse knuder er cyster. Dvs. UL- undersøgelse skal 22

udføres ved dette og lignende tilfælde, for at detektere om disse knuder er cyster, men UL- scanning kan ikke for sig selv forudsige malignitet. Dette beskrives også i artiklen af Bastin S; Bollandz MJ 20, som er opbygget af flere tidsskriftartikler. Der beskrives at UL- scanning bruges til detektion af anatomisk struktur og karakteristiske træk i hele thyreoideaen. UL- undersøgelse kan forudsige malignitet potentiale, men den er i sig selv ikke nok til påvise det. I artiklen skrives der at farve doppler kan vise om der blodstrømning og vaskularisering så cyster kan identificeres. Endvidere beskrives det at skintigrafien med 99m Tc- pertechnetat også har indflydelse på, at vise om kirtlen har benigne/ maligne knuder, men knuder som ikke er hyperfunktionelle bør undersøges med UL. I artiklen beskrives at UL- scanning anvendes, som en vejledning for biopsien af knuder der har potentiale til at være maligne. Pinhole billedoptagelse kan udføres ved patienter som er henvist med nedsat TSH, da patienten har hyperthyreose vil skintigrafien vise øget sporstofoptagelse af varme knuder. Dette kan f.eks. ses hos patient 10, da patienten havde hyperthyreose og at som også ses ved skema 3 og beskrivelsen i bilag 3, at UL- scanning ikke finder yderligere informationer i forhold til pinhole billedoptagelse. Dvs. UL- scanning er ikke nødvendigt i det tilfælde. I en af artiklerne af Perry R J; Maroo S 18, sammenlignes der også thyreoideaskintigrafi med ultralydsundersøgelse, hvor de målte på spædebørn der havde medfødt hypothyroidisme. Skintigrafien er blevet udført med en pinhole kollimator efter intravenøs injektion af 99m Tc- pertechnetat. I artiklen kommer man frem til at thyreoideaskintigrafien er bedre til at afsløre den akkurate størrelse af thyreoidea og forandringer i thyreoidea væv, UL- scanning kunne detektere forandringer i thyreoidea væv, som ikke var synlige i skintigrafien, såsom abnormiteter i kirtlens morfologi. De mener, at skintigrafien er den gyldne standard billeddiagnostiske metode og eneste pålidelig metode til afsløring af ektopisk kirtel. Ultralydsundersøgelse kan bruges som supplerende undersøgelse ved detektion af uopdaget væv og for at visualisere abnormiteter, som ikke var synligt på skintigrafien. Derfor anbefaler studiet, at man skal lave dobbelt undersøgelse hos de nyfødte, for at opnå en bedre beskrivelse af kirtlen. Dette passer godt med vores undersøgelse, at begge metoder har forskellige evner til detektion af thyreoidea, og UL- scanning kan anvendes som supplerende undersøgelse og nogle tilfælde er den nødvendigt for at bestemme morfologien. Anterior planart er også et standard billede, og tages som oversigtsbillede for at se forandringer i thyreoidea vævet. Derfor skal der tages anterior planart billede selvom patienten skal undersøges med pinhole eller UL, derfor kan man ikke undgå ioniserende stråler, som jeg har nævnt at kunne være en ulempe i tabel 1. 23

Tabel 1: Der kan være nogle fordele og ulemper ved anvendelse af pinhole undersøgelse og ultralydsscanning, som jeg gerne vil sammenligne dem ved at opstille i en tabel. Pinhole Ultralydsundersøgelse Fordele der kan gives et billede af funktionaliteten kan skelne mellem hyper- og hypofungerende områder dvs. regionale funktions fordeling jod- optagelse gives et billede af morfologi, der opnås et større billede af kirtlen, som kan være hjælp til at se yderlige knuder mindre tidsforbrug til at undersøge thyreoidea billig i forhold til andre billeddiagnostiske undersøgelser der bruges ikke ioniserende stråling god opløsningsevne der kan gives detaljeret billede af knudernes morfologi, skelner den solide fra den cystiske, størrelse og tilstedeværelse af yderligere knuder afgrænsning og præcis lokalisation af knuder anatomi af kirtlen beskrives forandring i thyreoidea væv detekteres Ulemper kan ikke skelne den solide knude fra cyste ingen fornemmelse af kirtlens normale størrelse da billedet er forstørret tillader ikke at skelne mellem den maligne fra den benigne knude undersøgelsen er tid - og omkostningskrævende der gives ikke et billede funktionaliteten der ikke oplysning om jod- optagelsen kan ikke identificere væv med intrathorakal beliggenhed tillader ikke at skelne mellem den maligne fra den benigne knude kræver erfaring under udførelse af undersøgelse kræver ioniserende stråling Ved pinhole undersøgelse gives der et billede af funktionaliteten af kirtlen, som kan skelne mellem tilstedeværelse af varme og kolde knuder. Desuden har den forstørrelses evne som kan være en hjælp til at finde de yderligere knuder. Hvorimod ved UL- scanning kan man ikke iagttage funktio- 24

naliteten, men til gengæld er den god til at detektere kirtlens morfologi samt afgrænsning og lokalisation af knuder. Den kan skelne mellem solide - cystiske knuder. UL- scanning er mindre tidskrævende samt en billigere undersøgelse end pinhole billedoptagelse, da der kræves radioaktivsporstof i pinhole undersøgelsen. UL- undersøgelse kræver erfaring til at udføre scanning. Som også nævnt i artiklen af Bastin S; Bollandz MJ 20, kan man ikke påvise malignitet kun ved anvendelse af begge billeddiagnostiske metoder. Derfor er den ulempe for begge metoder, men to metoder har forskellige egenskab til at finde de parametre, som kan forudsige malignitet. Ved kombination af skintigrafien og UL- scanning samt vha. finnålsaspiration (FNA) kan malignitet afsløres. 9.4 Patientundersøgelser Pålideligheden af de opnåede resultater kan også blive påvirket af, at der var 6 læger, der lavede UL- scanning. Det var desværre ikke muligt at have samme læge til at vurdere alle de 28 patienternes billedresultater og udfylde de tilhørende skemaer. Som ses i nedenstående skema var nogen af læger med til at lave UL- scanning flere gange end andre Der var i nogle af undersøgelserne læger med mindre erfaring i UL- scanning, som fik hjælp af andre læger, hvilket det er nødvendigt for deres indlæring. Dette kunne også påvirke den uerfarne lægens vurdering, da de diskuteret UL- billedoptagelse under udførelse af UL- scanning. På den måde har der været forskellige læge synsvinkler ved vurdering af billeder. I en almindelig rutine arbejde på afdelingen udføres UL- scanninger heller ikke af samme læge, men billederne tages op til lægekonference dagen efter og vurderes af en speciallæge. Dette er en kvalitetskontrol af alle undersøgelser inklusiv UL- undersøgelserne, hvis speciallægen er uenig med den læge som har udført undersøgelsen vurderes billederne igen. Skema 6 Lægernes UL- undersøgelse Antal undersøgte Læge nr. patienter 1 7 2 1 3 9 4 6 5 4 6 1 Jeg vil gerne give nogle patient eksempler, hvor begge metoder finder forskellige resultater. Jeg vil ikke gøre dette for alle patienterne, da samtlige patienters svar er beskrevet i skemaerne 2 & 3 og er blevet beskrevet i bilag 3. 25

Et eksempel på variation af resultater ved begge metoder ses hos patient nr.1, hvor ved der blev fundet en varm og kold knude i venstre lappen ved undersøgelse med pinhole, hvorimod UL- scanning viste, at lappen var diffus. Konklusionen ved UL- undersøgelsen blev, at kirtlen var SOL og MN ved pinhole (se skema 2). Så der kan siges at UL- kunne være en supplerende undersøgelse, hvor man kan undersøge om den solitære knude, som UL- scanning har fundet frem, kunne indeholde flere knuder, da UL- scanning er bedre til at karakterisere morfologien af knuder. Lægen kunne eventuelt i dette tilfælde være blevet påvirket af patientens henvisning, da der beskrives, at patienten har atoksisk struma og solitær adenom (se bilag 3). Ved patient 17 finder pinholen yderligere kolde knuder i venstre lappen, hvorimod ved UL- undersøgelsen ses ingen knuder. I patientens henvisning er der ikke nogen indikationer. Så her kan siges at, da UL- undersøgelse skal udføres for at se om der også fandtes yderligere knuder og finde ud af om de kolde knuder som ses i pinholen kunne være cystiske knuder (se skema 2 og bilag 3). Ved patient 20 ses, at det er UL- scanning, som finder 1 knude i venstre lappen, hvorimod pinhole billedet viser, at lappen er diffus (se skema 3). Ved UL- undersøgelserne har vi ikke fået specificeret knuderne, hvor vi ved skintigrafien kan vise, at knuderne er varme eller kolde. Da vi ikke havde mulighed for at specificere knuderne i UL, kunne man ved pinholen ikke se, den omtalte knude, som ses ved UL- scanning. Årsagen kunne være den knude som ses ved UL- scanning, er en varm knude og den ses ikke på pinhole billedet, da der er ensartet aktivitetsfordeling i lappen. Lægen har muligvis blevet påvirket af henvisning, da der står i den, at patienten er blevet tidligere undersøgt med UL og at man fandt en adenom i venstre lap som eventuelt kan være en kold adenom (se bilag 3). Der er vedlagt to patientskemaer, som bilag 1 & 2. Bilagene er eksempler på model 1 & 2 og af de tilfælde, hvor der ses at begge billediagnostiske metoder (UL og pinhole) detektere samme svare. På bilag 1 ses, at patient nr.15 har fået ens vurdering af lægen ved undersøgelse af kirtlen efter model 1, dvs. i dette tilfælde har UL- scanning ikke fundet yderligere informationer af kirtlen i forhold til pinhole undersøgelsen. Dette ses også på bilag 2, hvor patient nr. 16 er blevet undersøgt efter model 2 og der ses, at pinhole undersøgelse har ikke fundet yderligere informationer af kirtlen i forhold til UL- undersøgelsen. Både patient 15 og 16 er blevet henvist af forskellige årsager (se bilag 3). Begge patienter er blevet undersøgt af læge nr. 5, da de er blevet undersøgt lige efter hinanden på samme dag, dvs. begge patients billeder er blevet vurderet af en læges måde at vurdere billederne på. 26