Sikkerhedsrapport for dansk endeligtudkastuududkast 28. august 2015
3 Sikkerhedsrapport for dansk endeligtudkastuududkast Forord Forord 2014 var et år, hvor luftfartssikkerheden for alvor kom i fokus internationalt. Tragiske havarier i Asien, Afrika og over Ukraine fyldte medierne, også i Danmark. Spørgsmålet der altid rejses er: Kan det ske igen og kan det ske tæt på Danmark og på ruter, som danskere hyppigt bruger? Tættere på os oplevede vi også for første gang i mange år at passagerfly og russiske militærfly kom tæt på hinanden i Østersøen. Det gav anledning til bekymring og en større debat, om hvad man kunne gøre ved problemet, da ingen parter i udgangspunktet har overtrådt nogen regler. Når man går fra de spektakulære og meget omtalte sager til de tørre tal, er der imidlertid ikke grund til bekymring. Luftfarten er fortsat en meget sikker transportform faktisk den sikreste overhovedet. Både internationalt og i Danmark. Danmark etablerede i 2014 for første gang nogle sikkerhedsmål for luftfart mål som gerne skulle overholdes år for år. Disse mål er overholdt i 2014 både for den kommercielle og den øvrige del af luftfarten. Sikkerhedsrapporten indeholder i år et særligt temakapitel om, hvad der sker i Danmark, når der forekommer større havarier i udlandet. I den aktuelle mediemæssige virkelighed er der et stigende dilemma mellem på den ene side at afvente solid viden fra havariundersøgelser, før man handler, og på den anden side at imødekomme et behov for her og nu at forklare og handle. Dilemmaet er reelt, da en spredning af ubegrundede bekymringer kan have stor betydning for luftfartsbranchen. God læselyst! Jesper Rasmussen Vicedirektør
5 Sikkerhedsrapport for dansk endeligtudkastuududkast Indhold Indhold 1 Resume 7 2 Havarier og hændelser 9 2.1 Fortsat få fatale havarier internationalt 9 2.2 Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt i 2014 12 2.3 Sikkerhedsmæssige hændelser 14 3 Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 19 3.1 Baggrund for tilsynet 19 3.2 Det løbende tilsyn 20 3.3 Tilsyn med SAS 28 3.4 Udviklingen i TBST s tilsyn 29 3.5 Fokusområder i 2014 30 3.6 State Safety Programme for Danmark 32 4 Tema: Dilemmaer ved havarier i international luftfart 35 Bilag 1: Produktion i dansk luftfart 2014 39 Bilag 2: TBST s tilsyn med safety i 41
7 Sikkerhedsrapport for dansk Resume 1 Resume Fortsat få fatale havarier internationalt, men mange omkomne: I 2014 var der 4 havarier hvor større passagerfly havarerede og hvor alle ombordværende omkom. Disse havarier blev meget omtalt i medierne. Antallet af omkomne var samlet set forholdsvis højt; 904 omkomne i international kommerciel ruteflyvning, hvilket er det højeste i det seneste årti. Omvendt var frekvensen for fatale havarier (havarier med omkomne) 2,8 havarier pr. 10 mio. flyvninger, hvilket er det hidtil lavest registrerede niveau globalt set. Generelt har frekvensen ligget på et ret stabilt lavt niveau i de seneste 10 år. Så meget få fly er faldet ned men når det er sket, er der mange dræbte. Luftfart er stadig meget sikker faktisk den mest sikre transportform: Når sikkerhedsniveauet indenfor forskellige transportformer sammenlignes tegner sig et klart billede, hvor den kollektive transport med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt helt i top, og meget højere end for privat bilkørsel. I risiko er kollektiv transport mere end en faktor 15 mere sikker end privat bilkørsel, og sikkerheden i luftfart er ca. en faktor 70 højere end bilen. Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt: I 2014 er der i det danske State Safety Programme etableret sikkerhedsmål for dansk luftfart. I den kommercielle lufttransport er målet, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier ikke må overstige 0,8 pr. 100.000 flyvninger. Det løbende gennemsnit for perioden 2005-2014 var 0,5 havarier pr. 100.000 flyvninger og således er sikkerhedsmålet for 2014 overholdt. I den danske kommercielle lufttransport var der dog et enkelt havari i 2014, hvilket er det første siden 2011. Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere: Sikkerhedsniveauet i den øvrige del af luftfarten end den kommercielle lufttransport (bl.a. privat- og svæveflyvning) er lavere. Dette afspejles også i det opstillede sikkerhedsmål for den øvrige luftfart. Målet er her, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier med dansk registrerede luftfartøjer ikke overstiger 15 pr. 100.000 flyvninger. I 2014 var det 10- årige gennemsnit 14,1 havarier pr. 100.000 flyvninger og sikkerhedsmålet er således også overholdt for den øvrige flyvning. Det løbende tilsyn med virksomhederne: Overordnet er det virksomhederne der har ansvaret for sikkerheden, mens Trafik- og Byggestyrelsens (TBST) tilsynsindsats skal understøtte virksomhedernes sikkerhedsarbejde. På baggrund af den løbende tilsynsindsats er det TBST s vurdering, at det generelle sikkerhedsniveau i den civile luftfart i 2014 lå på et højt og tilfredsstillende niveau, og at der generelt er et godt samarbejde mellem branchen og TBST. Dog var der behov for et skærpet tilsyn med dele af offshore helikoptertrafikken i Nordsøen. I 2014 er der implementeret nye EU-regler indenfor flere fagområder; både flyvepladser, det operationelle område og flyveskoler. Et antal hændelser over Østersøen, hvor russisk militær lufttrafik kom tæt på civile flyvninger til og fra Kastrup, på trods af at alle internationale regler var overholdt, har medført et behov for alternative tiltag. I den forbindelse indgik det danske forsvar, Naviair og de tilsvarende svenske civile og militære samarbejdspartnere en aftale om praktisk assistance til udpegning af ukendt militær trafik. Aftalen er blevet brugt ved flere lejligheder og vurderes at virke efter hensigten. Tilsynet med SAS: Tilsynet med SAS er specielt, fordi SAS er langt det største danske luftfartsselskab og fordi SAS har en særlig konstruktion. SAS-modellen hvor SAS forretningsmæssigt opererer som et skandinavisk luftfartselskab, og hvor tre landes myndigheder samarbejder om tilsynet giver en konstant udfordring i forhold til EU reglerne, som er designet til luftfartsselskaber, der har primært hjemsted i ét
8 Sikkerhedsrapport for dansk Resume land. De skandinaviske myndigheder er i løbende dialog med det europæiske luftfartsagentur (EASA) om disse forhold. I forbindelse med de fællesskandinaviske tilsyn er der, som for andre godkendte organisationer, registreret en række afvigelser på et niveau, som kræver korrektion. Antallet af afvigelser anses som værende normalt i en organisation af SAS størrelse. Udviklingen i TBST s tilsyn: Som led i TBST s bestræbelser på at skabe gennemsigtighed over for branchen omkring dens tilsynsaktiviteter, har styrelsen i marts 2014 offentliggjort en strategi for tilsynet med dansk luftfart i de kommende år. TBST har arbejdet på at implementere strategien i løbet af 2014 og dette arbejde vil fortsætte i de kommende år. State Safety Programme for Danmark: TBST har i 2014 udarbejdet et State Safety Programme (SSP) som forholder sig til hvordan ICAO s (International Civil Aviation Organisation) overordnede krav til flyvesikkerhed er implementeret i Danmark. Programmet giver således et samlet overblik over det danske sikkerhedssystem for civil luftfart.
9 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser 2 Havarier og hændelser I international luftfart var der i 2014 desværre nogle få havarier med store passagerfly, hvor mange personer omkom. Der er dog tale om enkeltstående begivenheder, som ikke tyder på, at luftfarten generelt skulle være mindre sikker end tidligere. Det overordnede billede af den kommercielle lufttransport er fortsat, at luftfart er en meget sikker transportform. Således er antallet af ulykker i den kommercielle lufttransport meget lavt når det sammenholdes med mængden af trafik. Der var et enkelt ikke-fatalt havari i dansk kommerciel lufttransport i 2014. Den øvrige flyvning (privatflyvning mv.) er mindre sikker end kommerciel lufttransport, og i Danmark var der desværre et enkelt fatalt havari i 2014. De danske sikkerhedsmål for både kommerciel lufttransport og øvrig flyvning blev overholdt i 2014. 2.1 Fortsat få fatale havarier internationalt I luftfarten sondres mellem kommerciel lufttransport med passagerer og gods, og den øvrige luftfart som hovedsageligt omfatter privatflyvning o.l. med mindre fly og helikoptere. I 2014 var raten af fatale havarier i den globale kommercielle ruteflyvning lidt lavere end i 2013, og set over en længere periode er der en positiv tendens med et faldende antal fatale havarier jf. Figur 1 (se Boks 1 for definition af havarier). Samtidig har der på globalt plan været vækst i antallet af afgange. Boks 1 Flyvehavari: en begivenhed, der indtræffer i forbindelse med anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person går om bord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er gået fra borde, og hvor: 1) nogen afgår ved døden eller kommer alvorligt til skade som følge af at være i eller på luftfartøjet eller ved direkte berøring med luftfartøjet eller noget, der hører til dette, eller 2) luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets flyveegenskaber, og som normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller udskiftning af de pågældende dele, eller 3) flyet savnes eller er fuldstændig utilgængeligt Flyvehavarier opdeles i fatale havarier, hvor en eller flere personer omkommer i forbindelse med havariet, og i ikke fatale havarier, hvor ingen personer omkommer i forbindelse med havariet.
10 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Figur 1. Antal fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger globalt, kommerciel ruteflyvning (fly med max startvægt over 5.700 kg) 1 Kilde: ICAO Selvom antallet af fatale havarier var lavt i 2014, var der sammenlignet med de sidste 6 år et højt antal omkomne jf. Figur 2. Figur 2. Antal fatale havarier og antal omkomne globalt, kommerciel ruteflyvning (fly med max startvægt over 5.700 kg) Kilde: ICAO 1 Den internationale statistik er baseret på data fra ICAO, og omfatter kun kommerciel ruteflyvning med større fly. Derfor giver den ikke et fuldstændigt billede af de havarier som er forekommet, idet charterflyvning og helikopterområdet udgør en betydelig del af den kommercielle lufttransport, men ikke er inkluderet, da der ikke foreligger et tilstrækkeligt datagrundlag. Datagrundlaget er desuden et øjebliksbillede og kan variere hvis der fremkommer ny information gennem havariundersøgelser.
11 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Det høje antal omkomne skyldes hovedsageligt 4 havarier, hvor større passagerfly havarerede og hvor alle ombordværende omkom: Den 8. marts 2014 forsvinder en Boeing 777 fra Malaysian Airlines System med 239 personer ombord mens den er en-route mellem Kuala Lumpur og Beijing. Flyet formodes at være styrtet ned i den sydlige del af det indiske ocean, og årsagen til havariet er uvis. Den 17. juni 2014 bliver en Boeing 777 fra Malaysian Airlines System skudt ned i det østlige Ukraine. Flyet var på vej mellem Amsterdam og Kuala Lumpur - alle 298 personer ombord omkom. Den 24. juni 2014 havarerer en McDonnell Douglas MD-83 fra Air Algerie i et ørkenområde i Mali, mens det er en-route mellem Burkina Faso og Algeriet. Alle 118 ombordværende omkommer. Årsagen til havariet var tilsyneladende overisning af noget af flyets måleudstyr. Den 28. december 2014 havarerer en Airbus A320 fra Air Asia i Javahavet mens det er en-route mellem Surabaya og Singapore. Alle 162 ombordværende omkom. Forinden havde piloterne anmodet om tilladelse til at afvige fra den planlagte kurs og højde for at komme uden om dårligt vejr. Flyet og den sorte boks blev fundet i januar 2015, men den indonesiske havarikommission har ikke offentliggjort en rapport om ulykken endnu. Det er TBST s vurdering, at på trods af det høje antal dræbte samt de 4 omtalte fatale havarier, er der ikke noget der tyder på, at den internationale luftfart generelt skulle være mindre sikker end tidligere. 2.1.1 Luftfart er den mest sikre transportform Det er metodisk vanskeligt at lave en præcis sammenligning af sikkerhed på tværs af transportformer. Det skyldes bl.a. at rejser med forskellige transportformer er meget forskellige i deres art. F.eks. vil flyrejser ofte være over meget længere afstande end rejser med andre transportmidler, og de fleste personer vil foretage flyrejser med meget lavere frekvens end rejser med f.eks. bil eller tog. Samtidig forekommer alvorlige ulykker med fly og tog heldigvis meget sjældent, men kan potentielt forårsage mange omkomne. Derfor kan et enkelt fatalt havari indenfor luft- eller togtrafik ændre et statistisk billede markant. Den mest hensigtsmæssige måde at sammenligne sikkerhed på tværs af transportformer vurderes derfor at være en sammenligning af risiko for de rejsende. Sammenholdes antallet af omkomne med antallet af passagerkilometer indenfor forskellige transportformer tegner sig et klart billede, hvor den kollektive transport med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt højklasset, jf. Tabel 1. I risiko er der således mere end en faktor 15 til forskel mellem de kollektive transportformer og bilkørsel. Bilkørsel har igen mere end en faktor 10 mindre risiko end kørsel på motorcykel. Blandt de kollektive transportformer ligger luftfart sikkerhedsmæssigt i top. Således var det risikomæssigt omkring 70 gange sikrere for den rejsende at flyve 1000 km i forhold til at køre i bil 1000 km indenfor EU i perioden 2003-2012. Tabel 1. Sammenligning af risiko for dødsfald ved forskellige transportformer, EU i perioden 2003-2012 Risiko for dødsfald pr. mia. passsagerkm Fly 0,06 Tog 0,20 Bus 0,25 Bil 4,38 Motorcykel o.l. 57,06 Kilde: EU kommissionen, DG MOVE
12 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser 2.2 Sikkerhedsmål for dansk luftfart blev overholdt i 2014 I 2014 er der i det danske State Safety Programme etableret sikkerhedsmål for dansk luftfart 2. Der er etableret særskilte mål for hhv. kommercielt lufttransport og øvrig luftfart (se boks 2 for definitioner). I den kommercielle lufttransport er målet, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier ikke må overstige 0,8 pr. 100.000 flyvninger. Som det fremgår af Figur 3, lever sikkerheden i dansk kommerciel lufttransport op til målsætningen. Figur 3. Havarier og fatale havarier pr. 100.000 flyvninger indenfor dansk kommerciel lufttransport. Kilde: Havarikommissionen og TBST Som det fremgår af figuren ligger det 10-årige løbende gennemsnit på 0,5 havarier pr. 100.000 flyvninger for perioden 2005-2014. Der er en lille stigning fra 0,4 i 2013 til 0,5 i 2014, men set over en længere periode er der en klar positiv tendens, med en faldende havarirate. Indenfor dansk kommerciel lufttransport var der et enkelt havari i 2014. Det er det første siden 2011. Havariet skete i Ilulissat, hvor landingsstellet på et Air Greenland fly kollapsede under landing i hård sidevind og flyet kørte af banen. Flyet blev ødelagt, men heldigvis var der hverken omkomne eller alvorligt tilskadekomne som følge af ulykken. Gennem de senere år har det løbende 10-årige gennemsnit for antal havarier pr. 100.000 flyvninger ligget på et niveau mellem 0,5 og 0,8. Når der kigges længere tilbage ses en klar forbedring fra niveauet i 1990 erne til det nuværende stabilt lave niveau. I løbet af de sidste 10 år har der kun været et enkelt fatalt havari (i 2006). 2.2.1 Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Ud over kommerciel lufttransport omfatter den civile luftfart også andre typer af flyvning, her sammenfattet som øvrig luftfart, jf. Boks 2. 2 State Safety Programme, TBST 2014
13 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Sikkerhedsniveauet indenfor disse grene af luftfarten er ikke på samme høje niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er acceptabelt, da denne del af luftfarten ikke anses som transport af uvildige passagerer i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet, der er forbundet med en vis risiko, som deltagerne er/bør være bekendt og indforståede med. Boks 2 Kommerciel lufttransport: Lufttransport af passagerer eller gods mod betaling (rute-, charter- og taxaflyvning) Øvrig luftfart: Alt civil luftfart som ikke er kommerciel lufttransport. Herunder privatflyvning, svæveflyvning, skoleflyvning og anden erhvervsmæssig flyvning (flyvning hvor luftfartøjet anvendes til specialiserede opgaver, fx foto, observation, opmåling m.v.) Forskellen i sikkerhedsniveauet mellem kommerciel lufttransport og øvrig luftfart er omkring en faktor 20, se Figur 3 og sammenhold med Figur 4. Sammenholdt med risikoprofilen for de øvrige transportformer (se oven for) er risikoen ved øvrig luftfart dog ikke større end ved almindelig bilkørsel snarere en del lavere. På samme måde, som der er udarbejdet sikkerhedsmål for den kommercielle lufttransport, er der også opstillet et sikkerhedsmål for den øvrige luftfart i State Safety Programme. Målet er, at det 10-årige løbende gennemsnit for antallet af havarier med dansk registrerede luftfartøjer ikke overstiger 15 pr. 100.000 flyvninger. Havariraten (10-årigt gennemsnit) for øvrig luftfart synes at ligge på et nogenlunde stabilt niveau omkring 15 havarier pr 100.000 flyvninger. I 2014 var det 10-årige gennemsnit 14,1 havarier pr. 100.000 flyvninger og sikkerhedsmålet er således også overholdt for den øvrige flyvning jf. Figur 4. Figur 4. Havarier og fatale havarier pr. 100.000 flyvninger indenfor øvrig dansk luftfart 3 Kilde: Havarikommissionen og TBST 3 Figuren indeholder kun oplysninger om anden erhvervsmæssig-, privat-, skole-, og svæveflyvning.
14 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Indenfor øvrig luftfart findes ikke et fælles datagrundlag for produktionen i EASAlandende (antal flyvninger e.l.). Derfor er det vanskeligt at lave en præcis sammenligning landende imellem. I 2014 var der i alt 789 havarier og 112 fatale havarier indenfor privat-, svæve- og ballonflyvning i EASA landende. Mens de årlige gennemsnit i perioden 2009-2013 ligger noget højere; hhv. 863 havarier og 139 fatale havarier. I 2014 var antallet af havarier pr. 100.000 flyvninger i Danmark indenfor den øvrige luftfart lidt lavere end i 2013, og på et gennemsnitligt niveau sammenlignet med de senere år. Desværre var der et enkelt fatalt havari under en privat flyvning med helikopter. Havariet skete i Samsøbælt, hvor helikopteren fløj ind i et område med dis og dårlig sigtbarhed. Piloten mistede tilsyneladende den rumlige orientering og havarerede i vandet, hvorved piloten og alle 3 passagerer omkom. Det er TBST s vurdering, på baggrund af Havarikommissionens rapporter, at de fleste havarier skyldes, at enkeltpersoner har overtrådt det gældende regelgrundlag. Udfordringen er således ikke at indføre flere eller strammere regler, men at sørge for implementering af eksisterende essentielle regler og forenkle en del af den samlede regulering for privatflyvningen. 2.3 Sikkerhedsmæssige hændelser En vigtig del af TBST s arbejde med luftfartssikkerhed er registrering af hændelser (se Boks 3 for definitioner). I Danmark indberettes hændelser til TBST gennem indberetningssystemet, som er fastlagt i Bestemmelser for Luftfart, BL 8-10. Indberetning gennem systemet er obligatorisk, fortroligt og straffrit. De data der indrapporteres danner grundlag for analyser og indsatsområder, som er til gavn for den samlede flyvesikkerhed. Boks 3 Flyvehændelse: en episode, som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, forbundet med luftfartøjers anvendelse. Flyvehændelser opdeles i alvorlige hændelser, hvor omstændighederne viser tegn på, at der var stor sandsynlighed for et havari, og hændelser, hvor der ikke var stor sandsynlighed for et havari. Havarier og alvorlige hændelser behandles som udgangspunkt af Havarikommissionen, mens hændelser indberettes til og behandles af TBST. Indberetningerne gennem rapporteringssystemet giver TBST mulighed for at komme et spadestik dybere, når det gælder analyser af de faktorer, der potentielt kunne føre til havarier. Siden indførelsen i 2001 er systemet løbende blevet justeret, og i dag omfatter rapporteringspligten alle personalegrupper, der arbejder med flyvesikkerhed samt alle typer luftfartøjer - fra varmluftballoner og svævefly til større passagerfly. Styrken ved det obligatoriske indberetningssystem er, at der kan opstå situationer, hvor visse bestemmelser muligvis er overtrådt, men hvor indberetteren er straffri, hvis overtrædelsen er omfattet af indrapporteringspligten. Dét forhold, at en hændelse ikke kan straffes, er dog ikke ensbetydende med at den er udtryk for god luftfartskultur eller godt "airmanship".
15 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Der blev i 2014 registreret 4861 hændelser i systemet, hvilket er lidt lavere end i 2013 og 2012. Samtidig var produktionen (samlet antal flyvetimer og landinger) højere i 2014 end i de seneste par år. Udviklingen fremgår af Figur 5. Figur 5. Hændelser i BL 8-10 pr. 1000 flyvetimer hhv. landinger Kilde: TBST Figur 5 viser også, at den stigende tendens vi har set i de senere år ser ud til at være vendt i 2014. Antallet af rapporterede hændelser i forhold til trafikken kan dog ikke fortolkes direkte som et udtryk for det generelle sikkerhedsniveau. Det skyldes for det første, at langt de fleste hændelser som rapporteres er mindre uregelmæssigheder, som ikke medfører alvorlige risici. Og for det andet, at det desværre ikke er alle indberetningspligtige hændelser som faktisk indberettes. Hændelsesmønsteret skal således især bruges til at pege på områder, som tilsynet og virksomhederne skal sætte fokus på. De indberettede begivenheder er fordelt på 4 overordnede kategorier: Operative hændelser omfatter bl.a. hændelser hvor piloten er involveret, både vedr. betjening af luftfartøjet og vedr. overholdelse af lufttrafikbestemmelser, kabinesikkerhed, forhold omkring servicering, last- og lodsning af luftfartøjet (Ground Handling) samt menneskelige fejl under vedligehold af luftfartøjet. Tekniske fejl dækker over fejl opstået på luftfartøjet, enten under drift eller opdaget under eftersyn. ATM (Air Traffic Management) er hændelser, hvor der er sket fejl i udøvelsen af lufttrafiktjeneste, såvel tekniske som menneskelige fejl. Andre hændelser ( Andet ) dækker hovedsageligt udefrakommende begivenheder såsom vejr og bird strikes.
16 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser Fordelingen af hændelser inden for de respektive kategorier ligner de foregående år. Der er flest hændelser indenfor det operative område, som tegner sig for 40% af hændelserne i 2014, hvilket er lidt færre end i 2013 (42%) og 2012 (47%). Samtidig er andelen af tekniske hændelser steget til 28% i 2014, hvor andelen lå på 24% i 2013 og 21% i 2012. Figur 6. Fordeling af hændelser på overordnede kategorier 2014 Kilde: TBST 2.3.1 Oftest indrapporterede hændelser i 2014 Som det fremgår af Tabel 2 var den oftest indrapporterede hændelse i 2014, ligesom i foregående år, Pilot Factor. Denne kategori dækker over hændelser, hvor piloten er involveret. Enten i forhold til betjeningen af luftfartøjet eller i forhold til overholdelse af lufttrafikreglerne. I 2014 har det særligt været afvigelser fra lufttrafikreglerne, som har genereret mange hændelser. Tabel 2. Ti oftest indrapporterede hændelser 2014 Hændelsestype 2014 Pilot Factor 967 Birdstrikes 472 Provision of service 338 Maintenance 255 Ground Handling 231 Weather 169 Passenger Behaviour 150 Security 138 Aerodrome/landing Site 127 Cabin Safety 112 Top 10 i alt 2959 Øvrige hændelser 1902 Total 4861 Kilde: TBST Den næstmest indrapporterede hændelse er bird strikes kollisioner med fugle, hvilket forekommer hyppigt. Antallet af birdstrikes er med 472 hændelser lidt højere i 2014 end det var i 2013 og 2012, hvor det lå på hhv. 445 og 443 indrapporteringer. I mange tilfælde kan en flyvning gennemføres uden indvirkning selvom der opleves et bird strike. I de tilfælde, hvor bird strike har indvirkning på
17 Sikkerhedsrapport for dansk Havarier og hændelser flyvningen, er de mest almindelige konsekvenser, at flyet forsinkes/annulleres, at det må returnere eller at starten må afbrydes. I 2013 var den næstmest indrapporterede hændelse Support Function som der var 532 indrapporterede hændelser af. Hovedparten af disse hændelser skyldtes en mindre IT-fejl i et tjenesteunderstøttende system, som udløste en alarm (Minimum Sector Altitude Warning - MSAW), der anvendes af flyveledere. Alarmen var ikke sikkerhedskritisk. Denne fejl forekommer ikke længere i 2014, så problemet synes løst. Den tredje mest indrapporterede hændelse er Provision of Service, som også har været på listen de senere år. Denne kategori dækker over afvikling af lufttrafiktjeneste. Det er typisk hændelser, hvor lufttrafiktjenesten ikke har kunnet udføres fuldt ud på grund af tekniske eller menneskelige fejl. Herunder har der i 2014 været et stigende antal hændelser med manglede fremsendelse af flyveplaner og departure til Grønland fra canadiske og islandske lufthavne. I forhold til tidligere år er kategorien Passenger Behaviour ny på listen. Den dækker over passagerer som fx er alkoholpåvirkede og opfører sig truende eller chikanerende, eller passagerer som ikke vil overholde reglerne for rygning og/eller brug af mobiltelefoner ombord.
19 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 3 Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 På baggrund af TBST s tilsyn med virksomhederne, samt antallet og karakteren af de konstaterede afvigelser, vurderes det, at det generelle flyvesikkerhedsniveau i dansk luftfart forsat er højt og tilfredsstillende. Dog var der behov for en ekstra indsats enkelte steder bl.a. et skærpet tilsyn med helikoptertrafikken i Nordsøen. 3.1 Baggrund for tilsynet TBST har bemyndigelse til at foretage tilsyn med alle forhold inden for sikkerhed i dansk civil luftfart. Styrelsen fører således tilsyn med alle aktører i luftfartsbranchen jf. Boks 4. Udgangspunktet for TBST s tilsynsvirksomhed er at respektere og understøtte den rolle- og ansvarsfordeling mellem virksomhederne og styrelsen, som er fastsat i national og EU lovgivning. Således er det virksomhederne, der har ansvaret for sikkerheden TBST s tilsynsindsats skal understøtte dette ansvar og betrygges i, at det løftes tilfredsstillende. Dette kapitel udgør afrapportering af tilsynsindsatsen inden for safety på luftfartsområdet, i henhold til den tilsynsplan, der blev udgivet i starten af 2014. TBST fører desuden et økonomisk tilsyn med branchen, samt tilsyn med security, men disse dele af tilsynet falder uden for rammerne af denne rapport. 3.1.1 Internationale love og bestemmelser TBST s årlige tilsynsplan udarbejdes på baggrund af den internationale regulering af luftfarten. De grundlæggende regler for international luftfart er udarbejdet af FN-organisationen International Civil Aviation Organization (ICAO). Derudover spiller EU en stadig større rolle i den sikkerhedsmæssige regulering af luftfart. Således er de fleste områder i dag reguleret af EU forordninger. Boks 4 Dansk luftfart i tal 31 mio. passagerer gennem DK lufthavne i 2014 28 danske luftfartsselskaber 12.000 personer certificeret Flyvepladser: - Danmark: 33 offentlig godkendte flyvepladser, 11 helikopterflyvepladser og 19 Helikopterdæk (offshore) - Færøerne: 1 offentlig godkendt flyveplads og 8 helikopter-flyvepladser - Grønland: 13 offentlig godkendte flyvepladser og 46 helikopterflyvepladser Lufttrafiktjenester: - Danmark: 1 en-route tjeneste (Naviair), 6 tårn- og indflyvningskontroltjenester, 7 AFIS - Færøerne: 1 AFIS - Grønland:1 en-route tjeneste (FIC), 1 tårn- og indflyvnings-kontroltjeneste, 12 AFIS Luftfartøjer indregistreret i Danmark: - 931 flyvemaskiner - 126 helikoptere - 139 motorsvævefly - 310 svævefly - 70 varmluftballoner
20 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 3.2 Det løbende tilsyn Dansk luftfart indgår i et samlet internationalt luftfartssystem, og det er en betingelse for gensidig anerkendelse af alle elementer i dansk luftfart, at godkendelser og tilsyn foretages i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer. Derfor inspiceres TBST løbende af henholdsvis ICAO og EASA. Konstaterede afvigelser i TBST s virksomhed er generelt blevet afhjulpet inden for de angivne frister. Det er TBST s vurdering, på baggrund af tilsyn foretaget i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer, at den danske civile luftfart samlet set udgør et system, der er stabilt og i balance, og som har et højt flyvesikkerhedsmæssigt niveau. Der er i 2014 foretaget tilsyn i overensstemmelse med den fastlagte plan. Nedenfor er anført en oversigt over antallet af planlagte og gennemførte udgående funktionstilsyn indenfor safety på luftfartsområdet. I Bilag 2 findes en udvidet oversigt med mere specifikke tilsynsområder og tilsynsobjekter. Tabel 3. Oversigt over TBST s tilsynsvirksomhed med safety i 4 Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Flyvepladser og luftfartstjenester 123 122 Uddannelser 128 127 Operativt tilsyn 133 134 Teknisk tilsyn 208 207 Øvrige tilsynsområder 39 39 Det samlede antal udførte tilsyn varierer en smule fra den oprindelige plan offentliggjort primo 2014. Variationen skyldes blandt andet den dynamiske tilsynsplanlægning, som løbende forholder sig til ændringer i markedet og risikomønstre. Med opfyldelsen af planen er det samtidig sikret, at internationale krav til tilsynsintervaller er overholdt. Ud over de i tabellen anførte funktionstilsyn, er der gennemført 99 rampeinspektioner af udenlandske operatører, som flyver til Danmark. Disse operatører hører under tilsynsmyndigheden i deres respektive oprindelseslande. Rampeinspektioner giver udelukkende et kortvarigt on-site check på, om operatørerne følger reglerne, mens de befinder sig i en dansk lufthavn. Tilsynsindsatsen har været ret konstant over tid, med tendens til let stigning, hvilket afspejler branchens relativt stabile struktur. TBST har i gennemsnit udført knap 600 funktionstilsyn pr. år i perioden 2010-2014. I 2014 blev der gennemført 629 tilsyn, hvilket er lidt mere end gennemsnittet. Generelt har der i perioden 2010-2013 været en stigende tendens i antallet af udførte funktionstilsyn, jf. Figur 7. Det skyldes dels implementeringen af EU regler, som stiller krav om et konkret antal tilsyn, og dels en ændret tilsynsmodel for SAS, som medfører, at alle SAS tilsyn har været en del af den samlede statistik siden 2011. I forbindelse med tilsynene 2010-2014 er der i gennemsnit blevet konstateret 1198 såkaldte afvigelser ( findings ) årligt, hvilket svarer til 2 afvigelser pr. tilsyn. I 2014 blev der konstateret 1074 afvigelser, hvilket svarer til 1,7 afvigelser pr. tilsyn. 4 TBST har endvidere udstedt 70 nye luftdygtighedsbeviser, 73 flyvetilladelser og 87 støjcertifikater, ligesom der er foretaget 110 valideringer af udenlandske flyvetilladelser.
21 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 Figur 7. Antal udførte funktionstilsyn og konstaterede afvigelser i perioden 2010-2014 Det store flertal af de konstaterede afvigelser er ikke sikkerhedskritiske, men skyldes uregelmæssigheder, der er knyttet til enkeltstående forhold. Da flyvesikkerhed altovervejende opererer med flere barrierer mod en given risiko, er dette ikke bekymrende. Der er heller ikke konstateret systematiske afvigelser, som er bekymrende i forhold til det generelle flyvesikkerhedsmæssige niveau. Afvigelserne har samtidig haft en sådan karakter, at de altovervejende er blevet afhjulpet inden for en af TBST angivet termin. Dertil har kun få afvigelser haft en sådan karakter, at TBST har været nødt til at begrænse eller inddrage virksomheders tilladelse af hensyn til flyvesikkerheden. Nedenfor gennemgås tilsynsresultaterne for de enkelte teknisk-faglige områder. 3.2.1 Flyvepladser og luftfartstjenester Flyvepladser Området omfatter lufthavne, fastvingede- og helikopterflyvepladser, offshore helikopterdæk/helihoist med tilhørende systemer, udstyr og tjenester samt brændstofpåfyldning. Der er i 2014 gennemført funktionstilsyn i henhold til tilsynsplanen for flyvepladsområdet. I 2014 trådte EU forordning 139/2014 for flyvepladsområdet i kraft. I forlængelse heraf overgår de større flyvepladser til fælleseuropæiske regler, hvorfor der er startet en konverteringsproces for de største flyvepladser. Processen vil foregå over en årrække og skal være gennemført med udgangen af 2017. Det medfører en gennemgang af de enkelte delelementer i lufthavnene, såvel tekniske som organisatoriske. TBST opfatter denne gennemgang som en mulighed for at få klarlagt alle elementer og aktiviteter i lufthavnene, hvilket vil styrke den generelle tilsynsaktivitet. Flyvepladserne i Grønland og Færøerne er ikke underlagt de fælleseuropæiske regelsæt fra EU og er således undtaget fra konverteringsprocessen. TBST fortsætter derfor tilsynsprocessen i Grønland og Færøerne efter de eksisterende danske regler.
22 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 I 2014 blev der etableret en række helikopterflyvepladser til lægehelikoptere (HEMS-flyvepladser). TBST har i denne forbindelse arbejdet med branchen for at sikre kvaliteten og sikkerhedsniveauet af pladserne, for derigennem at understøtte ønsket om hurtig og effektiv lægebetjening i yderområderne. Det er TBST s vurdering, at sikkerhedsniveauet på flyvepladserne generelt håndteres tilfredsstillende, på baggrund af de gennemførte tilsyn. Luftfartshindringer TBST fører tilsyn med luftfartshindringer der har en totalhøjde over 150 meter (master, vindmøller, etc.). Gennem tilsyn sikres det, at ejerne af hindringerne har sikret sig, at de fastlagte procedurer og sikkerhedsforanstaltninger overholdes. Der er i de seneste år sket en stigning i antallet af ansøgninger om gennembrydning af de hindringsfrie planer for flyvepladserne, bl.a. som følge af et ønske om opsætning af vindmøller. Tilladelser til gennembrydning af de hindringsfrie planer er i udgangspunktet ikke ønskeligt, da det øger faren for kollision. Hvis der skal opsættes fx høje vindmøller, skal der derfor forelægge en risikovurdering. Hvis der sker en afvigelse fra reglerne skal der gennemføres kompenserende tiltag, der sikrer opretholdelse af luftfartssikkerheden. Dette princip gælder for såvel vindmøller som andre former for høj bebyggelse. Med baggrund i tilsynene i 2014 er det TBST s vurdering, at sikkerheden på området håndteres tilfredsstillende. Luftfartstjenester Området luftfartstjenester omfatter luftfartsinformationstjenester (AIS), meteorologiske tjenester (MET), kommunikations-, navigations- og overvågningstjenester (CNS), luftrumsstyring (ASM), lufttrafikregulering (ATFM) samt lufttrafiktjenester (ATS). Specielt inden for CNS og ATS varierer virksomhedernes størrelse betragteligt, fra flyveinformationstjenester på de mindste flyvepladser (AFIS) til den omfangsmæssigt største tjenesteudøver, Naviair. TBST har i 2014 i samarbejde med Naviair videreført pilotprojektet om en mere tillidsbaseret tilsynsform, nu under navnet Enhanced Tilsyn. Formålet med projektet er en effektiv tilsynsform med luftfartstjenesterne, i tråd med en risikobaseret tilgang til tilsynsforpligtelsen. I den sammenhæng, og på basis af ændringer i international luftfartslovgivning, har TBST udført en betydelig regelsanering indenfor sagsområdet. Saneringen har medført, at reglerne er blevet forenklet og overflødige detailregler er fjernet. TBST brugte i 2014 mange ressourcer på problematikken omkring militære flyvninger over internationalt farvand i områder med tæt civil lufttrafik. Et antal hændelser over Østersøen, hvor russisk militær lufttrafik kom tæt på civile flyvninger til eller fra Kastrup, på trods af at alle internationale regler var overholdt, har medført et behov for alternative løsningsmodeller. I den forbindelse indgik det danske forsvar, Naviair og de svenske civile og militære samarbejdspartnere en aftale om praktisk assistance til udpegning af ukendt militær trafik. Aftalen er blevet brugt ved flere lejligheder og vurderes at virke efter hensigten. TBST har desuden anvendt alle lejligheder til at rejse sagen i internationale fora i EU og ICAO. TBST deltager endvidere i Baltic Sea Project Team som i løbet af 2015 vil udarbejde operative løsninger i Østersøområdet. Samarbejdet med branchen har igennem 2014 fungeret tilfredsstillende, og kommunikationen med virksomhederne og de enkelte repræsentanter har været positiv. I 2014 er alle luftfartstjenesteudøvere blevet certificeret eller re-certificeret; alle ansøgere opnåede det ønskede certifikat. Det løbende tilsyn i 2014 har ikke afdækket væsentlige afvigelser.
23 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 Med baggrund i ovenstående samt de udførte tilsyn af luftfartstjenesterne i 2014, der fulgte tilsynsplanen, vurderer TBST, at sikkerheden inden for luftfartstjenesterne generelt er håndteret på et tilfredsstillende niveau. Ligeledes vurderer TBST, at effektiviteten i 2014, inden for udnyttelsen af luftrummet og lufttrafikregulering, har været tilfredsstillende. Kontrolflyvningsorganisationer TBST fører tilsyn med de organisationer som udfører kontrolflyvninger af CNSanlæg i Danmark på Færøerne og i Grønland (CNS - Kommunikation, Navigation og Overvågning). CNS-anlæg er jordbaserede anlæg der understøtter flyvning både en-route og ved landing, og kontrolflyvningen er med til at sikre at de virker korrekt. Der var i 2014 to godkendte kontrolflyvningsorganisationer, en svensk og en islandsk. Den islandske forestår kontrolflyvninger i Nordatlanten mens den svenske primært arbejder i Danmark. I 2014 fik den islandske organisation udvidet sin godkendelse af TBST, til også at omfatte kontrolflyvninger i Danmark. På bagrund af de gennemførte tilsyn samt den løbende stikprøvekontrol af målerapporter er det TBST s vurdering, at virksomhedernes sikkerhedsniveau i 2014 var tilfredsstillende, herunder at kvaliteten af de gennemførte målinger var tilfredsstillende. 3.2.2 Uddannelser Pilotuddannelser Der har igennem 2014 været et øget antal af pilotelever på skolerne. Enkelte skoler har haft en kraftig vækst, mens resten af skolerne har haft en mindre vækst eller status quo. Alle skoler skulle i 2014 overgå til EU-regler, som de skulle godkendes efter. Implementeringen af EU Forordning 1178 og 290 blev udskudt til 8. april 2014, hvorefter skolerne skulle godkendes som ATO er (Approved Training Organisation). Dette bevirkede en meget stor arbejdsbyrde i form af manual godkendelser samt tiltrædelseskontroller på de 33 ATO er, som i dag er godkendt. Et af de nye krav for at blive ATO-godkendt er, at skolen skal have implementeret et SMS (Safety Management System). Dette er nyt for alle og der er stor forskel på hvor langt skolerne er kommet i processen med at SMS praktisk integreret i hverdagen. TBST følger udviklingen nøje og foruden tilsynsfunktionen af skolerne, ydes der en del vejledning på SMS området. Dette forventes at tage en årrække. Sikkerhedsniveauet på skolerne ligger generelt på et tilfredsstillende niveau, og vi forventer, at det bliver løftet yderligere når implementeringen af SMS er på plads i alle hjørner af uddannelsesområdet. Simulatorer TBST fører tilsyn med simulatorer, som benyttes indenfor pilotuddannelserne. Derudover indgår TBST i det skandinaviske samarbejde, hvor der er etableret en særlig simulatorgruppe, der skal varetage tilsynet med europæiske simulatorer. Udover deltagelse i de egentlige simulatorevalueringer, varetager TBST tillige koordinatoropgaven for gruppen af skandinaviske simulatorinspektører. Den canadiske virksomhed CAE, der på verdensplan er den ledende udbyder af uddannelse med simulatorer, har nu overflyttet godkendelser og tilsyn med alle deres europæiske commercial simulatorer til TBST. Det totale antal af godkendelser er nu 122. På baggrund af de gennemførte tilsyn er det TBST s vurdering, at sikkerheden generelt håndteres tilfredsstilende på området.
24 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 ATS Uddannelser TBST fører tilsyn med uddannelser inden for Air Traffic Services (ATS) området, hvilket omfatter uddannelse af flyveledere og personale til flyveinformationsenheder. Hvor uddannelse og certificering af flyveledere er reguleret af EU-regler, er uddannelse og certificering af personalet til flyveinformationsenheder reguleret af nationale regler. Uddannelserne er delt op i tre dele: 1) grunduddannelse ved en skole, 2) uddannelse ved en operationel enhed og 3) løbende vedligeholdelsesuddannelse, der sikrer bevarelse og udbygning af de opnåede kompetencer. Tilsynsområdet for ATS-uddannelse omfatter operationelle enheder og skoler i Danmark, Grønland, Færøerne og Sverige. I Sverige har TBST godkendt skolen Entry Point North, til at uddanne personale til flyveinformationsenheder i henhold til danske regler. TBST har et tæt samarbejde med den svenske luftfartsmyndighed Transportstyrelsen, i forbindelse med luftrumssamarbejdet Nordic Unified Air Traffic Control, NUAC. Det indebærer blandt andet fælles tilsyn af ATS-uddannelser i Sverige og Danmark. I tæt dialog med ATS-uddannelsesorganisationerne, deltog TBST også i 2014 i udarbejdelsen af nye EU-regler for flyveledercertificering. De nye regler træder i kraft medio 2015. I 2014 blev der indført en ny praksis for planlægning af tilsynet med ATSuddannelser. ATS-uddannelserne er nu klassificeret i forhold til uddannelsestype, kompleksitet, regelefterlevelse med mere. Klassificeringen anvendes til at tilpasse frekvensen og omfanget med tilsynet af ATS-uddannelserne. Dermed gennemføres tilsynene der, hvor det giver mest sikkerhedsmæssig værdi. Det har vist sig at medføre store besparelser for skolerne, i særdeleshed i Grønland, grundet færre tilsyn i 2014. 3.2.3 Operativt tilsyn Danske Luftfartsselskaber, OPS FLY TBST fører tilsyn med luftfartsselskaber med dansk AOC (Air Operator Certificate). I 2014 fandtes der, udover SAS, 21 danske operatører, der anvender fastvingede fly og 13 helikopteroperatører. Seks af operatørerne har både fastvingede fly og helikoptere. Altså er der samlet set 28 selskaber med dansk AOC. Tilsynet med kommerciel flyvning foregår primært som systemtilsyn med tilhørende stikprøvekontrol i relevant omfang, ved en kombination af dokumentbaseret tilsyn og fysisk tilsyn. Ud over egentlige funktionstilsyn, som blandt andet skal sikre, at selskabets dokumentation er korrekt og fyldestgørende, foretages der såkaldte flight inspections, hvor det ved deltagelse i aktuelle flyvninger verificeres, at procedurer, dokumentation, checklister m.v. er i overensstemmelse med de tilladelser, der er givet, og at dokumentationen følges. Det verificeres ligeledes, at besætningens certifikater samt træning er opdateret og gyldig. De typiske afvigelser på en flight inspection kan være afvigelser fra standarder defineret i selskabets manualer, manglende eller ikke opdaterede manualer, manglende eller ikke opdateret dokumenter vedrørende det specifikke fly eller manglende opdatering af besætningens personlige certifikater. Mens typiske afvigelser ved tilsyn hos operatørerne kan være, at manualer/procedurer ikke er opdateret i henhold til gældende lovgivning, mangelfuldt eget tilsyn internt og med leverandører eller manglende opfølgning på interne tilsynsrapporter. Ydermere er EU forordning 965/2014 blevet implementeret i Danmark indenfor fristen d. 28. oktober 2014. Dette medførte en ensretning af regler i forbindelse med erhvervsmæssig flyvning i Europa. Alle danske selskaber fik udstedt en ny AOC i henhold til nye og ændrede krav.
25 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 TBST s overordnede vurdering er, at der findes en god og åben dialog med de danske luftfartsselskaber, og at sikkerheden blev håndteret på et tilfredsstillende niveau i 2014. Danske Luftfartsselskaber, OPS HELI Helikopterområdet omfatter tilsyn med offshore selskaber til støtte for olie- gas og vindindustrien. Her opereres med mellemstore og store helikoptertyper. Derudover gennemføres tilsyn med øvrige selskaber, hvor der typisk opereres ad hoc taxi, charter og rundflyvning samt anden erhvervsmæssig flyvning. I Nordatlanten gennemfører de 2 største operatører endvidere Search and Rescue operationer. Tilsynet dækker geografisk Danmark såvel som Grønland og Færøerne. En norsk operatør har kontrakt til gennemførelse af operationer med akutlægehelikopter i Danmark. Selskabet er i besiddelse af norsk udstedt godkendelse og er således tilsynsmæssigt underlagt de norske luftfartsmyndigheder. Hovedparten af danske helikopterselskaber er certificeret til erhvervsmæssig lufttransport med passagerer og fragt, såvel som til anden erhvervsmæssig luftfartsvirksomhed. Tilsynsvirksomheden gennemføres dels rutinemæssigt som funktionstilsyn med fokus på det forløbne års operative drift samt den dynamiske del af selskabernes dokumentationsmateriale samt i form af ekstraordinære tilsyn, hvor der er konstateret kritiske afvigelser. Endvidere gennemføres Flight Inspections. Tilsynet med Offshore operationerne i Esbjerg har i 2014 været præget af, at der først på året blev konstateret en række regelbrud ved en operatør. Her kan bl.a. nævnes forhold som planlægning og afvikling af operationer i forventede isningsforhold uden certificering, uregelmæssigheder på flyvehviletidsområdet samt afvigelser i forhold til påkrævet træningsprogram. Det er TBST s vurdering, at en virksomhedskultur med uacceptabelt højt operativt ambitionsniveau kan have været en faktor i overtrædelserne. Det er TBST s konklusion, at de konstaterede afvigelser fordrer fortsat skærpet tilsyn på området. Helikoptertrafikken i Nordsøen afvikles fortsat i såkaldt ukontrolleret luftrum. Der forventes indenfor de næstkommende år at foreligge tekniske løsningsmuligheder for afværgelse af tidligere års kritiske nær-ved hændelser. TBST vil være i dialog med branchens aktører vedrørende mulig implementering. Udover de omtalte forhold hos en enkelt operatør, som giver anledning til skærpede tilsyn, vurderes virksomhedernes håndtering af sikkerhed generelt at være på et tilfredsstillende niveau. Udenlandske luftfartsselskaber som flyver til DK Området dækker inspektioner på udenlandske luftfartfartøjer, de såkaldte Ramp Inspections/rampeinspektioner (SAFA/SACA-inspektioner) og gennemføres når luftfartøjerne ankommer til en dansk lufthavn. Inspektionerne foregår uanmeldt og tager ca. 20 minutter. Udvælgelsen af et luftfartøj til en inspektion sker efter en rullende plan eller på indikation. I den udstrækning det er muligt, prioriteres der i henhold til kommissionsforordning 965/2012, hvor luftfartsselskaber, der potentielt kan udgøre en sikkerhedsrisiko er anført (en grå liste ).
26 Sikkerhedsrapport for dansk Tilsyn med dansk civil luftfart i 2014 Der er i 2014 gennemført i alt 99 rampeinspektioner i Danmark. De er fordelt med 88 i Københavns Lufthavn, 7 i Billund, 2 i Karup, 1 i Roskilde og 1 i Aalborg. Der bliver jævnligt registreret mindre forhold, hvor gældende internationale standarder ikke er overholdt på inspektionerne. Her kan nævnes forhold som ikke fastspændt bagage/udstyr i cockpit, reparationer der ikke er registreret korrekt, samt mindre skader på flyet der ligeledes ikke er registreret korrekt i forhold til gældende standarder. Under inspektionerne i 2014 blev der således registreret 64 afvigelser, hvoraf 11 var i en kategori som krævede korrektioner inden flyets afgang, samt et tilfælde, hvor afvigelsen medførte restriktioner i forbindelse med flyvningen ud af Danmark. Afvigelserne bliver registreret i et fælles EU-system som selskaberne også har adgang til, og hvor de skal rapportere tilbage om de korrektioner der bliver gennemført. Det er TBST s vurdering, at antallet og arten af de registrerede afvigelser ligger på et tilfredsstillende niveau, og at sikkerheden derfor generelt håndteres tilfredsstillende af de inspicerede udenlandske selskaber som flyver til Danmark. 3.2.4 Teknisk tilsyn Luftfartøjscertificering TBST godkender og fører tilsyn med virksomheder, der fremstiller luftfartøjsmateriel. I 2014 var der fire fremstillingsvirksomheder med EU-autorisation i Danmark. Tilsynet har i 2014 fokuseret på blandt andet virksomhedernes samarbejde med de designansvarlige virksomheder. Fokus på virksomhedernes håndtering og tilsyn med underleverandører blev fortsat i 2014. På baggrund af tilsynene er det TBST s vurdering, at sikkerheden i virksomhederne er på et tilfredsstillende niveau. Luftfartøjers luftdygtighed Tilsynet med luftfartøjers fortsatte luftdygtighed har ligesom i foregående år bestået af flere tilsynselementer i 2014: Tilsyn med virksomheder godkendt til styring af vedvarende luftdygtighed (Continuing Airworthiness Management Organisation CAMO). Både CAMO er som er en del af et luftfartsselskab, og selvstændige CAMO er. Der blev i 2014 udført 76 tilsyn på nævnte CAMO virksomheder. Dertil kommer der en række tiltrædelser, godkendelser og mødeaktiviteter. Tilsyn med luftfartøjers luftdygtighed via EU s ACAM program (Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring). I 2014 blev der udført 35 rampe inspektioner og 9 Deep-cut-inspektioner fordelt på både luftfartsselskaber, anden erhverv og privatopererede fly. Tilsyn med luftdygtighed på luftfartøjer, som ikke er omfattet af EU-regler, de såkaldte annex II luftfartøjer. På baggrund af tilsynsindsatsen og de registrerede afvigelser er det TBST s vurdering, at virksomhederne generelt håndterer sikkerheden på et tilfredsstillende niveau. Vedligeholdelsesorganisationer Der er i 2014 udført 119 tilsyn med vedligeholdelsesorganisationer (Part 145 og Part M(F)) i overensstemmelse med tilsynsplanen. Desuden er der gennemført tiltrædelsestilsyn i forbindelse med ny udstedelser og udvidelser/ændringer af autorisationer. I 2014 er der gennemført syv tilsyn på de danske virksomheder, som har en amerikansk FAA repair station godkendelse under den bilaterale aftale imellem EU og de amerikanske luftfartsmyndigheder, FAA. Der er i 2014 udsted 2 nye FAA repair station godkendelser under de bilaterale aftaler.