Diagnostik og behandling af depression hos ældre Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Gerontopsykiatrisk Team/Afsnit Psykiatrisk Afdeling Odense og Demensklinikken OUH 18.3.2015 Annette.lolk@rsyd.dk
Livsvilkår for ældre Tab (pårørende, arbejde, bolig, helbred, mobilitet, sociale kontakter) er hyppigere hos ældre men sorg klares ofte forbavsende godt af ældre Ældre er oftere end yngre udsat for ændringer i livssituationen, som den ældre ikke selv har valgt Somatiske sygdomme, der giver øget risiko for depression, er hyppigere hos ældre
Selvmordsforsøg versus selvmord Ratio: 8:1 til 36:1 i befolkningen generelt Ratio: 3-4:1 hos ældre 1 ud af 4 selvmordsforsøg hos ældre gentages og ender med selvmord
Selvmordsrater for kvinder 2000-2009 Rate per 100.000 Selvmordsrate per 100.000 efter alder for kvinder i Danmark, 2000-2009 90 80 70 15-24 25-64 65-80 80+ 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kilde: Sundhedsstyrelsen (Dødsårsagsregisteret) og Danmarks Statistik (Befolkningsdata). Beregning: Annette Erlangsen PhD, Psykiatrisk Center København.
Selvmordsrater for mænd 2000-2009 Rate per 100.000 Selvmordsrate per 100.000 efter alder for mænd i Danmark, 2000-2009 90 80 70 15-24 25-64 65-80 80+ 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kilde: Sundhedsstyrelsen (Dødsårsagsregisteret) og Danmarks Statistik (Befolkningsdata). Beregning: Annette Erlangsen PhD, Psykiatrisk Center København.
Hvorfor har selvdestruktiv adfærd hos ældre ofte en fatal udgang? Større fysisk skrøbelighed Større sandsynlighed for at leve alene Større intention i selvmordsforsøget Færre advarsler til omgivelserne Bedre planlægning af den suicidale handling Roose & Sackeim eds.: Late-life depression 2004
Hvis depressioner blev helt elimineret, kunne ældres selvmord reduceres med 74% Beautrais LA. Suicide Life Threat Behav 2002;32:1-9
ICD 10 kriterier for depression Mindst 2 af følgende depressive kernesymptomer i mindst 14 dage: I. Nedtrykthed II. III. Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi eller øget trætbarhed
ICD 10 kriterier for depression Mindst 2 af følgende depressive ledsagesymptomer: I. Nedsat selvtillid eller selvfølelse II. III. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord IV. Tænke- eller koncentrationsbesvær V. Agitation eller hæmning VI. Søvnforstyrrelser VII. Appetit- eller vægtændring
ICD 10 kriterier for depression Melankoliformt ( somatisk ) syndrom: I. Nedsat lyst eller interesse II. III. IV. Svækket emotionel reaktivitet Tidlig opvågnen (>2 timer før vanligt) Morgenforværring V. Agitation eller hæmning VI. Nedsat appetit VII. Vægttab (>5% af vægten over 1 måned) VIII. Nedsat libido
ICD 10 kriterier for depression Psykotiske symptomer: Hallucinationer Vrangforestillinger Depressiv stupor stemningskongruente stemningsinkongruente
Hvor hyppig er depression hos ældre? Prævalensen af depressive symptomer blandt ældrebefolkningen er omkring 10-15%, og omkring 3% opfylder ICD-10 kriterier for depression Baldwin 2008 Raske ældre synes ikke at have større risiko for depression sammenlignet med yngre Robert et al. 1997 Forekomsten af depression blandt ældre på plejehjem er typisk op til 3x større end hos andre ældre Blazer 2003 Forekomsten af depression blandt ældre på hospital er omkring 20% (12-45%) Koenig et al. 1988, Jackson and Baldwin 1993
Fælles symptomer ved somatisk sygdom og depression Funktionstab Træthed Uoverkommelighed Tristhed Madlede/Vægttab Medfører at depression let overses hos ældre med somatisk sygdom
Sorg versus depression Sorg Indføleligt tab Gråd Reagerer på opmuntring Indbyder til medlidenhed Indbyder til trøst Depression Intet tydeligt tab Tåreløs jammer Uafledelig og persevererende Virker selvoptaget Virker irriterende
Problem: diagnosticere depression ved somatisk comorbiditet Eksempel: en patient med rheumatoid arthritis (leddegigt) kan opleve søvnbesvær, træthed og appetitløshed som følge af sygdommen men symptomerne indgår også som kriterier ved depression. Anamnesen kan være vejledende. Det tidsmæssige forløb, tidligere depressive episoder, detaljeret beskrivelse af symptomer, pårørende er ofte uundværlige i den diagnostiske proces
Årsager til depression hos ældre Legemlig sygdom Bivirkninger af medicin Ændring/sygdom i hjernen Psykosocial belastning Ingen umiddelbar udløsende årsag
Medicinske tilstande og lægemidler, der kan forårsage depression Endokrine lidelser (hypo/hyperthyroidisme, Cushing s sygdom, hypercalcæmi, malnutrition, perniciøs anæmi) Cerebrale lidelser (cerebrovaskulær sygdom, CNS tumorer, Parkinson s sygdom, vaskulær demens, Alzheimer s sygdom, dissemineret sklerose) Okkult cancer (pancreas, lunge) Kroniske infektioner (neurosyfilis, AIDS) Antihypertensiva (non-selektive betablokkere m.fl.) Steroider Analgetika (opioider, indomethacin) Antiparkinson lægemidler (levodopa, amantadin) Psykofarmaka (neuroleptika, benzodiazepiner) Diverse (sulfonamider, interferon, alkohol) Baldwin 2008
Særlige karakteristika for depression hos den ældre patient! Hos halvdelen af ældre med depression er det første episode Depression hos ældre har hyppigere et recidiverende eller kronisk forløb Ældre med depression benægter hyppigt at være deprimerede Depression og kognitiv svækkelse ses hyppigt sammen Neurologiske og medicinske sygdomme har mange symptomer fælles med depression
Særlige depressionssymptomer hos ældre Angst Indre uro Hysteriform Appellerende jamrende, krævende, klæbende og uudholdelige Irritable Vrede bebrejder andre Kan ikke være alene Benægter at være deprimerede
Særlige depressionssymptomer hos ældre Smerter hoved, ansigt, tænder, abdominalt, brystkasse Hypokondri Nedsat koncentrationsevne klager over at huske dårligt Spise- og drikkevægring Inkontinens Hjælpeløse kan ikke klare egenomsorg
Depression hos ældre versus hos yngre Ældre har mange af de samme depressionssymptomer som yngre og midaldrende - men man opdager kun symptomerne, hvis man ser efter dem Depression i alderdommen er underdiagnosticeret og underbehandlet Deprimerede ældre synes at nedtone følelse af tristhed, måske fordi de tilhører en generation, der er opdraget til ikke at belemre læger med emotionelle problemer. Bekymring for fysisk helbred kan derfor være en kompenserende mekanisme (Brown et al. 1984)
Hvordan stiller man depressionsdiagnosen hos ældre? Anamnese fra såvel patient som pårørende evt. andre f.eks. hjemmepleje Herunder nøje beskrivelse af patientens habituelle tilstand Observation af patienten Passende somatisk udredning Anvend ICD-10 kriterierne Hamiltons depressionsskala til angivelse af sværhedsgrad af symptomer
Hamiltons depressionsskala (* Ham-D6) 1* Nedsat stemningsleje 0-4 2* Skyldfølelse og selvbebrejdelser 0-4 3 Suicidale impulser 0-4 4 Indsovningsbesvær 0-2 5 Afbrudt søvn 0-2 6 Tidlig morgenvågning 0-2 7* Arbejde og interesser 0-4 8* Psykomotorisk hæmning 0-4 9 Psykomotorisk agitation 0-4 10* Angst, psykiske komponenter 0-4 11 Angst, somatiske komponenter 0-4 12 Gastrointestinale symptomer 0-2 13* Somatiske symptomer, generelt 0-2 14 Seksuelle forstyrrelser 0-2 15 Hypokondri 0-4 16 Manglende sygdomsindsigt 0-2 17 Vægttab 0-2 Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression. 2008 Træningsvideoer: www.duag.dk
Inddragelse af pårørende! Anamnese fra pårørende Orientering om symptomer og diagnose Orientering om behandlingen og vigtigheden af behandling Orientering om at der går uger før der er effekt Være med til at vurdere effekten af behandlingen Orientering om at hvis der ikke er tilstrækkelig effekt skal behandlingen ændres Have mulighed for at kontakte lægen/sygeplejersken
Behandling af depresion i henhold til Sundhedsstyrelsens Referenceprogram Verifikation af diagnosen Klinisk vurdering Oplysninger fra pårørende Observation Udelukkelse af somatisk sygdom (hos ældre optræder somatisk sygdom og depression hyppigt sammen)
Sundhedsstyrelsens Referenceprogram Behandling af ikke-hospitaliserede patienter Let depression Watchful waiting dvs. patienten skal ses igen Moderat depression Behandling med SSRI, der ikke har interaktioner: Sertralin (begyndende med 25-50 mg mg stigende op til 200 mg)citalopram (10 mg, stigende til max 20 mg over en uge), (escitalopram max 10 mg), på optimal dosis Skift til præparat af anden farmakologisk klasse: mirtazapin venlafaxin, duloxetin,, tricyklisk antidepressivum f.eks. nortriptylin Ingen tegn på bedring efter yderligere 2-4 uger på optimal dosis Adder lithium (for almen praksis i samarbejde med psykiater) Ved manglende effekt: henvisning til psykiater eller indlæggelse
Behandling af ældre med samtidig somatisk sygdom Disse patienter er ekskluderede i undersøgelser af antidepressiva Anvend SSRI f.eks. tbl. Sertralin 50 mg, der kan øges Mirtazapin 15-30 mg ved sovetid især hvis der er søvnproblemer Nortriptylin (CAVE ortostatisk hypotension eller væsentlige overledningsforstyrrelser) Henvise til psykiatrisk vurdering ved gerontopsykiatrisk team/indlæggelse Ved depression med spise- og drikkevægring Ved selvmordsrisiko ved psykotisk depression Ved manglende effekt
Compliance-problemer hos ældre patienter med depression Patienten mener ikke at medicinen hjælper Patienten mener at han/hun får det værre på grund af bivirkninger af medicinen Patienten mener at depression ikke er en sygdom og er derfor imod medicinsk behandling Patienten får ikke fornyet recepten
Opfølgning af behandling Samtale med patienten med faste intervaller f.eks. 1 gang ugentligt eller hver 14. dag. Patienten skal have tid til næste samtale før patienten forlader konsultationen! Inddragelse af pårørende, hvis det er muligt Aftale om at lægen kontaktes af patient eller pårørende ved forværring Der skal etableres hjælp og støtte fra hjemmeplejen, hvis der er behov for det Hvis behandlingen ikke har effekt eller der er svære bivirkninger skal behandlingen ændres Målet er altid at patienten får sit sædvanlige humør og virkelyst Selvom patienten ikke længere har depressive symptomer, går der tid før patienten kan fungere som før betragt det som en rekonvalescensperiode Der bør tilbydes psykoterapi f.eks. kognitiv terapi til patienter, der accepterer psykoterapi Psykoedukation til patient og pårørende (individuelt eller i gruppe)
Nye bivirkninger! Citalopram er sat i forbindelse med dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet Hos ældre er den maksimale dosis 20 mg Escitalopram er sat i forbindelse med dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet Hos ældre er den maksimale dosis 10 mg Anvendelse af citalopram eller escitalopram sammen med andre lægemidler, der vides at forlænge QT-intervallet er kontraindiceret
Hvor længe skal der behandles med medicin? Recidivhyppigheden er stor, hvorfor der ofte er behov for behandling i årevis Hvis behandlingen seponeres fordi patienten er rask Orientering til pårørende om at hvis der igen kommer symptomer skal behandlingen genoptages Orientering til patienten om at hvis der kommer symptomer skal behandlingen genoptages hurtigt Planlæg opfølgning af patienten f.eks. efter 3 måneder og herefter f.eks. hvert halve år
Negative prognostiske forhold Sygdommen Generelle faktorer Langsom indsættende effekt Sværhedsgrad af depression Varighed >2 år Tre eller flere tidligere episoder Psykotiske symptomer Svære white matter lesions (= vaskulær depression) Organisk hjernesygdom (f.eks. demens) Kronisk stress Somatisk sygdom Oplevelse af ringe social støtte
Langtidsprognosen ved depression hos ældre ⅓ bliver raske og forbliver raske ⅓ bliver delvist raske eller raske, men får recidiv indenfor 1 år ⅓ bliver ikke raske Alexopoulos et al 1996
Hyppigheden af recidiv af depression ½ år 2 år Depressiv enkeltepisode 50% 60% uden profylakse Periodisk depression 20% 30% med profylakse Flint. Am J Psych 1999 Reynolds. Am J Psych 1999
Recidivhyppigheden efter remission af depression behandlet med SSRI ---- Citalopram - - - placebo Klysner, Br J Psychiatry 2002.
Psykoterapi Få undersøgelser af effekten hos ældre Deprimerede ældre har ofte betydelige kognitive deficit i depressionen, hvilket kan vanskeliggøre psykoterapi Det må forventes at ældre i stigende omfang vil efterspørge psykoterapi Psykoterapi kan også anvendes til at hindre tilbagefald
Hvilken psykoterapi Kognitiv adfærdsterapi Mindfulness baseret kognitiv terapi Interpersonel psykoterapi
Forebyggende behandling Nortriptylin /Inter- Personel Terapi Reynolds 1999 JAMA
Forebyggelse af recidiv af depression Langtidsbehandling med antidepressiva Tal med patienten jævnligt det øger sandsynligheden for at patienten fortsætter den medikamentelle behandling og eventuelt recidiv opdages Psykologisk støtte Psykosocial støtte ældreklubber Dagcenter (findes ikke rigtigt længere) besøgsven hjemmehjælp
Konklusioner ved depression hos ældre Depression er den hyppigste psykiatriske sygdom i alderdommen Kan være vanskelig at diagnosticere pga. somatisk comorbiditet, der kan maskere depressive symptomer, og aldersbetingede forskelle i symptomatologi Det er vigtigt at udelukke organiske årsager, herunder ikke mindst stofskiftelidelser, alkohol, benzodiazepiner og andre farmaka Hyppigt anvendte antidepressiva er SSRI (sertralin), mirtazapin, lithium, nortriptylin. De sværeste depressive tilstande behandles ofte med ECT Der er stor risiko for tilbagefald, hvorfor vedligeholdelsesbehandling anbefales.
Depression versus demens Depressive patienter klager ofte over ikke at kunne huske Demente patienter klager ikke nær så meget over ikke at kunne huske Depressive ældre patienter kan blive kognitivt svækkede under en depression Demente patienter kan have depressive symptomer Depression kan være det første symptom på en begyndende demenssygdom
Pseudodemens og risiko for demens Alexopoulos 1993 Am J Psych
Depression og risiko for Alzheimers demens Devanand 1996 Arch Gen Psychiatry