Rehabilitering hos borgere med kræft

Rehabilitering hos borgere med kræft Resultater fra KOSAK-projektet Afslutningskonference MarselisborgCentret 30. marts 2009 Titel: Rehabilitering hos borgere med kræft Et projekt- og udviklingssamarbejde om rehabilitering ved kræft hos borgere i den erhvervsaktive alder i Herning Kommune, Randers Kommune, Skive Kommune og Viborg Kommune i samarbejde med MarselisborgCentret Præsentation: Projekt- og udviklingskonsulent Sygeplejerske, Cand. Scient. Soc. Forsknings- og udviklingsfunktionen, MarselisborgCentret / Center for Folkesundhed Center for Folkesundhed 1

Disponering Indledning Kort om KOSAK-projektet Baggrund og organisering Oversigt over erfaringer og resultater Borgerne i projektet Resultater med fokus på ny viden ift. - kræftrehabilitering som indsatsområde - identifikation af behov - forløbskoordinering som omdrejningspunkt - rehabilitering og arbejdsfastholdelse - organisering med fokus på sammenhæng Opsamling 2

Indledning Tak for støtte, samarbejde og bidrag Partnerskabet bag KKR projekterne for økonomisk støtte Projektorganisationen for støtte og opbakning Kommunerne for interesse og engagement i projektforløbet Hospitaler, praktiserende læger og Kræftens Bekæmpelse for godt samarbejde Koordinatorerne for jeres utrolig store engagement, dygtighed, flid og interesse Kollegaer fra Center for Folkesundhed og MarselisborgCentret for jeres bidrag i evaluering og rapportskrivning Borgerne, der har stillet sig til rådighed 3

Kort om KOSAK-projektet Ét t af 11 KKR-projekter om Kommunal KræftRehabilitering Støttet ttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, KL og Kræftens Bekæmpelse med ca. 8 mio. kr. Gennemført som et samarbejde mellem Herning, Skive, Randers og Viborg kommuner og MarselisborgCentret Ansat forløbskoordinator i hver af de fire kommuner Projektperiode: 01.01.2007-31.03.2009 Målgruppe: borgere med kræft (alle diagnoser) i aldersgruppen 18-64 år Indsatsområder: der: 1) rehabilitering, 2) forløbskoordinering og 3) arbejdsfastholdelse 4

Oversigt over afrapportering Materialet fra projektet Rapport Del 1: Grundlag Del 2: Organisering, gennemførelse og metode Del 3: Kræft og rehabilitering Del 4: Kræftrehabilitering i fire kommuner Del 5: Opsamling, anbefalinger og perspektivering Sammenfatning Bilagssamling Alle projektmaterialer kan fås/downloades fra www.marselisborgcentret.dk 5

Organisering og gennemførelse Formålet med projektet har været aktivt at inddrage, støtter og fremmer borgerens evner og muligheder for selv at håndtere sit sygdoms- og behandlingsforløb samt afledte vanskeligheder i hverdagslivet ved hjælp af en tidlig rehabiliteringsindsats at skabe sammenhæng, koordination og samarbejde i kræftrehabiliteringsforløb for borgeren på tværs af kommunale serviceområder, hospitalssektoren og almen praksis samt inddrager private/frivillige organisationer og aktivt at inddrage og udbygge samarbejdet mellem borgeren samt offentlige og private virksomheder omkring arbejdsfastholdelse hos borgere med kræft. 6

Baggrund for undersøgelsen Kræft er en af de hyppigst forekommende sygdomme og en af de mest alvorlige (230.000 lever med kræft og 35.000 får hvert år konstateret kræft) Mange helbredes for kræft og/eller må leve med indgribende følger i hverdagslivet efter sygdommen og behandlingen Nationale planer (Kræftplan II + Opfølgning) sætter fokus på kræftrehabilitering Fokus på styrket indsats over for borgere med kronisk sygdom herunder kræft Forløbskoordinering og arbejdsfastholdelse er elementer i kronikerindsatsen Fokus på udvikling af kvalitet og sammenhæng i indsatsen bl.a. gennem forløbsprogrammer og kræftpakker Strukturreformen har ændret opgave- og ansvarsfordelingen mellem hospitalssektoren og kommunerne Kræftrehabilitering er ikke endnu implementeret som standard i praksis 7

Organisering og gennemførelse af projektet Indsatsområder - forløbskoordinering - rehabilitering (indsatser) - arbejdsfastholdelse REHABILITERING Målgruppe - ikke kun motion og fysisk aktivitet - borger i de fire kommuner - nydiagnosticerede sener udvidet til alle med diagnosticeret kræft - alle kræftformer - den erhvervsaktive alder (18-64 år) 8

Organisering og gennemførelse af projektet Fortsat tilbud til borgerne 9

Projektets datamateriale Generelle materialer Borgerne Arbejdsfastholdelse Koordinatorerne Hospitaler / læger Andre 10

Overordnet evalueringsdesign I KOSAK-projektet anvendes MTV-modellen som referenceramme Litteratur- og praksisanalyse Teknologi Patient Organisation Økonomi Databaggrund for evaluering af kommunal rehabilitering hos borgere med kræft i den erhvervsaktive alder. Indikatorer/fokusområder Anbefalinger / model for det gode, sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med kræft i den erhvervsaktive alder 11

Borgerne -Kemoen fik mine negle til at rådne og falde af. Først en på fødderne, og så fugte alle neglene på hænderne. Jeg fik følelsesforstyrrelser i fingrene, de gjorde ondt og det var meget grænseoverskridende. Bedst som jeg stod med noget i hænderne, så tabte jeg det, jeg kunne ikke skrive og det var ubehageligt at spise med rådne negle. Der var det ligesom om kæden hoppede af... - Normalt har jeg selv styr på tingene, men under kemobehandlingen blev jeg indimellem helt handlingslammet. Det var som at sidde til højbords med døden. Der var perioder, hvor jeg var bange. Rigtigt bange. Tankerne om sygdommen havde svært ved at slippe sit tag i mig. Her har min familie og mine venner været en stor hjælp, men der er tinge der er lettere at tale med Grethe om. Fx bivirkningerne og frygten for dem. Der havde hun noget andet at trække på. 12

Profil af inkluderede borgere Antal inkluderede borgere: - 142 borgere - 115 indgår r i evalueringen Køn n og alder: - 62 % var kvinder (gens. 50 år) - 38 % var mænd m (gens. 54 år) Kræftformer: - 70 % havde bryst-,, lunge-,, tarm- og prostatakræft - 15 hoveddiagnoser Tidlig indsats: - 40 % < 6uger efter diagnose - 60 % > 6 uger efter diagnosen Henvisning / henvendelse: - 1/3 henvist fra hospital - 1/3 fra kommunal sagsbehandler - 1/3 har selv henvendt sig Netværk og uddannelse: - 23 % havde et smalt netværk - 40 % havde 10.klasse eller mindre - 50 % havde faglært uddannelse eller mindre Indsatser: - alle benyttede forløbskoordinator - 60 % rehabiliteringsindsatser - 33 % arbejdsfastholdelse 13

Borgernes behov og vanskeligheder aspekter knyttet til familiens situation og økonomi, herunder mulighederne for at bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet, fysisk relaterede rehabiliteringsbehov ift. sygdommen og senfølger af behandlingen; træthed, kvalme, fysisk aktivitet, ernæring/vægttab, nedsat muskelkraft, muskel- og ledsmerter, søvnproblemer og problemer med hukommelse og koncentration psykisk støtte til at mestre og komme igennem den meget belastende situation, der er at have kræft og gennemgå ofte lange og indgribende behandlinger samt aspekter knyttet til behov for støtte til selvforvaltning og koordinering af sygdoms- og behandlingsforløbet, herunder information, støtte til overblik og sikring af borgerens (patientens) rettigheder. 14

Forventninger fra borgerne BORGEREN SELV: SYSTEMET : Tidlig indsats med hensyntagen til Forløbskoordinatoren; skal ud over borgerens individuelle situation suppleret med en opsøgende indsats sundhedsfaglige kompetencer have en række r menneskelige og pædagop dago- At blive set og hørth rt og fåf støtte tte til at få f orden i kaos giske kompetencer samt overblik over/kunne henvise til tilbuddene Anerkendelse af situationen og det arbejde,, der ligger i at have kræft Information om kommunernes og gennemgå behandlingen tilbud; påp hospitalet under/ved afslutning af behandlingen eller ved Tilbud om rehabilitering diagnosesamtalen Viden fra patient-til til-patient har stor betydning Sammenhæng ng i indsatsen mellem sektorerne er der ikke i dag Støtte tte til arbejdsfastholdelse; under sygemeldingen arbejde giver liv men ikke for enhver pris Den praktiserende læge; l spiller her en begrænset rolle 15

Oversigt over erfaringer og resultater I Kendetegn for inkluderede borgere (profil) Perspektiver på borgernes behov Kan ikke sige noget om alle borgere med kræft Kendetegn for borgere med særlige behov - differentieringens betydning Egenomsorg og empowerment i et forebyggelsesperspektiv BORGERNE Borgernes forventninger til kræftrehabilitering Borgernes oplevelser vedr. organisering og sammenhæng i indsatsen Borgernes oplevelser af koordinatorernes /kommunens samlede indsats 16

Oversigt over erfaringer og resultater II Scenarier for kontakt- og koordineringsforløb Værdier og fokusområder i forløbskoordinering Involverede aktørers syn på / forventninger til forløbskoordinatoren Former, metoder og model for forløbskoordinering Borgernes erfaringer med og benyttelse af forløbskoordinering FORLØBS- KOORDINERING Hvad er det, der gør koordineringsbehov og -forløb kompleks? Perspektiver på koordinatorfunktionen Identifikation af borgere med særlige behov Borgernes adgang / kontaktform til koordinering 17

Oversigt over erfaringer og resultater III Identifikation af borgernes behov og vanskeligheder Borgernes oplevelser vedr. sammenhæng i indsatsen Oversigt over kommunernes rehabiliteringstilbud Aktørernes oplevelse af arbejdsfastholdelsesindsatsen REHABILITERING OG ARBEJDSFAST- HOLDELSE Mønstre for formidlede rehabiliteringstilbud Kommunernes arbejdsfastholdelsesindsats Rehabilitering i praksis set ift. rehabiliteringsbegrebet Evidens vedr. rehabiliteringsindsatser 18

Oversigt over erfaringer og resultater IV Organisering af forløbskoordinering i kommunerne Arbejds- og samarbejdsformer Beslutningsprocessen vedr. implementering Opgave og ansvarsfordeling Sammenhæng i rehabiliteringsforløb ORGANISATION Erfaringer med opbygning af samarbejdsrelationer Motiver, forudsætninger og barrierer ved implementering Faglighed og kompetencer Centrale aktørers perspektiv på forløbskoordinatorfunktionen Information og adgang til rehabilitering og koordinering 19

Profil af inkluderede borgere II Tabel 4.1: Antal borgere i undersøgelsen Kommune Herning Kommune Randers Kommune Skive Kommune Viborg Kommune Total Kontakt til borgere 32 49 39 22 142 Borgere uden for projektet (* 9 0 5 1 15 Ekskluderet fra evalueringen 7 (** *) Borgere uden for projektet omfatter borgere på 64+ år eller fra anden kommune **) Når tallet for Herning ligger meget over de øvrige kommuner skyldes det, at der senere i projektforløbet blev ændret procedure for eksklusion ved manglende samtykke. 1 2 2 12 Indgår i evalueringen 16 48 32 19 115 20

Rehabilitering hos borgere med kræft Alle, der er diagnosticeres med en kræftsygdom har - ud over behandling af sygdommen - brug for viden, støtte og hjælp til at håndtere det at være i et sygdomsforløb... og til at reetablere det hverdagsliv, der er blevet brudt og forandret med kræftdiagnosen. Notat fra Sundhedsstyrelsen 2008 Væsentlige elementer i sygdomsforløbet BEHANDLING PLEJE & OMSORG Fællesmængde REHABILITERING FORLØB Rehabilitering er for en stor del noget andet end behandling, pleje og omsorg hos borgere med risiko for / udviklet funktionsnedsættelse kræver professionel støtte 21

Definition af kræftrehabilitering Definition af kræftrehabilitering Kræftrehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en kræftpatient, pårørende p rende og fagfolk. Formålet er, at kræftpatienten, som har eller er i risiko for at fåf betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne,, opnår r et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres påp kræftpatientens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende ngende og vidensbaseret indsats. Kræftplan II (Sundhedsstyrelsen, 2005) - en indsats der handler om konkrete / individuelle behov tidsafgrænset periode inddragelser af patient og pårørende fokus på funktionsevne (krop, aktivitet og deltagelse) helhed og hverdagslivet koordinering faglig funderet viden 22

Identifikation af behov for kræftrehabilitering Scenarier af kontakt og koordineringsforløb Den selvforvaltene borger med behov for afgrænset information 1-2 korte kontakter Telefonisk / personlig henvendelse Viden om hvor borgeren kan henvende sig med spørgsmål. Den selvforvaltende borger med behov for information og støtte til selv at mestre egen situation 3-4 kontakter Samtale(-r) på kommunen Telefoniske samtaler Information, fx om pensionsforhold; drøfte frygt for hårtab og overvejelser vedr. tilbagevenden til arbejde. Borgere med afgrænsede og korterevarende behov for rehabilitering og koordinering 5-6 kontakter Samtale(-r) på kommunen Telefoniske samtaler Information om rettigheder (fx økonomi); konkret støtte til afklaring af behandlingsforløb; støtte vedr. ansøgning om økonomisk; støtte til fastholdelse af arbejde. Borgere med behov for en kompleks og langvarig rehabiliterings- og koordineringsindsats > 10 kontakter Samtale(-r) på kommunen, i borgerens hjem/arbejdsplads Telefonsamtaler Information om rettigheder; samtale om kompleks sygdomssituation; deltagelse i tværfaglige møder (fx med familieafdeling og kommunens visitator) om hjælp til børn og praktisk hjælp i hjemmet; håndtering af krav om ansøgning om førtidspension. 23

Identifikation af behov for kræftrehabilitering Scenarier af kontakt- og koordineringsforløb 24

Forløbskoordinering Værdier og fokusområder i samtalerne Mønstre: Herning: motion/fysisk form, arbejdssituationen, samtalepartner, økonomi og forsørgelse Randers: arbejdssituationen, familie/ pårørende/netværk, hverdagsliv/livskvalitet, og psykisk støtte. Motion/fysisk form og senfølger Skive: arbejdssituationen og psykisk støtte Viborg: arbejdssituationen; andre, bl.a. psykisk støtte A: meget stor -, B: stor -, C: nogen -, D: lille betydning, - ingen data 25

Forløbskoordinering Udvikling af model ud fra: Analyser af indholdet i forløbskoordineringen hos de enkelte borgere Artikel af Maliski (2004) om Nurse Case Manager (NCM) intervention over for lavindkomst, uforsikrede mænd med prostatakræft Kategori (Maliski 2004) Assessment Coordinating Holding on track Facilitating Motivation Support Education Guided problem solving Identificerede kategorier Vurderer Koordinerer Holde på sporet Støtter Motiverer Udfører Vejleder/rådgiver Fælles problemløsning 26

Forløbskoordinering II Koordineringsmodel (inspireret e. Maliski 2004) Vurderer Koordinerer Holde på sporet Motivere Støtte Udfører Vejleder/rådgiver Fælles problemløsning 27

Kompleksitet i et koordineringsforløb Baggrund: Baggrund og vanskeligheder i borgerens hverdagsliv. Få og enkle Høj Få Baggrund og vanskeligheder Selvforvaltning Aktører og opgaver Mange Aktører og opgaver: Involverede aktører og forløbskoordineringens konkrete opgaver og aktiviteter samt krav til særlig viden. Lav Mange og komplekse Selvforvaltning: Borgerens og de pårørendes evne til selv at mestre (empower) sin egen livssituation. 28

Antal kontakter ift. scenarier Vejl./rådg., støtte, evt. koordinering Vejl./rådg., støtte/ motivation og koordinering Omfattende støtte, handling og koordination 29

Samtalen som rehabiliteringsindsats Samtalen dialogen er et nøgleelement i rehabilitering og udgør i sig selv en vigtig rehabiliteringsindsats Borgerne har et stort behov for at blive set og hørt Rehabilitering indbefatter brugerinddragelse ved fastsættelse af mål og valg af indsatsformer Fremmer borgerens selvforvaltning (empowerment) og oplevelse af sammenhæng Rehabilitering handler for en stor del om at etablere, agere i og udvikle relationer, fordi rehabilitering som proces viser sig som en lang række af kortere eller længerevarende tværfaglige og tværsektorielle samarbejdsrelationer, og fordi rehabilitering i bund og grund sker i kraft af et møde mellem mennesker med forskellig viden og fagligheder. Karen Langvad i: Nielsen C V 2008 30

Kommunernes rehabiliteringstilbud Kortlægning af kommunernes tilbud Generelle (lovbestemte) tilbud Specialiserede tilbud til borgere med kræft 31

Formidling af rehabiliteringstilbud A: meget stor -, B: stor -, C: nogen -, D: lille betydning, E: få tilfælde (1-2), - ingen data 32

Formidling af rehabiliteringstilbud A: meget stor -, B: stor -, C: nogen -, D: lille betydning, E: få tilfælde (1-2), - ingen data 33

Kommunernes rehabiliteringstilbud 50 % af borgerne har savnet yderligere rehabiliteringstilbud - og anvendelse i praksis af det, der allerede findes! Borger-til-borger relationer Fysisk træning og motion Kostvejledning Praktisk hjælp Psykologhjælp Der er behov for yderligere forskning i effekter af rehabiliteringsindsatser ift. kræftområdet Er måske mere et spørgsmål om formidling i praksis? 34

Arbejdsfastholdelse Koordinatorerne har drøftet arbejdsfastholdelse hos 80 % af de inkluderede borgere 33 % havde behov for konkrete indsatser Arbejdsfastholdelse er en meget kompleks socialfaglig opgave Den indledende samtale udgør et betydningsfuldt bidrag til borgerens selvforvaltning 90 % af borgerne har følt sig godt hjulpet af forløbskoordinatorerne især i Skive 50 % ønsker støtte under sygemelding; 25 % før sygemelding og 25 % efter raskmelding 35

Perspektiver påp arbejdsfastholdelse Fastholdelse af kontakten og tilbagevenden til arbejdet er betydningsfuldt Der er behov for mere smidigt system til fastholdelse af mennesker på arbejdsmarkedet Der er potentiale for større respekt og bedre forståelse for ekspertiser og arbejdsbetingelser på tværs af involverede faggrupper Der er ikke præferencer for en bestemt faggruppe til koordinatorfunktionen; blot fordres dygtighed, status (kompetence), overskud/kunne håndtere kompleksitet, kunne lytte, netværk/lokalkendskab og være tillidsskabende Koordinatoren bør placeres organisatorisk i sundhedsområdet evt. med funktioner over for andre sygdomsgrupper 36

Organisering af koordinatorfunktionen SUNDHEDSOMRÅDET Herning Kommune Randers Kommune BESKÆFTIGELSESOMRÅDET Skive Kommune Sundhedsafdeling Sundhedscenter Viborg Kommune PERSPEKTIVER Sammenhæng mellem valg af fokus/perspektiv og helhedstænkning i rehabilitering Borgerens oplevelse af tilgængelighed til tilbuddene Betydning for samarbejde og kommunikation med borgeren Implementering af kommunens visioner og politik på rehabiliteringsområdet Jobcenter 37

Koordinatorrollen Forløbskoordinatorens har en vigtig rolle i sikring af sammenhæng i forløbet for borgeren 1) Koordinere de mange indsatser 2) Guide borgeren 3) Støtte borgeren 4) Holde sagen på sporet - især længerevarende/komplekse forløb 38

Opgaver, ansvar og samarbejde Kræftrehabilitering er en fælles opgave for hospitalssektoren, kommunerne og egen læge Stor usikkerhed om opgaver/ansvar mellem sektorerne Koordinatorrollen forankres -kommunalt og - hospital samt egen læge Behov for at få skabt struktur og klarhed Hospitalerne har fokus på koordinering af diagnostik og behandling Implementering af pakkeforløb på hospitalerne Stort arbejde at etablere samarbejde mellem aktører og samarbejdspartnere på området Arbejdsgruppe vedr. kræftrehabilitering i regi af Sundhedsstyrelsen 39

Kompetencekrav til en forløbskoordinator BORGEREN ANDRE AKTØRER Kræft som sygdom: kræft, kræftsygdomme, behandling og senfølger Patienten: pt./pårørendes reaktioner, psykologiske mekanismer og støttemuligheder Personlige/menneskelige egenskaber: tillidsfuld, lytte, stille spørgsmål, fleksibel Uddannelse: sundheds- og socialfaglig baggrund Rehabiliteringsindsatser: kende kommunens og andres tilbud Placering: i kommunalt regi, neutral ift. økonomi men intern opbakning 40

Information om kommunens tilbud Stor opgave på hospitalerne at få information af borgerne om projektet til at fungere i praksis Har haft betydning for rekruttering til projektet Information af borgerne om kommunens tilbud bør ske - under/ved afslutning af behandlingen - ved diagnosesamtalen Behov for at - der tages individuelle hensyn Hospitalerne kan ikke håndtere information om mange kommuners meget forskellige serviceniveau Enkel og ubureaukratisk informationsform 41

Visitation Der er ikke foregået nogen egentlig visitation ift. adgang kommunernes tilbud - enkelte har haft en genoptræningsplan Har givetvis haft betydning for borgernes meget positive oplevelse af kontakten med koordinatorerne Behov for at der sker en systematisk vurdering af borgernes behov for kræftrehabilitering Behov Ikke behov Indgår som opgave i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe Planlagt Ph.d.-projekt om vurdering af behov for kræftrehabilitering VURDERING Forudsætter, at borgerne kan tilbydes en rehabiliteringsindsats 42

Sammenhæng ng i indsatsen Former for sammenhæng i rehabilitering Stort behov/interesse for at forbedre sammenhæng For borgeren For de professionelle For organisationen Forslag til forbedringer 43

Model for sammenhængende ngende kræftrehabilitering HOSPITAL TVÆRFAGLIG OG TVÆRSEKTORIEL UDVIKLING HOVEDAKTØRER PATIENT / BORGER PÅRØRENDE PATIENT / BORGER PÅRØRENDE SAMMENHÆNGENDE KRÆFTREHABILITERING KOMMUNE Fag professionelle Rehabiliteringsfaglighed VÆRKTØJSKASSE Sammenhæng Kræftrehabilitering 1: SAMMENHÆNG PRAKTISERENDE LÆGE Fag professionelle Målgrupper / forløbsscenarier / differentiering Ansvars og opgavefordeling Information (borgere/pårørende) Forløbskoordinatorfunktion Forløbsvejledning Evaluering / monitorering Videndeling Synliggørelse og koordinering af tilbud Kompetenceudvikling Forpligtende samarbejde på tværs af organisatoriske enheder Tværfaglig og tværsektorielt udviklingsarbejde Videreudvikling af rehabiliteringsbegrebet Fag professionelle Rehabiliteringsfaglighed Rehabiliteringsfaglighed KRÆFTENS BEKÆMPELSE ØVRIGE PRIV./FRIV. ORGANISATIONER 2: KRÆFTREHABILITERING Diagnosticering af sygdommen Indledende samtale Vurdering af individuelle behov for rehabilitering (borger og pårørende) Individuelle mål og plan Rehabiliteringstilbud (individuelle og på hold), herunder arbejdsfastholdelse Koordinering Brugerinddragelse Anerkendelse og empowerment TVÆRFAGLIG OG TVÆRSEKTORIEL UDVIKLING 44

Anbefalinger (forkortet) 1. Alle borgere med en kræftdiagnose bør tilbydes en indledende samtale hos en specialiseret fagperson mhp. screening og vurdering af behov for støtte til rehabilitering. 2. Der bør ske en systematisk information af borgere med kræft om kommunernes tilbud inden for kræftrehabilitering således, at borgere med behov for støtte ved hvor og hvornår de kan henvende sig herom i den enkelte kommune. 3. Der bør rettes særlig opmærksomhed og ske en prioritering af indsatser rettet mod borgere med et smalt netværk, lavt uddannelsesniveau samt andre personlig-sociale ressourceproblemer. 4. En kommunal forankret rehabiliterings- eller forløbskoordinatorfunktion bør særligt målrettes de borgere, der vurderes at have konkrete, længerevarende og komplekse behov for kræftrehabilitering. 5. Der bør iværksættes initiativer, der kan medvirke til at synliggøre og koordinere eksisterende konkrete kræftrehabiliteringstilbud. 45

Anbefalinger (forkortet) 6. En kommunal forankret rehabiliterings- eller forløbskoordinatorfunktion bør som udgangspunkt placeres organisatorisk i sundhedsområdet, en placering på beskæftigelsesområdet er også en mulighed. 7. Kontakt, samspil og kommunikation med borgere med kræft bør bygge på en praksis, der ud over tankesættet i rehabiliteringsbegrebet, bygger på tankesættet i empowerment og anerkendelsesteorier i måden at møde borgeren på. 8. Der bør ske en kompetenceudvikling blandt kommunernes forskellige personalegrupper om betydningen af en god sammenhængende rehabiliteringsindsats over for borgere med kræft og andre kroniske helbredsproblemer. 9. Der bør iværksættes initiativer på regionalt og nationalt plan, der kan medvirke til at afklare ansvars- og opgavefordelingen i kræftrehabilitering mellem de forskellige sektorer. Kræftrehabilitering bør være et prioriteret indsatsområde i de sundhedsaftaler regioner og kommuner indgår. 10. Viden og erfaringer fra kommunale kræftrehabiliteringsprojekter bør indgå som en del af baggrunden for formulering af en national strategi for kræftrehabilitering. 46

Implementering en status Herning Kommune: - Etableret tilbud om fysisk træning, undervisning, gruppesamvær og erfaringsudveksling for borgere med kræft - Afventer evalueringen af projektet mht. forløbskoordinatorfunktionen Randers Kommune: Implementeret hele konceptet fra projektet sammen med flere nye tilbud i projektet Skive Kommune: Afventer evalueringen af resultaterne af projektet. Viborg Kommune: Etablering af et kræftteam på beskæftigelsesområdet i den nye forvaltning Job og Velfærd 47

KOSAK projektet TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED Hjemmesider: www.marselisborgcentret.dk www.centerforfolkesundhed.dk 48