ARTERIEL HYPERTENSION 1. RISIKO 1.1. Forhøjet blodtryk øger risikoen for: død cerebrovaskulær katastrofe iskæmisk hjertesygdom (AMI) hjerteinsufficiens aterosklerose nefrosklerose/nyreinsufficiens 1.2. Andre faktorer øger denne risiko: stigende alder mandligt køn familiær disposition til kardiovaskuær sygdom tidlig cerebro-/kardiovaskulære sygdomme rygning dyslipidæmi ( kolesterol, LDL, HDL) venstre ventrikelhypertrofi diabetes mellitus nyresygdom øget abdominalomfang manglende fysisk aktivit Kombination af faktorerne giver additiv og i nogle tilfælde synergistisk øgning af risiko.
2. INTERVENTION Reducerer risikoen og består af: non-farmakologisk behandling: ændring af uhensigtsmæssige levevaner og risikorfaktorer medikamental behandling 3. KLASSIFIKATION Systolisk BT Diastolisk BT Normalt Højt normalt <140 130-139 og og/eller <90 80-89 Grad 1 hypertension 140-159 og/eller 90-99 Grad 2 hypertension 160-179 og/eller 100-109 Grad 3 hypertension 180 og/eller 110 Isoleret systolisk hypertension 140 og <90 4. UNDERSØGELSE 4.1. BT-måling 4.1.1. Klinik efter 5 minutters hvile siddende med armen understøttet første gang måles begge arme, derefter måles på den arm, hvor blodtrykket er højest rigtig manchetstørrelse (ballon skal omslutte armen helt) Tricuff om muligt med hand free stetoskop systolisk Korotkoff I (første lyd) diastolisk Korotkoff V (når lyden forsvinder) aflæses til nærmeste 2
måles 3 gange. Middelværdi af de sidste 2 målinger anvendes 4.1.2 Hjemmemåling Anvendes i følgende situationer: evt. supplement til en klinikmåling inden behandling af grad 1 hypertension påbegyndes med henblik på konsultationshypertension ( white-coat hypertension) ved stærkt varierende konsultationsblodtryk ved diskrepans mellem blodtryksforhøjelse og tegn på organpåvirkning ved behandlingsresistens På følgende måde: udføres med semiautomatisk apparat (oscillometrisk), som skal anvendes på venstre arm måling foretages 3 gange før morgenmedicinen efter 5 minutters hvile og i siddende stilling og på samme måde 3 gange inden aftensmaden. Der måles i 3 dage ved bedømmelse udregnes gennemsnittet af de sidste 2 dages værdier Hjemmeblodtryksværdierne er lavere end konsultationsblodtrykket og kan omregnes efter følgende: Systolisk hjemmeblodtryk = systolisk konsultationsblodtryk 8 Diastolisk hjemmeblodtryk = diastolisk konsultationsblodtryk 5
4.1.3. Ambulant blodtryksmonitorering (ABPM) Anvendes på samme indikationer som ovenfor anført under hjemmeblodtryksmåling. udføres med Takeda TM 2420 eller TM 2421 måling hvert 20. minut ved påmontering af monitoren sammenlignes med klinikblodtryk på den modsatte arm ved 3 målinger, hvor højeste tilladte diskrepans er 10 pt. instrueres om at registrere den periode, hvor han/hun har sovet udføres over 24-30 timer Ved vurdering anvendes først og fremmest det gennemsnitlige dagblodtryk udregnet på basis af opgivelser om søvnperioder. Gennemsnitligt dagblodtryk er såvel systolisk som diastolisk 5 mm lavere end det tilsvarende konsultationsblodtryk, hvilket skal tages i betragtning ved vurdering af målingsresultatet. 4.2. Anamnese Familiær forekomst af: AMI i tidlig alder ( Mænd <55 og kvinder < 65 år) cerebrovaskulært tilfælde hypertension Tidligere: tegn på iskæmisk hjertesygdom (angina pectoris, AMI) kardiel inkompensation cerebrovaskulær sygdom perifer arteriel sygdom (claudicatio intermittens) diabetes mellitus nyresygdom astma, bronchitis arthritis urica
Nuværende: varighed af hypertension anfaldsfænomener som ved fæokromocytom: hjertebanken, bleghed og hovedpine effekt og evt. bivirkninger af tidligere behandling tidligere gennemførte undersøgelser Medicin: antihypertensiva, NSAID, P-piller/østrogen Tobak-/alkoholforbrug Kostvaner: lakrids, salt Motion 4.3. Objektivt Øjne: Oftalmoskopi mhp. fundus III og IV Hals: Palpation med henblik på glandula thyreoidea, palpation og auskultation af karotider, venestase Hjertestotoskopi: Rytme, frekvens, mislyde Lungestetoskopi: Lungestase, bronkospasme, ronchi Abdomen: Palpation af nyreloger, auskultation over nyrearterier med henblik på systolisk og diastolisk stenosemislyd Ekstremiteter: Palpation af aa. femorales og pulsation perifert herfor, ødemer 4.4. Parakliniske undersøgelser Altid: Hb, s-natrium, s-kalium, s-kreatinin, p-glukose Lipidudredning ekg urinstiksundersøgelse for protein, blod og glucose u-albumin/creatinin
ekkokardiografi (i Hypertensionsambulatoriet). Henvisning til afd. B til ekkokardiografi ved mistanke om klaplidelse (mislyd). Af og til: sotoprenografi med Tc-DTPA (se 8.1) p-renin tages kun på særlig indikation - sensitivitet og specifitet er for ringe til at undersøgelsen kan anvendes til screening for renovaskulær hypertension urin-katekolaminudskillelse (adrenalin noradrenalin) måles kun ved klinisk mistanke om fæokromocytom (relevante anfaldsfænomener) p-aldosteron kun ved uforklaret hypokaliæmi med henblik på primær hyperaldosteronisme og da sammen med p-renin 5. RISIKOVURDERING Indikation af antihypertensiv behandling baseres på en samlet individuel vurdering af risikoen for kardio- og cerebrovaskulær sygdom baseret på blodtryksforhøjelsens grad, tilstedeværelse af andre risikofaktorer, hypertensiv organpåvirkning og samtidig forekomst af andre sygdomme. Risikoen estimeres efter følgende skema: Hypertensionsgrad Højt Grad 1 normalt Grad 2 Normalt 140- Grad 3 Anden risiko 130-160-179/100- <140/90 159/90-180/110 139/80-109 99 89 Ingen andre risikofaktorer* normal normal let øget moderat øget Stærkt øget 1-2 andre risikofaktorer let øget let øget moderat meget stærkt moderat øget øget øget 3 andre risikofaktorer eller moderat stærkt stærkt meget stærkt diabetes eller stærkt øget øget øget øget øget organpåvirkning** Anden relateret stærkt meget meget meget stærkt meget stærkt
sygdom*** øget stærkt stærkt øget øget øget øget * familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, rygning, hyperkolesterolæmi, forhøjet s-crp, abdominal fedme, alder >55 år og diabetes mellitus. ** venstre ventrikelhypertrofi, proteinuri, forhøjet s-kreatinin, forhøjet s-crp og fundus hypertonicus III-IV. *** cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, kongestiv hjerteinsufficiens, parenkymatøs nyresygdom, storkar sygdom og svær retinopati. Tabellen angiver den absolutte risiko for kardiovaskulær sygdom over de kommende 10 år: Let øget: < 15% Moderat øget: 15-20% Stærkt øget: 20-30% Meget stærkt øget: >30% 6. BEHANDLINGSINDIKATION Hypertension af alle grader indicerer non-farmakologisk intervention (se senere). Der er indikation for farmakologisk antihypertensic behandling hos patienter med stærkt øget eller meget stærkt øget risiko, så snart blodtryksniveauet er bekræftet ved gentagne målinger over timer eller få dage. For patienter med moderat øget risiko bør effekten af non-farmakologisk intervention afventes under gentagen blodtrykskontrol i ambulatoriet over 3-6 måneder inden medikamentel behandling overvejes. For patienter med let øget risiko bør non-farmakologisk intervention fortsættes i mindst 12 måneder hos patientens egen læge, inden medikamentel behandling evt. påbegyndes. Dette betyder altså, at også patienter med højt normalt blodtryk behandles medikamentelt med antihypertensiva, hvis de har tilstrækkeligt mange andre risikofaktorer, herunder organpåvirkning og relevante sygdomme. I praksis vil der være tale om patienter med samtidig diabetes, iskæmisk hjertesygdom, nefropati og tidligere apopleksi, idet disse patienter har lavere behandlingsmål end generelt (se senere).
7. BEHANDLING 7.1. Rådgivning om ændring af levevaner og risikofaktorer (non-farmakologisk behandling) Alle patienter med arteriel hypertension uanset grad og andre risikofaktorer, skal rådgives med hensyn til følgende: ophør med tobaksrygning begrænsning af alkoholindtagelse til max 2-3 genstande dagligt reduktion af overvægt regelmæssig aerob motion (løb, cykling, svømning, gang, men ikke isometrisk træning som f.eks. vægtløftning) reduktion af stor saltindtagelse Ved dyslipidæmi gives diætetisk vejledning (henvisning til diætist). Hvis effekten heraf ikke er tilstrækkelig i løbet af 3 måneder, overvejes medikamentel behandling. P-piller med lavt østrogenindhold kan fortsættes 7.2. Medikamentel behandling ACE-hæmmere Afdelingens sortiment: Lisinopril Zestril (10-20 mg dagligt) Enalapril Renitec/Corodil (10 20 mg dagligt) o Få bivirkninger (hoste), ved hoste skiftes til angiotensin II receptor blokker. o Velegnet til patienter med venstresidig hjerteinsufficiens, specielt efter myokardieinfarkt. o Velegnet til diabetikere med nefropati. o Velegnet til patienter med kronisk nefropati af anden genese.
Calciumkanalblokkere Afdelingens sortiment: Amlodipin (5-10 mg daglig) Lacididipin - Midotens (2-4 mg daglig) Lerkanadipin Zanidip (10 mg daglig) o foretrækkes på grund af langsomt indsættende og langvarig virkning, som minimerer reflektoriske bivirkninger. o Bivirkninger i form af takykardi og flushing er forbigående. Ankelødemer er dosisafhængige. o Velegnet til patienter med angina pectoris. o Velegnet til patienter under udredning for vaskulær hypertension. o Ingen kontraindikationer. o Lerkanidipin (Zanidip) giver mindre ødemtendens end amlodipin, og er derfor alternativ til patienter med dette problem. Til genæld er dokumentaion for virkning mindre omfattende. Diuretika Afdelingens sortiment: Bendroflumethiazid Centyl (1,25-2,5 mg dagligt som Centyl Mite med kaliumklorid eller Centyl med kaliumklorid) Amilorid + hydrochlorthiazid Sparkal (2,5 mg + 25 mg som Sparkal Mite) Furosemid (40-80 mg dagligt) o Til patienter med normal nyrefunktion eller GFR > 30 ml/minut gives Thiazid. Maksimal antihypertensiv behandling opnås med 1,25-2,5 mg bendroflumethiazid dagligt, som har meget få metaboliske effekter ud over hyperurikæmi, som gør det uegent til patienter med tendens til arthritis urica. Tilsvarende virkning fås af 12,5-25 mg hydrochlorthiazid dagligt. o Til patienter med GFR< 30 ml/min. anvendes furosemid. o Første valg til ældre (start med lav dosering). o Velegnet til kombination med ACE-hæmmere, angiotensin II receptor blokkere og betablokkere (se nedenfor).
o o o Velegnet ved samtidig hjerteinsufficiens. Diuretika i højere dosering er dårligt valgt ved diabetes mellitus, dyslipidæmi og arthritis urica. Absolut kontraindiceret ved graviditet. Betablokkere Afdelingens sortiment: Metoprolol Selo-Zok (50-200 mg dagligt) Carvedilol Dimitone (12½-50 mg dagligt) Labetalol Trandate til akut behandling (se akut instruksen) og behandling af gravide. o Velegnet ved samtidig stabil angina petoris, specielt efter AMI. o Velegnet ved samtidig supraventrikulær arytmi. o Velegnet ved hjerteinsufficiens. o Kontraindiceret ved obstruktiv lungesygdom, perifer arteriel stenose. o Relativt kontraindiceret ved dyslipidæmi. Angiotensin II Recetor blokkere Candesartan Celexitil Atacand (4-16 mg dagligt) Olmesartan Olmetec (20-40 mg dagligt) o Anvendes på samme indikationer som ACE-hæmmere, hvor disse ikke tåles, typisk pga. hoste. Andre I særlige tilfælde anvendes følgende: Moxonidin Physiotens (0,2 0,4 mg daglig). o Velegnet som tillæg til overvægtige og patieter med takykardi. Doxazosin Carduran retard (4 mg dagligt) o Bør ikke anvendes som monoterapi. Kan anvendes til behandling af benign prostatahypertrofi. Alfamethyldopa Aldomet (250 mg x 3-4 500 mg x 3-4)
o Bivirkning: træthed og nedsat koncentrationsevne o Velegnet til gravide. Labetalol Trandate (200 mg x 2-3 400 mg x 3-4) o Kontraindikationer som ved betablokkere. o Velegnet til gravide. Andre antihypertensiva vil kun sjældent finde anvendelse i afdelingen. Kombinationsbehandling Additiv effekt opnås ved kombination af: ACE-hæmmere og diuretikum Angiotensin II receptor antagonister og diuretikum ACE-hæmmer og calciumkanalblokker (er nok den mest potente kombination) Angiotensin II receptor antagonist og calciumkanalblokker Calciumkanalblokker og betablokkere Calciumkanalblokker og diuretikum. 7.2.1. Akut antihypertensiv behandling Se akut-instruksen på intranettet. 7.2.2. Kronisk behandling Det afgørende er effektiv blodtryksnedsættende behandling med et minimum af bivirkninger under hensyntagen til tilstedeværelse af komplicerende sygdomme og blodtryksforhøjelsens sværhedsgrad. Der stræbes mod dosering af behandlingen en gang dagligt oftest om morgenen. Dette er vigtigt af compliancehensyn. Principielt indledes med monoterapi. Hvis blodtrykket ikke ændrer sig under behandling med det først valgte præparat, skiftes til en anden klasse. Hvis blodtrykket sænkes, men utilstrækkeligt, kombineres med et eller flere andre antihypertensiva. Kombination af flere antihypertensiva i submaksimal dosering vil ofte give mnimal risiko for dosisafhængige
bivirkninger. Når nødvendig kombinationsbehandling er fastlagt, kan faste kombinationspræparater i nogle tilfælde anvendes med fordel. Følgende grupper er ligeværdige førstevalgspræparater Calciumkanalblokkere ACE-hæmmere diuretika Antiotensin II receptor antagonister er et vigtigt alternativ til ACE-hæmmere, når disse ikke tåles. Behandling vælges dels på grund af antihypertensiv effekt, dels på grund af konkurrerende diagnoser og heraf følgende indikationer/kontraindikationer og dels med henblik på minimering af bivirkninger. Da afdelingen fortrinsvis modtager patienter med svære grader af hypertension med deraf følgende relativt høj prævalens af renovaskulær hypertension, vælges calciumkanalblokkere oftest som første behandling, men i øvrigt anses de nævnte førstevalgspræparater for at være sidestillede. Til vanskeligt behandlelig hypertension må ACE-hæmmer, calciumantagonist og diureticum ofte kombineres. Yderligere tillæg af betablokker eller alfa 1 -blokker er nødvendig i nogle tilfælde. Kun ca. 1/3 af patienter med hypertension af grad 1-2 kan behandles tilfredsstillende med monoterapi. Patienter med sværere hypertenson må ofte have kombination af 3 eller flere farmaka. Patienter med diabetes, diabetisk nefropati, anden parenkymatøs nyresygdom, hypertrofi af hjertets venstre ventrikel og som tidlegere har haft AMI skal behandles med blokade af reninangiotensin-systemet. 7.3. Anden behandling Hyperkolesterolæmi
Hypertonikere med iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriosklerose og apopleksi/tci i anamnesen bør statinbehandles ved s-kolesterol > 3,5 mmol/l med det mål at reducere værdien med 30%. Det samme gælder hypertonikere med stærkt øget risiko eller mere. Hypertonikere uden andre risikofaktorer behandles ved s-kolesterol > 7,5 mmol/l for kvinder og 6,5 mmol/l for mænd. Antitrombotisk profylakse Hypertonikere med AMI og apopleksi/tci i anamnesen behandles med acetylsalicylsyre når blodtrykket er velreguleret. Hos andre kan lavdosis ASA overvejes, men en relativt beskeden effekt af primær profylakse skal vejes op mod en ikke ubetydelig blødningsrisiko, som patienterne i givet fald skal orienteres nøje om. 7.4. Behandlingsmål Alle grader af arteriel hypertension uden akut påvirkning af livsvigtige organer behandles med samme præparater efter samme principper. Der stræbes mod at opnå behandlingsmål inden for uger til måneder ved en gradvis nedsættelse af blodtrykket. Akut behandling Se akut-instruksen på intranettet. Kronisk behandling Blodtrykket sænkes som anført langsomt og gradvist over uger til måneder. Det sænkes generelt til lavere end 140/90 eller endnu lavere, hvis dette tåles uden uønskede virkninger som f.eks. reduceret cerebral gennemblødning og accentueret perifer arteriel insufficiens. Vær opmærksom på, at ældre ofte kan klare sig med små doser antihypertensiva, og at de bør have blodtrykket reduceret langsomt. Der er i øvrigt ingen forskel mellem behandlingsmålet hos yngre og ældre.
Behandlingsmålet ved isoleret systolisk hypertension er <140 systolisk. Behandlingsmålet hos patienter med diabetes mellitus er 130/80 og hos patienter med diabetisk nefropati eller anden parenkymatøs nyresygdom 125/75. Denne sker i afdelingens Hypertensionsambulatorium. Under behandlingstitrering kontrol hver 2.-4. uge, ved stabilt blodtryk 3.-6. måned. Når blodtrykket er stabilt, fortsættes kontrollen med patientens egen læge. 8. OPFØLGNING Denne sker i afdelingens hypertensionsambulatorium. Under behandlingstitrering kontrol hver 2.-4. uge, ved stabilt blodtryk 3.-6. måned. Når blodtrykket er stabilt, fortsættes kontrollen med patientens egen læge. 9. SEKUNDÆR HYPERTENSION 9.1. Renovaskulær hypertension Udredning med henblik herpå foretages i følgende kliniske situationer: uforklaret hypokaliæmi alder < 40 år ved hypertensionens debut kort hypertensionsvarighed accellereret/malign hypertension behandlingsresistens pludselig øget behov for antihypertensiv behandling hos ældre Udredning: 1. Tc-DTPA renografi Hvis denne er asymmetrisk:
2. Captoprilrenografi og captopriltest (se vejledning) Hvis denne er positiv: 3. Renalangiografi og om muligt transluminal perkutan renalangioplastik (PTRA). Dette planlægges via sekretær Mette Christensen og udføres under indlæggelse på afdeling C2. Forudgående og efterfølgende undersøgelser i henhold til instruks (se denne). 9.2. Primær hyperaldosteronisme Plasma-renin og plasma-aldosteron måles hos patienter med uforklaret hypokaliæmi. Ved forhøjet aldosteron og lavt renin gøre UL-skanning/CT-skanning over binyrerne. Behandling af adenom er operativ. Ved diffus binyrebarkhyperplasi behandles med spironolacton. 9.3. Fæokromocytom Patienter med kliniske tegn herpå, det vil sige konstant eller anfaldsvis hypertension og anfaldsvis bleghed, svedudbrud, indre uro, hjertebanken og evt. hovedpine. Hvis katekolaminudskillelse er > 3 gange forhøjet, gøres MIBG-skanning, og hvis denne er positiv CT-skanning. Behandlingen er først og fremmest alfa 1 blokade suppleret med nødvendig antihypertensiv behandling i øvrigt, og derefter operation. 9.4. Endnu sjældnere former for sekundær hypertension Coarctatio aortae, morbus Cushing, reninproducerende tumor etc. Udredes på klinisk og paraklinisk mistanke. Patienter med svær hypertension, indlægges akut på afsnit M 1. Patienter med øvrige grader af hypertension til udredning henvises til ambulatoriet (som anført under 8. opfølgning).
Indlagte patienter kan udskrives til ambulatoriet, når det diastoliske blodtryk er stabilt og 110 diastolisk. 10. VISITATION Patienter med svær hypertension, indlægges akut på afsnit M 1. Patienter med øvrige grader af hypertension til udredning henvises til ambulatoriet (som anført under 8. opfølgning). Indlagte patienter kan udskrives til ambulatoriet, når det diastoliske blodtryk er stabilt og 110 diastolisk.