Den Generelle Sundhedsaftale

Den Generelle Sundhedsaftale

2 Den Generelle Sundhedsaftale Indledning Den generelle Sundhedsaftale Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patient-forløb, som går på tværs af de to myndigheder kommune og region herunder praksisområdet og sygehusene. Overordnet set består sundhedsaftalerne af en generel sundhedsaftale, der danner den overord-nede ramme for de bilaterale sundhedsaftaler mellem den enkelte kommune og regionen. Herud-over er sundhedsaftalen opdelt i en politisk aftale og en administrativ aftale. Den politiske aftale fastsætter rammerne og målsætningerne for samarbejdet, mens den administrative aftale fastsæt-ter rammerne for det konkrete samarbejde mellem parterne. Sundhedsaftalen er udarbejdet i 2010 på baggrund af erfaringer fra kommuner, sygehuse og de praktiserende læger med den foregående sundhedsaftale. Sundhedsaftalen træder i kraft, når den er godkendt af både Regionsrådet og de 11 kommunalbestyrelser. Aftalen er gældende, indtil en ny aftale træder i kraft.

Den Generelle Sundhedsaftale 3 Indholdsfortegnelse Den Politiske Sundhedsaftale... 7 Overordnede administrative afsnit... 20 Indsatsområde 1: Indlæggelses- og udskrivningsforløb... 39 Indsatsområde 2: Træningsområdet... 79 Indsatsområde 3: Behandlingsredskaber og hjælpemidler... 95 Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse... 107 Indsatsområde 5: Indsatsen for mennesker med sindslidelser... 127 Indsatsområde 6: Opfølgning på utilsigtede hændelser... 151 REGION NORDJYLLAND Konsulent Inge Kjær Andersen ika@rn.dk 9635 1897 KKR Konsulent Jonna Christensen jac@kl.dk 9931 1948 Januar 2011 Alle sundhedsaftaler kan ses på www.sundhedsaftaler.rn.dk

Den politiske Sundhedsaftale

6 Indholdsfortegnelse Den Politiske Sundhedsaftale INDLEDNING....................................................................................... 7 1 VI VIL SIKRE EN VELTILRETTELAGT OPGAVEOVERDRAGELSE MELLEM SEKTORERNE.......................... 7 2 VI SIKRER DET GODE SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB............................................ 8 3 VI SIKRER, AT DET NÆRE SUNDHEDSVÆSEN ER VELUDVIKLET............................................ 11 4 VI VIL MINDSKE DEN SOCIALE ULIGHED I SUNDHED.................................................... 12 5 VI VIL SIKRE OPGAVELØSNING AF HØJ FAGLIG KVALITET................................................. 13 6 TVÆRGÅENDE INDSATSER FOR AT NÅ MÅLENE I DEN POLITISKE SUNDHEDSAFTALE......................... 14 7 TIDS OG HANDLEPLAN FOR DE POLITISKE MÅL I SUNDHEDSAFTALEN..................................... 17 Den overordnede administrative aftale OPBYGNINGEN AF SUNDHEDSAFTALEN.................................................................. 20 INDLEDNING....................................................................................... 21 1 SAMMENFATNING AF INDSATSOMRÅDERNE.......................................................... 21 2 ORGANISERING AF DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE OM SUNDHEDSAFTALERNE....................... 27 3 SAMARBEJDE MED ALMEN PRAKSIS.................................................................. 30 4 SAMARBEJDET MED DE PRIVATE SYGEHUSE........................................................... 30 5 ELEKTRONISK KOMMUNIKATION MELLEM KOMMUNER, SYGEHUSE OG ALMEN PRAKSIS..................... 31 6 KOORDINERING AF KAPACITET...................................................................... 32 7 KONFLIKTHÅNDTERING............................................................................ 34 8 ÆNDRINGER TIL SUNDHEDSAFTALERNE.............................................................. 34 9 OPFØLGNING OG IMPLEMENTERING AF SUNDHEDSAFTALEN............................................ 35

Den Politiske Sundhedsaftale 7 Indledning Det nordjyske sundhedsvæsen i regionen og kommunerne står i de kommende år over for flere store udfordringer. En meget væsentlig udfordring er at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen, hvor borgerne ubesværet modtager sundhedsydelser på tværs af kommunerne, almen praksis og regionen. Bedre sundhedstilbud, mere sundhed og øget livskvalitet for de nordjyske borgere er pejlemærkerne for samarbejdet. Grundstenen i den fælles indsats er sundhedsaftalerne, hvor de politiske visioner, strategier og mål aftales for en 4-årig periode. Vision Region Nordjylland og de nordjyske kommuners vision for sundhedsaftalen er, at den skal medvirke til: At Nordjylland er et godt sted at være borger, fordi vores sundhedsvæsen er sammenhængende, og fordi vi samarbejder om bedre sundhedstilbud til borgerne. Mål Region Nordjylland og de nordjyske kommuner har derfor indgået aftale om at arbejde målrettet på: 1. At sikre en veltilrettelagt opgaveoverdragelse mellem sektorerne. 2. At sikre det gode sammenhængende patientforløb. 3. At sikre, at det nære sundhedsvæsen er veludviklet. 4. At mindske den sociale ulighed i sundhed. 5. At opgaveløsningen er af høj faglig kvalitet. 1 Vi vil sikre en veltilrettelagt opgaveoverdragelse mellem sektorerne 1.1 Vores fælles udfordring Udviklingen i sygehusvæsenet er præget af fremskridt og forbedringer, der medfører kortere indlæggelsesforløb og konvertering fra stationære til ambulante aktiviteter. Udviklingen er både nødvendig og ønskelig. I nogle tilfælde indebærer udviklingen, at opgaver flytter fra sygehussektoren ud til kommunerne og almen praksis. Af hensyn til opgaveløsningens kvalitet er det vigtigt at lette og forbedre rammerne for opgaveoverdragelse, således at opgaverne overdrages på en planlagt, velbeskrevet og velforberedt måde. Det er en fælles udfordring og forpligtelse at sikre, at opgaverne løses på lavest effektive omsorgs niveau 1 (Leonprincippet) med fokus på tydelighed og gennemsigtighed. 1 Laveste Effektive Omsorgs Niveau indebærer, at behandlingen skal foregå på det mindst specialiserede og mest omkostningseffektive niveau, der kan tilbyde en fuldt faglig forsvarlig behandling, hvor en positiv udvikling for patienten sikres.

8 Den Politiske Sundhedsaftale 1.1.1 Udviklingsmål Vi løser udfordringen ved at skabe en fælles forståelse af opgaveudviklingen i de enkelte sektorer og i sektorovergangene. Derefter aftaler vi, hvordan vi skal samarbejde, således at vi letter og forbedrer rammerne for opgaveoverdragelsen. Det skal ske ved at regionen og kommunerne i fællesskab afdækker, hvad forandringer i én sektor betyder for arbejdet og opgaverne i en anden sektor, samt afdækker betydningen for borgerne. 1.1.2 Derfor har vi aftalt: At der indgås en aftale om den veltilrettelagte opgaveoverdragelse, så opgaver ikke glider uplanlagt mellem sektorerne. Aftalen skal indeholde en plan for implementering. 2 Vi sikrer det gode sammenhængen de patientforløb Det vil sige, at vi har en klar og entydig arbejdsdeling og koordination mellem region, almen praksis og kommuner på de 6 obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. 2.1 Vores fælles udfordring Hvis sundhedsvæsenet under ét skal forbedres, skal den enkelte borger og patient modtage en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet. For at kunne løse denne opgave stiller det krav om: En effektiv og hensigtsmæssig kommunikation mellem parterne i de enkelte patientforløb. At der sikres koordination af kapaciteten på tværs af sektorerne, således at patientforløb kan gennemføres uden unødig ventetid, og således at de enkelte ydelser leveres det mest hensigtsmæssige sted. 2.2 Udviklingsmål Vi løser udfordringen ved at skabe en klar og entydig kommunikation mellem region, almen praksis og kommuner i alle patientforløb, idet vi forpligter os til en optimal anvendelse og udvikling af elektronisk udveksling af oplysninger. Det gode sammenhængende patientforløb betyder, at vi arbejder på, at forebygge genindlæggelser og uhensigtsmæssige indlæggelser samt at færdigbehandlede borgere hurtigst muligt udskrives. 2.3 Derfor har vi aftalt At der skal være særlig fokus på nogle grupper af borgere/patienter, som påkalder sig særlig opmærksomhed i det sammenhængende sundhedsvæsen. Det drejer sig om følgende grupper:

Den Politiske Sundhedsaftale 9 Mennesker med kronisk sygdom. Børn og unge. Ældre medicinske patienter. Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer. 2.3.1 Mennesker med kronisk sygdom I Nordjylland vil andelen af kronisk syge borgere stige de kommende år i lighed med tendensen på landsplan. Sundhedsloven forudsætter, at den tværsektorielle indsats overfor kronisk syge borgere skal styrkes. I Nordjylland har kommuner og region indgået en overordnet rammeaftale, der definerer, hvordan primær og sekundær sektor samarbejder om kronikerindsatsen - herunder etablering af Kronikerenheden Nordjylland, der som enhed bidrager til implementering og udvikling af aftalerne. Læs mere om Den Nordjyske Kronikerenhed på www.kronikerenhede.dk Det er aftalt, at der indgås sygdomsspecifikke sundhedsaftaler om konkrete patientforløb for 9 kroniske sygdomme: Hjerte-kar, Diabetes 2, KOL, Demens, Osteoporose, Muskel-skeletlidelser, Kræftrehabilitering, Overfølsomhed og Psykisk sygdom. Disse aftaler fastlægger den generelle arbejdsdeling mellem parterne og fælles principper for sammenhængende patientforløb. Arbejdet er godt påbegyndt, og der er indgået aftaler om patientforløb for KOL, Hjerte-kar, Diabetes 2, Demens og Osteoporose. De resterende sygdomsgrupper forventes færdiggjort inden udgangen af 2011. I takt med færdiggørelsen påbegyndes arbejdet med at indgå bilaterale tilslutningsaftaler. Mål: At kronikerindsatsen bidrager til, at mennesker med kroniske sygdomme bliver bedre i stand til at mestre og takle de udfordringer, sygdommen giver. At der opleves en faldende genindlæggelsesfrekvens for de udvalgte sygdomsgrupper, der indgås aftaler om.

10 Den Politiske Sundhedsaftale 2.3.2 Børn og unge Der er behov for at videreudvikle det tværsektorielle samarbejde i forhold til børns sundhedstilstand herunder særligt i relation til nyfødte samt indlæggelser/udskrivninger af børn og unge med særlige sundhedsmæssige problemer, som f.eks. børn fra misbrugsfamilier. Mål: Børn og unges sundhedstilstand monitoreres via sundhedsprofildata og andre sundhedsdata med henblik på at kunne identificere områder, hvor der med fordel kan iværksættes fælles initiativer i fremtiden. Der skal, med afsæt i Region Nordjyllands fødselsplan, udarbejdes en samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med fødsler generelt. Der skal, med afsæt i Region Nordjyllands etablering af Familieambulatorium, indgås samarbejdsaftale om den tidlige tværsektorielle indsats i forhold til børn fra misbrugsfamilier, således der kan iværksættes en systematisk målrettet indsats i aftaleperioden. 2.3.3 Ældre medicinske patienter Der skal fortsat være fokus på den ældre medicinske patient i forhold til sektorovergange særligt i relation til indlæggelse og udskrivning. Mål: Der skal i aftaleperioden udarbejdes et egentlig forløbsprogram vedrørende ældre medicinske patienter, der har til formål at kvalificere det samlede forløb før, under og efter indlæggelse samt præcisere arbejdsdelingen mellem almen praksis, sygehus og kommune. Niveauet for genindlæggelser i det nordjyske sygehusvæsen for 2010 fastholdes frem mod 2014, trods et stigende antal ældre i den nordjyske befolkning. Det fælles arbejde med at undgå forebyggelige indlæggelser skal analyseres og forstærkes. Det skal ske ved, dels at der skabes et lokalt overblik over andelen af forebyggelige indlæggelser, dels at der aftales en målrettet og systematisk indsats i relation til forebyggelse. Der skal udarbejdes fælles principper for etablering /justeringer af opfølgningsordninger (følge hjem teams m.v.) - uanset om de er sygehus- eller kommuneinitierede. Ingen borgere må i deres sygeperioder opleve unødig ventetid til udredning, behandling, genoptræning eller rehabilitering. 2.3.4 Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemstillinger er både vanskelige og komplicerede at udrede, og det kan medføre, at der går lang tid inden udredningsprocessen afsluttes, og der kan stilles en diagnose. Dette må ikke blive en hindring for, at der kan iværksættes en behandling og/eller genoptræning eller rehabilitering. De vanskelige udredningsforløb kan have store konsekvenser for borgernes liv, og kan betyde væsentlig forlængelse af sygedagpengeperioder og dermed forsinke tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Fokus skal derfor rettes mod at sikre et langt mere effektivt samspil mellem sygehuse, almen praksis og kommuner til gavn for disse borgere. Mål: Ingen borgere må i deres sygeperioder opleve unødig ventetid til udredning, behandling, genoptræning eller rehabilitering. En tidlig målrettet indsats overfor udvalgte sygdomsgrupper, f.eks. sygedagpengemodtagere eller mennesker med sindslidelser, skal forebygge udviklingen af kronisk sygdom, og dermed risiko for at miste arbejdsmarkedstilknytning.

Den Politiske Sundhedsaftale 11 2.3.5 Mennesker med sindslidelse Parterne er enige om, at ville sikre det gode udskrivningsforløb fra den regionale behandlingspsykiatri til det socialpsykiatriske tilbud uanset om det socialpsykiatriske tilbud er kommunalt, regionalt eller privat drevet. Mål: Der skal arbejdes målrettet for at nedbringe antallet af indlagte færdigbehandlede psykiatriske patienter, der venter på et botilbud. Der skal sikres systematisk overvågning af ventetider i forhold til udrednings- og behandlingsgarantien. 3 Vi sikrer, at det nære sundhedsvæsen er veludviklet Det vil sige, at almen praksis, regionen og kommunerne koordinerer det lokale og regionale sundhedsarbejde til gavn for borgerne. 3.1 Vores fælles udfordring De nære sundhedstilbud i kommunerne og i det kommunale samarbejde med almen praksis er ikke bare et supplement til sygehusenes specialiserede opgaver. De er en forudsætning for, at det samlede sundhedsvæsen fungerer til gavn for borgerne. Den øgede specialisering stiller dermed også nye krav til udviklingen af det nære sundhedsvæsen, eksempelvis i forhold til forebyggelses-, rehabiliterings-, behandlings- omsorgs- og plejeopgaver. For at sikre en opgaveløsning, der giver borgerne bedre sundhedstilbud og øget livskvalitet, er det afgørende, at indsatserne mellem kommuner og almen praksis koordineres, og at sundhedsydelserne leveres det mest hensigtsmæssige sted. Det vil sige, at almen praksis, regionen og kommunerne koordinerer det lokale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringsarbejde til gavn for borgerne. 3.2 Udviklingsmål Vi vil løse udfordringen ved at sikre en klar rolle- og opgavefordeling, og en systematisk henvisningsstruktur fra almen praksis til de kommunale og regionale sundhedstilbud. Et veludviklet nært sundhedsvæsen indebærer også, at der udvikles en bæredygtig praksisstruktur i dialog og samarbejde mellem almen praksis, kommunerne og regionen.

12 Den Politiske Sundhedsaftale 3.3 Derfor har vi aftalt At samarbejdet og dialogen mellem almen praksis og kommunerne udbygges, og der skal senest i 2012 være udviklet en systematisk elektronisk henvisningsstruktur fra lægerne til de kommunale forebyggende tilbud. At vi i fællesskab med almen praksis drøfter, hvorvidt det er muligt og ønskeligt at etablere regionale og kommunale sundhedsopgaver i kommende behandlerhuse/sundhedshuse i den pågældende kommune. 4 Vi vil mindske den sociale ulighed i sundhed Det vil sige, at borgerne uanset social status får samme muligheder for sundhed og behandling. 4.1 Vores fælles udfordring Der er en veldokumenteret sammenhæng mellem social udsathed og sundhedsmæssige belastninger. Udsatte borgere oplever oftere sygdom, er i højere grad udsat for sundhedsmæssige risikofaktorer og dør tidligere sammenlignet med befolkningen som helhed. 4.2 Udviklings mål Det er derfor vigtigt at sikre, at der iværksættes målrettede forebyggende initiativer til f.eks. udsatte børn, samt at der skabes lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel regionen, almen praksis og kommunerne. 4.3 Derfor har vi aftalt Sundhedsprofilundersøgelsen, der gennemføres i 2010, kan bidrage til at monitorere den sociale ulighed i sundhed i befolkningen, og dermed danne grundlag for en socialt differentieret sundhedsindsats i aftaleperioden. At gøre en særlig indsats for udviklingen af en tidlig, målrettet og systematisk tværsektoriel forebyggende indsats i forhold til udsatte gravide samt børn og unge. Dette sker ved, at der skal etableres strukturer for, hvordan fagpersoner samarbejder tværsektorielt, når de f.eks. identificerer socialt udsatte gravide, børn og unge.

Den Politiske Sundhedsaftale 13 5 Vi vil sikre opgaveløsning af høj faglig kvalitet Det vil sige, at der skal være fokus på samarbejde om at anvende evidensbaserede metoder indenfor sundhedsområdet både når det gælder forebyggelse, behandling og rehabilitering. 5.1 Vores fælles udfordring Der findes megen viden fra de forskellige forskningsretninger/videnskaber, men indenfor især forebyggelse og rehabiliteringsområdet er der brug for ny og relevant viden om, hvilke indsatser der reelt virker, og hvordan indsatserne organiseres og implementeres bedst muligt. 5.2 Udviklings mål For at sikre, at opgaveløsningen har høj faglig kvalitet, bør udførelsen af opgaverne i videst muligt omfang hvile på dokumenteret viden om best practice, hvor evaluering, forskning og formidling er et fælles prioriteret område for parterne. 5.3 Derfor har vi aftalt Der skal i aftaleperioden aftales en ramme for, hvordan samarbejdet mellem region, kommuner, uddannelsesinstitutioner og forskningsmiljøer igangsættes og udvikles. Der skal arbejdes systematisk med formidling og videreudvikling af best practice.

14 Den Politiske Sundhedsaftale 6 Tværgående indsatser for at nå målene i den politiske sundhedsaftale Det handler om følgende emner: 1. Sikker drift. 2. Teknologiske løsninger. 3. Samarbejde med almen praksis. 4. Systematisk opfølgning i Sundhedskoordinationsudvalget. 6.1 Sikker drift Der skal fortsat være fokus på implementeringen og driften af indsatsområderne i sundhedsaftalen. Det er en vigtig forudsætning for, at de enkelte mål kan indfries, og det kan sikres, at borgerne får gavn af indsatserne. Dette er en løbende og vedvarende proces, som kræver konstant opmærksomhed, og som monitoreres som aftalt indenfor de enkelte indsatsområder. Mål for indsatsområderne: 1) At der inden 2012 eksisterer en velfungerende IT- kommunikationen mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. 2) At genoptræningsindsatsen skal være sammenhængende på tværs af sektorerne og af høj faglig kvalitet uden unødig ventetid. 3) At Sundhedsstyrelsens afgrænsning af behandlingsredskaber og hjælpemidler skal være implementeret af alle nordjyske sygehuse og kommuner senest i 2011, således at alle nordjyske borgere med behov for et behandlingsredskab eller hjælpemiddel får dette uden unødig ventetid og med fornøden instruktion og tilpasning. 4) At forebyggelse er en integreret del af patientforløbet, uanset hvilken kommune man bor i, hvilken læge man har, eller hvilket sygehus man behandles på. 5) Styrkelse af koordineringen af det tværsektorielle samarbejde i patientforløbet for mennesker med sindslidelser (herunder tydelig og let adgang til samarbejdspartnere) 6) At forbedre patientsikkerheden i sektorovergange for de nordjyske borgere. 6.1.1 Teknologiske løsninger I relation til sundhedsområdet sker der en løbende teknologisk udvikling og parterne er enige om, at denne udvikling skal følges. Det skal hele tiden overvejes og vurderes, hvordan den teknologiske udvikling kan medvirke til at forbedre kvaliteten i behandlingen til gavn for patienterne.

Den Politiske Sundhedsaftale 15 Parterne har derfor aftalt: At der inden udgangen af 2011 udarbejdes en analyse af udviklings- og samarbejdsmulighederne inden for ABT (Anvendt Borgernær Teknologi) med henblik på at skabe et fælles afsæt for en egentlig aftale, der kan understøtte de politiske målsætninger for sundhedsaftalerne. 6.1.2 Almen praksis Den praktiserende læge vil i langt de fleste tilfælde være patientens vejviser i sundhedsvæsenet, og for at implementeringen kan lykkes, er det en forudsætning, at der er et godt og konstruktivt samarbejde parterne imellem. Mål: At almen praksis inden udgangen af 2013, gennem de udviklingsprojekter der forventes iværksat, har fået de fornødne redskaber og kompetencer til at kunne fungere som patientens tovholder. Målet er at styrke almen praksis proaktive rolle i forhold til at fastholde patienten i et godt forløb, således at en evt. forværring af patientens sygdom forebygges. 6.1.3 Systematisk opfølgning i Sundhedskoordinationsudvalget Det er Sundhedskoordinationsudvalgets opgave at sikre en systematisk opfølgning på sundhedsaftalerne. Møderne i Sundhedskoordinationsudvalget skal afspejle visionen for sundhedsaftalen. Alle møderne skal derfor indeholde en opfølgnings/udviklingsdel og et tema i relation til målsætningerne. Opfølgnings-/udviklingsdelen består af løbende opfølgning på de konkrete udviklingsmål, generel opfølgning på implementeringen og udviklingen af sundhedsaftalerne samt andre relevante emner. Temadelen indeholder en visionær politisk drøftelse af de emner, der med denne aftale sættes særligt fokus på i aftaleperioden. Der er enighed om, at der i alle nordjyske kommuner skal være en politisk styregruppe for sundhedsaftalen bestående af to politiske repræsentanter fra henholdsvis regionen og kommunen. De politiske styregrupper skal følge implementeringen af sundhedsaftalerne i den enkelte kommune med særligt fokus på de bilaterale sundhedsaftaler.

16 Den Politiske Sundhedsaftale De politiske styregrupper skal ligeledes være et forum for åben dialog om udviklingen og udfordringer inden for sundhedsaftaleområderne. Sundhedskoordinationsudvalget skal to gange årligt have en orientering om arbejdet i de politiske styregrupper. Ligeledes skal et fast punkt på møderne i de politiske styregrupper være opfølgning og orientering om drøftelserne i Sundhedskoordinationsudvalget. De politiske styregrupper afholder 2 årlige møder. Særlige initiativer i aftaleperioden: Sundhedskoordinationsudvalget vil i det første år af aftaleperioden have fokus på formidlingen af de indgående sundhedsaftaler både til fagprofessionelle og aftalens parter. Det vil blandt andet ske ved udgivelse af en miniudgave til de sundhedsprofessionelle, der skal anvende aftalen i praksis. Udvikling af relevant fælles ledelsesinformation, der sikrer, at parterne løbende og systematisk monitorerer, hvordan det går med indfrielsen af målene i aftalen. Relevant ledelsesinformation skal samtidig sikre, at parterne drøfter de fælles udfordringer og iværksætter relevante initiativer efter behov. Politiske konferencer: For at understøtte Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde er parterne enige om, at der skal afholdes statuskonference i 2012 med deltagelse af Sundhedskoordinationsudvalget, politiske repræsentanter fra de politiske styregrupper og relevante embedsmænd. Konferencens formål skal være status og opfølgning. I 2013 foreslås en perspektivkonference med samme deltagerkreds som ovenfor.

Den Politiske Sundhedsaftale 17 7 Tids og handleplan for de politiske mål i sundhedsaftalen Nr. Mål Ansvarlig Status Sikre veltilrettelagt opgaveoverdragelse mellem sektorerne 1 Aftalen skal indeholde en plan for implementering. Den Administrative Styregruppe Sundhedskoordinationsudvalget forelægges ramme for aftale, efterår 2010. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges udkast til aftale i 2011. Sikre det gode sammenhængende patientforløb 2 At kronikerindsatsen bidrager til, at mennesker med kroniske sygdomme, bliver bedre i stand til at mestre og takle de udfordringer sygdommen giver. Kronikerenheden Sundhedskoordinationsudvalget drøfter status på målet en gang årligt, første gang ultimo 2010. 3 Børn og unges sundhedstilstand monitoreres Faglig Følgegruppe for forebyggelse og sundhedsfremme Sundhedskoordinationsudvalget anmoder sundhedstjenesteforskningens bestyrelse om udarbejdelse af analysedesign primo 2011. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges analysedesign ultimo 2011. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges analyseresultater medio 2012. 4 Samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med fødsler generelt. (udgangspunkt i fødselsplanen) Region Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget forelægges udkast til samarbejdsaftale ultimo 2010. 5 Samarbejdsaftale om tidlige tværsektorielle indsatser i forhold til børn fra misbrugsfamilier. (Familieambulatorium) Region Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget forelægges udkast til aftale i 1. kvartal 2011. 6 Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient Region Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget forelægges udkast til forløbsoversigter i 2012. 7 Fastholdelse af niveauet for genindlæggelser. herunder for kronikergrupper, hvorom der er indgået sundhedsaftale. Den Administrative Styregruppe Sundhedskoordinationsudvalget drøfter en gang halvårligt første gang i 2011. 8 Overblik over andelen af forebyggelige indlæggelser. Aftale om en målrettet og systematisk indsats i relation til forebyggelse. Den Administrative Styregruppe Sundhedskoordinationsudvalget drøfter en gang årligt første gang i 2011. Ligeledes drøftes indsatsen i de politiske styregrupper.

18 Den Politiske Sundhedsaftale Nr. Mål Ansvarlig Status 9 Fælles principper for etablering og justeringer af opfølgningsordninger. Den Administrative Styregruppe Tilbagemeldinger til Sundhedskoordinationsudvalget en gang årligt første gang i 2011. 10 Ingen borgere må i deres sygeperiode opleve unødig ventetid til udredning, genoptræning eller rehabilitering. Den Administrative Styregruppe Drøftes på temamøde i Sundhedskoordinationsudvalget i 2011. Sundhedskoordinationsudvalgets forelægges ventetider på udredning, genoptræning og rehabilitering i somatikken en gang årligt. 11 Antallet af indlagte færdigbehandlede psykiatriske patienter skal nedbringes. Psykiatrien Region Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget drøfter status på alle møder. 12 Systematisk overvågning af ventetider i psykiatrien i forhold til udredningsog behandlingsgarantien. Psykiatrien Region Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget drøfter status på alle møder. Sikre det nære sundhedsvæsen er veludviklet 13 Systematisk elektronisk henvisningsstruktur fra lægerne til de kommunale forebyggende tilbud. Faglig Følgegruppe for forebyggelse og sundhedsfremme. Sundhedskoordinationsudvalget drøfter halvårligt status. Første gang i første kvartal 2012. 14 Drøftelse af etablering af regionale og kommunale sundhedsopgaver i kommende behandlerhuse/sundhedshuse i den opgældende kommune. De politiske Styregrupper. En årlig status til Sundhedskoordinationsudvalget. Mindske den sociale ulighed i sundhed 15 Monitorere den sociale ulighed i sundhed i befolkningen via sundhedsprofilerne, og dermed danne grundlag for en socialt differentieret sundhedsindsats i aftaleperioden. Den Administrative Styregruppe. Sundhedskoordinationsudvalget præsenteres for analyseresultaterne i 2011. Status for indsatser drøftes en gang årligt. 16 Tidlig, målrettet og systematisk tværsektoriel forebyggende indsats i forhold til udsatte gravide, børn og unge. Faglig Følgegruppe for forebyggelse og sundhedsfremme. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges forslag til tværsektoriel indsats i 2012. Forslag til tværsektoriel indsats sendes til godkendelse i By- og Regionsråd. Opgaveløsning af høj faglig kvalitet 17 Ramme for samarbejdet mellem region, kommuner, uddannelsesinstitutioner og forskningsmiljøer igangsættes og udvikles. Bestyrelsen for sundhedstjeneste forskningen ses sammen med punkt 18. Sundhedskoordinationsudvalget præsenteres for forslag til ramme i første kvartal 2012.

Den Politiske Sundhedsaftale 19 Nr. Mål Ansvarlig Status 18 Der skal arbejdes systematisk med formidling og videreudvikling af best practice for rehabilitering, træning og forebyggelse. Den Administrative Styregruppe. Sundhedskoordinationsudvalget får en årlig status med afsæt i drøftelserne i de politiske styregrupper, hvor lokale erfaringer drøftes og deles. Tværgående indsatser 19 Mål for indsatsområderne. Den Administrative Styregruppe. Sundhedskoordinationsudvalget drøfter løbende, men særligt i forbindelse med statuskonference og perspektivkonference i henholdsvis 2012 og 2013. 20 Analyse af udviklings- og samarbejdsmulighederne inden for ABT (Anvendt Borgernær Teknologi) med henblik på at skabe et fælles afsæt for en egentlig aftale. Den Administrative Styregruppe. Analyse og forslag til aftale forlægges Sundhedskoordinationsudvalget i starten af 2012. 21 At almen praksis kan fungere som patientens tovholder. Primær Sundhed Region Nordjylland. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges delstatus i 2012 og afrapportering i 2014. 22 Plan for formidlingen af de indgående sundhedsaftaler både til fagprofessionelle og aftalens partner. Primær Sundhed Region Nordjylland. Kommunikationsplanforlægges Sundhedskoordinationsudvalget i 2010. 23 Udvikling af relevant fælles ledelsesinformation, der er målrettet opgaverne for Sundhedskoordinationsudvalget, og giver mulighed for at sikre opfølgning på de politiske mål. Primær Sundhed Region Nordjylland. Godkendes i 2010 i Sundhedskoordinationsudvalget og drøftelse fremover på årets sidste møde. 24 Afholdelse statuskonference i 2012. Afholdelse af perspektivkonference i 2013. Primær Sundhed Region Nordjylland Udkast til program for statuskonferencen forelægges Sundhedskoordinationsudvalget i 2011. Udkast til program for perspektivkonferencen forlægges Sundhedskoordinationsudvalget i 2012.

20 Den Administrative Sundhedsaftale DEN OVERORDNEDE ADMINISTRATIVE SUNDHEDSAFTALE Opbygning af sundhedsaftalen Rammerne for det konkrete samarbejde fastsættes i den administrative aftale. Den administrative aftale er opdelt i to afsnit. Et overordnet afsnit, der indeholder en kort sammenfatning af sundhedsaftalen samt en række overordnede aftaler, herunder organiseringen og opfølgningen på sundhedsaftalen. Anden del består af de enkelte sundhedsaftaler for de 6 obligatoriske indsatsområder, samt tilhørende bilag: Indsatsområde 1: Indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 2: Træningsområdet Indsatsområde 3: Behandlingsredskaber og hjælpemidler Indsatsområde 4: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsatsområde 5: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Indsatsområde 6: Opfølgning på utilsigtede hændelser Inden for de enkelte indsatsområder beskrives arbejdsdeling og samarbejde, koordination og kommunikation, implementeringsplan og opfølgning. Detaljerede bestemmelser som casekataloger og arbejdsgangsbeskrivelser fremgår af bilagsmaterialet. Bilateral sundhedsaftale mellem X kommune og Region Nordjylland Generel sundhedsaftale Politisk sundhedsaftale Politiske visioner, strategier og mål for aftaleperioden. Bilateral aftale Særlige aftaler mellem den enkelte kommune og regionen Administrativ sundhedsaftale Overordnede afsnit Overordnede aftaler, organisering og implementering Sundhedsaftaler for de 6 indsatsområder Bilagsmateriale Detaljerede bestemmelser, casekataloger og arbejdsgangsbeskrivelser

Den Administrative Sundhedsaftale 21 Indledning Den overordnede administrative aftale indeholder en række overordnede aftaler, herunder organisering og opfølgning af sundhedsaftalerne. 1 Sammenfatning af indsatsområderne I det følgende beskrives kort indholdet af de 6 obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. 1.1 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Aftalen skal sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til en sygehusindlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb samt forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Målgruppen er alle borgere eller patienter, der har behov for en indsats fra aktører i kommune, region og almen praksis. Målgruppen omfatter både somatiske og psykiatriske patienter. Ældre borgere og borgere med kroniske sygdomme vil udgøre de største grupper. Specifikke grupper kan eksempelvis være børn, herunder nyfødte og deres forældre, socialt udsatte samt mennesker med handicap. Aftalen skal sikre, at borgeren tilbydes et effektivt og sammenhængende patientforløb i forbindelse med overgange i behandlings- og plejeforløb mellem region, kommune og almen praksis. Kommunikationen mellem de relevante aktører skal være effektiv. Det er derfor aftalt, at kommunikationen om udskrivning mellem sygehus og kommune indledes ved forundersøgelsen for planlagte indlæggelsesforløb og ved indlæggelsen for akutte indlæggelsesforløb. Planlægningen af udskrivningen begynder således senest ved indlæggelsen. Aftalen skal sikre, at kommunen hurtigst muligt informeres om de behov, det enkelte forløb forventes at stille til den kommunale indsats efter udskrivningen, og at kommunen gennem indlæggelsesforløbet holdes opdateret om de ændringer i forventninger, der kan have betydning for kommunens tilrettelæggelse af udskrivningen. Aftalen fastslår, at enhver udskrivning skal være aftalt på forhånd mellem sygehuset og kommunen for så vidt angår de patienter, der enten ved indlæggelsen modtog eller fremadrettet kommer til at modtage en ydelse efter Sundhedsloven eller Serviceloven. Udskrivning efter endt sygehusbehandling skal ske tidligst muligt under hensyn til patientens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i patientforløbet. Herigennem skal flest mulige forløb opnå et sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunktet og udskrivningstidspunktet.

22 Den Administrative Sundhedsaftale For at understøtte dette forventningsafklarer aftalen formen og indholdet i kommunikationen mellem kommune, sygehus og almen praksis i forbindelse med ambulante forløb og indlæggelses- og udskrivningsforløb Fokusområder i aftaleperioden: Videreudvikle den internetbaserede telefontilgængelighedsliste og videreføre princippet om et kontaktpunkt til sikring af en effektiv kommunikation mellem kommuner og sygehusafdelinger. Teknisk og organisatorisk implementering af ensartede elektroniske kommunikationsstandarder (MEDCOM7) i alle kommuner og regionale sygehusenheder, inkl. psykiatrien - til sikring af en effektiv skriftlig kommunikationsplatform. Sikre en ensartet registreringspraksis i forhold til f.eks. patienter på orlov fra sygehuset og færdigbehandlede patienter. Sikre en effektiv kommunikation på børneområdet. Sikre en sikker håndtering af medicin i forbindelse med sektorovergange. Forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser. Sikre flest mulige sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt. Udvikle fælles patientforløbsoversigter til understøtning af det sammenhængende patientforløb. Løbende monitorere aftalens elementer. 1.2 Sundhedsaftalen om træningsområdet Sundhedsaftalen skal sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og uden unødig ventetid for de patienter, som efter en sygehusindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Endvidere skal aftalen sikre grundlaget for borgerens frie valg af genoptræningssted. Målgruppen er alle patienter, både børn, unge og voksne, der efter udskrivning har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning samt specifikke grupper af patienter, der tillige har behov for andre ydelser fra kommunerne. Kommunerne har ansvaret for at yde den almen ambulante genoptræning, mens sygehusene har ansvaret for at yde den specialiserede ambulante genoptræning. Genoptræning skal sikre, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere, eller bedst mulig funktionsevne, bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Aftalen skal sikre, at der sker afklaring af den enkelte patients behov for genoptræning efter udskrivning, og at patienten er informeret om mulighederne for genoptræning. Aftalen skal sikre, at der sker relevant information til de sundhedspersoner, der skal yde genoptræningen. Oplysning om genoptræningsplan skal derfor foreligge ved udskrivning, ligesom genoptræningsplanen skal indeholde de fornødne oplysninger. For at understøtte dette, skal der være en effektiv kommunikation mellem sygehus, kommune og almen praksis med den nødvendige elektroniske understøttelse.

Den Administrative Sundhedsaftale 23 Fokusområder i aftaleperioden: Rettidig opstart af genoptræningsplaner - dette sker ved angivelser af vejledende tidsfrist for påbegyndelse af det ambulante genoptræningsforløb. Kvalitet og indhold af genoptræningsplanen. Kortlæggelse og tydeliggørelse af eventuelle problemstillinger i sektorovergange på børneområdet. At apopleksipatienter, udviklingshæmmede, psykisk syge m.fl., får vurderet et eventuelt genoptræningsbehov, herunder udarbejdelse af forslag til supplerende oplysninger til genoptræningsplanen, således kommunen kan iværksætte en helhedsorienteret indsats. Udarbejdelse af tværsektorielle forløbsbeskrivelser, herunder hoftenær fraktur. Synliggørelse af genoptræningstilbud via fælles informationsportal. At fordelingen 70/30 fastholdes og evt. øges med en stigende andel til almen genoptræning. Kortlæggelse og tydeliggørelse af eventuelle problemstillinger i sektor - over gange på børneområdet. 1.3 Sundhedsaftalen om hjælpemidler og behandlingsredskaber. Sundhedsaftalen skal sikre, at alle borgere i Nordjylland, der har behov for et behandlingsredskab eller et hjælpemiddel, får dette tilbudt uden unødig ventetid og med den fornødne instruktion og tilpasning. Målgruppen for sundhedsaftalen er patienter og borgere, herunder både børn og voksne, der har behov for behandlingsredskaber og midlertidige eller varige hjælpemidler, eller boligindretninger. Aftalen skal sikre, at der, inden udskrivning fra sygehus, sker en afklaring af patientens behov, og at der er let adgang for patienten og borgeren til behandlingsredskaber og hjælpemidler uanset hvilken myndighed, der har ansvaret for opgaveudførelsen.

24 Den Administrative Sundhedsaftale Aftalen skal sikre, at der er klarhed over hvem der er ansvarlig for tilvejebringelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler, samt sikre planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Fokusområder i aftaleperioden: Implementering af aftaler om arbejdsdeling og løbende opdatering af casekatalog med relevante principielle cases. At den status der gives i udskrivningsrapporten er fyldestgørende. Dette sikres ved udarbejdelse af skema. Implementering af arbejdsdeling inden for hoftealloplastikopererede 1.4 Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettede forebyggelse Formålet med sundhedsaftalen er at sikre et sammenhængende patientforløb for de nordjyske borgere, herunder at forebyggelsesaktiviteter og rådgivning herom er en integreret del af patientforløbet, uanset hvilken kommune borgeren bor i, hvilken læge borgeren har, og hvilket sygehus borgeren behandles på. Målgruppen for aftalen er alle aldersgrupper dog er der et særligt fokus på børn og unge og mennesker med kroniske lidelser samt selvmordstruede generelt. Sundhedsaftalen omfatter samarbejdet om patientrettet forebyggelse samt regionens rådgivningsforpligtelse overfor kommunerne. Parterne har aftalt, at forebyggelsestilbud vedrørende kost, rygning, alkohol og motion, der er en del af forberedelsen til operation eller behandling i sygehusregi, er en regional opgave. Efter endt sygehusbehandling er det en kommunal opgave at give et forebyggelsestilbud. Almen praksis s rolle er at vurdere patientens behov for forebyggelsestilbud og henvise til rette myndighed, jfr. aftalen. Aftalen skal desuden sikre et sammenhængende og styrket patientforløb for mennesker med kroniske lidelser og sikre, at patienten involveres som en aktiv medspiller i hele patientforløbet i form at dialog vedrørende beslutninger om egne sundhedsmæssige problemstillinger. Til at understøtte indsatsen på kronikerområdet er det aftalt, at det tværsektorielle samarbejde er forankret i Kronikerenheden Nordjylland. Fokusområder i aftaleperioden: Mennesker med kroniske, herunder sygdomsgrupperne KOL, Hjerte-kar, Diabetes 2, Demens, Osteoporose, Muskel-skelletlidelser, Forebyggelige kræftsygdomme, Overfølsomhedssygdomme og Psykiske lidelser. Styrket samarbejdet om selvmordsforebyggelse. Udsatte gravide og den efterfølgende opfølgning. Infektionshygiejnisk rådgivning. Rådgivning og kompetenceudvikling i forhold til risikofaktorerne: Kost, Rygning, Alkohol og Motion, specifikke sygdomme, strukturel forebyggelse og sundhedspædagogiske metoder. Forskning i forebyggelse. Synlighed omkring tilbud i kommuner og region via www.nordjysksundhed.dk Elektronisk henvisning fra almen praksis til forebyggelses- og rehabiliteringstilbud.

Den Administrative Sundhedsaftale 25 1.5 Sundhedsaftalen om mennesker med sindslidelser. Sundhedsaftalen skal sikre effektive og sammenhængende patientforløb af høj kvalitet for mennesker med sindslidelse, der både har behov for et psykiatrisk behandlingstilbud (herunder tilbud fra almen praksis) og sociale tilbud. Sundhedsaftalen skal sikre, at mennesker med sindslidelse oplever sammenhæng mellem de tilbud, der tilbydes af region, kommune, praktiserende læge og private aktører. Målgruppen er borgere (børn, unge og voksne), der har en sindslidelse (både kroniske og forbigående), og som kan være i forskellige faser af patientforløbet, herunder særligt børn og unge, samt mennesker med kendt sindslidelse med samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose). Børn af psykisk syge er endvidere omfattet. Regionen har ansvaret for at udrede og behandle mennesker med sindslidelse, mens kommunerne har ansvar for den sociale indsats overfor sindslidende samt misbrugsbehandlingen. Mennesker med sindslidelser er omfattet af aftalen vedr. Indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder kommunikation mellem de relevante aktører. Aftalen skal sikre, at mennesker med sindslidelse oplever rettidig omsorg og sammenhæng mellem de tilbud, der tilbydes af region, kommune, praktiserende læge og private aktører. Aftalen skal endvidere sikre fokus på børn og unge med sindslidelse, således den enkelte patient/borger med problemer modtager støtte og/eller behandling afstemt ud fra det individuelle behov. Aftalen skal ligeledes sikre, at mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug (dobbeltdiagnose) ikke befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. Aftalen skal sikre, at der er en tværsektoriel arbejdsdeling i forhold til ældre mennesker med demenstilstand kompliceret af psykiske symptomer. Aftalen skal endelig sikre en optimal og tværsektoriel indsats i forhold til børn i familier, hvor et familiemedlem har en sindslidelse.

26 Den Administrative Sundhedsaftale Fokusområder i aftaleperioden: Nedbringelse af antallet af indlagte færdigbehandlede patienter, der venter på et botilbud. Udpegning af kontaktpersoner i behandlingspsykiatrien og kommunerne, der er ansvarlige for at koordinere samarbejdet i patientforløbet. Sikre systematisk overvågning af ventetider i forhold til udrednings- og behandlingsretten. Arbejdsdeling mellem regionen og kommunen vedrørende ambulant behandling (primært i forhold til opsøgende psykoseteam og distriktssygeplejerskens opgaver) samt sagsbehandling. Drøftelse og opfølgning på indsatsen i forhold til patienter med oligofreni. Løbende fokus på udvikling af samarbejdet i forhold til mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug. Samarbejde vedrørende udskrivning og afslutning hos Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Løbende drøftelse af samarbejdet vedr. udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Uddannelses- og kompetenceudvikling. 1.6 Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen skal sikre en forbedring af patientsikkerheden i sektorovergange for de nordjyske borgere ved en systematisk registrering, analyse, vidensdeling og opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Endvidere skal aftalen bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. Utilsigtede hændelser dækker over både fejl og nærved fejl. Utilsigtede hændelser i sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Det er aftalt, at sundhedsaftalen omhandler tre typer af hændelser i sektorovergange: 1. Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der er fejlrapporteret og derfor sendt til en forkert sektor. 3. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Der er aftalt en klar og tydelig arbejdsdeling i forhold til rapportering, analyse og opfølgning af hændelser i sektorovergange. Det er aftalt, at den koordinerede erfaringsopsamling skal ske i et lokalt og tværsektorielt perspektiv i de lokale kontaktudvalg, hvor der endvidere er mulighed for at igangsætte særlige forebyggende tiltag. Strategiudvikling, videns- og erfaringsudveksling samt koordineret opfølgning på regionalt niveau skal ske i Den Faglige Følgegruppe. Forkusområder i aftale perioden: At opbygge en kultur for rapportering, opfølgning på og læring af hændelser i den enkelte sektor, sektorovergange samt igangsættelse af forebyggende tiltag. Løbende monitorering af området ved hjælp af en række udvalgte indikatorer.

Den Administrative Sundhedsaftale 27 2 Organisering af det tværsektorielle samarbejde om sundhedsaftalerne Det tværsektorielle samarbejde om sundhedsaftalerne involverer både det politiske niveau, det administrative niveau, samt samarbejdet i dagligdagen om den enkelte patient. For at sikre et stærkt fokus på opfølgning, implementering og udvikling af sundhedsaftalerne er der nedsat en række grupper til at understøtte det tværsektorielle samarbejde. I det følgende beskrives organiseringen af samarbejdet om sundhedsaftalerne. 2.1 Sundhedskoordinationsudvalget I Sundhedsloven (lov nr. 546 af 24. juni 2005) er det fastlagt, at Regionsrådet i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen skal nedsætte et Sundhedskoordinationsudvalg, som skal understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af den regionale og kommunale indsats på sundhedsområdet. Dette sker gennem udarbejdelse af en generel sundhedsaftale med udgangspunkt i fælles visioner og strategier for samarbejdet. Udvalget skal sikre en løbende opfølgning på implementeringen, herunder opfyldelse af visioner og mål. Endvidere drøfter udvalget øvrige emner, som er relevante for sammenhæng i patientforløb, herunder den regionale planlægning, udviklingstendenser og forskning. I Sundhedskoordinationsudvalget deltager 5 kommunale og 5 regionale politikere samt to repræsentanter fra De Praktiserende Lægers Organisation, Nordjylland (PLO), endvidere deltagere regionale og kommunale administrative repræsentanter. 2.2 Politiske styregrupper For hver af de 11 bilaterale sundhedsaftaler er der nedsat en politisk styregruppe med deltagelse af 2 politikere fra henholdsvis kommunalbestyrelse/byråd og Regionsråd, samt regionale og kommunale administrative repræsentanter. De politiske styregrupper afholder mindst 2 årlige møder, hvor opfølgningen på den bilaterale sundhedsaftale drøftes med henblik på at sikre implementeringen. Der sker løbende en koordinering af emner, der drøftes i henholdsvis de politiske styregrupper og i Sundhedskoordinationsudvalget. 2.3 Den Administrative Styregruppe Den Administrative Styregruppe er nedsat af Sundhedskoordinationsudvalget til at koordinere arbejdet med sundhedsaftalerne. Den Administrative Styregruppe skal sikre, at både politiske og faglige elementer i opfølgningen og udviklingen af sundhedsaftalerne samles, koordineres og videreformidles til de øvrige interessenter. I Den Administrative Styregruppe deltager repræsentanter på direktørniveau fra regionen og alle kommunerne i regionen, Kommunekontaktrådet (KKR) samt to repræsentanter fra PLO.

28 Den Administrative Sundhedsaftale For at sikre udvikling, implementering og opfølgning af sundhedsaftalerne har Den Administrative Styregruppe nedsat konkrete arbejdsgrupper, faglige følgegrupper og samarbejdsfora samt kontaktudvalg på de somatiske og psykiatriske sygehuse. Styregruppen skal vedtage kommissorier for grupperne. 2.4 Undergrupper i det tværsektorielle samarbejde De faglige følgegrupper skal sikre sammenhæng på tværs af sektorgrænser samt sikre implementering og opfølgning af aftalerne indenfor indsatsområderne. Grupperne er endvidere forum for den løbende dialog og koordination af indsatsen inden for indsatsområderne. Af indsatsområderne fremgår de opgaver som grupperne vil varetage i den kommende periode. Egentlige kommissorier udarbejdes i efteråret 2010 og foråret 2011. Grupperne kan nedsætte undergrupper efter godkendelse i Den Administrative Styregruppe. Der er nedsat følgende faglige følgegrupper: Faglig Følgegruppe for Indlæggelse og udskrivning 2. Faglig Følgegruppe for Træning. Faglig Følgegruppe for Hjælpemidler og behandlingsredskaber. Faglig Følgegruppe for Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder den patientrettet forebyggelse. Faglig Følgegruppe for Utilsigtede hændelser. Der er ikke etableret en Faglig Følgegruppe for mennesker med sindslidelser, da denne opgave varetages af kontaktudvalgene. De faglige følgegrupper dækker både det somatiske og det psykiatriske område. Således inddrages det psykiatriske område i de faglige følgegruppers virke blandt andet ved repræsentation fra psykiatrien. Med henblik på at understøtte de kommunikations og monitoreringsopgaver der går på tværs af indsatsområderne har Den Administrative Styregruppe nedsat følgende tværsektorielle fora: Forum for elektronisk kommunikation Forum for økonomi og data 2.4.1 Kontaktudvalg på somatiske og psykiatriske sygehuse Kontaktudvalgene er nedsat som forum for samarbejdet mellem de enkelte sygehuse og kommuner i optageområdet. Kontaktudvalgene skal varetage implementeringen og opfølgningen af sundhedsaftalerne, drøfte og afklare samarbejdet mellem kommuner, praktiserende læger og sygehus på det praktiske plan i det daglige samarbejde. Der er endvidere mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer som kan styrke og optimere det lokale samarbejde under hensyntagen til sundhedsaftalen. Emner kan efter drøftelser i kontaktudvalgene sendes til videre orientering eller behandling i Den Administrative Styregruppe. I den forbindelse inddrages relevante faglige følgegrupper. Kontaktudvalgene skal hvert andet år udarbejde en skriftlig status til Den Administrative Styregruppe. 2 I forhold til dette indsatsområde nedsættes efter nærmer aftale ikke en egentlig faglig følgegruppe, men en koordine-ringsgruppe. Dette aftales nærmer i regi af Den Administrative Styregruppe i 2011.