KLINISKE RETNINGSLINIER for medicinsk palliation i terminalfasen juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef III Målgruppe Læger og plejepersonale ved Arresødal Hospice Baggrund Palliativ medicin er en samlet fysisk, psykisk og social indsats til forbedring af livs-kvaliteten hos patienter i sidste fase af en dødeligt forløbende sygdom eller tilstand. Nedenstående kliniske retningslinjer udbygger Sundhedsstyrelsens anbefalinger (2003) vedr. medikamentel palliativ behandling og pleje af den uafvendeligt døende patient i de sidste levedøgn. Den døende patient er stærkt fysisk svækket (PS = 4) med udsættende funktion af vitale organer, oftest permanent sengeliggende med lange søvnperioder og karakteriseret af kun meget ringe eller ingen føde- og væskeindtagelse. Fremgangsmåde Diagnosticeringen af en patient som værende uafvendeligt døende, kræver et godt kendskab til patienten, dennes grundsygdom og symptomforløb samt evalueringen af potentielt reversible årsager til patientens tilstand. patienter De mest almindelige og potentielt reversible syndromer hos kronisk syge er: infektion (sepsis), medikamentelt induceret sedation og hypercalcæmi (visse typer cancerpatienter). Vurderingen af, at en patient er uafvendeligt døende, bør forgå i et tværfagligt samarbejde, og skal så vidt muligt være præsenteret og accepteret ved en konference eller et tværfagligt møde. Når det konkluderes, at patienten er uafvendeligt døende, skal dette noteres i journalen, således at alle kommende beslutninger tages med dette som udgangspunkt. Hos uafvendeligt døende patienter vil behandlingen udelukkende være lindrende hvilket medfører
at al medicin, der ikke lindrer patienten seponeres. Lindring bør forstås bredt, idet man også skal vurdere om medicinen forebygger evt. symptomer. at alle kliniske og parakliniske undersøgelser seponeres, herunder blodprøver. at medicin til behandling af sandsynlige symptomer hos den døende patient bør ordineres som pn. medicin, da det er vigtigt at være på forkant med udviklingen Da den uafvendeligt døende patient har svært ved at indtage og optage peroralt administreret medicin, bør lindrende medikamina som regel altid gives parenteralt. Den subkutane administrationsform er at foretrække hos patienter, der ikke har en permanent intravenøs adgang. Man skal anlægge en permanent subkutan nål (en butterfly-kanyle (gauge 27) eller en særlig subkutan nål, fremstillet til formålet). Ved behov for mange daglige injektioner, gives lindrende medicin som kontinuerlig subkutan infusion via en pumpe. Velegnede infusionssteder er mave- og bryst-region, overarme og lår med et dybere subkutant væv. Subkutane nåle omplaceres hvert 4-5 døgn. Den rektale administrationsform kan i sjældne tilfælde anvendes, men benyttes ikke gerne da patienten skal vendes unødvendigt mange gange. Det er tillige usikkert om den rektale absorbtion er tilstrækkelig effektiv i de sidste timer af patientens liv. Hvis patienten har et transdermalt opioidplaster eller et epidural/spinalkateter forsættes behandlingen uændret. Det er risikabelt at påbegynde behandling med transdermalt appliceret eller epidural/spinal injiceret opioider hos uafvendeligt døende patienter, fordi det ikke er muligt at titrere dosis på en tilfredsstillende måde. Plejen af patienten skal lægge vægt på lindring af akutte symptomer, forebyggelse af symptomer og opretholdelse af patientens værdighed. Patienten skal så vidt muligt informeres om de forventede virkninger / bivirkninger ved behandlingen, og give sit samtykke til sådanne beslutninger. De pårørende skal informeres om patientens uafvendelige situation, og at formålet med behandlingen og plejen har ændret sig, samt om hvordan den nærmeste frem-tid forventes at forløbe. Symptomkontrol hos uafvendeligt døende patienter Smerter, angst og uro er meget almindeligt forekommende symptomer hos uafvendeligt døende patienter. I de fleste tilfælde er det muligt, at lindre disse symptomer således, at patienten det meste af tiden er rolig og smertefri. Ved utilstrækkelig symptomlindring hos en døende patient, bør hospicelæge kontaktes med henblik på yderligere intervention. Iflg. 16 stk. 3 i Lov om patienters retsstilling bør man ikke være tilbageholdende med at ordinere og give medicin til en døende patient, idet paragraffen anfører, at en læge i en situation, hvor patienten er uafvendeligt døende, kan indgive de smerte stillende, beroligende eller
lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens symptomer, selv om dette medfører fremskyndelse af dødstidspunktet Smerter Døende patienter med smerter vil ofte ligge krampagtigt og helt stille med et forpint udtryk i ansigtet. Der er formentlig også tale om smerter, hvis de reagerer negativt ved berøring eller vending. Smerter behandles med morfin eller andet opioid, som både kan administreres peroralt som subkutant (evt. i.v.). Hvis patienten får peroral morfin, udregnes parenteral døgndosis på følgende måde: Samlede døgndosis af morfin = (dosis depotmorfin + hurtigt-virkende morfin + morfin brugt ved behov) divideres med en faktor 2 3 (50% - 33%) med henvisning til den individuelle variation for at finde den samlede parenterale døgndosis. Den samlede parenterale døgndosis divideres med 6, idet morfins virkningsvarighed er ca. 4 timer (individuel), og doseres op til 6 dagligt. MORFIN p.o. MORFIN s.c. 1,0 : 0,3-0,5 33 50% af perorale døgndosis svarer således til subkutan døgndosis og gives enten som bolus fordelt over 4-6 x i døgnet eller som kontinuerlig infusion over døgnet Den dosis morfin, der skal bruges ved gennembrudsmerter (p.n. dosis), er den samme som den enkeltdosis, der benyttes. Hvis der på medicinskemaet eller i journalen angives et maksimalt antal p.n.- doser smertestillende, skal dette i specielt smertelindrende sammenhæng ikke tolkes som et maksimum for ekstra døgndosis, men som et signal om, hvornår en ny lægelig vurdering bør foregå med henblik på justering af smertebehandlingen. Hvis patienten har fået et andet opioid end morfin peroralt, omregnes dosis af dette til den ækvivalente perorale døgndosis af morfin, hvorefter omregningen tilparenteral administration foregår som ovenfor. Tåler patienten ikke morfin, anvendes andet opioid i ækvivalent dosering. Følgende ækvivalensberegning benyttes MORFIN OXYNORM / OXYCONTIN CONTIN 1,5 : 1,0
efter 5 = sv.t. Hvis patienten får transdermalt fentanyl plaster bibeholdes dette og skiftes forskrifterne. Den subkutane p.n. dosis beregnes som dosis af fentanyl i µg : = parenterale dosis af morfin p.n. i milligram. F.eks: Plaster 50 µg : 5 = 10 10 mg morfin s.c. p.n. Ved rotation mellem morfin og fentanylplaster benyttes Morfin Matrifen / Durogesic peroral morfin : 3 nærmeste fentanylplaster µg / t Morfin mg/24t Matrifen / Durogesic µg/t 30mg 12µg 60mg 25µg 120mg 50µg 180mg 75µg 240mg 100µg 300mg 125µg 360mg 150µg 420mg 175µg 480mg 200µg 1,6g 400µg Hvis patienten ikke tidligere har fået smertestillende medicin (såkaldte opioidnaive patienter), kan der ordineres 5-10 mg subcutant (eller iv.) p.n. for at sikre, at patienten bliver lindret hurtigt og effektivt, hvis der skulle opstå smerter. Hvis patienten får relativt store enkeltdoser opioid, eller har gennembrudssmerter, kan opioid (som regel morfin eller oxynorm) ideelt gives som en kontinuerlig subkutan infusion. Hvis man benytter en kontinuerlig opioidinfusion, beregnes det næste døgns opioiddosis som det foregående døgns dosis + samlede p.n. forbrug. Morfin mg p.o. /24t Metadon p.o. / 24 t /t Morfin < 90 mg Morfin 90 300mg Morfin > 300mg 1/4 metadondosis roteres på én gang 1/8 metadondosis roteres på én gang 1/12 metadondosis roteres over 3 6 dage med 1/3 dosisøgning indtil slutdosis eksempel: 420mg morfin p.o. / 24 t roteres med 1/12 36mg metadon p.o. / 24 t slutdosis x 3) dag 1 2: 36mg roteres m. 1/3 12mg (4mg
x 3) mg x 3) dag 3 4: 36mg roteres m. 2/3 24mg (8mg dag 5 6: 36mg (12 60-80% peroral metadondosis gives som kontinuerlig subkutan infusion / 24 t Metadon p.n. s.c. = 1/6 af aktuelle døgndosis. 2mg/24 t. Rødlig hudreaktion ved kanyle: skift indstikssted og tilsæt inj. Fortecortin Angst, uro og konfusion Konfusion, uro og angst er meget almindelige symptomer ved livets afslutning. Disse lidelser bør behandles på samme måde som smerter: de skal så vidt muligt lindres, og gennembrud skal behandles hurtigt og effektivt. Angst og uro hos døende patienter viser sig ved, at patienten kan være urolig, klagende og måske sengeflygtig. Hvis patienten spjætter ved pludselige lyde eller berøring kan det også være tegn på stress. Ved angst / uro benyttes som regel midazolam (Midazolam, Dormicum ), et korttidsvirkende benzodiazepin (BZ) med en dosering på 1-2,5 mg subcutant eller iv. ved behov eller per time ved infusion. Virkningen holder i 1-2 timer. Stoffet er et benzodiazepin og har en sedativ, angstdæmpende, amnesifremmende, krampenedsættende og muskelafslappende virkning. Benyttes ofte som sedativum i forbindelse med kortvarige operative indgreb. Det er vandopløseligt, hvorfor injektion antages at være mindre smertefuldt og nedsætte tromboserisikoen. Midazolam (halveringstid 2-5 timer) er dobbelt så potent som diazepam og blandt raske voksne personer genetableres psykomotorikken hurtigere ved end for diazepam (T½ 32 timer) og lorazepam ( T½ 12 timer) (Temesta / Lorabenz ). Stoffet har en markant, hurtigtvirkende anterograd amnesieffekt. Amnesien optræder selvom der ikke er opnået bevidsthedstab. Dette kan være en forklaring på, at BZ kan forværre delirium når stofferne bruges alene. Midazolam benyttes nu mere og mere i den palliative behandling ved subkutan evt. kontinuerlig administration som led i behandling af angst, uro eller agitation, dyspnø og myoklone krampetilfælde. Der er tillige nogle opgørelser over positive behandlingsresultater ved intraktabel hikke og ved kløe. Midazolam er rapporteret at kunne udvikle hurtig tolerance hvilket kan gøre stoffet uegnet til langvarig angstdæmpende eller sederende brug. Hurtigt
seponering af Midazolam kan medføre rebound-fænomener i form af søvnløshed og angst. Stoffet kan administreres peroralt, buccalt, intranasalt, rectalt, muskulært, subkutant og intravenøst. Fordelingsvolumen af midazolam er større i kvinder, overvægtige, ældre og liggende patienter, T½ forlænges hos ældre og adipøse. Typisk interaktion med andre sedativer som alkohol, barbiturater, antihistaminer, baclofen (spasmolyticum) og opioider. Ketoconazol (NizoraL ) et antimykotikum samt clarithromycin (Klacid ) og anæstesistoffet propofol (Diprivan ) forlænger halveringstiden. Systemisk kan midazolam medføre øget hjertefrekvens og nedsat vaskulær modstand (NB patienter med hypertoni, hypovolæmi og stress) De abdominale og thoracale komponenter ved respirationen kan desuden kompromitteres. Stoffet har ingen extrapyramidale bivirkninger Stoffet benyttes varierende i palliative centre med en spredning fra 1,5% til 88 % af patienterne Der foreligger kun få evidensbaserede studier omkring brugen af midazolam, oftest retrospektive opgørelser, hvorfor man også finder en vis spredning i den gennemsnitlige dosering, som i opgørelserne angives at være fra 5-200mg / 24 t. Stoffet anses for at være særdeles sikkert i den kliniske brug med forbehold for reduktion i doseringen hos ældre og ved nedsat lever og nyrefunktion. Agitation er en sjælden bivirkning og man bør være opmærksom på denne paradoksale effekt især hvis agitation optræder umiddelbart efter dosisøgning eller ved initiale infusion. Hvis patientens angst er permanent til stede kan diazepam (Stesolid ), benyttes. Stoffet er et langtidsvirkende BZ og det eneste, der kan gives subkutant (Stesolid Emulsion) og doseres initialt med 5mg x 2-3 dagligt + 5mg p.n. Hvis patientens tilstand er præget af konfusion kan man bruge Serenase 1mg s.c., som titreres op indtil patienten falder til ro. Herefter benyttes den fundne dosis til dosering 1-2 gange i døgnet. Kontinuerlig subkutan infusion med midazolam kan benyttes til patienter som fortsat er urolige trods overstående. Dette doseres initialt som ca. 20-30mg / 24 timer, under hensyntagen til samlet dosis i det foregående døgn, og hvis patienten fortsat er urolig kan dosis eller infusionshastighed øges. BZ ANXIOLYTICA (angstdæmpende) SEDATIVA / HYPNOTICA (berolig, søvn.) BENZODIAZEPIN (bz) T max T½
Diazepam / 2 h 32 h Alprazolam 1,5 h 12 h Lorazepam 2 h 12 h Midazolam ( ) / 1/3 h 2-5 h = tablet = injektion Kvalme Sekretraslen Akutte kriser Uafvendeligt døende patienter i behandling med kvalmestillende midler skal fortsætte dette i de sidste dage: både metoclopramid (Primperan, Emperal ) og haloperidol (Serenase ) kan gives subkutant og blandes med de øvrige lindrende medikamina i en kontinuerlig infusion. Nogle patienter får en hørlig sekretraslen i de sidste døgn. Det generer formentlig sjældent patienten, men gør ofte de pårørende urolige, idet de tror at patienten er plaget af dette. Butylscopolamin (Buscopan ) og glycopyrron (Robinul ), begge antikolinergika, kan ofte lindre eller helt fjerne sekretraslen hos døende. Begge stoffer kan gives subkutant og blandes i en kontinuerlig infusion, doseringen er henholdsvis: Buscopan 20mg s.c. ved behov eller 60mg /24 t ved kontinuerlig infusion Robinul 0,2mg s.c. ved behov eller som regel 0,4mg /24 t kontinuerlig infusion Man skal være opmærksom på, at hvis pt. har svær sekretraslen vil der gå noget tid efter den første injektion før symptomet forsvinder, da det sekret der er dannet skal have tid til at absorberes. Et mindre antal patienter i palliativt regi kan på grund af deres grundsygdom risikere akut forværring og særlige symptombillder som f.eks. alvorlige blødninger, generaliserede kramper eller svær åndenød. I disse situationer er den eneste prioritet, at patienten bliver lindret så hurtigt og effektivt som muligt. Midazolam evt. suppleret med morfin eller oxynorm i refrakte
doser gives enten subkutant eller intravenøst, idet patienten bliver sederet, angstdæmpet og smertelindret meget hurtigt. opstå stor, Hvis patientens grundsygdom medfører, at man har mistanke om, at der kan akutte situationer, skal man ordinere midazolam på forhånd. Hvis risikoen er kan det være en fordel, at have en sprøjte med midazolam liggende på stuen, således at man kan lindre patienten hurtigt. Ved særligt intraktable og / eller komplicerede akutte situationer, hvor brugen af f.eks. midazolam, evt. kombineret med et opioid, ikke viser sig tilstrækkeligt effektivt, kan der suppleres med f.eks. Ketamin s.c. / i.v. og / eller Diprivan i.v. efter specifik lægelig intervention. Observation af den døende patient Patienten bør løbende observeres for at sikre, at patienten er velpallieret. Man må prøve at skelne mellem angst/uro, som ofte gør at selv den bevidstløse patient ligger uroligt i sengen, og smerter som oftest viser sig ved, at patienten ligger anspændt og rynker panden. Væsketerapi Når man har besluttet, at en patient er uafvendeligt døende, medfører dette også andre overvejelser, herunder behovet for væsketilskud. Uafvendeligt døende patienter har ikke behov for parenteral væsketilskud. Internationale studier anfører at der er en naturlig proces, når den døende patient gradvist ophører med at indtage væske. at patienten dør af sin grundsygdom, ikke af tørst (manglende tørst er faktisk et symptom på at patienten er døende). (med at mundtørhed ikke lindres af væsketilførsel, men kan lindres ved fugtning swabs) af slimhinder. at vitale organers funktion aftager under dødsprocessen, hvorfor parenteral væsketilførsel snarere medfører ophobning af væske i lunger og andre organer til gene for patienten. Ovenstående forklaring kan de fleste pårørende forstå og acceptere. Der vil dog være nogle få situationer, hvor de pårørendes bekymring for patientens velvære ikke kan fjernes, og man kan da give patienten 0,5-1 L isotonisk NaCl subkutant i døgnet. Referencer
J. Ellershaw, C.Ward: Care of the dying patient: the last hours of life. BMJ, 2003, 326; 30-34 J.Ellershaw, C.Kinder, J.Aldridge et al: Care of the Dying: Is Pain control compromised or Enhanced by Continuation of the fentanyl Transdermal Patch in the dying Phase? Journal of Pain and Symptom Management 2002. 24(4); 398-403 M.Bennet, V.Luca, M.Brennan et al: Using anti-muscarine drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care Palliative medicine 2002. 16; 369-74. O.Spruyt, A.Krausae: Antibiotic Use for Infective Terminal respiratory Secretions Letter to the Editor. Journal of Pain and Symptom Management 1998, 15(5); 263-64. R.Fainsinger, E.Bruera: When to treat hydration in the terminally ill patient? Support Care Cancer 1997, 5; 205-11. SM.Chadfiled-Mohr, CM.Byatt: Dehydration in the terminally ill- iatrogenic insult or natural process? Postgrad Med J 1997. 73; 476-80. B.Gagnon, I.Mancini, J.Pereira, E. Bruera: Palliative Management of Bleeding events in Advanced Cancer Patients. Journal of Palliative care 1998. 14(4); 50-54. N.Stykes, A.Thorns: The use of opioids and sedatives at the end of life. The Lancet, Oncology. 2003 (4) 312-318