Kalcium- og knoglemetaboliske sygdomme

Instruksbog Kalcium- og knoglemetaboliske sygdomme Endokrinologisk afd. M Odense Universitetshospital 2. udgave november 2000 1. oplag

2

FORORD Instruktionsbogen er udarbejdet for at sikre kvaliteten i behandlingen af kalcium- og knoglemetaboliske sygdomme ved Medicinsk Endokrinologisk afd. M. Bogen angiver alene praktiske retningslinier for undersøgelse og behandling og kræver derfor baggrundsviden fra lærebøger. Det skal endvidere understreges, at retningslinierne kun er vejledende og kan ikke erstatte en lægefaglig vurdering af den enkelte patient. Følgende lærebog kan anbefales som baggrundslæsning: Murray J. Favus (ed.): Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Fourth edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia1999. Den aktuelle version af Instruksbogen er i det væsentlige en opdatering af første udgave og forfatterne til både første og anden version takkes for deres bidrag. Endvidere skylder redaktionsgruppen en stor tak til forskningssekretær Janne Dyhr for sproglig redaktion og lay out samt forskningssygeplejerske Anne Holm Nyland for sproglig redaktion af patientvejledningerne. Redaktion for 2. udgave: Klinisk assistent, Kent Kramme Klinisk assistent, Lis Stilgren Klinisk assistent, Palle Christensen Reservelæge, PhD, Charlotte Ejersted 1.reservelæge, PhD, Bo Abrahamsen Overlæge, dr.med., Laszlo Hegedüs Overlæge, PhD, Kim Brixen Professor, dr.med., Henning Beck-Nielsen Forfattere til første udgave: Overlæge, PhD, Jeppe Gram 1.reservelæge, PhD, Bo Abrahamsen Overlæge, dr.med., Laszlo Hegedüs Professor, dr.med., Henning Beck-Nielsen 3

INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD...3 INDHOLDSFORTEGNELSE...4 REFERENCEOMRÅDER FOR BIOKEMISKE ANALYSER...6 DIAGNOSEKODER...7 DIAGNOSTIK OG BEHANDLING...9 FAMILIÆR HYPOKALCIURISK HYPERKALCÆMI...10 HYPERKALCÆMI...12 HYPERKALCÆMISK KRISE...14 HYPOFOSFATÆMI...16 HYPOKALCÆMI...18 MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI...23 MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI TYPE-1...24 MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI TYPE-2...28 OSTEOMALACI OG RAKITIS...30 VITAMIN-D MANGEL...32 OSTEOPOROSE...35 PAGETS KNOGLESYGDOM...40 PRIMÆR HYPERPARATHYREOIDISME...43 RENAL OSTEODYSTROFI...46 X-BUNDET HYPOFOSFATÆMISK RAKITIS...48 LÆGEMIDDELINFORMATION...51 BISPHOSPHONAT...52 KALCIUM...53 FOSFAT...55 RALOXIFEN...56 VITAMIN-D...58 VITAMIN-D HYDROXYLEREDE PRÆPARATER...60 ØSTROGEN...61 UNDERSØGELSESPROCEDURER...63 BILLEDDIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER AF GLD. PARATHYREOIDEA...64 DXA-SCANNING...65 MAGNESIUM-RETENTIONS-TEST...70 RØNTGENUNDERSØGELSE AF COLUMNA THORACO-LUMBALIS...71 PATIENTINFORMATIONER...73 AREDIA...74 DIDRONATE...75 ETALPHA...76 EVISTA...77 FOSAMAX...78 4

KALCIFEROL OLIE...79 KALCIUM...80 KNOGLESCANNING...81 OPERATION AF BISKJOLDBRUSKKIRTLERNE VED FOR HØJT KALK- INDHOLD I BLODET...82 ROCALTROL...83 VÆVSPRØVE FRA HOFTEBENSKAMMEN (KNOGLEBIOPSI)...84 5

REFERENCEOMRÅDER FOR BIOKEMISKE ANALYSER Analyse Referenceområde Laboratorium Bemærkninger SERUM S-1,25(OH) 2 D 20-160 pmol/l Århus Amtssgh. Total D 2 + D 3 S-25-OH-D 10-80 mmol/l Århus Amtssgh. Total D 2 + D 3 S-BASP 80-275 U/l KKA <18 år: 250-1000 >70 år: 100-400 S-BASP (fraktioneret) 20-180 U/l KKA <18 år: 100-900 >70 år: 30-200 S-Ca-ion 1.19-1.29 mmol/l KKA S-Ca (total) 2.15-2.70 mmol/l KKA S-Creatinin <130 µmol/l KKA S-Fosfat 0.78-1.58 mmol/l KKA <18 år: 1.16-1.81 S-Magnesium 0.70-1.10 mmol/l KKA S-Osteocalcin 1.3-12.9 µg/l Med.Lab S-PTH 1.1-6.9 pmol/l KKA URIN du-ca 3.8-5.0 mmol/døgn KKA På kalcium-fattig standard kost du-crea 9-18 mmol/døgn KKA du-hydroxyprolin 60-188 µmol/døgn 39-273 µmol/døgn Med.Lab Kvinder Mænd Gelatinefri diæt i opsamlingsdøgn og døgnet før du-fosfat 20-50 mmol/døgn KKA Kostafhængig U-Deoxypyridinolin 8.4-17.6 nmol/l Kommunehosp. København U-Pyridinolin 20-49.6 nmol/l Kommunehosp. København Kvinder >40 år Kvinder >40 år 6

DIAGNOSEKODER Anden sygdom i mineralstofskiftet E83.8 Fibrøs dysplasi monostotisk Q85.0 Fibrøs dysplasi polyostotisk Q78.1 Hypercalcæmia hypocalciurica familiaris E83.5 Multipel endokrin neoplasi D44.8 Osteogenesis imperfekta Q78.0 Osteomalaci adulta malabsorptionis M83.2 adulta malabsorptionis postchirurgica M83.2 adulta malnutrionis M83.3 adulta medicamentalis (angiv ATC-kode) M83.5 adulta anden form M83.9 adulta uden specifikation M83.9 puerperalis M83.0 senilis M83.1 Osteopetrosis Q78.2 Osteopeni M85.9 Osteoporose ideopatica M81.5 ideopatica med fraktur M80.5 immobilisationis M81.2 immobilisationis med fraktur M80.2 medicamentalis angiv ATC-kode M81.4 medicamentalis med fraktur angiv ATC-kode M80.4 post-oophorectomiam M81.1 post-oophorectomiam med fraktur M80.1 postmenopausalis M81.0 postmenopausalis med fraktur M80.0 senilis M81.8 senilis med fraktur M80.8 uden specifikation M81.9 uden specifikation med fraktur M80.9 ved endokrine sygdomme M82.1 ved sygdomme klassificeret andetsteds M82.8 Paget s knoglesygdom i kraniet M88.0 excl. kraniet M88.8 Primær hyperparathyreoidisme E21.0 Rakitis E55.0 Renal osteodystrofi N25.0 *** 7

8

DIAGNOSTIK OG BEHANDLING 9

FAMILIÆR HYPOKALCIURISK HYPERKALCÆMI Definition Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi (FHH) er en arvelig tilstand med let til moderathyperkalcæmi og relativ hypokalciuri. Hyperkalcæmien er oftest asymptomatisk. Arvegangen er i reglen autosomal dominant.de fleste, men ikke alle tilfælde skyldes mutationer i genet, som koder for kalcium-receptoren (calcium-ion-sensing-receptor (CaSR)) lokaliseret til kromosom-3. Mutationen øger receptorens set-point. FHH er formentlig ansvarlig for ca. 2% af tilfældene med asymptomatisk hyperkalcæmi. Symptomer De fleste patienter med FHH er asymptomatiske, men det er vigtigt at stille diagnosen for at undgå forveksling med primær hyperparathyreoidisme. Endvidere kan FHH give problemer i forbindelse med graviditet. Tilstanden synes ikke at nedsætte den forventede levetid. Følgende symptomer og sygdomme kan ses ved FHH. (hyppigheden er ukendt) Træthed, muskelsvaghed, koncentrationsbesvær, polydipsi Pancreatitis Galdesten Diabetes mellitus AMI Svær neonatal hyperkalcæmi (homozygote eller heterozygote) Neonatal hypokalcæmi (reaktiv) Svær neonatal hyperkalcæmi kan ses hos patienter, hvor begge forældre har FHH (barnet homozygot), men også i tilfælde, hvor moderen er rask og faderen har FHH (barnet herterozygot). Diagnostiske kriterier 1. S-Ca-ion >1.29 mmol/l 2. S-PTH normal eller marginalt forhøjet 3. Clearance Ca /Clearance Creatinin = (du-ca x S-Crea) / (du-crea x S-Ca(total)) < 0.01 (NB! Alle enheder skal være i mmol, og der skal anvendes S-calcium total). 4. Forhøjet S-Ca-ion hos førstegradsslægtninge (se nedenfor) 5. DNA-test (indiceret hvis punkt 1 + 2 er opfyldt) Endvidere findes ofte: S-Mg el. S-Fosfat el. Undersøgelser i øvrigt Hb Leucocytter + diff. S-Elektrolytter: Na, K, Mg S-25-OH-vitamin-D S-1,25-(OH) 2 -vitamin-d S-BASP DNA-test (10 ml. EDTA-blod til Klinisk Kemisk Afdeling, Rigshospitalet. Prøven skal ledsages af følgebrev, der kort skitserer indikationen) 10

Optegning af stamtræ samt familieundersøgelse (se nedenfor) DNA-test, familieundersøgelse og genetisk rådgivning DNA-test og familieundersøgelse har tre formål ved formodet FHH: Præcis diagnose Forebyggelse af problemer ved graviditet samt At undgå fejlagtig operation på formodning om primær hyperparathyreoidisme Familieopsporingen varetages på R1 eller overlæge-niveau. Før DNA-analyse skal patienten informeres om mulige konsekvenser heraf. Familieundersøgelsen startes ved at lade probanden kontakte sine 1-grads-slægtninge, hvorefter disse indkaldes til undersøgelse osv. Behandling 1) Hyperkalcæmi De fleste patienter skal ikke behandles. Parathyroidektomi er ikke fuldkommen kurativ, idet reecptoren i nyretubuli har den samme defekt som findes i gl. Parathyreoidea. Total parathyreoidectomi Kan være indiceret i sjældne tilfælde, dvs: Svær neonatal hyperkalcæmi hos børn, som er homozygote for mutationen i CaSR Voksne patienter med recidiverende pancreatitis Børn og voksne med vedvarende meget høje S-Ca-ion værdier Efter total parathyreoidectomi behandles patienterne med Etalpha og kalcium-tilskud, som anført under hypo-parathyreoidisme (se side 19) 2) Neonatal reaktiv hypokalcæmi Kalcium-infusion Symptomatisk behandling med kalciuminfusion er temporært indiceret ved Neonatal hypocalcæmi Kontrol Der er ikke indikation for rutinemæssig kontrol af patienter med FHH, men disse informeres om, at henvende sig, ved graviditetsønske (m.h.p. udelukkelse af FHH hos partneren) samt ved symptomer (se ovenfor). Neonatal risiko Mor med FHH Far med FHH Risiko for neonatal svær Ja Ja hyperkalkæmi (homozygoti) Risiko for neonatal reaktiv Ja Nej hypokalkæmi Gravide med FHH og raske gravide, hvor faderen har FHH, henvises til fødesteder på Lands- og Landsdelsafdelinger af hensyn til risikoen for komplikationer hos barnet (se ovenfor). På Fyn henvises gravide således til Obstetrisk Afdeling D, OUH, hvor patienterne følges i fælles M-D-amb (H-D-amb?). *** 11

HYPERKALCÆMI Patofysiologi Biokemi Patogenese Sygdom S-PTH Øget intestinal kalciumabsorption Øget knogleresorption Øget tubulær reabsorption Multiple eller ukendte mekanismer Vitamin D forgiftning Sarkoidose Andre granulomatøse sygdomme Hyperthyreoidisme Immobilisation A-vitamin forgiftning Thiazid bivirkning Solide maligne tumorer uden metastaser (humoral hyperkalcæmi) f.eks. c. pulmonis og c. renis Solide tumorer med knoglemetastaser f.eks. c. mammae og c. pulmonis Maligne hæmatologiske sygdomme f.eks.: Myelomatose Addisons syndrom Mælk-alkalisyndrom S-PTH S-PTH Ændret tærskel for Ca i nyre, knogle eller parathyreoidea Mutationer i kalcium receptoren Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) Svær neonatal primær hyperparathyreoidisme (FHH) Tertiær hyperparathyreoidisme Fæokromocytom Lithium Familiær hyperkalcæmisk hypokalcuri (FHH) Diagnostiske kriterier S-Ca-ion > 1,30 mmol/l. Anamnese Medicin (D-vitamin, thiazid, lithium, A-vitamin) Malign sygdom Familieanamnese (MEN, FHH, familiær PHPT) Hyperkalcæmiske symptomer (ofte relateret til grundsygdommen og til udviklingshastigheden og sværhedsgraden af hyperkalcæmien): Psykiske Hypotoni Dyspepsi og obstipation 12

Polyuri og dehydrering Objektivt Hydreringsgrad Conjunktiva (irritation) Psyke Undersøgelser Alle nyindlagte patienter på afd. M screenes med S-Ca-ion Ved klinisk mistanke om hyperkalcæmi eller påvist hyperkalcæmi: S-Ca-ion gentages x 1 Hb Leucocyttal + diff. SR Væsketal + S-Fosfat Levertal + S-GGT S-PTH S-TSH EKG (m.h.p. kort QT-interval, AV-blok, bradycardi) Ved S-Ca-ion og S-PTH : S-25-OH-D S-1,25(OH) 2 D M-komponent i urin og serum S-Mg S-Prostata specifikt antigen S-ACE Rtg. thorax Evt. knoglemarvsundersøgelse eller andre US m.h.p. malign grundsygdom Ved S-Ca-ion og normal eller marginalt forhøjet S-PTH: Clearance Ca /Clearance Creatinin = (du-ca x S-Crea) / (du-crea x S-Ca(total))>0.01 (NB! Alle enheder skal være i mmol). Differentialdiagnoser Symptombilledet er ofte uspecifikt og kan forveksles med en række andre lidelser. Behandling Rettes mod den udløsende årsag. Ved svær hyperkalcæmi, se dog hypercalcæmisk krise side 14. *** 13

HYPERKALCÆMISK KRISE Patofysiologi Dysækvilibrium-hyperkalcæmi skyldes som omtalt side 7 hyppigst malign sygdom med knogledestruktion (myelomatose, c.mammae, c.pulm., c.prostata) og sjældnere ved vitamin D forgiftning (exogen/endogen), immobilisation eller primær hyperparathyreoidisme. Diagnostiske kriterier Symptomgivende hyperkalcæmi ofte ledsaget af udtalt dehydrering, nyrepåvirkning og cerebrale symptomer. Hyperkalcæmisk krise er en klinisk diagnose, men ses hyppigst ved: S-Ca-ion > 1,75 mmol/l (S-Ca-tot (korr) > 4,00 mmol/l) eller S-Ca-ion > 1,50 mmol/l (S-Ca-tot (korr) > 3,50 mmol/l) + Påvirket nyrefunktion (S-Creatinin > 200 µmol/l). Anamnese Som omtalt under "Hyperkalcæmi" side 10. Undersøgelser "Livsvigtig": S-Ca-ion Væsketal A-gas EKG "Vagt"/"Rutine": Hb Leu+dif CRP Levertal S-GGT S-Fosfat S-Mg S-PTH S-1,25(OH) 2 D M-komponent i serum + urin Rtg. thorax. Prøver tages fra, før der gives antiresorptiv behandling. Behandling Afhænger af klinisk tilstand. Bagvagt skal orienteres. Ved svære symptomer anlægges 2 velfungerende drop, KAD og scop. Hvis der er tegn på kredsløbskollaps eller kardielle arytmier (AV-blok) flyttes patienten på ANSA. 1. Rehydrering med inf. NaCl isoton, ofte 4-6 l det 1. døgn. Derefter 3,5 l/døgn. Korrektion af elektrolytter (Cave! hypokaliæmi og hypomagnesiæmi). Der måles 14

timediureser og føres væskebalance. Ved tegn på væskeretention gives Furosemid iv. (20 mg p.n.). 2. Inf. calcitonin (Miacalcic) 600 IE i 500 ml NaCl givet i.v. over 6 timer. Kan gentages daglig efter behov. 3. Når udtalt dehydrering er ophævet (TD > 100ml) gives bisfosfonat infusion i.v. (Aredia) efter skema. Virkning indtræder først efter 1-2 døgn. Ny dosis kan evt. gives efter 4-5 dage. S-Ca (ion) (mmol/l) <2,0 2,0-2,4 >2,4 Aredia dosis (mg) 60 60-90 90 Infusionstid (timer) 2-4 4-6 6 Opløses i isotonisk NaCl eller Glukose (ml) 500 500 750 Dosis reduceres ved nedsat nyrefunktion. 20% får temperaturstigning og influenza-lignende symptomer, som kan behandles med paracetamol. 4. Ved mistanke om: vitamin-d forgiftning, granulomatøs sygdom, lymfom, myelomatose eller knoglemetastaser: inj. Solucortef 100 mg x 4 i.v. dgl. i første døgn, derefter tabl. prednison 40 mg x 1 5. Digoxinbehandling pauseres specielt ved kardielle arytmier 6. Ved D-vitamin afhængig hypercalcæmi (D-vitamin-forgiftning, granulomatøs sygdom, lymfom) calciumfattig kost 7. Ved svær nyrepåvirkning og livstruende hypercalcæmi kan dialysebehandling overvejes. Monitorering P+BT/time Timediurese Elektrolytter og S-Ca-ion/4. time. S-Mg dagligt Scop *** 15

HYPOFOSFATÆMI Patofysiologi Fosfat findes fortrinsvist intracellulært og kun ca. 1% af whole-body-fosfat findes i serum. Serum fosfat er derfor ikke nogen sikker parameter til vurdering af fosfat-status. Serum fosfat er modsat serum calcium ikke snævert reguleret. Vigtigste årsager til hypofosfatæmi Nedsat optagelse Øget renalt tab Redistribution fra extra- til intra-cellulær-rummet Vitamin-D mangel Malabsorption Sult (anorexia nervosa, alkoholisme) Hyperparathyreoidisme Tubulære defekter Hypofosfatæmisk rakitis Vitamin-D mangel Ketoacidose Medicamentelt betinget: Diuretica Calcitonin Glucocorticoider Ernæringsterapi ved f.eks. anorexia nervosa Respiratorisk alkalose Behandling af ketoacidose Sepsis Insulin-behandling Hungry bone syndrome Leukæmi i blastkrise Symptomer Hypofosfatæmi kan give anledning til symptomer pga. reduktion i den intracellulære ATPkoncentration. Endvidere reducerer hypofosfatæmi erytrocytternes indhold af 2,3- difosfoglycerat. Herved øges hæmoglobins affinitet for ilt, hvilket medfører vævshypoxi. CNS: Anorexi, konfusion, kramper, delir, coma, paræstesier Kardio-vaskulært: Nedsat minutvolumen, hypotension, arytmier Hæmatologisk: Hæmolyse, thrombocytopeni, blødning, nedsat leucocytfunktion (infektionstendens) Bevægeapparatet: Muskelsvaghed, respirationsstop, rhabdomyolyse Knogler: Osteomalaci/rakitis Andre: Vævshypoxi, metabolisk acidose Diagnostiske kriterier S-Fosfat < 0.78 mmol/l hos voksne S-Fosfat < 1.30 mmol/l hos børn under 10-12 år 16

Behandling Lette tilfælde (S-fosfat 0.30-0.78 mmol/l) Mælk (fosfat-indehold 33 mmol/l) ½-1 l dgl. Ved mælke-intolerans evt. fosfat-tabletter á 500 mg (200 mg mono-kalium-fosfat + 300 mg di-natrium-fosfat) 1 tabl. 1-3 gange dgl. Svære tilfælde (S-fosfat < 0.30 mmol/l) Fosfat 100 mmol/l (dinatrium-fosfat 81 mmol/l + monokalium-fosfat 19 mmol/l) 0,5-1,0 mmol/kg legemsvægt i løbet af 6-8 timer iv. Cave! Kan medføre hypo-kalcæmi, skal derfor gives langsomt. Iv. Man bør skifte til peroral behandling, så snart S-Fosfat er stigende og over 0.30 mmol/l. Kontrol (x 2 dgl.): S-Fosfat S-Ca-ion S-Elektrolytter S-Creatinin 17

HYPOKALCÆMI Patofysiologi Biokemi Patogenese Sygdom S-PTH Hypoparathyreoidisme: Postoperativ Idiopatisk Autoimmun hypopara- Funktionel thyreoidisme: Magnesiumdepletering S-PTH S-PTH el. Vitamin D mangel: Vitamin D resistens: Perifer PTH resistens: Hyperfosfatæmi: Øget knogleformation: Inadækvat PTH sekretion eller PTH resistens: Nutritionel Malabsorption Nefropati Mangel på sollys Leversygdom D-vitamin afhængig rachitis type 1 Vitamin D afhængig rachitis type 2 Pseudohypoparathyreoidisme Nefropati Cancersygdom med stort cellehenfald Cancersygdom: c. prostata c. mammae c. pulmonis Akut hypokalcæmi ved sepsis og akut pankreatit Diagnostiske kriterier S-Ca (ion) < 1,19 mmol/l. Anamnese Medicin (Bisfosfonat, Cisplatin) Malignitet Familieanamnese Hypokalcæmiske symptomer (Symptomerne er ofte relateret til grundsygdommen og i øvrigt relateret til udviklingshastighed og sværhedsgrad): Periorale og akroparæstesier Øget neuromuskulær irritabilitet Tetani 18

Objektivt Chvostek's og Trousseau's tegn Ved langvarig hypokalcæmi: katarakt, papilødem, malabsorption, negle atrofi. Undersøgelser Screening (alle nyindlagte patienter på Afdeling M screenes med S-Ca-ion). S-Ca-ion Ved klinisk eller biokemisk mistanke: S-Ca-ion gentages Væsketal S-Fosfat S-Magnesium S-PTH S-25-OH-D SR Hb Differentialdiagnoser Sygdomsbilledet er ofte uspecifikt og kan forveksles med en række andre lidelser. Behandling Symptomgivende akut hypokalcæmi: Kalciumclorid (SAD), 0,5 mmol/ml, 4-10 ml i.v. over 5 minutter. Kan gentages eller gives som infusion, 10 mmol CaCl i ½ l Glukose isotonicum, 50 ml/t (1,0 mmol/t). Unikalk-D3, 1-2 tabl. 3 gange dagligt til måltiderne. Hvis utilstrækkelig effekt gives hydroxyleret D-vitamin (Etalpha ), 0,5-4,0 µg/dag. Ved mistanke om hypomagnesiæmi infunderes desuden Magnesiumclorid SAD, 50 mmol/døgn i 3-7 dage. Kronisk hypokalcæmi betinget af hypoparathyreoidisme: Ved partiel hypoparathyreoidisme: Hydroxyleret D-vitamin (Etalpha ), 0,25-1,0 µg/dag. Ved udtalt hypoparathyreoidisme: Kaps. Etalpha, 1-4 µg/dag. Unikalk-D3, 1-2 tabl. 3 gange dagligt til måltiderne. Ved hypoparathyreoidisme efter thyreoidea/parathyreoidea operation gøres seponeringsforsøg efter 1 år. Ved stabile forhold over 2-3 år kan patienten følges årligt i M-ambulatoriet og hver 3. måned hos e.l. (S-Ca-ion) el. evt. afsluttes til kontrol hos e.l.. Kronisk hypokalcæmi betinget af vitamin D mangel: Korrektion af den udløsende årsag. D-vitamin tilskud som anført under "Osteomalaci" side 32. Ved nyreinsufficiens se "Renal osteodystrofi" side 43. 19

Monitorering Ved "akut hypokalcæmi" måles S-Ca-ion hver 2-12. time ("livsvigtig") afhængig af sværhedsgrad. Behandling med højdosis vitamin D 2 (>1200 IE/dag) monitoreres med måling af S-Ca-ion hver 1-3 måned. Behandling med hydroxyleret D-vitamin monitoreres med måling af S-Caion ugentlig i starten og derefter hver 1-3 måned. *** 20

HYPOMAGNESIÆMI Patofysiologi Mg forkommer fortrinsvist intracellulært og serum Mg udgør kun ca 1 % af whole-body-mg og Mg homeostasen reguleres fortrinsvist af nyrerne og er ikke underlagt en stram endokrin kontrol. Serum Mg er derfor ofte en dårlig parameter for magnesium depletion. I tvivlstilfælde må man gøre et terapeutisk forsøg evt. i form af en magnesiumretentionstest (se side 70). Hypomagnesiæmi og formentligt magnesium depletion forkommer hyppigt blandt hospitalsindlagte patienter og hos mere end 50% af intensivpatienter. Hyppigste årsager til hypomagnesiæmi Gastro-intestinale tab Vedvarende aspiration på ventrikelsonde Diarre Fistler Tarmresektion Acut pancreatitis Renale tab Endokrine sygdomme Langvarig IV væsketerapi Osmotisk diurese (f.eks. diabetes) Hyperkalcæmi Alkoholmisbrug Diuretica Cyclosporin Cisplatin Aminoglycosider Nyresygdom Diabetes Fosfatmangel Primær hyperparathyreoidisme Hypoparathyreoidisme Primær hyperaldosteronisme Hyngry bone syndrome Diagnostiske kriterier S-Mg < 0.70 mmol/l Hypomagnesiæmi ledsages ofte af Hypokaliæmi Hypokalcæmi Symptomer Symptomerne ved hypomagnesiæmi er næsten de samme som ved hypokalcæmi: Paræstesier Carpopedal spasmer Tetani, kramper, muskelsvaghed, ataxi 21

Svimmelhed Hjerte arytmier Behandling Mg-deficit hos nyreinsufficiente patienter er sjældent nødvendigt og kræver i givet fald særlig forsigtighed. Lette tilfælde Magnesium oxid (Magnesia) á 500 mg, 1 tabl. 1-3 gange dgl. (Bivirkning diarre) eller Magnesium sulfat (Mablet) Svære tilfælde 24 mmol Mg-sulfat opløst i 1000 ml glucose isotonicum indgivet over mindst 24 timer. Dosis reduceres f.eks. med 50% ved nedsat nyrefunktion. Kontrol under i.v. behandling (dagligt) S-Mg S-K S-Ca-ion S-Creatinin S-Fosfat Livstruende tilfælde (ved kramper eller arytmier): 1. 4-8 mmol Mg-sulfat i.v. over 5-10 minutter efterfulgt af: 2. 24 mmol Mg-sulfat opløst i xx ml glucose isotonicum indgivet over mindst 24 timer. Dosis reduceres f.eks. med 50% ved nedsat nyrefunktion. Kontrol under i.v. behandling (dagligt) S-Mg S-K S-Ca-ion S-Creatinin S-Fosfat 22

MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI Patofysiologi Multipel Endokrin Neoplasi (MEN) omfatter en række sjældne, autosomalt dominant arvelige syndromer med neoplasi eller hyperfunktion i de endokrine kirtler. Den molekylærbiologiske baggrund for hovedparten af MEN-syndromerne er i de seneste år blevet klarlagt og genetisk test udføres nu rutinemæssigt. Manifestationerne ved MEN syndromerne fremgår af nedenstående tabel. MEN-1 MEN-2A MEN-2b FMTC* (Wermers syndrom) (Sipples syndrom) Hyperparathyreoidisme 86% 5-35% Pancreas ø-celler 50% Hypofyse 38% Binyre 10% Neuroendocrine 6-7% Lipomer + Thyroidea C-celle hyperplasi / 70-97% 100% 100% medullær thyreoideacancer Fæokromocytom 42-50% 50% Cutan lichen amyloides (+) Hischsprungs sygdom (+) Neuromer 100% Marfanoidt udseende + *FMTC=Familiær isoleret medullær thyreoidea-cancer 23

MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI TYPE-1 Genetik MEN-1 nedarves autosomalt dominant og har en høj penetrans, idet næsten 100 % af genbærerne udvikler kliniske eller biokemiske symptomer inden 60 års alderen. Sygdommen skyldes mutationer i genet for tumorsuppressoren menin, som medfører vækst, hyperplasi eller neoplasi i en eller flere endokrine glandler. Symptomer Se tabellen side 23. Diagnostik MEN-1 skal overvejes ved: Flere tilfælde af endokrine tumorer i samme familie To eller flere af følgende manifestationer hos samme patient: parathyreoidea-, binyre-, hypofyse, neuroendokrine tumorer Primær hyperparathyreoidisme før 40-års alderen Screening for MEN-1 ved klinisk mistanke: S-Ca-ion DNA-test for MENIN og RET (KKA, Rigshospitalet). Følgebrev med kort indikationsstilling skal fremsendes til RH. Evt. foretages analyser som anført i tabel 66. Primær hyperparathyreoidisme ved MEN-1 Diagnostik og udredning af primær hyperparathyreoidisme (HPT) ved MEN-1 følger de generelle retningslinier anført på side 43. Da recidiv efter operation for HPT imidlertid er hyppig, tilstræbes subtotal eller total parathyreoidectomi og der foretages samtidig thymectomi. Indikation for subtotal eller total parathyreoidectomi ved MEN-1 Moderat eller svær hypercalcæmi (S-Ca-ion > 1.40 mmol/l) uanset eventuelle symptomer Let hypercalæmi (S-Ca-ion mellem 1.32 og 1.40 mmol/l) og ledsagende kliniske symptomer, nyresten, nedsat knoglemineraltæthed ved DXA-scanning eller gastrinom. Hypercalcæmi uanset sværhedsgrad (S-Ca-ion > 1.32 mmol/l) og alder < 50 år. Vælges subtotal parathyreoidectomi, søges 40-60 mg Parathyreoideavæv efterladt og markeret med en clips. Hvis der påvises asymmetrisk hyperplasi efterlades højest en normal stor kirtel. Af hensyn til evt. tilstedeværelse af surnumerære glandler, bør den primære operationen omfatte transcervikal thymectomi Kontrol ved asymptomatisk hypercalcæmi Hver 6. md: S-PTH 24

S-Ca-ion du Ca På diagnosetidspunktet samt efter 1, 2, 5 og 10 år RTG oversigt over nyrer- og urinveje DXA-scanning (collumna lumbalis, distale underarm, collum femoris) Postoperativ kontrol Efter ca. 1 md: S-Ca-ion S-PTH Derefter følge den generelle kontrol-procedure angivet i tabellen side. Hypofysetumorer ved MEN-1 Behandling og diagnostik er ikke forskellig fra, hvad der anbefales hos patienter med tilsvarende spontane hypofysetumorer (se Instruksbog om hypofyse- gonade- og binyresygdomme ). Gastrinomer ved MEN-1 Giver anledning til recidiverende ulcera i ventrikel eller duodenum og diarre (Zollinger Ellisons syndrom). Diagnose Diagnosen stilles i samarbejde med afdeling S, OUH. S-gastrin Basal syresekretion Evt. secretintest. Endoskopisk UL-scanning CT eller MR-scanning af afdomen Somatostatin receptor scintigrafi Behandling Omeprazol i en dosis på op til 60 mg/dag Modificeret Wipple s operation (Rigshospitalet) Parathyreoidectomi ved samtidig hyperparathyreoidisme Andre pancreastumorer ved MEN-1 Behandlingen af insulin, glucagon-, Vip-, somatostatin-producerende og ikke-hormonproducerende tumorer individualiseres (endokonf.) Binyretumorer MEN-1 kan forårsage bilateral cortical hyperplasi eller adenomer og i meget sjældne tilfælde adrenocortical carcinom. Oftest er tumorerne benigne og ikkehormonproducerende. Diagnostik CT- eller MR-scanning 25

Ved mindre tumorer evt. UL-vejledt biopsi (Cave! fæokromocytom skal være udelukket) døgnurin cortisol du-kalium du-katekolaminer S-K S-Aldosteron S-Testosteron Behandling Adrenalectomi er indiceret ved vækst af tumor eller hvis tumor er større end 4 cm samt ved ACTH-uafhængig hormonel hypersekretion (se Instruksbog for hypofyse- gonade og binyresygdomme). Kontrol af MEN-1 patienter samt genbærere Den biokemiske og billeddiagnostiske kontrol af patienter med MEN-1 og hos patienter, som har fået påvist mutationer i MENIN-genet er omfattende (Tabel..). DNA-test, familieundersøgelse og genetisk rådgivning Hvis sikker DNA diagnostik er mulig i den aktuelle familie, anvendes DNA-test som primær undersøgelse, alternativt må førstegrads-slægtninge gennemgå undersøgelseprogrammet anført i nedenstående tabel. DNA diagnostik anbefales gennemført hos børn i ca. 8-10-års alderen. Prænatal diagnostik (placentabiopsi) er mulig og kan gennemføres, hvis patienten ønsker det. I ca. 10% af familierne med MEN-1 kan der ikke påvises mutationer i menin-genet. I disse familier kan koblingsanalyse være en mulighed. Præ-implantations DNA-diagnostik er teknisk mulig, men på nuværende tidspunkt ikke tilladt på denne indikation i Danmark. Familieopsporing og genetisk rådgivning varetages af Afdeling M i samarbejde med Klinisk Genetisk Afdeling, KKA. Biokemisk og billeddiagnostisk screeningspogram er anført på næste side. 26

Nedenstående biokemiske undersøgelser, som foretages ca. en gang årligt hos patienter med MEN-1 samt gen-bærere. Ved positive biokemiske eller billeddiagnostiske fund må undersøgelserne målrettes herefter og evt. foretages med øget hyppighed. De billeddiagnostiske undersøgelser må planlægges under hensyntagen til stråledosis og i forventning om mange undersøgelser hos patienten livet igennem. Biokemiske undersøgelser Billeddiagnostiske undersøgelser S-PTH S-ca-ion S-fosfat S-natrium S-kalium S-creatinin f-s-glucagon f-s-insulin f-s-c-peptid f-blod glucose f-s-gastrin f-s-kromogranin-a f-s-vip f-s-pp S-prolaktin S-FSH S-LH S-østrogen S-Testosteron S-T3 S-T4 S-TSH S-T3-test S-ACTH S-IGF-I du-cortisol du-5-hiaa nu-katekolaminer CT- eller MR-scanning af abdomen MR af hypofysen Octreotid-scintigrafi 27

MULTIPEL ENDOKRIN NEOPLASI TYPE-2 Definition Multipel endokrin neoplasi type-2 (MEN-2) defineres ved tilstedeværelsen af hyperplasi eller neoplasi i 2 eller flere af følgende organer: thyroidea (c-celle-hyperplasi eller medullær thyroideacancer), Parathyreoidea (primær hyperparathyreoidisme eller binyre (fæokrokomocytom). I nogle familier ses isoleret forekomst af medullær thyroideacancer og dette syndrom (Familiær isoleret medullær thyroideacancer FMTC) må betragtes som en variant af MEN-2. Genetik MEN-2 skyldes mutation i genet RET, som medfører konstitutionel aktivering af et onkogen og medfører vækst, hyperplasi eller neoplasi Symptomer Se venligst tabellen side 23 samt under de enkelte manifestationer. Medullær thyroideacancer ved MEN-2 Patienter med MEN-2A har ofte allerede i barndommen C-celle hyperplasi, som over en årrække progredierer til invasiv og metastaserende MTC. Ved MEN-2A er MTC beskrevet i 4-års alderen og metastaserende MTC fra 9-14 års alderen. MTC i hos patienter med MEN-2b er mere aggressiv og metastatisk cancer er beskrevet ned til 1-års alderen. Symptomer Symptomerne ved MTC kan være en tumor på halsen samt diarre og mavesmerter på grund af øget sekretion af en række hormoner specielt calcitonin. MTC kan endvidere i sjældne tilfælde være årsag til Cushings syndrom pga. ektopisk ACTH eller CRH produktion. Undersøgelser Ved klinisk mistanke om MTC samt før profylaktisk thyreoidectomi foretages: du-katekolaminer Pentagastrin-test UL af halsen Evt. CT- eller MR-scanning Evt. Somatostatin-receptor-scintigrafi. Profylaktisk thyroidectomi Er indiceret hos hos følgende patienter med positiv DNA-test for MEN-2: Børn i 5-6 års alderen med MEN-2a Børn i 6-12 mdr. alderen med MEN-2b Alle voksne patienter Cave! Evt. fæokromocytom skal behandles før operation for MTC. Voksne patienter opereres på Afd. F, OUH, børn under 10 år henvises til Afdeling, Rigshospitalet eller Afdeling L, Århus Amtssygehus 28

Manifest MTC Patienter med MEN-2, som har fået påvist MTC ved finnålsbiopsi, lymfeknudebiopsi eller peroperativt henvises til Afdeling F, OUH, mhp. total thyreoidektomi. Cave! Evt. fæokromocytom skal behandles før operation for MTC. Operationen skal kun omfatte parathyreoidektomi ved samtidig hyperparathyreoidisme. Ikke-radikalt opereret eller recidiv af MTC Der foretages: Thyreoideascintigrafi (mhp. efterladt eller ectopisk thyroideavæv) UL-scanning af halsen CT-scanning af hals, thorax og abdomen Octreotid scintigrafi Cave! Evt. fæokromocytom skal behandles før operation for MTC. Ved recidiv eller persisterende MTC henvises patienten til evt. reoperation på afdeling F, OUH, evt. efter konference med Afdeling R. Desværre opnår kun 20-30% af patienterne helbredelse ved fornyet operation. Strålebehandling og kemoterapi er uden dokumenteret effekt ved metastaserende MTC. Postoperativ substitutionsbehandling Eltroxin MTC er ikke TSH-afhængig og substitutionsbehandlingen justeres således, at TSH er normal. Postoperativ kontrol Pentagastrintest efter 1, 6 og 12 mdr, årligt i 5 år og derefter hvert andet år resten af livet. Fæokromocytom ved MEN-2 Symptomer, diagnostik og behandling er som ved sporadiske tilfælde, idet bilaterale tumorer dog er hyppige, men asynkrone, idet der kan gå op til 7-14 år mellem manifestationen på de to sider Hyperparathyreoidisme ved MEN-2 Symptomer, undersøgelser og behandling følger retningslinierne ved MEN-1. DNA-test, familieundersøgelse og genetisk rådgivning I familier med påvist RET-onkogen mutation kan MEN-2 principielt diagnostiseres in utero ved placentabiopsi. De gode behandlingsmuligheder ved MTC fundet ved familiescreening og den godartede natur af de øvrige sygdomsmanifestationer må indgå i rådgivningen af familierne. Familieopsporingen og den genetiske rådgivning varetages af Afdeling M i samarbejde med Klinisk Genetisk Afdeling, KKA. *** 29

OSTEOMALACI OG RAKITIS Definition Heterogen gruppe af erhvervede og arvelige sygdomme, som resulterer i en defekt mineralisering af knoglevævet i form af utilstrækkelig indlejring af kalk og/eller fosfat i knoglematrix. Sygdommen kaldes rakitis, hvis epifyseskiverne er åbne, og osteomalaci hos voksne. Forekomst Vitamin-D mangel forekommer meget hyppigt hos ældre danske personer og indvandrere fra sydligere breddegrader (uanset alder). Vitamin-D mangel er også hyppig hos patienter med malabsorption eller diffuse rheumatologiske klager. Tærsklen for at undersøge disse grupper skal derfor være lav. De arvelige former for osteomalaci er derimod meget sjældne sygdomme. 30

Vigtigste årsager til osteomalaci: D-vitamin-relaterede Vitamin-D mangel Manglende soleksposition Ekstrem anvendelse af solfaktor Kostinsufficiens Malabsorption Medicininduceret (fenytoin, rifampicin) Nedsat 25-hydroxylering Leverinsufficiens Nedsat 1-alfa-hydroxylering Nyresygdom D-vitamin-afhængig rakitis type 1 Kalkmangel Fosfatmangel Vitamin-D-receptordefekt D-vitamin-afhængig rakitis type 2 Ekstremt kalkfattig kost Total parenteral ernæring Nedsat absorption Kostinsufficiens Antacida (aluminium) Nedsat renal tubulær reabsorption X-bunden hypofosfatæmisk rakitis Sporadisk hypofosfatæmisk rakitis Fanconis syndrom Renal tubulær acidose Andre former Tumorinduceret osteomalaci Hypofosfatasi (medfødt mangel på alkalisk fosfatase) Undersøgelser Ved klinisk eller biokemisk mistanke om osteomalaci/rakitis indledes undersøgelserne med programmet anført side 32. Behandling Se under de enkelte sygdomme. 31

VITAMIN-D MANGEL Definition Erhvervet sygdom med defekt mineralisering af knoglevævet på grund af vitamin-d mangel. Sygdommen kaldes rakitis, hvis epifyseskiverne er åbne, og osteomalaci hos voksne. Diagnostiske kriterier Osteomalaci er defineret ved tilstedeværelsen af en øget osteoid-tykkelse (>10 µm) og en øget mineralisation lag-time (>50 dage) i en knoglebiopsi. I praksis kan diagnosen osteomalaci på grund af vitamin-d mangel dog som regel stilles klinisk og biokemisk (lavt eller lavt-normalt S-Ca-ion, forhøjet S-PTH, lav du-calcium, forhøjet S-BASP, lavt S-25- OH-vitamin-D). Forekomst Vitamin-D mangel forekommer meget hyppigt hos ældre danske personer og indvandrere fra sydligere breddegrader (uanset alder). Vitamin-D mangel er også hyppig hos patienter med malabsorption eller diffuse rheumatologiske klager. Tærsklen for at undersøge disse grupper skal derfor være lav. De arvelige former for osteomalaci er derimod meget sjældne sygdomme. Anamnese Familieforhold og etnisk baggrund (vigtig ved arvelige former, manglende soleksposition (indvandrere) og kostinsufficiens) Kost (fede fisk, D-vitamin tilskud, mejeriprodukter) Medicin (D-vitamin, fenytoin, rifampicin, antacida) Soleksposition incl. evt. brug af slør eller solcreme med faktor Symptomer på malabsorption (diarre, vægttab) Frakturer Gynækologisk (graviditet, amning, antikonception) Symptomer Proximal myopati (kraftnedsættelse og muskelsmerter) Diffuse knoglesmerter Kramper og paræstesier (hypocalcæmi) Objektivt Højde og vægt Knogledeformiteter (scoliose, kyfose, genu varum, hos børn: rosenkrans samt ømme og hævede epifyselinier) Kompressionsømhed i det axiale skelet Proximal myopati (besvær ved trappegang, vraltende gang) Chvostek s tegn (ved hypocalcæmi) Trousseau s tegn (ved hypocalcæmi) Undersøgelser Screening: S-Ca-ion 32

S-Basisk fosfatase S-GGT Hb S-Creatinin S-Na S-K SR Ved klinisk eller biokemisk mistanke S-fosfat S-Mg el. S-PTH S-25-OH-vitamin-D DXA-scanning af højre hofte og columna lumbalis Evt. supplerende undersøgelser I uafklarede tilfælde suppleres undersøgelserne med en eller flere af nedenstående: S-1,25-(OH)2-vitamin-D DU-calcium på fri kost DU-fosfat på fri kost RTG af bækken, proximale femora og humeri samt scapulae mhp. Looser-Milkman frakturer Knoglescintigrafi (øget aktivitet multifokalt eller diffust) Knoglebiopsi (i uafklarede tilfælde R1- eller overlægebeslutning) Vigtigste differentialdiagnoser Osteoporose Osteoporomalaci (samtidig osteoporose og osteomalaci) Knoglemetastaser Sjældne former for osteomalaci/rakitis (se tabellen side 31) Profylakse Voksne personer anbefales at indtage 800 IE ergo- eller cholecalciferol dagligt via kosten eller som tilskud. Præmenopausale kvinder og mænd anbefales 800-1000 mg og postmenopausale 1200-1500 mg calcium/dag via kosten eller som tilskud. Man danner ikke D-vitamin i huden i Danmark i månederne november til april. Behandling og kontrol af kost- eller solmangel betinget osteomalaci Voksne, ikke-gravide eller ammende patienter behandles med: 1. Inj. ergocalciferol 100.000 IE i.m. x 1 ugentligt i 1md, derefter x 1 månedligt indtil S- BASP er normaliseret samt 2. Tabl. Unikalk-D3, 1 tabl. x 3 dagligt Gravide eller ammende patienter behandles med Tabl. Unikalk-D3 1 tabl. x 3 dagligt Efter graviditeten og ammeperioden behandles som ovenfor. Patienter med svære symptomer kan indtil symptomfrihed (1-3 mdr.) supplerende 33

behandles med Tabl. Etalpha 0,5-2,0 mikrogram/dag Lette tilfælde (normal S-BASP): Tabl. Unikalk-D3 1 tabl. x 3 dagligt Når S-Basisk fosfatase er normaliseret, afsluttes patienten til kontrol hos egen læge, idet behandlingen fortsættes Unikalk-D3, som ofte må tilrådes livslangt. Kontrol Før hver injektion: S-Basisk fosfatase S-Ca-ion S-creatinin S-PTH Ved afslutning fra Afdeling M DXA-scanning (hofte og ryg) 25-OH-vitamin-D Behandling og kontrol af malabsorptionsbetinget osteomalaci Voksne, ikke-gravide eller ammende patienter behandles med: Inj. Ergocalciferol 100.000 ie i.m. x 1 ugentligt i 1md, derefter x 1 månedligt indtil S- Basisk fosfatase er normaliseret derefter hver 6-12 måned afhængig af S-25-OHvitamin-D Tabl. Unikalk-D3 1 tabl. x 3 dagligt Kontrol og afslutning til egen læge som anført ovenfor. *** 34

OSTEOPOROSE Patofysiologi Det voksne skelet gennemgår en løbende remodelering, dels af mekaniske grunde og dels i forbindelse med knoglens rolle som depot for kalcium og fosfat. Efter ca. 35-års alderen bliver knoglebalancen per remodeleringscyklus negativ, hvilket fører til en gradvis udtynding af knogletrabekler med mikroperforationer og styrketab til følge. De fleste tilfælde af osteoporose er formentlig betinget af flere årsager. Lav peak bone mass, som er delvist genetisk bestemt, kombineret med det post-menopausale knogletab, som skyldes østrogenbortfald, og det alders-relaterede knogletab, der skyldes nedsat indtagelse og absorption af kalcium med alderen, er formentligt de vigtigste elementer. Diagnostiske kriterier Osteoporose er en knoglesygdom, hvor knoglemassen og -styrken er nedsat i en sådan grad, at frakturer kan opstå efter lavenergi-traumer (fald på samme niveau) eller spontant. Det diagnostiske kriterium er således lav knoglemasse (BMD) i columna lumbalis eller proksimale femur. Denne definition, som er foreslået af en arbejdsgruppe under WHO, kræver således ikke tilstedeværelsen af frakturer. Man skelner mellem følgende grader af osteoporose: Osteopeni: BMD mellem -1 og 2.5 SD under middelværdien for unge voksne (Tscore, se side 66). Med det anvendte referenceområde forventes en prævalens (for osteopeni i columna lumbalis) på: 25% af 50-54 årige, 60% af 55-65 årige samt 90% af de 70-80 årige kvinder. Osteoporose: BMD mere end 2.5 SD under middelværdien for unge voksne (Tscore, se side 66): Prævalens 1% hos 50-54 årige kvinder, 15% af 55-65 årige kvinder og 40% af de 70-80 årige. Osteoporose med fraktur (= etableret osteoporose): Som ovenfor, men med lavenergifraktur. Livstidsrisiko 30-40% hos kvinder, 10-15% hos mænd. Da BMD er ret varierende mellem de enkelte anatomiske regioner hos den samme person stiger prævalensen af osteopeni og osteoporose med antallet af scannede regioner. Bedømt på columna lumbalis har således 32% af 80-årige amerikanske kaukasiske kvinder osteoporose. Hvis underarm og collum femoris medtages har 70% osteoporose. Lavenergifrakturer i columna forekommer jævnligt hos patienter T-score>-2.5 og kan f.eks. ses ved samtidig artrose i facet-leddene. Disse patienter har definitorisk osteoporose, såfremt differentialdiagnoser er udelukket. 35

Inddeling Primær osteoporose: Sekundær osteoporose: Postmenopausal Senil Idiopatisk juvenil Osteomalaci (osteoporomalaci) Steroidinduceret (- iatrogen eller Cushing's syndrom) Immobilisation. Hypogonadisme Hypopituitarisme Differentialdiagnoser Osteomalaci Myelomatose Knoglemetastaser Primær hyperparathyreoidisme Thyreotoxicose Osteogenesis imperfecta tarda. Systemisk mastocytose Anamnese Patienter, som er visiteret til ambulant forundersøgelse, har forinden fået tilsendt et spørgeskema vedr. anamnese incl. nedenstående: Tidligere frakturer og frakturmekanismer Maximale legemshøjde, højdereduktion Risikofaktorer: Familieanamnese / etnisk gruppe Tidspunkt for menopause, amenorré-perioder i fertil alder. Behandling med kønshormoner og glukokortikoider Immobilisation Levevis (Tobak, spiritus, kost, mælkeprodukter, sol, solbeskyttelse) Thyroidea-, parathyrodiea- og leversygdom Gastrointestinale operationer Malabsorption (cøliaki) Anoreksi Objektivt Højde, vægt Columna (scoliose, ømhed) Costae-crista afstand (fingersbredder) Tegn på hypogonadisme (testisvolumen, dyskrint udseende) Sclerae (evt. blå ved osteogenesis imperfecta) Hud (urticaria pigmentosa ved mastocytose) 36

Undersøgelser Patienter, som er visiteret til ambulant forundersøgelse, har forinden fået taget nedenstående prøver via e.l. eller M-amb.: Røntgen af columna thoracolumbalis (2 planer) ved højdereduktion, rygsmerter, steroidbehandling eller alder >60 år. S-Natrium, S-K, S-Creatinin, S-Ca (ion), S-Fosfat, S-BASP, TSH, S-25-OH-vitamin-D DXA-scanning (side 65). Mænd: S-Testosteron, S-PSA Steroid-behandlede: S-FSH, S-LH, S-Østradiol (præmenopausale kvinder) Prøver, som af praktiske grunde tages i forbindelse med forundersøgelsen M-amb S-PTH U-M-komponent Evt: Knoglebiopsi til histomorfometri kan være indiceret mhp. differentialdiagnose eller i forskningsøjemed; indikationen stilles på 1. reservelægeniveau. Behandling Almen og specifik profylakse: Kalktilskud: 1200 mg elementært kalcium daglig. Behovet kan dækkes gennem kosten (eks. 1 liter (skummet)mælk); de færreste patienter har dog et adækvat kalciumindtag uden tilskud. D-vitamintilskud: 800 IE daglig. Kalk og D-vitaminbehovet kan dækkes indtagelse af 3 tbl Unikalk med D-vitamin samt en multivitaminpille. Almen profylakse ved steroidbehandling: Alle patienter der sættes i steroidbehandling (prednisolon >7,5 mg/dag i >1 måned) gives almen profylakse som nævnt ovenfor. Hvis forventet langvarig behandling (>6 måneder) foretages osteodensitometri. Viser denne lav knogledensitet (Z-score <0 eller T-score <-1 SD eller er der andre betydende risikofaktorer gives desuden specifik behandling med østrogen/gestagen (peri- og tidlig postmenopausale kvinder) eller bisfosfonat (alle andre). Evt. foretages røntgen af columna thoraco-lumbalis m.h.p. kompressionsfrakturer Almen behandling af akutte spinale kompressionsfrakturer: Mobilisering til smertegrænsen Perifert virkende analgetika Fysioterapi 37

Specifik medikamentel behandling af primær og steroidinduceret osteoporose: Behandlingsforslag afhængig af alder, køn og diagnose (BMD) kan findes i nedenstående skema. Førstevalgspræparater er fremhævet. Præparater i parentes savner sikker dokumentation i den pågældende patientkategori.. Osteopeni Osteoporose uden fraktur Osteoporose med fraktur Definition Subnormal BMD (T-score <-1 SD) Svært nedsat BMD T-score <-2.5 SD) Svært nedsat BMD (T-score <-2.5 SD) og lavenergifraktur Kvinder < 10 år efter menopausen Østrogen/Gestagen eller SERM* Østrogen/Gestagen eller SERM Bisfosfonat eller Østrogen/Gestagen (eller SERM) Kvinder > 10 år efter menopausen og < ca. 80 år Mænd < ca. 80 år + Kalk og D-vitamin Kalk og D-vitamin + Kalk og D-vitamin Bisfosfonat eller SERM eller Østrogen/gestagen + Kalk og D-vitamin Bisfosfonat (eller SERM) Mænd og kvinder > ca. 80 år + Kalk og D-vitamin + Kalk og D-vitamin Kalk og D-vitamin Kalk og D-vitamin Bisfosfonat + Kalk og D-vitamin eller Kalk og D-vitamin * SERM=specifik østrogen receptor modulatorer, eks. Evista) Østrogenbehandling gives som anført side 61. Ved absolut eller relativ kontraindikation kan bisfosfonat-behandling overvejes. Der foreligger præliminære data som støtter yderligere gevinst ved kombination af østrogen og bisfosfonatbehandling. Som hovedregel er det ikke indiceret at kombinere disse to behandlingsformer, men ved tilsyneladende behandlingssvigt under østrogenbehandling (fortsat rapidt fald i BMD) kan man overveje at supplere med bisfosfonat. Bisfosfonatbehandling gives som anført side 52. Tbl. Didronate (etidronat) og tbl. Fosamax (alendronat) adskiller sig fra hinanden med hensyn til dokumentation, administrationsform og pris. Erfaringsgrundlaget er størst for Didronate og fastholdes foreløbig som førstevalgspræparat ved spinal osteoporose. Ved samtidig eller isoleret lav knoglemasse i collum femoris (BMD < -1,0 SD (Z-score)) gives Alendronat som førstevalgspræparat. Der er ingen øvre aldersgrænse for behandling med bisfosfonater, men behandlingen skal kunne gennemføres to til tre år for at have en dokumenteret effekt på risikoen for ny fraktur. 38

Kontrol Kalk og D-vitaminbehandling I den angivne dosis ingen blodprøve- eller osteodensitometri -kontrol bortset fra steroidbehandlede, hvor densitometri gentages efter 1 og 2 år. Bisfosfonatbehandling Patienterne skal tilbydes kontrol hos egen læge eller i M-ambulatoriet efter 3 mdr. m.h.p. compliance. Herefter afsluttes patienterne til kontrol hos egen læge. I afslutningsnotatet skal det anføres, at egen læge bedes genhenvise patienten til kontrol DXA-scanning efter 24 mdr. Østrogenbehandling Patienterne skal tilbydes kontrol hos egen læge efter 3 mdr. m.h.p. bivirkninger, BT og compliance. Desuden foretages årlig GU samt mammapalpation hos e.l. I afslutningsnotatet skal det anføres, at egen læge bedes genhenvise patienten til kontrol DXA-scanning efter 24 mdr. SERM Indtil afdelingen har fået større erfaring med SERM-behandling, tilbydes patienterne kontrol i M-ambulatoriet efter 3 mdr. m.h.p. bivirkninger, BT og compliance. Derefter afsluttes patienterne til kontrol hos egen læge. I afslutningsnotatet skal det anføres, at egen læge bedes genhenvise patienten til kontrol DXA-scanning efter 24 mdr. Non-farmakologisk behandling af osteoporosepatienter. Indlagte patienter: Ved spinal osteoporose kan der ordineres fysioterapi med henblik på mobilisering og smertelindring i form af bløddelsbehandling, TNS og ryginstruktion. Vurderes i samarabejde med afdelingens fysioterapeut inden udskrivelsen mhp. behov for ambulant opfølgning i Fysioterapiafdelingen. Ambulante patienter: Patienter med spinal osteoporose (med vertebrale sammenfald) kan henvises til Fysioterapi-afdelingen, OUH, med henblik på instruktion i løfte og bære-teknik samt rygstyrkende øvelser. Øvelsesprogram udleveres. Foregår som holdundervisning (4-6 personer), 4 lektioner over 2 måneder. Henvisningen mærkes "Osteoporosehold". Ansvarlig fysioterapeut er Karen Mark. Patienter med behov for bløddelsbehandling henvises til privatpraktiserende fysioterapeut. Patientens egenbetaling andrager ca. 100,- kr. per behandling. Osteoporoseforeningen på Fyn har foranlediget oprettelse af gymnastikhold specielt beregnet for osteoporosepatienter og ledet af fysioterapeut. Arrangeres under aftenskolelovgivningen som hensyntagende undervisning (6-8 personer/hold). Tilmelding til Osteoporoseforeningen. *** 39

PAGETS KNOGLESYGDOM Patofysiologi Godartet, formentlig virusbetinget osteoclastsygdom med fokalt eller multifokalt øget knogleresorption og sekundært øget knogleformation, som medfører ændret knoglestruktur (woven bone). Det patologiske knoglevæv har nedsat styrke og sygdommen kompliceres af øget frakturrisiko og deformitet. Det øgede blood-flow i den patologiske knogle kan medføre steal-fænomener fra naboorganer f.eks. medulla spinalis eller kardiel inkompensation. Kompliceres i sjældne tilfælde (<1%) af osteosarcom. Diagnosen stilles ofte i forbindelse med et tilfældigt røntgenfund og blandt disse patienter er ca. 95% er asymptomatiske. Diagnostiske kriterier Knoglebiopsi med øget antal osteoclaster, som har flere kerner og er mere aktive end normalt. Endvidere ses woven bone (kan dog også ses hos andre high-turnover tilstande). Diagnosen kan dog i langt de fleste tilfælde stilles på baggrund af typiske radiologiske fund (vekslende osteolytiske og -sclerotiske områder, ekspansion af knoglen), som hyppigst er lokaliseret i pelvis, vertebrae, cranie, femur, tibia, scapula og humerus. Anamnese Smerter Frakturer Deformitet Neurologiske symptomer (hørelse, nervekompression) Inkompensation Objektivt Knogledeformitet Øget hudtemperatur over afficeret knogle Neurologisk undersøgelse Undersøgelser Sygdomsaktivitetsmarkører: S-BASP du-pyridinolin du-calcium du-creatinin Diagnostiske undersøgelser: Knoglescintigrafi (udbredelse) Røntgen af afficerede knogler Hvis affektion af basis cranii: Neurologisk tilsyn Otologisk tilsyn incl. audiometri Øjenlæge undersøgelse incl. perimetri hos privatpraktiserende øjenlæge Hvis tegn på medullær kompression,steal-fænomener eller påvirket syn/hørelse: 40

MR-scanning af relevante knogler Evt. knoglebiopsi fra affektion Andre undersøgelser (screening for anden sygdom): Hb Leukocytter + differentialtælling SR M-komponent i serum + urin Væsketal + S-Ca (ion) + S-Fosfat S-Urat S-PSA (hos mænd) Differentialdiagnoser Malign sygdom med knoglemetastaser, fibrøs dysplasi. Behandling Biokemisk aktiv sygdom behandles. Endvidere kan man forsøge behandling af biokemisk inaktiv sygdom, hvor man ikke kan afgøre om symptomer skyldes Paget s knoglesygdom eller f.eks. komplicerende artrose. Følgende præparater kan anvendes (evt. i kombination), idet bisphosphonat er mest effektivt: Bisfosfonat Inf. Aredia, 60 mg i 500 ml glukose over 6 timer (forudsat normal nyrefunktion, éngangsdosis) Virkningen indtræder først efter uger til måneder. Behandlingen gentages ved utilstrækkelig effekt vurderet efter 3-6 mdr. eller ved recidiv. Calcitonin Inj. Miacalcic 50-100 IE x 1 daglig s.c. Virkning hurtig indsættende (dage) og derfor velegnet før akut kirurgi. På grund af tachyfylaksi er calcitonin mindre egnet til langtidsbehandling. Analgetica NSAID præparater Kontrol Alle patienter følges livslang på Afdeling M, idet nogle kontroller evt. kan foregår på lokalsygehus. De terapeutiske mål er smertelindring og normalisering af knogleomsætningen. Symptomatiske patienter følges med: S-BASP, U-Pyridinolin, S-Ca og S-Fosfat måles efter 1 uge, 1 måned og derefter hver 3. måned. Røntgen af osteolytiske læsioner i vægtbærende knogler årligt. Behandlingseffekten ses tidligst på U-Pyridinoliner og derefter S-BASP. 41

Asymptomatiske patienter følges med S-BASP, U-Pyridinolin, S-Ca-ion og S-Fosfat årligt. *** 42

PRIMÆR HYPERPARATHYREOIDISME Patofysiologi Hyperkalcæmi forårsaget af hypersekretion af parathyreoideahormon (PTH) på grund af parathyreoidea-adenom (80-90%), -hyperplasi (10-20%), eller -cancer (1%). Forekommer i sjældne tilfælde familiært som led i Multipel Endokrin Neoplasi (MEN-1 eller MEN-2a) eller isoleret familiær primær hyperparathyreoidisme. Diagnostiske kriterier S-Ca-ion S-PTH (evt. højt normalt) Differentialdiagnoser Andre årsager til hyperkalcæmi (se side 5) Anamnese Familieanamnese (mhp. diff. diagnosen familær hypocalciurisk hypercalciæmi samt MEN-1, MEN-2 og familiær primær hyperparathyroidism) Muskelsvækkelse Polyuri / polydipsi Obstipation Gastrit Nyresten Hypertension Knoglesmerter Koncentrationsbesvær, irritabilitet, træthed og øget søvnbehov Medicin: Thiazid, calciumtilskud og lithium Objektivt AT BT Hydreringsgrad Dybe reflekser Conjunctival irritation Halspalpation (m.h.p. gld. thyroidea) Undersøgelser S-Ca (ion), S-PTH S-fosfat S-Na, S-K, S-Mg, S-Crea, thyroideaudredning, BASP UL af gll. Parathyreoideae (afd. M) DXA af hofte, lænd (AP + Lateral), underarm, whole-body EKG Evt. suppleres med: 43

Røntgen af thorax Røntgenoverigt over urinveje du-calcium, du-creatinin til udregning af kalcium-clearance / creatinin-clearance-ratio (ved marginalt forhøjet PTH m.h.p. FHH), se side 13 S-Mg (m.h.p. FHH), se side 13 Patienter under 50 år: DNA-undersøgelse mhp. MEN-1 og MEN-2 (se side 23). Ved recidiv evt.: Sestamibi-scintigrafi (Klinisk fysiologisk afdeling, OUH) MR-scanning af hals og mediastinum DNA-undersøgelse mhp. evt. MEN-1 og MEN-2 (se side 23) S-calcitonin (m.h.p. evt. MEN-2) du-adrenalin og noradrenalin (m.h.p. MEN-2) Behandling Operation Den optimale og kausale behandling er operation (afd. A, OUH) og principielt er enhver patient med symptomgivende hyperparathyreoidisme kandidat til operation. Alder <50 år, nefrolithiasis, nyrefunktionspåvirkning, psykiske klager eller lav knoglemasse taler afgørende for operation. Laserbehandling eller ultralydsvejledt alkoholblokade Disse behandlinger er alternativer til operation hos ældre patienter med komplicerende hjerte- eller lungelidelser og dårlig almentilstand, hvis der er tale om et solitært adenom, som kan visualiseres ved ultralyd. Observation Ved asymptomatiske og ukomplicerede tilfælde med let hyperkalcæmi og normal nyrefunktion kan tilstanden hos ældre patienter evt. følges uden kausal behandling. Ved opfølgning over 10 år vil ca. 25% af patienterne imidlertid opleve forværring, som nødvendiggør operation. Disse patienter følges med: Kontrol hos egen læge hver 6. md. med følgende: S-Ca-ion S-Creatinin Kontrol på afdeling M hvert andet år med følgende: RTG-oversigt over urinveje DXA af hofte, lænd (AP + Lateral) og arm Patienterne må ikke behandles med thiaziddiuretika. Patienten og pårørende skal orienteres om risiko for hyperkalcæmi ved immobilisation og dehydrering, og rådes til rigelig væskeindtagelse. Postoperativ kontrol De fleste patienter overflyttes til afd. M til vurdering af calciummetabolismen når drænet fjernes i det 2. postoperative døgn. I de første døgn to gange dagligt: S-Ca-ion 44

S-Fosfat S-elektrolytter 14. dage efter udskrivelsen (skriftligt svar til patienten): S-Ca-ion S-Fosfat S-elektrolytter S-BASP Afsluttende kontrol i M-ambulatoriet efter 3 mdr. forudgået af: S-Ca-ion S-Fosfat S-elektrolytter S-BASP S-GGT S-PTH Livslang kontrol hos egen læge af en gang årligt: S-Ca-ion S-PTH S-elektrolytter Komplikationer Forbigående hypoparathyroidisme pga. kirurgisk traume. Biokemisk ses S-Ca-ion og S-Fosfat. Kan persistere i op til ca. 1 år. Permanent hypoparathyroidisme pga. kirurgisk destruktion. Biokemisk ses S-Ca-ion og S-Fosfat. Hungry bone syndrome ses hos patienter med udtalt hyperparathyreoidisme og deraf følgende høj knogle-turnover (forhøjet BASP), hvor udfyldning af resorptionsrummet ved deponering af kalcium og fosfat i knoglevævet efter operationen medføre fald i både S-Ca-ion og S-fosfat. Behandling af post-operativ hypocalcæmi Ved ingen eller lette symptomer (typisk S-Ca-ion mellem 1,00 og 1,19 mmol/l): Tablet Unikalk-D3, 1 tabl. X 3 Ved tetani eller udtalte paræstesier (typisk S-Ca-ion under 1,10 mmol/l): Tetani: inj. Calcium Chlorid 9 mg/ml 10-20 ml langsomt i.v. (3-5 minutter). Cave! para-venøs infusion kan medføre vævsnekrose). Tablet Unikalk-D3, 1 tabl. X 3 dgl. Tablet Etalpha 1-2 µg dgl (se side 60). *** 45

RENAL OSTEODYSTROFI Patofysiologi Aftagende nyrefunktion medfører fosfatretention pga. nedsat glomerulær filtration, nedsat intestinal kalciumabsorption pga. nedsat renal produktion af 1,25(OH) 2 D 3 og perifer resistens overfor PTH s effekter. Dette stimulerer PTH sekretionen dermed udvikling af sekundær hyperparathyreoidisme og deraf følgende øget knogleturnover. Anvendelse af aluminiums-holdige antacida og tidligere aluminiumskontamination af dialysevandet kan medføre alumniniumsintoxication med adynamisk knogle. Glucocorticoidbehandling, som bl.a. hæmmer osteoblastfunktionen, kan endvidere bidrage til syndromet. Den samlede effekt af nyreinsufficiens på skelettet afhænger således af en lang række faktorer deriblandt sygdomsvarigheden og den adjuverende behandling. Renal osteodystrofi er en samlebetegnelse for de knoglesygdomme, der er relateret til nyreinsufficens, idet yderpunkterne af syndromet karakteriseres af højt henholdsvis lavt knogleturnover: Osteitis fibrosa (svær hyperparathyroid osteodystrofi ) high turnover Osteomalacisk osteodystrofi og aplastisk osteodystrofi low turnover Disse kan kun sikkert adskilles ved histologisk undersøgelse af knoglebiopsi og blandingsformer er hyppige. Symptomer Renal osteodystrofi giver kun sjældent anledning til symptomer ved præterminal nyreinsufficiens. Hos patienter med uræmi er symptomerne ofte umulige at adskille fra grundsygdommen, men kan være: Knoglesmerter Muskelsvaghed Deformitet Væktsretardering (børn). Kontrol af patienter med nyrefunktionsnedsættelse Alle patienter med nedsat nyrefunktion (S-Kreatinin > 200 µmol/l el. tidligere hvis kendt progredierende nyreinsufficiens) skal 2-4 gange årligt have målt: S-Fosfat S-Ca-ion S-PTH 25-OH-vitamin-D 1,25-OH 2 -vitamin-d Profylakse Ved hyperparathyreoidisme (S-PTH > 6.9 pmol/l) på baggrund af hypokalcæmi (S-Ca-ion i nedre halvdel af normalområdet eller under) og/eller hyper-fosfatæmi (S-Fosfat i øvre halvdel af normalområdet eller over) er der indikation for behandling. Behandlingen sigter mod at reducere serum fosfat (vha. calcium carbonat) og øge serum calcium (ved hjælp af calcium-carbonat og D-vitamin-præparater): 1. Tabl. Calciumcarbonat á 450 mg, 1-3 tabl. 3 gange dagligt til måltiderne eller Tabl. UniKalk-D3 á 1000 mg 1-4 tabl. dagligt fordelt på 3 doser til måltiderne. 46

2. Evt. suppleres med: Caps. Etalpha á 0,25 µg el. 1,0 µg: 0,25-2,0 µg dagligt fordelt på 1-2 doser. Cave! På grund af risiko for calcum-fosfat udfældning, må Etalpha ikke gives, med mindre S-fosfat er under 2,0 mmol/l. Begge præparater gives initialt i laveste angivne dosering. Dosis justeres efter 2-3 uger. Hyper-fosfatæmi cres. Calciumkarbonat og pauser etalpha, Hypokalcæmi cres. Etalpha og evt. Calciumkarbonat Hyperkalcæmi pause Calciumkarbonat og Etalpha. Efter normalisering af parametre kontrolleres biokemien hver 3. måned. Patienten informeres om risikoen og symptomerne på hyperkalcæmi, samt forholdsregler herved (se skriftlig patientvejledning om Etalpha side 76). 47

X-BUNDET HYPOFOSFATÆMISK RAKITIS Definition X-bundet hypofosfatæmisk rakitis (HYP) er en arvelig sygdom forårsaget af mutation i PHEX-genet, der er lokaliseret til X-kromosomet og som medfører nedsat serum fosfat og defekt osteoblastfunktion og dermed svær rakitis eller osteomalaci. PHEX-genet koder for en endopeptidase, som formodes at være involveret i nedbrydningen af et endnu ikkekarakteriseret fosfat-regulerende hormon ( Fosfatonin ). Der er endvidere holdepunkter for, at patienterne har ændret vitamin-d stofskifte, idet det hypofosfatæmiske stimulus ikke giver anledning til den normale stigning i 1,25-(OH) 2 -vitamin-d produktionen. Symptomer Symptomerne debuterer oftest omkring 6 mdr.-2-års alderen og er mest udtalte hos hemizygote drenge/mænd. Heterozygote kvinder kan være asymptomatiske. Deformitet af vægtbærende knogler Nedsat højdevækst Dentin-defekter (ikke emalje-defekter) kompliceret af rodabscesser eller udtalt caries Diagnostiske undersøgelser Piger, hvor en af forældrene har HYP, samt drenge, hvor moderen har HYP undersøges primært i 3-6 mdrs. alderen, evt. på afd. H. S-Fosfat S-Ca-ion S-Creatinin S-25-OH-vitamin-D S-1,25-OH 2 -vitamin-d el. S-BASP du-fosfat du-ca du-creatinin TmP-GFR Røntgen af lange rørknogler Evt. knoglebiopsi fra crista iliaca (se side 63) Evt. undersøgelse af 1.grads-slægtninge Medicinsk behandling Behandlingen sigter mod at øge serum fosfat. Fosfat-tilskud alene sænker imidlertid S-Caion og kan medføre svær hyperparathyreoidisme. Behandlingen suppleres derfor med D- vitamin, som øger både S-Ca og S-fosfat. Der er holdepunkter for, at aktive vitamin-d metabolitter. Børn med HYP følges på Børneafdelingen, OUH. Hovedproblemet er kompliance, idet fosfat i store doser medfører GI-bivirkninger (osmotisk diarre). 1. Fosfat 1-3 gram pr. dag fordelt på 4-6 doser f.eks.: Tabl Fosfat (SAD) á 300 mg, 2 tabl. X 5 eller Fosfatmikstur, 2 mmol/ml (Centralapoteket) (=191 mg/ml); 3 ml x 5 48

2. Vitamin-D Tabl. Etalpha á 0,25 µg eller 1,0 µg. Typisk dosis hos voksne: 1-2 µg/dag Cave! Høj-dosis vitamin-d behandling kan måske være fosterskadende. Kvinder i den fertile alder skal informeres om, at dosis bør reduceres (til ca. 1 µg/dag) inden konception. Kirurgisk behandling Korrektion af knogledeformiteter og forlængelse af UE kan foretages ved henvisning til Orthopædkirurgisk Afdeling A, OUH, (overlæge Rainer Weth). Kontrol under behandling Hver 3. md. samt 1 og 3 uger efter ændring af Etalpha-dosis: S-Fosfat S-Ca-ion S-PTH S-alkalisk fosfatase du-calcium Årligt: Tandlæge-undersøgelse Genetisk rådgivning Varetages af R1 eller overlæge på M eller H evt. i samarbejde med Klinisk Genetisk Afdeling. 49

50

LÆGEMIDDELINFORMATION 51

LÆGEMIDDELINFORMATION BISPHOSPHONAT Præparatvalg Der findes to registrerede bisfosfonatpræparater til behandling af osteoporose. Tbl Didronate Etidronat Tbl Fosamax Alendronat Behandlingsform Cyklisk Kontinuerlig Behandlingseffekt: Nedsat risiko (-50%) for: vertebrale frakturer Perifere frakturer Virkemåde Dokumenteret Ikke dokumenteret Hæmning af osteoklastdannelse og aktivitet Dosering 400 mg dgl i to uger fulgt af 11 ugers pause, hvor der gives kalktilskud (1 g). I hele forløbet: 800 IE D- vitamin dgl Dokumenteret Dokumenteret Hæmning af osteoklastdannelse og aktivitet 10 mg dgl, ledsaget af D- vitamin 800 IE dgl og kalktilskud (1 g) Ca. pris (før tilskud) 4.40 kr per dag 11.90 kr per dag Kontraindikationer Osteomalaci, nyreinsufficiens, kendt allergi overfor bisfosfonater. Må ikke anvendes til gravide eller ammende (risiko for teratogenicitet). Bivirkninger Bivirkninger er sjældne og overvejende gastrointestinale (kvalme, diarré, oesophaguserosioner (alendronat)). Hyperfosfatæmi er uden klinisk betydning. Sekundær hyperparathyreoidisme. Overdosering: hypokalcæmi. Praktiske anvisninger Bisfosfonater bindes til kalk i kosten, hvorfor de ikke må indtages samtidig med mejeriprodukter, kalktilskud eller andre tabletter. Tages fastende en halv (alendronat) henholdsvis én (etidronat) time før morgenmaden med rigeligt vand. Efter alendronat indtagelse må patienten ikke lægge sig den første halve time. Patientinformation side 75og 78. Der skal søges om individuelt tilskud (50%) fra Sundhedsstyrelsen. Kontrol Efter 2 år: S-Ca-ion S-PTH S-Creatinin BASP DXA-scanning 52

LÆGEMIDDELINFORMATION KALCIUM Anbefalinger for raske Kalciumindtagelse (mg/dag) Nordiske Næringsstof Anbefalinger 1989 ( Minimal ) Osteoporose Konsensus Konference 1993 ( Hensigtsmæssig ) Drenge/piger, 11-18 år 800/800 - /1200 Kvinder før menopausen 800 1000 Kvinder efter menopausen 800 1500 Mænd 600 - Kostkilder til kalcium Kalcium (mg/100 g) Kalcium pr. portion (mg) Mælk 100-125 1 glas (200 g) = 220-250 Ost 600-700 1 skive (20 g) = 120-140 Rugbrød 30 1 skive (50 g) = 15 Broccoli 100 1 portion (150 g) = 150 Bønner 60 1 portion (100 g) = 60 I praksis kan kalciumindtagelsen estimeres som: (antal glas mælk pr dag + antal portioner surmælksprodukter pr dag + antal skiver ost pr dag + 1) x 200 mg. Ovennævnte rekommandationer kan stort set ikke opnås uden indtagelse af mælkeprodukter. De færreste ældre danskere har en kalciumindtagelse i denne størrelsesorden og vil derfor have behov for tilskud. Det samme gør sig gældende for patienter med behov for større indtag end rekommanderet (f.eks. osteoporose eller malabsorption). Praktiske anvisninger Indtages til måltiderne, typisk fordelt på tre doser. Hos patienter i bisfosfonatbehandling bør der ikke gives kalktilskud om morgenen (se bisfosfonater, side 52). Det kan være en fordel at lade brusetabletter henstå et par timer efter opløsning i vand for at undgå kvalme ved indtagelsen. 53

Præparatvalg Under hensyntagen til patientens præference for tygge-, bruse- eller almindelige tabletter. Bemærk at der er betydelige prisforskelle præparaterne imellem, samt at de billigste præparater ikke er klassificeret som lægemidler. Oversigten nedenfor er baseret på en opgørelse fra Osteoporoseforeningen (L. Mortensen, maj 1995), med angivelse af omtrentlig pris for et gram elementært kalcium. Indhold Præparater med indhold af D-vitamin: Pris/gram Ca Tabletter Unikalk+Vit-D 400 mg Ca + (CaCO 3 ), 200 IE D-vit 1.30 Tyggetabletter Lube Calcium 500 mg Ca + (CaCO 3 ), 200 IE D-vit 1.58 CalciChew-D3* 500 mg Ca + (CaCO 3 ), 200 IE D-vit 1.98 Brusetabletter Lube Calcium 500 mg Ca + (CaCO 3 ), 200 IE D-vit 3.30 Præparater uden indhold af D-vitamin: Tabletter Unikalk 400 mg Ca + (CaCO 3 ) 1.30 Calciumcarbonat SAD 180 mg Ca + (CaCO 3 ) 5.45 Brusetabletter Calcium Sandoz* 500 mg Ca + (CaCO 3 +Ca-laktoglukonat) 6.27 *Registreret lægemiddel - kan udløse 50% individuelt tilskud ved ansøgning til Lægemiddelstyrelsen f.eks. hos patienter med osteoporose. 54

LÆGEMIDDELINFORMATION FOSFAT Der findes ingen registrerede præparater på det danske marked. Indikationer Anvendes til behandling af hypofosfatæmisk rakitis/osteomalaci. Bivirkninger Dosisafhængige bivirkninger i form af diaré og hypokalcæmi ses. Udlevering Magistrelt fremstillede præparater må kun udleveres én gang per recept. Der findes en række andre miksturer end de nævnte. Ved skift mellem præparater vær opmærksom på om fosfatindholdet er det samme. Ved ældre opskrifter er fosfatindholdet ofte beregnet forkert. Centralapoteket kan være behjælpelig med beregning. Tilskud Hos patienter i kronisk behandling søges om individuelt tilskud til behandlingen hos Lægemiddelstyrelsen. Præparatvalg Brusetabletter Phosphore Sandoz (Sandoz) á 750 mg Tabletter Fosfat (SAD) á 300 mg Mikstur Fosfatmikstur 1 mmol/ml (Centralapoteket) (=95,5 mg/ml) Fosfatmikstur 2 mmol/ml (Centralapoteket) (=191 mg/ml) Fosfatmikstur 0,97 mmol/ml (Marstal Apotek) (=92 mg/ml) 55

LÆGEMIDDELINFORMATION RALOXIFEN Generelt Raloxifen (Evista ) er et SERM (selective estrogen receptor modulator), dvs. et syntetisk hormon med affinitet til østrogenreceptorerne. Binding til receptorerne medfører en differentieret ekspression af østrogenregulerede gener i forskellige væv: Skelet: Østrogen-agonistisk dvs. antiresorptivt. Effekten på BMD i ryggen lidt mindre end østrogen/progesteron- eller bisfosfonatbehandling. I hoften har Raloxifen ingen sikker effekt. Ca. 2/3 af de behandlede patienter kan forventes at øge BMD. Reducerer antallet af spinale frakturer signifikant. Der er ikke dokumenteret effekt på perifere frakturer. Hjerte/kar: Østrogen-agonistisk, sænker total cholesterol og LDL-cholesterol på i samme målestok som HRT. Mammae/endometrie: Østrogen-antagonistisk. Raloxifen nedsætter (3 års data) incidensen af c.mammae (RR 0.47), men langtidseffekten er endnu ikke undersøgt. Giver ikke brystspænding, ændret vaginal blødning eller endometrieproliferation. Klimakterielle symptomer: Klimakterielle symptomer, specielt hedeturer, kan forværres let. Dosering Tabl. Evista 60 mg x 1 dagligt (uden pauser). Behandlingsvarighed initialt 3-5 år. Administreres uden hensyn til fødeindtagelse. Behandlingen skal ikke kombineres med progesteron og gives ikke cyklisk. Indikation Osteopeni (T-score fra 1.0 til 2.5) hos post-menopausale kvinder. Synes egnet såfremt HRT-behandling er vanskeliggjort af bivirkninger eller bekymring for cancer. Spinal osteoporose hos post-menopausale vurderet ved T-score<-2,5 eller spinale frakturer (bisphosphonater eller HRT er dog førstevalg pga. større effekt). Effekten af Raloxifen ved steroid-induceret osteoporose er ikke dokumenteret. Kontraindikationer Fertile, gravide eller ammende kvinder. Tidligere eller nuværende venøs tromboemboli (RR 2.49 = HRT). Bør seponeres ved immobilisering, 3 dage inden denne indtil mobilisering. Nedsat leverfunktion eller svært nedsat nyrefunktion. Uforklarede vaginale blødninger. Endometrie- eller bryst-cancer, da SERM ikke er undersøgt tilstrækkeligt ved dette. Overfølsomhed overfor indholdet. Interaktioner Bør ikke administreres med Colestyramin (raloxifens absorptionen nedsættes) 56

Coumarinderivater (f.eks. warfarin) bør protrombintiden overvåges, da der over uger er set beskedne fald i denne. Bivirkninger Let øget forekomst af Hedeture Læggekramper Behandlingskontrol Compliance-check i M-ambulatoriet efter 3 mdr. Henvises til DXA-scannning og ambulant kontrol efter 2 års mhp. videre behandling. 57

LÆGEMIDDELINFORMATION VITAMIN-D Anbefalinger for raske Ønskværdig dgl. indtagelse < 4 år* 400 i.e. (= 10 µg)? Øvre dgl. indtagelse** 4-60 år 200 i.e. (= 5 µg) 2000 i.e. (= 50 µg) > 60 år 400 i.e. (= 10 µg) 2000 i.e. (=50 µg) Gravide og ammende 400 i.e. (= 10 µg)?*** * Gælder også ved brug af vit-d-holdig modermælkserstatning. ** Ved længevarende indtagelse herover risiko for toksicitet (se nedenfor). *** Høje terapeutiske doser i graviditeten bør kun anvendes hvis tvingende nødvendigt og under tæt kontrol. Den gennemsnitlige daglige indtagelse i befolkningen ligger betydeligt under anbefalingerne. Risikogrupper er især børn og unge i hurtig vækst (rakitis hyppigst ved 3-25 mdr), osteomalaci hos personer med beskeden sollys-eksponering, malabsorption, etnisk mørklødede, og undertiden gravide og ammende. Ældre over 65 år (specielt alment svækkede), tilslørede og mørklødede kvinder og personer, der ikke kommer ud dagligt i sommerhalvåret, anbefales et tilskud på 400 i.e. dagligt. Alle danskere opfordres til at opholde sig udendørs mindst ½ time dagligt om sommeren, samt spise 200-300 g fisk (fede og magre) ugentligt. Kostkilder til vitamin D Vitamin-D (i.e./100 g) Vitamin-D (i.e./portion) Sild 320 128 ie per 40 g Makrel 120 48 i.e. per 40 g Torskerogn 484 145 i.e. per 30 g Æg 56 28 i.e. per 50 g Svinekød, magert 24 36 i.e. per 150 g Ost, 30% 7 2.5 i.e. per 35 g Mælk, sød/skummet 4/0.3 7 i.e. per 175 ml sød 0.5 i.e. per 175 ml skum Vitamin D præparater Der findes en lang række D-vitamin-præparater på markedet. Nedenstående anvendes rutinemæssigt i afdeling M. Tabl. Uni-Kalk-D3 (Pharma-Vinci): 200 i.e. vitamin-d + 400 mg calcium. Tabl. ABCDin (Ferrosan) ( multitabs ) : Indeholder 200 i.e. ergocalciferol. Inj. Kalciferol (SAD): Ergocalciferol, 100.000i.e./ml. 58

Hydroxylerede D-vitamin-præparater er omtalt side 60. Kontraindikationer Hypercalcæmi Interaktioner Beskrevet rachitis og osteomalaci ved langvarig brug af phenytoin, barbiturater og rifampicin. Cholestyramin nedsætter absorptionen. Bivirkninger og forgiftning Langvarig daglig indtagelse af mere end 40.000 i.e. (1000 µg) kan medføre måneder varende hypercalcæmi ledsaget af appetitløshed, kvalme, opkastninger, træthed, apati, vægttab, hovedpine, konfusion og nyrefunktions-nedsættelse (nefrocalcinose), obstipation, arytmi og evt asystoli. Stor individuel tolerabilitet, enkeltdoser op til 1.000.000 i.e. tåles i reglen. I lette tilfælde af overdosering seponeres kalk og D-vitamin, i svære tilfælde behandles som anført under Hyperkalcæmi side 12. 59

LÆGEMIDDELINFORMATION VITAMIN-D HYDROXYLEREDE PRÆPARATER Indikation Hydroxylerede (aktive) vitamin-d præparater anvendes til behandling af f.eks.: Svær osteomalaci Hypoparathyreoidisme Pseudohypoparathyreoidisme X-bundet hypofosfatæmisk raktitis Renal osteodystrofi Vitamin-D resistent rakitis (type-1 og 2). Osteoporose (særlige tilfælde) Kontraindikation Hyperkalcæmi Hyperfosfatæmi (S-fosfat skal være < 2.0 mmol/l). Forsigtighed skal udvises ved graviditetsønske, graviditet og amning Præparatvalg Der findes på det danske marked to præparater. Etalpha anvendes rutinemæssigt i afdeling M. Der skal ansøges om individuelt tilskud til behandlingen hos Lægemiddelstyrelsen. Tbl. Etalpha (LEO) (1α-OH-vitamin-D 3 ), kaps. á 0,25 µg og 1,0 µg. Dosis oftest 0,25-2 µg/dg. T ½ efter oral indtagelse ca. 35 timer. Tbl. Rocaltrol (Roche) (1,25(OH) 2- vitamin-d 3 ), kaps á 0,5 µg. Dosis er oftest 0,5-2,0 µg/dg. T ½ efter oral indtagelse ca. 3,5 time. Pga. forskelle i farmakokinetik ækvivalerer Rocaltrol med Etalpha ca. i forholdet 1 : 1,25. Kontrol 1-2 uger efter start og dos isændring samt derefter ca. hver 3. måned: S-Ca-ion S-Creatinin Se iøvrigt kontrolprogrammer for de enkelte sygdomme. Bivirkninger og forgiftning Patienten skal informeres om risikoen for hyperkalcæmi. Symptomerne herpå kan være appetitløshed, kvalme, opkastninger, træthed, apati, vægttab, hovedpine, konfusion og nyrefunktions-nedsættelse (nefrocalcinose), obstipation, arytmi og evt asystoli. Behandling af forgiftning se side 12 under Hyperkalcæmi. 60

LÆGEMIDDELINFORMATION ØSTROGEN Behandlingen tilrettelægges i samråd med patienten, med udgangspunkt i varigheden af menostasien, eventuel tidligere hysterektomi, særlige ønsker til administrationsform samt pris. Nedenstående skema kan være vejledende i valget af præparat. Behandlingsforslag Præparatnavne Indhold Østrogen Østradiol Estrofem Estraderm Estradiol Østrogen/gestagen (sekvens) Trisekvens Cyclo-Progynon Estracomb Estadiol, -valerat /Norethisteron, Levonorgestrel Kontinuerlige kombinationspræpara ter: Østrogen/gestagen (kombination) m.v. Kliogest Estradiol /Norethisteronacetat (Livial Tibolon) Egnet til brug hos Behandlingsform Hysterektomerede peri- og postmenopausale kvinder Peroral Transdermal Peripostmenopausale kvinder Peroral Transdermal og Postmenopausale kvinder som ikke ønsker menstruationer. Mindst et år efter menopause. * Peroral Behandlingseffekt: Mindsket peri- og postmenopausalt knogletab Mindsket frakturrisiko Dokumenteret Dokumenteret (kohorte og casekontrol us.) Dokumenteret Dokumenteret (kohorte og casekontrol us.) Dokumenteret Ca. pris (før tilskud) 0,75 kr per dag 2,10 kr per dag 2,60 kr per dag * Til denne gruppe kan også overvejes SERM-præparat, se side 56 Virkning Skelet: Hæmmer den accelererede knogleomsætning betinget af ophørt ovarie funktion. Kohorte- og case-control undersøgelser peger på en 50% reduktion i frakturincidens. Klimakterielle syndrom: Hæmmer symptomer betinget af ophørt ovariefunktion. 61

Hjerte/kar: Kohorte- og case/control undersøgelser peger mod en 50% reduktion i morbiditet og mortalitet af hjerte/kar sygdomme hos kvinder i substitutionsbehandling. Bedst dokumenteret for østrogen alene og for primærprofylakse. Sekundær profylakse ikke dokumenteret. Kontraindikationer Aktuel eller tidligere mamma- eller endometriecancer. Blødningsforstyrrelser, der ikke er udredt. Relativt kontraindiceret ved tidligere venøse tromboembolier. Livial er kontraindiceret ved disposition til tromboemboliske eller vaskulære lidelser. Bivirkninger De første 1-3 måneder ofte forbigående symptomer i form af let væskeophobning, hovedpine, brystspænding og kvalme. Ved blødningsforstyrrelser udover den første måned skal der foretages GU + abrasio. Kraftig hovedpine eller stor BT-stigning medfører seponering. Mammacancer: En stor amerikansk kohorte undersøgelse vist en øget risiko (RR 1,4) ved mere end 5 års brug af såvel østrogen som østrogen/gestagen. Corpuscancer: Ingen øget risiko ved sekvens- el. kombinationsbehandling. Ovariecancer: Ingen øget risiko. Praktisk håndtering af gener ved hormonbehandlingen (Erfaringer fra osteoporose-undersøgelsen) Migræne: Udvikles hyppigst i forbindelse med svingning i østrogenniveau under sekvensbehandling, forsøg skift til plasterbehandling, hvor østradiol-dosis er stabil. Væskeretention, let depression: Fastlæg tidspunktet i cyklus. Skyldes oftest gestagenet. Prøv skift til præparat med andet gestagen, f.eks. Klimaxil. Alternativt plasterbehandling + tablet Perlutex de første 10 dg af hver måned eller Estracomb plaster. Gener på menstruationstidspunktet: Overvej kontinuerligt kombinationspræparat, Livial eller SERM. Alternativt plasterbehandling med tillæg af tbl Perlutex 10 dage hv. 2-3. måned for at mindske menstruationshyppigheden. Svære hedeture trods hormonbehandling: Overvej Trisekvens Forte eller Estraderm 100 ug/24h. Brystspænding: Dosisreduktion med øgning igen efter 6-12 mdr. Eks. Kliogest givet hver anden dag eller plasterbehandling i laveste dosering (25 ug/24h). Kontrol Vurdering af kompliance, bivirkinger og BT efter 3 mdr samt GU + mammapalpation årligt hos e.l. Deltagelse i amtets mammografi screeningsprogram. *** 62

UNDERSØGELSESPROCEDURER 63

BILLEDDIAGNOSTISKE UNDERSØGELSER AF GLD. PARATHYREOIDEA Indikationer Lokalisation af parathyreoidea adenom(er) ved primær hyperparathyreoidisme er indiceret ved: 1. Efter mislykket halseksploration 2. Recidiv efter tidligere operation 3. Hvor operation er kontraindiceret og alkoholsklerosering er indiceret, hvis adenom påvises Ultralydsundersøgelse foretages i øjeblikket på alle patienter med primær hyperparathyreoidisme for at opnå rutine i afdelingen. Ultralydsundersøgelse Anvendes til beskrivelse af morfologi og størrelse. Desuden til ultralydsvejledt diagnostisk biopsi og terapeutisk til alkoholsklerosering. Parathyreoideakirtlerne skal være betydelig forstørrede (>0,5 cm i mindst én dimension) for at kunne visualiseres og undersøgelsesresultatet desuden afhængig af observatør og anatomiske forhold (thyreoideas størrelse og morfologi, ektopisk placering). Udføres ved ovennævnte "indikationer" (1,2,3). Skintigrafi Udføres enten som subtraktionsskintigrafi med anvendelse af to isotoper (thalium, technetium), eller "udvaskningsskintigrafi" med 99mTc sestamibi. Begge undersøgelser foretages ved henvisning til Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk afdeling, OUH. Kan kun påvise større adenomer. Udføres ved 1 og 2 nævnt i "indikationer". CT- og MR-skanning Udføres efter henvisning til Billeddiagnostisk afdeling, OUH. Ved mistanke om ektopisk placering under 1 og 2 nævnt i "indikationer". *** 64

DXA-SCANNING Princip Non-invasiv undersøgelse, hvor knoglernes mineralindhold (bone mineral content, BMC) og tæthed (bone mineral density) måles ved brug af røntgenstråler ved to energiniveauer (Dual Energy X-ray absorptiometry, DXA). Målinger kan foretages i columna lumbalis, collum femoris, distale underarm samt helkrop. Ved sidstnævnte undersøgelse kan kropssammensætningen (lean body mass) måles. Indikationer Diagnostisk Klinisk mistanke om osteoporose f.eks. Tidligere lavenergifraktur i columna eller hofte Højdereduktion (målt) Røntgenologisk mistanke om osteoporose Halisterese påvist ved RTG af columna eller hofte på anden indikation Prognostisk: vurdering af risikopatienter Anorexia nervosa Cushing s syndrom Dialysebehandling Hypogonadisme hos mænd uanset alder Langvarig immobilisation Organtransplantation (hjerte, lunge, nyre, lever, knoglemarv) Osteogenesis imperfekta Postmenopausale kvinder (som ikke er i HRT-behandling) med familiær disposition til osteoporose. Præmatur menopause (<45 år) Pituitær dysfunktion Primær hyperparathyreoidisme Rheumatoid arthrit Systemisk glucocorticoidbehandling (indgivet eller forventet dosis >7,5 mg i mere end 6 mdr.) Kontrol: Osteoporose kontrol én gang efter 2 års behandling. Yderligere kontrol er som hovedregel kun indiceret ved behandlingsskift. Osteomalaci kontrol indiceret efter normalisering af alkalisk fosfatase m.h.p. evt. komplicerende osteoporose. Dialysebehandling kontrol årligt Organtransplantation kontrol af patienter, som ikke er i profylaktisk behandling mod osteoporose udføres hvert andet år. Hos patienter i profylaktisk behandling følges retningslinierne for osteoporose. Screening: 65

Der er ikke indikation for befolkningsundersøgelse med DXA. Raske kvinder uden ovenstående risikofaktorer, som ønsker DXA-scanning (oftest m.h.p. HRT-behandling i forbindelse med menopausen) kan ikke tilbydes dette i afdelingens regi, men henvises til private klinikker. Præcision Den tekniske præcision er bedst for BMD-måling af columna lumbalis, men femurmålingen kan være mere informativ da der er færre fejlkilder (columna: spondylarthrose, aortaforkalkninger, uerkendte kompressionsfrakturer). I nedenstående tabel er anført den mindste forskel ( -målbar), som kan tillægges klinisk betydning (95% sikkerhed for at variationen ikke er tilfældig). Region CV -målbar Columna 1% 2,8% Femur 2-3% 6-8 % Da knoglemassen sjældent ændres med mere end 2-3% årligt vil der i reglen ikke være indikation for at gentage en DXA scanning efter mindre end 2 år. Stråledosis Stråledosis er lille og afhænger af hvor mange anatomiske regioner der scannes. Som en tommelfingerregel svarer hver region til 1/10 af dosis ved et thoraxrøntgen. Henvisning Henvisningsblanket fås ved osteoporoseklinikken og sendes dertil efter afkrydsning af anamnese og eventuel behandling. Henvisningen skal indeholde oplysning om frakturanamnese, specielt columnafraktur, samt om metalimplantater (alloplastik, osteosyntesemateriale), som er fejlkilder ved undersøgelsen. Columna og højre proximale femur er standardundersøgelse. Med mindre andet er aftalt, sender laboranterne på Osteoporoseundersøgelsen indkaldelse og patientinformation (se side 81) direkte til patienten. Forberedelse Patienten bør møde i tøj uden metaldele (knapper, lynlåse), idet scanningen da kan foregå påklædt. Gangbesværede Det er kun muligt at undersøge patienter som selv kan bevæge sig fra kørestol eller båre til scanningslejet. Lokalerne er relativt små og der rådes ikke over hjælpemidler til løft. Fortolkning Den absolutte, ikke-aldersjusterede BMD (T-score) er den egentlige risikofaktor for fraktur og WHO s kriterium for osteoporose. En matematisk model (Abbott et al, Calcified Tissue Int, 1999, suppl.1 O-023) forudsiger en livstidsrisiko for hoftebrud hos kvinder baseret på alder og T-score som følger: 66

T-Score Alder 50 60 70 80-4 69% 62% 54% 36% -3 48% 40% 31% 18% -2 29% 21% 15% 8% -1 16% 11% 7% 3% 0 8% 5% 3% 1% Rutinemæssigt beskrives knogledensiteten (BMD) også i relation til en alders- og kønsmatchet referencepopulation (Z-score). For hver 1 SD BMD (Z-score) er reduceret er frakturrisikoen øget 1.5-3.0 gange i forhold til raske jævnaldrende. Det er i skrivende stund Z-score og ikke T-score der er af betydning for muligheden for at få individuelt tilskud til osteoporose-behandling. Svarafgivelse Scanningsbilleder og beskrivelse foreligger almindeligvis 1-2 arbejdsdage efter undersøgelsen. Undersøgelsen fortolkes i lyset af de modtagne kliniske oplysninger, inkl. eventuelle fejlkilder. *** 67

KNOGLEBIOPSI FRA CRISTA ILIACA (A.m. Bordier) Indikationer: Mistanke om metabolisk eller malign knoglesygdom, hvor en sikker diagnose ikke har kunnet stilles biokemisk, radiologisk eller ved osteodensitometri Tilstande, hvor det er af betydning af kunne vurdere knogleturnover (behandlingskontrol og forskningsprojekter) Forberedelse: Tetracyklinmærkning: Forud for biopsien mærkes nydannet knogle med tetracyklin, hvilket muliggør bestemmelse af knogleformation. Der gives: Tabl. Tetracyklin 500 mg, 1 tablet på dag 1, 2, 11 og 12 hvorefter biopsien tages dag 14. Tabletterne skal tages en time før morgenmaden, der på disse dage ikke må indeholde mælk og andre mejeriprodukter (nedsat optagelse af tetracyklin). Forprøver: Højst 1 uge inden tages følgende (acceptable værdier er angivet i parentes) Hb (>6,5) Koagulationsfaktorer (KNFT) (>0,50) APTT (<60 sek.) Thrombocyttal (>100) Personale: Udføres (eller superviseres) af læge med erfaring i proceduren. Sygepleje-assistance til steril opdækning og løbende observation af patienten under indgrebet. Komplikationer: Smerter (som en fibersprænging) er hyppige, men er som regel kortvarige (et par uger) og kan behandles med paracetamol eller NSAID. Hæmatom på biopsistedet forekommer, men er sjældent. Superficiel sårinfektion forekommer, men er meget sjældent Procedure: Patienten møder fastende. Lejring på venstre side med underste ben bøjet, øverste ben strakt og ryggen så nær ved lejets kant som muligt. Lejet skal kunne vippes. Der forespørges om allergi overfor jod, morfika og benzodiazepiner. Intravenøs adgang (venflon). Der anvendes steril afdækning, hue, mundbind og operationskittel. Stesolid-pethidinrus (umiddelbart inden biopsien): Under 70 år: diazemuls 5 mg + pethidin 25 mg i.v. Over 70 år: diazemuls 2,5 mg + pethidin 25 mg i.v. 68

Biopsistedet er 2 cm bag spina iliaca anterior superior og 2 cm neden for crista iliaca. Lokalanæstesi: Hud, subcutis og eksterne periost: Infiltration med lidocain 1% med noradrenalin, højst 20 ml. Muskler og interne periost: Der benyttes en kanyler på 0.8 X 50 el. 80 til injektion af 1% lidokain. Kanyler føres ind langs den indre side af spina illica anterior med spidsen af nålen rettet mod biopsi stedet. Nålen drives langsomt indad mens anæstesien injicere progressivt. Spidsen af nålen må have kontakt med og aflevere anæstesimidlet på den interne periost. Afjodning og steril afdækning af operationsfeltet Huden over biopsistedet incideres, og med skarp dissektion (et stik med spidst skalpel) gøres der plads til 8 mm Bordier biopsibor (børn: 6 mm bor). Den ydre cylinder fæstnes i cortikalis, perpendikulært på knoglen, og biopsien tages ved at rotere den indre cylinder frem og tilbage. Det er vigtigt at der ikke lægges for meget tryk på boret. Den indre cylinder med biopsien fjernes og biopsien anbringes i et spidsglas med 70% alkohol og sendes til professor, dr.med. Flemming Melsen, Patologisk Institut, Aarhus Amtssygehus, 8000 Århus C, mærket "HASTER". Huden sutureres med 1-2 suturer Tør, komprimerende forbinding i to lag Patienten lejres på biopsi-stedet Efter undersøgelsen Sengeleje 4 timer på den side, der er biopteret, for at opnå effektiv kompression. Herefter kan patienten færdes efter evne, men tilrådes roligt regime det næste døgn. Lette analgetika (eks. paracetamol 1 g max x 4). Kontrol af cicatrice, palpation af abdomen samt sensibilitet på UE inden udskrivelsen. Anbefales paracetamol 1g x 4 i 4 dage efter undersøgelses dagen. Suturfjernelse hos egen læge efter 10 dage. Svar Da biopsien skal indlejres i en plastik-polymer, inden den kan skæres og farves, foreligger svaret tidligst efter 1-2 måneder. 69

MAGNESIUM-RETENTIONS-TEST Baggrund Mg forkommer fortrinsvist intracellulært og serum Mg udgør kun ca 1 % af whole-body-mg. Mg-homeostasen reguleres fortrinsvist af nyrerne og er ikke underlagt nogen stram endokrin kontrol. Serum Mg kan derfor være en dårlig parameter for magnesium depletion. I tvivlstilfælde må man gøre et terapeutisk forsøg evt. i form af magnesiumretentionstest. Normalt udskilles 3-5 mmol Mg2+ per dag. Indikationer Klinisk mistanke om magnesium-mangel og S-Mg under 0,60 mmol/l Kontraindikationer Nyrefunktionsnedsættelse Forberedelse Der skal foreligge DXA-scanning (whole-body) mhp. lean-body-mass Udførelse 1. Testen startes kl. 08.00 2. Dagligt i 2 dage måles klokken 08:00: S-Mg, S-Ca-ion, S-K, S-creatinin du-mg og ducreatinin. 3. I andet døgn gives Mg-infusion i form af: 0,1 mmol Mg-sulfat pr. Kg lean body mass over 4 timer (klokken 08:30-12:30). Magnesium-koncentrat til opblanding fås via Sygehusapoteket som Mg-Sulfat 2 mmol/ml i ampuller á 10 ml. Tolkning Retentionsfraktionen udregnes som: Retention = 1 ( Udskillelse / Indgift ) 1 - (dumg 1 -dumg 2 ) / Mg( infunderet ). Med korrektion for variationer i udskillelse og opsamling bliver formlen: Retention = 1 - dumg 2 - [dumg 1 x (ducrea 2 / ducrea 1 )] Mg( infunderet ) Normal retention < 0,25 Sandsynlig mangel retention >0,25 Mangel > 0,5 70

RØNTGENUNDERSØGELSE AF COLUMNA THORACO-LUMBALIS I FORBINDELSE MED UDREDNING FOR OSTEOPOROSE Indikation I forbindelse med udredning for osteoporose anvendes røntgen af columna thoracolumbalis til Diagnostik af vertebrale sammenfald (og dermed vurdering af risiko for nye sammenfald) Differentialdiagnostisk (f.eks. myelomatose, metastaserende cancersygdom, arthrose, Mb Scheurmann, spondylolistese, arthrose og diskusdegeneration) Planlægning af behandlingstilbud Undersøgelsen udføres hos: Patienter med rygsmerter, som kan skyldes sammenfald Patienter med højdereduktion >2 cm Mistanke om steroid-induceret osteoporose Mistanke om osteoporose og alder > 60 år Teknik Røntgenundersøgelse af columna omfattende segmenterne Th4 til L5 i to planer (AP og lateralt). Afstanden fra RTG-rør til lejet er 105 cm (skal holdes konstant a.h.t. forstørrelsen på billederne). Billederne optages på 4-5 film for at sikre centrering og minimere forstørrelsesfejl. Beskrivelse Sammenfald defineres som en højdereduktion på mindst 20% i lateral-projektionen svarende til hvirvlernes forkant, midte eller bagkant (en eller flere af disse) og udmåles om nødvendigt med en lineal. Ved gentagne undersøgelser foretages visuel sammenligning med tidligere billeder, idet der evt. suppleres med måling af afficerede hvirvler. Alle frakturerede hvirvler angives med nummer i teksten. Anden patologi beskrives som vanligt. Forberedelse Undersøgelsen kræver ingen forberedelse. Patientinformation Undersøgelsen varer ca. ½-1 time. Se i øvrigt vejledningen fra Billeddiagnostisk Afdeling, OUH. Stråledosis Undersøgelsen indebærer en strålebelastning på ca. 1,5 msv (svarende til den naturlige baggrundsstråling i 8 mdr). 71

72

PATIENTINFORMATIONER 73

PATIENTINFORMATION AREDIA Hvad er Aredia? Aredia anvendes til behandling af Paget s knoglesygdom og særlige tilfælde af knogleskørhed (osteoporose). Lægemidlet reducerer knoglenedbrydningen ved Paget's knoglesygdom og modvirker tab af kalk fra knoglerne ved knogleskørhed. Hvordan gives medicinen? Medicinen gives opløst i saltvand i drop og hver behandling varer ca. 6 timer. Behandlingen kan således gives under en en-dags-indlæggelse. Behandlingen gentages evt. en eller flere gange med ca. 3 måneders interval. Hvilke bivirkninger har medicinen? Aredia giver ofte anledning til let feber og influenza-agtige symptomer i forbindelse med første behandling. Disse symptomer er ufarlige og er ikke tegn på overfølsomhed. Selv om man evt. oplever disse bivirkninger, kan man godt få yderligere behandling med Aredia. De influenza-lignende symptomer varer oftest 1-2 dage og kan behandles med f.eks. Panodil. Graviditet og amning Aredia må ikke anvendes til gravide eller ammende. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 74

PATIENTINFORMATION DIDRONATE Hvad er Didronate? Didronate er et lægemiddel til forebyggelse og behandling af knogleskørhed (osteoporose). Lægemidlet modvirker yderligere tab af knoglemasse og nedsætter dermed risikoen for knoglebrud. Hvordan skal medicinen indtages? Tabletterne skal tages fastende én time før morgenmaden, sammen med et glas vand. Mineralvand og andre drikkevarer, inkl. frugtjuice og kaffe kan ikke bruges da det nedsætter optagelsen og dermed effekten af medicinen. Der tages 2 tabletter (i alt 400 mg) hver morgen i fjorten dage. Herefter holdes der pause med medicinen i 11 uger. I de 11 uger hvor der holdes pause med Didronate, skal der indtages et kalktilskud, f.eks. Unikalk-D3, 1 tabl. 3 gange dagligt til måltiderne. Når de 11 ugers pause er overstået gentages hele kuren, dvs. to ugers Didronate-- behandling fulgt af 11 ugers kalktilskud. Tabletterne indtages altså som 4 kure om året. D-vitamin D-vitamin er nødvendigt for optagelse af kalk. Man bør derfor indtage en vitamintablet med D-vitamin. Dette ekstra tilskud af vitaminer bør også indtages, selvom man bruger kalktabletter med indhold af D-vitamin. Hvilke bivirkninger har Didronate? I enkelte tilfælde kan man få kvalme og ondt i maven samt, men det er ofte forbigående. Nogle få patienter kan opleve forbigående knoglesmerter. Alvorlige bivirkninger er ikke set. Graviditet og amning Didronate må ikke anvendes til gravide eller ammende. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 75

PATIENTINFORMATION ETALPHA Hvad er Etalpha? Etalpha er D-vitamin i den mest aktive form. Etalpha virker på tarmen således, at kalk i kosten optages bedre. Desuden stimulerer Etalpha indbygningen af kalk i knoglerne. Etalpha bruges til behandling af D-vitamin-mangel, lavt kalk-stofskifte og knogleskørhed (osteoporose). Hvordan skal medicinen indtages? Kapslerne skal sluges hele. Oftest suppleres behandlingen med kalk-tilskud. Graviditet og amning Etalpha kan hos nogle patienter anvendes i graviditeten og under amning, men kun under nøje kontrol og i lave doser. Man bør kontakte lægen, inden graviditet planlægges, således at behandlingen evt. kan justeres inden graviditeten. Hvilke bivirkninger har medicinen? Behandlingen skal kontrolleres ved hjælp af blodprøver pga. risiko for forhøjet kalkindhold i blodet. I tilfælde af symptomer så som øget træthed, tørst, opkastning, forstoppelse eller hovedpine, skal der tages blodprøver, og man bør holde pause med behandlingen efter nærmere aftale med lægen. Man kan forebygge bivirkninger ved at være omhyggelig med indtagelse af den korrekte mængde kapsler og indtagelse af rigelig med væske (minimum 2,5 l daglig) især i varme perioder om sommeren. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 76

PATIENTINFORMATION EVISTA Hvad er Evista? Evista er et lægemiddel til forebyggelse og behandling af knogleskørhed (osteoporose). Evista er et kunstigt fremstillet hormon, som på den ene side har en række af østrogens (kvindeligt kønshormon) positive effekter og på den anden side modvirker en række af østrogens negative effekter. Evista modvirker således yderligere tab af knoglemasse og nedsætter derfor risikoen for knoglebrud. Lægemidlet sænker desuden blodets indhold af cholesterol og nedsætter risikoen for hjertesygdom og brystkræft. Hvordan skal medicinen indtages? Medicinen skal indtages dagligt, men der er ingen særlige forholdsregler. Dosis ved forebyggelse og behandling af knogleskørhed er en tablet om dagen. For at undgå årebetændelse i benene bør man holde pause med behandlingen i forbindelse med nedsat bevægelighed, f.eks. længere fly- eller bus-rejser. Det samme gælder, hvis man igennem flere dage må holde sengen på grund af sygdom. Under behandling med Evista skal kroppen tilføres tilstrækkelig kalk. Man bør derfor indtage f.eks. Tabl. Unikalk-D3, 1 tabl. 3 gange dagligt til måltiderne. D-vitamin D-vitamin er nødvendigt for optagelse af kalk. Man bør derfor indtage en vitamintablet med D-vitamin. Dette ekstra tilskud af vitaminer bør også indtages, selvom man bruger kalktabletter med indhold af D-vitamin. Hvilke bivirkninger har medicinen? Hedeturer efter overgangsalderen kan forværres. Lægkramper kan ses. Ved nedsat bevægelig (f.eks. flere dages sengeleje) kan Evista øge risikoen for årebetændelse i benene. Graviditet og amning Evista må ikke anvendes til gravide eller ammende. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 77

PATIENTINFORMATION FOSAMAX Hvad er Fosamax? Fosamax er et lægemiddel til forebyggelse og behandling af knogleskørhed (osteoporose). Lægemidlet modvirker yderligere tab af knoglemasse og nedsætter derfor risikoen for knoglebrud. Hvordan skal medicinen indtages? Medicinen skal tages fastende mindst én halv time før morgenmaden, sammen med et glas postevand. Mineralvand og andre drikkevarer, inkl. frugtjuice og kaffe kan ikke bruges da det nedsætter optagelsen og dermed effekten af medicinen. For at undgå irritation af spiserøret, bør man ikke lægge sig ned før tidligst ½ time efter indtagelsen af Fosamax. Dosis ved behandling af knogleskørhed er en tablet om dagen. Under behandling med Fosamax skal kroppen tilføres tilstrækkelig kalk. Man bør derfor indtage f.eks. Tabl. Unikalk-D3, 1 tabl. 2 gange dagligt til middags- og aftenmåltiderne. Det er vigtigt at kalktilskuddet ikke tages om morgenen, da optagelsen af Fosamax derved kan hæmmes. D-vitamin D-vitamin er nødvendigt for optagelse af kalk. Man bør derfor indtage en vitamintablet med D-vitamin. Dette ekstra tilskud af vitaminer bør også indtages, selvom man bruger kalktabletter med indhold af D-vitamin. Hvilke bivirkninger har medicinen? I enkelte tilfælde kan man få kvalme og ondt i maven af Fosamax. Disse bivirkninger svinder ved ophør af behandlingen. I sjældne tilfælde kan Fosamax være årsag til mavesår eller sår i spiserøret. Ved mavesmerter bør man derfor kontakte lægen. Mavesmerter skyldes dog langt hyppigere forstoppelse på grund af kalk-tabletterne. Hududslæt, rødme eller lægkramper forekommer ved behandling med Fosamax, men yderst sjældent. Graviditet og amning Fosamax må ikke anvendes til gravide eller ammende. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 78

PATIENTINFORMATION KALCIFEROL OLIE Hvad er Kalciferol olie? Kalciferol olie er D-vitamin. Virker på tarmen således at kalken i kosten bedre optages, og stimulerer dannelsen af knoglemineral. Desuden er D-vitamin vigtigt for muskelfunktionen. Hvordan skal medicinen indtages? Olien indeholder 300.000 IE/g og én dråbe indeholder 8.000 IE. Dosis indtages én gang daglig eller med flere dages mellemrum, afhængig af lægens ordination. Oftest suppleres behandlingen med kalk-tilskud. Graviditet og amning Kalciferol olie kan hos nogle patienter anvendes i graviditeten og under amning, men kun under nøje kontrol og i lave doser. Man bør kontakte lægen, inden graviditet planlægges, således at behandlingen evt. kan justeres inden graviditeten. Hvilke bivirkninger har medicinen? Behandling med høje doser skal kontrolleres ved hjælp af blodprøver pga. risikoen for forhøjet kalkindhold i blodet. I tilfælde af symptomer så som øget træthed, tørst, opkastningen, forstoppelse og hovedpine, skal der tages blodprøver, og behandlingen man skal midlertidig holde pause med behandlingen (efter aftale med lægen). Bivirkninger kan forebygges ved at være omhyggelig med indtagelse af den korrekte mængde kapsler og indtage rigelig med væske (minimum 2,5 l daglig) især i varme perioder om sommeren. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 79

PATIENTINFORMATION KALCIUM Hvad er kalcium? Kalcium, calcium, eller kalk, er et mineral som er nødvendigt for en række af kroppens funktioner. Kalcium er blandt andet med til at bevare knoglernes kalkindhold og styrke. Man skal ikke være bange for at blive forkalket af at spise et kalktilskud - forkalkning skyldes fedt, ikke kalk. Det anbefales i dag, at man indtager cirka 1,2 g kalk om dagen, svarende til en liter skummetmælk. Behovet kan imidlertid udmærket dækkes i form af tabletter, og der fås både bruse-, tygge- og almindelige tabletter. Hvordan skal medicinen indtages? Antallet af tabletter, De skal tage om dagen, afhænger af hvilke kalciumtabletter, De benytter. Det vil typisk dreje sig om 2-3 tabletter om dagen. Tabletterne bør indtages i forbindelse med måltiderne, og fordeles over dagen. Hvis De tager brusetabletter kan det være en fordel at lade tabletterne bruse af en time eller to før indtagelsen, så kvalme undgås. Hvilke bivirkninger har medicinen? Alle slags kalciumtabletter kan give let halsbrand eller forstoppelse. Disse gener undgås lettest ved at tage tabletterne til et måltid, samt ved indtagelse af rigelig væske og fiberrig kost. Kontakt Deres læge, hvis De alligevel får mavegener af kalciumtilskuddet. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 80

PATIENTINFORMATION KNOGLESCANNING Hvad er knogleskanning? Knoglescanning er en røntgenundersøgelse, hvor man måler knoglernes indhold af kalk. Undersøgelsen kan f.eks. afgøre, om man har osteoporose (knogleskørhed). Hvilken stråle-dosis giver knogleskanning? Skanningen foretages med bløde røntgenstråler (en meget svag stråling) og stråle-dosis ved undersøgelsen er meget lille (ca. 1/10 af dosis ved en røntgen-undersøgelse af brystkassen). Er der ubehag forbundet med undersøgelsen? Knogleskanningen er ikke forbundet med nogen form for ubehag, men De skal ligge helt stille i den periode hvor skanneren kører. Hvor længe varer undersøgelsen? Knogleskanningen tager 5 minutter pr. billede. Ved undersøgelsen vil der være en laborant til stede. Som regel tages 2-3 billeder, som skal kontrolleres, inden De kan forlade afdelingen. Den samlede undersøgelsestid er derfor ca. 30 min. Er der forberedelser før skanningen? De bedes så vidt muligt være iført tøj uden metaldele (knapper, lynlåse, spænder o. lign), som kan forstyrre de efterfølgende beregninger. Hvor foregår undersøgelsen? Undersøgelsen foretages på Afdeling M, Kløvervænget 6, 1. sal, 5000 Odense C. Tlf. 65 41 32 58. Såfremt De har yderligere spørgsmål om undersøgelsen, er De velkommen til at ringe. Hvornår får man svar på undersøgelsen? Der får svar på undersøgelsen i forbindelse med en efterfølgende lægekonsultation nogle dage eller uger efter skanningen. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 81

PATIENTINFORMATION OPERATION AF BISKJOLDBRUSKKIRTLERNE VED FOR HØJT KALK- INDHOLD I BLODET De er efter indledende undersøgelser blevet henvist til kirurgisk behandling for forstørrelse af en eller flere af Deres biskjoldbruskkirtler. I det følgende omtales indlæggelsesforløbet, operationen og den efterfølgende behandling og kontrol, som gælder for de fleste af vore patienter. Indlæggelse: De skal møde til indlæggelse i sengeafsnit A-5, 14. etage i højhuset, Odense Universitetshospital. I løbet af formiddagen skrives Deres journal og De får taget blodprøver og røntgenbillede af brystkassen. De vil blive set i halsen af en ørelæge, hvis dette ikke er foretaget tidligere. Den kirurg, som skal foretage operationen, kommer og hilser på Dem om eftermiddagen. De møder også lægen fra Anæstesiafdelingen, som skal bedøve Dem under operationen. De vil her få lejlighed til at stille uddybende spørgsmål, og De bliver forberedt til operationen næste formiddag. Operationen: Denne varer ca. 1 time. Kirurgen åbner huden nederst på halsen for at nå ind til biskjoldbruskkirtlerne. Den eller de forstørrede kirtler fjernes. Til sidst lukkes såret lag for lag, og der bliver indlagt et plastikrør gennem såret. Dette rør (dræn) skal sørge for, at sårvæsken ikke ophobes. Røret fjernes på 2. dagen efter operationen. Efter operationen: Blodprøver til bestemmelse af kalkindholdet i blodet tages dagligt. Kalkindholdet kan blive for lavt på grund af forbigående tryk på kirtlerne eller fordi skelettet efter operationen er i stand til at optage meget kalk. Symptomerne på lavt kalkindhold i blodet er snurrende, prikkende eller sovende fornemmelse i fingerspidserne eller omkring læberne. Symptomerne behandles med kalktilskud og eventuelt D-vitamin. De fleste patienter overflyttes på 2. dagen til Endokrinologisk afdeling M-1 til vurdering af kalkstofskiftet. Hvis der ikke er problemer udskrives De på 3. til 5. dagen efter operationen. De skal komme til ambulant kontrol efter 3 måneder. Hvis De ved udskrivelsen får kalk og D-vitamin tilskud skal De komme tidligere. Komplikationer: Der er en lille risiko (1-2%) for forbigående eller vedvarende beskadigelse af en stemmebåndsnerve, som kan bevirke forbigående eller vedvarende hæshed. Forbigående lavt kalkindhold i blodet ses hyppigt (ca. 15%), mens vedvarende lavt kalkindhold ses hos enkelte. I disse tilfælde er der behov for vedvarende behandling med kalk og D-vitamin tilskud. Risikoen for, at man må foretage fornyet operation under indlæggelsen på grund af blødning er få procent, og der er en lignende lille risiko for, at man får et kosmetisk utilfredsstillende ar. Herudover er der endelig, som ved alle operationer i fuld bedøvelse, en almindelig risiko. I forbindelse med den mundtlige information om ovenstående operation får De lejlighed til at stille uddybende spørgsmål. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M og Kirurgisk afdeling A, OUH 82

PATIENTINFORMATION ROCALTROL Hvad er Rocaltrol? Rocaltrol er D-vitamin i den mest aktive form. Rocaltrol virker på tarmen således, at kalk i kosten optages bedre. Desuden stimulerer Rocaltrol indbygningen af kalk i knoglerne. Rocaltrol bruges til behandling af D-vitamin-mangel, lavt kalk-stofskifte og knogleskørhed (osteoporose). Hvordan skal medicinen indtages? Kapsler á 0,5 µg indtages hyppigst 2 gange daglig. Kapslerne skal sluges hele. Oftest suppleres behandlingen med kalk-tilskud. Graviditet og amning Rocaltrol kan hos nogle patienter anvendes i graviditeten og under amning, men kun under nøje kontrol og i lave doser. Man bør kontakte lægen, inden graviditet planlægges, således at behandlingen evt. kan justeres inden graviditeten. Hvilke bivirkninger har medicinen? Behandlingen skal kontrolleres ved hjælp af blodprøver pga. risikoen for forhøjet kalkindhold i blodet. I tilfælde af symptomer så som øget træthed, tørst, opkastningen, forstoppelse eller hovedpine, skal der tages blodprøver, og behandlingen indstilles efter aftale med lægen. Bivirkninger kan forebygges ved at være omhyggelig med indtagelse af den korrekte mængde kapsler og indtagelse af rigelig med væske (minimum 2,5 l daglig) især i varme perioder om sommeren. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH **** 83

PATIENTINFORMATION VÆVSPRØVE FRA HOFTEBENSKAMMEN (KNOGLEBIOPSI) En vævsprøve fra hoftebenskammen har til formål at påvise eller udelukke sygdomme i skelettet som f.eks. osteoporose (knogleskørhed), D-vitaminmangel samt en række sjældne knoglelidelser. Prøven tages i lokalbedøvelse. Selve prøvetagningen varer ce. 15 minutter, men man skal være på hospitalet ca. 5 timer. I de sidste to uger før prøven er det nødvendigt at indtage en lille dosis af et lægemiddel, tetracyklin, der gør det muligt i mikroskopet at skelne nydannet knogle fra ældre knogle. cyklin er et antibiotikum, som har meget få bivirkninger og bruges ved bl.a. uren hud (acne). Det er vigtigt at tabletterne tages mindst én time før morgenmaden. Morgenmåltidet må ikke indeholde mejeriprodukter på disse dage, da tetracyklintabletterne i så fald ikke kan optages ordentligt. De skal tage én af udleverede tetracyklintabletter (Tetracyklin 500 mg) dagligt på hver af de følgende dage: dag den / dag den / dag den / og dag den / Blodprøver tages dag den /. Knogleprøven tages dag den /. De bedes møde fastende til knogleprøven. Prøven tages i lokalbedøvelse, og der vil endvidere blive givet beroligende og smertestillende medicin i en blodåre i armen. Når prøven er taget bliver huden lukket med nogle sting, der skal fjernes hos Deres egen læge 10 dage senere. Efter indgrebet skal De ligge i sengen på siden i 3-4 timer, hvorefter De vil kunne udskrives. På grund af den beroligende medicin må De ikke selv køre bil hjem. Desuden anbefaler vi, at man undgår større fysiske anstrengelser i de næste to døgn. I de første dage efter knogleprøven kan der være lokal ømhed på prøvetagningsstedet, og det kan være nødvendigt at tage milde smertestillende tabletter. Svar på undersøgelsen vil typisk foreligge efter cirka to måneder, da prøven skal undersøges på et speciallaboratorium. Venlig hilsen, Endokrinologisk afdeling M, OUH *** 84

STIKORDSREGISTER A Acut pancreatitis Hypomagnesiæmi...21 Addisons syndrom Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 Alendronat Behandling af osteoporose...38 Lægemiddelinformation...52 Patientinformation...78 AMI Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...10 Aminoglycosider Hypomagnesiæmi...21 Analgetica Behandling af Paget's knoglesygdom...41 Anorexia nervosa Årsager til hypofosfatæmi (tabel)...16 Aredia Behandling af Paget's knoglesygdom...41 Hyperkalcæmisk krise...15 Pagets knoglesygdom...41 Patientinformation...74 A-vitamin forgiftning Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 B Bisphosphonat Behandling af osteoporose...38 Behandling af Paget's knoglesygdom...41 Lægemiddelinformation...52 C Calcitonin Behandling af Paget's knoglesygdom...41 Medullær thyreoideacancer...28 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)...16 Calcium-clerance/creatinin-clerance ratio Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...10 Udregning...10 Chvostek's tegn...19 Cisplatin Hypomagnesiæmi...21 Cushings syndrom Multipel endokrin neoplasi type-2...28 Cutan lichen amyloides Multipel endokrin neoplasi...23 Cyclosporin Hypomagnesiæmi...21 D DEXA-scanning...Se DXA-scanning Diabetes Hypomagnesiæmi...21 Diabetes mellitus Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi... 10 Diagnosekoder... 7 Diarre Hypomagnesiæmi... 21 Didronate Behandling af osteoporose... 38 Lægemiddelinformation... 52 Patientinformation... 75 Digoxin Seponering ved hyperkalcæmisk krise... 15 Diuretica Hypomagnesiæmi... 21 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 DNA-test Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi... 11 Multiple endokrin neoplasi type-2... 29 DXA-scanning Patientinformation... 81 Undersøgelsesmetoder... 65 E Etalpha... 60 Patientinformation... 76 Renal osteodystrofi... 47 Etidronat Behandling af osteoporose... 38 Lægemiddelinformation... 52 Evista... 56 F Familieundersøgelse Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi (FHH)11 Familiær hyperkalcæmisk hypokalcuri Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi... 10 Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi DNA-test... 10 Familieundersøgelse... 11 Graviditet... 11 Svær neonatal hyperkalcæmi... 10 Familiær isoleret medullær thyroideacancer... 28 FMTC Multipel endokrin neoplasi.se Multipel endokrin neoplasi Forord... 3 Fosamax Behandling af osteoporose... 38 Lægemiddelinformation... 52 Patientinformation... 78 Fosfat Behandling af hypofosfatæmi... 17 Behandling af hypofosfatæmisk rakitis... 48 Lægemiddelinformation... 55 Fæokromocytom Multipel endokrin neoplasi... 23 85

Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 G Galdesten Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...10 Genetisk rådgivning Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...11 Hypofosfatæmisk rakitis...49 Multipel endokrin neoplasi...26 Glucocorticoider Årsager til hypofosfatæmi (tabel)...16 Graviditet Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...11 H Hischsprungs sygdom Multipel endokrin neoplasi...23 Hungry bone syndrome Hypomagnesiæmi...21 Primary hyperparathyreoidisme...45 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)...16 Hyperfosfatæmi Hypokalcæmi (tabel)...18 Hyperkalcæmi...12 Digoxin (seponering)...15 Hyperkalcæmisk krise...14 Hyperkalcæmisk krise - behandling...14 Hypomagnesiæmi...21 Svær neonatal (FHH)...10 Årsager (Tabel)...12 Hyperparathyreoidisme Primær...43 Sekundær...46 Tertiær - Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)...16 Hyperthyreoidisme Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 Hypofosfatæmi...16 Behandling - symptomatisk...17 Fosfatinfusion i.v....17 Årsager (tabel)...16 Hypofosfatæmisk rakitis...16 Hypokalcæmi...18 Behandling (acut)...19 Familiær hypo-kalciurisk hyperkalcæmi...10 Postoperativ...45 Årsager (tabel)...18 Hypomagnesiæmi...21 Behandling...22 Hypoparathyreoidisme Hypokalcæmi (tabel)...18 I Immobilisation Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 K Kalciferol olie Patientinformation... 79 Kalcium Lægemiddelinformation... 53 Patientinformation... 80 Ketoacidose Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 Knoglebiopsi Patientvejledning... 84 Knoglebiopsi... 68 L Leukæmi Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 Lithium Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 Looser-Milkman frakturer... 33 M Magnesium oxid... 22 Magnesium sulfat... 22 Magnesiummangel Hypokalcæmi (tabel)... 18 Magnesium-retentions-test... 70 Malabsorption Hypokalcæmi (tabel)... 18 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 Marfans syndrom Multipel endokrin neoplasi... 23 Medullær thyreoideacancer Multipel endokrin neoplasi... 23 Medullær thyroideacancer... 28 MEN... Se Multipel Endokrin Neoplasi Miacalcic Hyperkalcæmisk krise... 15 Pagets knoglesygdom... 41 Multipel endokrin neoplasi (MEN)... 23 Billeddiagnostiske undersøgelser ved MEN-1 (tabel)... 27 Biokemiske undersøgelser ved MEN-1 (tabel)... 27 DNA-test... 24 Manifestationer (tabel)... 23 Type 2... 28 Type-1... 24 Myelomatose Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 Mælk-alkalisyndrom Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 N Nefropati Hypokalcæmi (tabel)... 18 Neuromer Multipel endokrin neoplasi... 23 Nyresygdom Hypomagnesiæmi... 21 86

O Osteomalaci...30 i ammeperioden...33 i graviditeten...33 Vitamin-D mangel...32 Årsager (tabel)...31 Osteopeni Definition...35 Osteoporose...35 Behandling...37 definition (WHO)...35 Fysioterapi...39 Glucocorticoi-induceret (profylakse)...37 Gymnastik...39 Klassifikation...36 osteopeni...35 P Pagets knoglesygdom...40 Behandling...41 Pancreatitis Familiær hypokalciurisk hyperkalcæmi...10 Hypokalcæmi (tabel)...18 Parathyreoidea Billeddiagnostik...64 Parathyreoidectomi Familiær hypokaliurisk hyperkalcæmi...11 Patientinformation...82 ved multipel endokrin neoplasi type-1...24 Primær hyperparathyreoidisme...43 Behandling...44 Billeddiagnostik...64 CT-scanning...64 Hypomagnesiæmi...21 MR-scanning...64 Multipel endokrin neoplasi...23 Multipel endokrin neoplasi (MEN-1)...24 Patientinformation (operation)...82 Skintigrafi...64 Ultralyd...64 Årsager til hyperkalcæmi (tabel)...12 Pseudohypoparathyreoidisme Hypokalcæmi (tabel)...18 R Rakitis...30 Årsager (tabel)...31 Raloxifen Lægemiddelinformation...56 Referenceområder for biokemiske analyser...6 Renal osteodystrofi...46 RET... 28 Rocaltrol... 60 Patientinformation... 83 Røntgenundersøgelse Columna thoraco-lumbalis... 71 S Sepsis Hypokalcæmi (tabel)... 18 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 Sipples syndrom... 23 Sollys Hypokalcæmi (tabel)... 18 T Tertiær hyperparathyreoidisme Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 Thiazider Årsager til hyperkalcæmi (tabel)... 12 Trousseau's tegn... 19 T-score... 66 V Vitamin-D Forgiftning behandling af... 15 Forgiftning årsager til hyperkalcæmi (tabel) 12 Hydroxylerede præparater (lægemiddelinformation)... 60 Lægemiddelinformation... 58 Mangel på... 32 Hypofosfatæmi (tabel)... 16 Hypokalcæmi (tabel)... 18 Vitamin-D afhængig rachitis type 1 Hypokalcæmi (tabel)... 18 Vitamin-D resistens Hypokalcæmi (tabel)... 18 W Wermers syndrom... Se X X-bundet hypofosfatæmisk rakitis... 48 Årsager til hypofosfatæmi (tabel)... 16 Z Z-score... 67 Ø Østrogen Behandling ved osteoporose... 38 Lægemiddelinformation... 61 87