Rationel erstatning af blodtab Kriterier, pejlemærker, tips og tricks, herunder fornuftig logistik på stuen Jakob Stensballe Afdelingslæge, ph.d. Anæstesi og operationsklinikken, HOC & Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken Rigshospitalet
Ha øje for.. din patient
Stop DEN blødning!!!!
Hvordan stopper vi blødningen? Blødning
Damage Control Resuscitation Damage Control Surgery Stop Blødningen!!! Damage Control Resuscitation Prioriter hæmostasen Stop Koagulopatien!!! Hypotension sbt 70-80 mm Hg Undgå Fortynding Hypotermi Acidosis Hypocalcæmi (5 for 5?)
Ha øje for.. din kirurg
Komplicerende faktorer ved blødning
Hypothermi og Acidose Perkins et al. Crit Care Med. 2008; 7: 325-339
Etulain et al. Tromb Haemost 2012
Martini et al. J Trauma 2008
Hypocalcæmi
Pathophysiology Coagulopathy related to Trauma/Shock - Acute Traumatic Coagulopathy Coagulopathy secondary to dilution with crystalloids and colloids Coagulopathy secondary to haemotherapy Coagulopathy secondary to comsumption (injury, DIC etc.) Coagulopathy due to hypothermia and metabolic acidosis Coagulopathy due to ischemia-reperfusion injury Coagulopathy due to antithrombotics Micro Vascular Bleeding (MVB) Hardy J-F et al. Can J Anesth 2004 Brohi K et al. Curr Opinion of Crit Care. 2007
Ha øje for.. Ca ++, Temp og Koagulopati
Væskebehandling
Endothel Stensballe et al. Rehm et al. Anesthesiol 2001; van den Berg et al. Pharmacol Rep. 2006; Nieuwdorp et al. Curr Opin Lipidol 2005; Gouverneur et al. J Int Med 2006, Jacob et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; Rehm et al. Circulation 2007
HES Evidens for gavn eller skade..?
Fenger-Eriksen et al. BJA. 2005
90-day mortality Starch Ringer s P-value 201/398 vs 172/400 0.03 51% 43%
6 ml/kg
Ann Surg 2013
Ha øje for.. Krystalloider
Ha øje for.. Restriktiv eller målstyret
www.dski.dk www.dasaim.dk
Blødning Ingen blødning Moderat kontrollabel Massiv ukontrollabel
Massiv ukontrollabel
Massiv ukontrollabel 1:1:1 3:3:1-4:4:1
Johansson and Stensballe. Vox sang. 2009
Lead by prof J.B. Holcomb, Houston, USA TACTIC 1:1:1? PROPPR færdig Dec 2. 2013 clinicaltrials.gov NCT01545232
Massiv ukontrollabel 1:1:1 3:3:1-4:4:1
Moderat kontrollabel
SAG M transfusion Evidens?
Ha øje for.. Restriktiv trans
Moderat kontrollabel Kirurgisk? Antikoagulation? Dilution? Forbrug? Fibrinolyse? Antithrombotisk beh.? Behandling? Trombocyt(dys)funktion? Acidose? Koagulopati? Hypotermi? Dysfibrinogenæmi?
Fuldblodsanalyser Global vurdering af klot opbygning og nedbrydning Realtids tests (15 min.) TEG /ROTEM TEG ROTEM Faser Afgh. af Behandling R CT Initieringsfasen Koag. faktorer, trc FFP α α Øgning i koagelsttyrke over Koag. faktorer, trc, fibrinogen FFP ell. fibrinogen* Måler de viskoelastiske tid (fysiske) egenskaber af koaglet MA MCF Max. koagelstyrke Trc, fibrinogen, FXIII TRC ell. fibrinogen* LY30 LI30 Koagelopløsning Fibrinolyse Tranexamsyre *Afhænger af Funktionelt Fibrinogen/FibTEM.
TEG profiler og koagulopati Normal Hypokoagulabel Hyperkoagulabel Trombocytopati Trombocytopeni Sekundær fibrinolyse DIC Stadium 1 Primær Fibrinolyse DIC Stadium 2 eller hypokoagulabel
Normal TEG Profil Normal
Patologisk TEG profil I Hypokoagulabel I Hypokoagulabel II Faktor mangel Hypokoagel 2 Antikoagulation Trombocytopeni Trombocytopati
TEG Functional Fibrinogen Level MA FF 6.3 mm (normal values 14-24)
TEG analyse
Treatment algorithm Stensballe et al. Curr Opin Anesthesiol 2014 Ved behandlingssvigt eller tvivl ring Blodbanken
Evidens for TEG/ROTEM?
Bleeding -85 ml (-141 to -29) Mean 390-960 ml in 8/9 trials
FFP/PLT Transfusion RR 0.39 (0.27 0.57)
Ha øje for.. TEG/ROTEM
Trombocytfunktionsanalyse Fuldblodsanalyse Multiplate Systematisk vurdering af trombocytrespons (aggregation) på stimulation via forskellige receptorsystemer der påvirkes af trombocythæmmere Akut analyse (15-30 min.) Heparin glas Test 1+2
TRAPtest ASPItest ADPtest Ingen trombocyt inhibering 113 U 102 U 89 U 17 U 75 mg aspirin dgl 139 U 134 U 75 mg ADP rec. hæm. dgl 98 U 89 U 31 U 75 mg aspirin + 75 mg ADP rec. hæm. dgl 88 U 8 U 17 U GPIIb/IIIa rec. hæm. i.v. 7 U 3 U 3 U
Vurdering af test resultatet Tromboserisiko Absolut aggregation (U) samt relativ aggregation i ADPtest og ASPItest i forhold til TRAP (max respons) ADP (1 - TRAP ) x 100 = % Risikovurdering på baggrund af relativ hæmning af ADP/ASPItest: <25% hæmning: Ingen hæmning. Overvej fejl ved prøvetagning, complians 25-50% hæmning: Sub-optimal hæmning fx stent (fx coronar/cns). Overvej complians, ventrikel retention, interaktion 50-90% hæmning: Optimal hæmning til fx stent (fx coronar/cns) >90% hæmning: Ekstrem grad af hæmning Betingelser Resultatet (aggregationen) påvirkes af trombocyttal (<100 x10 9 /l) Hvis TRAPtest < 92 U, kontakt Blødningsvagten
Vurdering af test resultatet Blødningsrisiko Absolut Multiplate aggregation (U) kombineret med TEG Blødningsrisiko vurderes på baggrund af Multiplate: Lav risiko: Testresultat inden for normalområdet Høj risiko: Testresultat <50% af den nedre normalgrænse TRAPtest <45 U ADPtest <25 U ASPItest <40 U COLtest <30 U RISTOtest (high) <30 U TRAPtest ADPtest 98 U 31 U Betingelser Resultatet (aggregationen) påvirkes af trombocyttal (<100 x10 9 /l) Hvis TRAPtest < 92 U, kontakt Blødningsvagten
Praktisk: TEG og multiplate Bestilles i LABKA Blodprøveglas (citrat, heparin) sendes til blodbanken Mærk rekvisition med direkte tlf. nummer til den læge/spl. der skal have svar på analysen Aflæsning af analysesvar påbegyndes indenfor 15-30 min efter modtagelse af prøve i Blodbanken Heparin glas Citrat glas Test 1+2
Antitrombotika Antikoagulantia TRC inhibitorer
Antitrombotika Anticoagulantia Trombocythæmmere TEG Multiplate
Revertering af antitrombotika Spontan T½ (OBS lever-/nyrefunktion) Indikation og indgrebets blødnings-/tromboserisiko Heparin bridging? Aktiv Antidot Erstatning af den tabte hæmostatiske funktion Prohæmostatika
http://www.regioner.dk/sundhed/medicin/
Ha øje for.. Antitrombotika
Ingen Moderat Livstruende Blødning Monitorering og plan TRAPtest ASPItest ADPtest GPIIb/IIIa rec. COX-1 hæmmere ADP rec. hæmmere (ASA, NSAID) hæmmere 134 U 89 U 8 U 1:1
Blødningsstart Blødningskontrol Tranexamsyre Tromboseprofylakse TEG/ROTEM SAG M Hb. < 4,3 mmol/l Trombocytkonc. SAGM / FFP 1:1 SAGM hvis Hb. < 4,3 mmol/l Krystalloid Krystalloid Kolloid Blødning < 1,5 liter 1 liter 2 liter 3 liter Basal væskeerstatning (behov + diurese) Basal væskeerstatning (behov + diurese) Peroral indtag
Blødningsstart Blødningskontrol Tranexamsyre Tromboseprofylakse TEG/ROTEM Trombocytkonc. SAG M Hb. < 4,3 mmol/l SAGM / FFP 1:1 SAGM hvis Hb. < 4,3 mmol/l Krystalloid Krystalloid Kolloid FFP Blødning < 1,5 liter Blødning > 1,5- liter 1 liter 2 liter 3 liter Basal væskeerstatning (behov + diurese) Basal væskeerstatning (behov + diurese) Peroral indtag
Scenarie 1 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG
Scenarie 1 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod
Scenarie 2 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x.
Scenarie 2 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x. Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> Søg råd Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod Blodprøver, se evt. www.rads.dk
Scenarie 3 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG
Scenarie 3 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> TEG Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod
Scenarie 4 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG/Multiplate Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x.
Scenarie 4 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG/Multiplate Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x. Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> TEG/Multiplate -> Søg råd Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod
Sammenfatning Blødning stoppes og erstattes restriktivt med væske Tæt monitorering af Temp, Ca, ph.. Krystalloider er førstevalg til det meste HES Gavner ingen patientgruppe Øger dødelighed blandt intensiv- og traumepatienter Øger transfusionsbehovet blandt intensiv, traume og kirurgiske patienter Albumin kan bruges til meget, men ikke til traume/tbi Blod restriktiv til de fleste liberalt til massiv blødning