Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark

Det gode patientforløb Diabetes type 1 og 2 Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark www.fremtidenssygehuse.dk

Forløbsbeskrivelser for diabetesbehandling i Region Syddanmark - type 1 og type 2 19. Juni 2008 Afrapportering fra i Region Syddanmark 1

Indholdsfortegnelse Resumé...3 1. Baggrund og indledning...4 1.1. Udbredelsen af diabetes...4 2. Behandling hvor og hvordan...6 3. Beskrivelse af nuværende forløb...7 3.1. OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus Sygehus...7 3.2. Sydvestjysk Sygehus...9 3.3. Sygehus Sønderjylland...10 3.4. Sygehus Lillebælt...13 3.5. Konklusion vedr. nuværende forløb...14 4. Best practice forløb i Region Syddanmark...15 4.1. Beskrivelse af best practice forløb...15 4.2. Forbedringspotentiale for sygehuse i forhold til best practice...19 4.3. Konklusion for best practice forløb på sygehuse i Region Syddanmark...20 4.4 Dimensionering af sygehuse i Region Syddanmark i forhold til best practice...21 5. Den fremtidige organisering og dimensionering af diabetesindsatsen i regionen...22 5.1 Indledning...22 5.2 Organisering af diabetesområdet for indlagte patienter...22 5.3 Organisering af diabetesområdet for ambulante forløb...24 5.4 Dimensionering af diabetesområdet for indlagte patienter...25 5.5 Dimensionering af diabetesområdet for den ambulante aktivitet...26 5.6. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene...27 6. Opsamling på konklusioner...29 Bilag:...30 Bilag 1 Arbejdsgruppen vedr. det gode patientforløb diabetes 1 og 2...30 Bilag 2 Antal indlæggelser, besøg, kontakter og liggetid (diabetes som aktionsdiagnose)...31 Bilag 3 Ambulante kontakter og indlægger for diabetes i Region Syddanmark 2005, fordelt på kommuner...32 Bilag 4 Diagrammer for nuværende patientforløb på OUH Odense Universitetshospital / OUH Svendborg, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Lillebælt...33 Bilag 5 Opgørelse over antal sengedage i 2007 for patienter med hhv. aktionsdiagnose og bidiagnose diabetes...37 2

Resumé Regionsrådet vedtog på møde den 20. december 2007 en akutplan for Region Syddanmark. Planen inkluderer, at omkring 50 pct. af regionens sygehusbygningsmasse skal enten ny- eller ombygges. På denne baggrund er der nedsat 10 arbejdsgrupper indenfor 14 sygdomsgrupper med det formål at beskrive gode patientforløb, ud fra en organisatorisk vinkel dvs.: 1. at indsamle viden, som er nødvendig i arbejdet med dimensionering/planlægning af den nye sygehusstruktur herunder de store sygehusbyggerier. 2. at definere best practice, som den kendes i dag i regionen, samt se 5-10 år frem med henblik på at indarbejde, hvordan vi ønsker fremtidens patientforløb. Rapporten opstiller de nuværende patientforløb på diabetesområdet i Region Syddanmark samt best practice for diabetes på baggrund af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes. På baggrund heraf vurderes de nuværende forløb i forhold til best practice forløb med henblik på identificering af forbedringspotentiale og konsekvenser heraf for dimensionering. Endvidere giver rapporten et bud på fremtidens behandlingsforløb på diabetesområdet. Arbejdsgruppen konkluderer vedrørende: De nuværende diabetesforløb: Det vurderes, at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens. Der er dog i realiteten visse forskelle, som hovedsagligt er begrundet i forskellig speciallægedækning samt forskelle i adgang til øvrigt specialerelateret personale (sygeplejersker, psykolog, socialrådgiver mv.). Dimensionering af best practice-forløb: Det vurderes, at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes fra 2008. Der er dog generelle forbedringspotentialer på tværs af sygehusene, hvis best practice skal opnås på regionens sygehuse i fuld udstrækning. Dette gælder i forhold til samarbejde om patientforløbene mellem primær og sekundær sektor samt i form af etablering af fællesambulatorier, som inkluderer alle relevante faggrupper, herunder nefrologer, kar- og ortopædkirurger, obstetrikere og pædiatere. Som følge af, at sygehusene i Region Syddanmark i høj grad arbejder i overensstemmelse med best practice er det arbejdsgruppens vurdering, at den nuværende dimensionering i det væsentlige er svarende til dimensioneringen ved best practice. Dog må lokalebehovet for ambulant behandling vurderes øget som følge af behovet for flere personalegrupper i den ambulante behandling i best practice forløb. Dimensionering af fremtidens patientforløb: Det vurderes, at sengekapaciteten over de næste 5 10 år kan reduceres med 50 pct. svarende til 18 senge, samt at behovet for lokaler og personale til ambulante kontakter bør øges med 25 pct. Der bør i sygehusplanlægningen tages højde for behovet for oprettelse af fællesambulatorier på alle relevante sygehuse samt at ambulatorierne skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige tilknyttede faggrupper. Fagpersoner i diabetesteamet skal ligeledes være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Herudover vurderer arbejdsgruppen, at der i fremtiden vil fremkomme nye telemedicinske muligheder. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIP-database for diabetesområdet. 3

1. Baggrund og indledning Regionsrådet i Region Syddanmark vedtog på møde den 20. december 2007 en akutplan for Region Syddanmark. Planen medfører, at omkring 50 pct. af regionens sygehusbygningsmasse skal enten ny- eller ombygges. På denne baggrund er der nedsat 10 arbejdsgrupper indenfor 14 sygdomsgrupper med det formål at beskrive gode patientforløb, ud fra en organisatorisk vinkel dvs.: at indsamle viden, som er nødvendig i arbejdet med dimensionering/planlægning af den nye sygehusstruktur, herunder de store sygehusbyggerier. at definere best practice, som den kendes i dag i Region Syddanmark, samt se 5-10 år frem med henblik på at indarbejde, hvordan vi ønsker fremtidens patientforløb. Hensigten er altså at anlægge et patient-perspektiv i planlægningen af fremtidens sygehuse, hvor en tilrettelæggelse af patientforløb sikrer høj kvalitet og service men også høj produktivitet. Det er på denne baggrund og med det formål, at arbejdsgruppen vedr. diabetesforløb har udarbejdet denne rapport. Arbejdsgruppens sammensætning fremgår af bilag 1. Det bemærkes, at patientforløbsbeskrivelser kun er ét af flere input til dimensioneringen og indretningen af fremtidens sygehuse. 1.1. Udbredelsen af diabetes Udbredelse på landsplan Antallet af diabetikere i Danmark er opgjort til godt 226.000 personer pr. 31. december 2006. Samtidig antager man, at yderligere 200.000 danskere har type 2 diabetes uden at vide det. Cirka 20.000 af de 226.000 diagnosticerede diabetikere har type 1-diabetes. Antallet af personer registreret i Det Nationale Diabetesregister er steget kraftigt fra 1997 til 2006. Den gennemsnitlige årlige stigning har i perioden været på 7,1 pct. Modregnes stigningen i befolkningstallet har den årlige relative vækst været 6,8 pct. Antallet af nye diabetikere har ligget mellem 22.000 og 24.000 de seneste år 1, svarende til en årlig stigning på ca. 10 pct. Specielt type 2-diabetes er en sygdom i hastig vækst. Således forventes en markant stigning i antallet af patienter indenfor de kommende årtier. Ifølge en ny undersøgelse af professor, overlæge dr. med. Anders Green fra Syddansk Universitet kan det forventes, at der i år 2025 vil være mellem 475.000 og 600.000 diagnosticerede diabetikere i Danmark 2. Diabetesområdet er karakteriseret ved at være et felt, der er arbejdet meget med i forskelligt regi de seneste år. Dette gælder både på nationalt og regionalt plan. Diabetespatienter behandles hovedsageligt ambulant. 87 pct. af indlæggelser sker akut grundet komplikationer. Udbredelse i Region Syddanmark På baggrund af antallet af diagnosticerede diabetikere i Danmark, er det vurderingen, at der ud af regionens ca. 1,2 mio. indbyggere er 44.000 personer med diagnosticeret type 2-diabetes i Region Syddanmark samt ca. 5.000 personer med diagnosticeret type 1-diabetes. Med den hidtidige stigningstakt på landsplan overført til Region Syddanmark vil antallet af personer med diagnosticeret type 2-diabetes i år 2012 udgøre ca. 60.000. I 2007 blev cirka 15.000 3 indlagte og ambulante patienter i Region Syddanmark registreret i sygehusenes systemer med en aktionsdiagnose indenfor diabetesgrupperne (se tabel 1 og bilag 2). Heri er ikke medregnet patienter indlagt med diabetes som bidiagnose. 1 Fra Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. Årgang 11 Nr. 21, december 2007 2 Oplæg af Andres Green på Diabetestinget, 8. april 2008. 4

I 2007 var patienter med aktionsdiagnosen diabetes samlet set indlagt 11.188 dage på sygehuse i Region Syddanmark. Det er estimeret, at indlagte patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 var indlagt cirka 70.000 dage på regionens sygehuse. I bilag 5 vises opgørelse over antal sengedage i 2007 for indlagte patienter i Region Syddanmark med aktionsdiagnosen diabetes samt et estimat for antal sengedage for patienter med bidiagnosen diabetes. 3 1.491 patienter var indlagt, 14.918 personer blev behandlet ambulant, 15.327 personer havde kontakter til sygehus. Det må forventes, at der er et betydeligt sammenfald mellem disse personer. 5

2. Behandling hvor og hvordan Diabetesbehandling foregår dels i sygehusregi og dels i almen praksis. Nogle diabetesforløb er helt henlagt til almen praksis, eventuelt med en årlig kontrol på sygehuset. Andre mere komplicerede forløb håndteres overvejende i sygehusregi. Det er primært sygdommens sværhedsgrad, der afgør, hvor patienten bliver behandlet. Udgangspunktet er, at patienterne følges hos egen læge med rutine- og årskontroller, men at der henvises til sygehusambulatorium i tilfælde af komplikationer eller hvis behandlingsmålene ikke nås. Nogle sygehusambulatorier tilbyder second opinion hvert 2.-3. år. Enkelte patientgruppers behandlingsforløb er delvist henlagt til landsdelsafdelinger på sygehus. Det gælder gravide kvinder med insulinkrævende diabetes, svært regulerbar diabetes, kompliceret diagnostik, patienter mistænkt for insulinallergi samt svære tilfælde af diabetes hos børn. 4 87 pct. af sygehusindlæggelser sker akut. En del af patienterne vil have konkurrerende lidelser eller følgesygdomme, og det er derfor ofte komplekse sygdomsforløb, der skal håndteres. En diabetetespatient kontrolleres, screenes og behandles således i mange tilfælde i et komplekst samarbejde mellem sundhedsvæsenets sektorer og behandlere. Det gode patientforløb tager udgangspunkt i forpligtende aftaler mellem sektorerne omkring ansvarsfordeling. Målet på det organisatoriske plan er, at patientens vej gennem systemet og vekslen mellem forskellige behandlere fungerer glidende og uproblematisk. Der er i regionen ansat diabeteskoordinatorer og praksiskonsulenter, som skal medvirke til at understøtte og forbedre samarbejdet mellem almen praksis og diabetesambulatorierne. Fra 1. januar 2008 har Region Syddanmark 5 akutsygehuse med 4 sygehusledelser. Det er OUH Odense Universitetshospital & OUH Svendborg Sygehus (én sygehusledelse, to akutsygehuse), der dækker det fynske område, Sygehus Lillebælt, der består af det tidligere Vejle-Give Sygehus samt Fredericia-Kolding Sygehus, og herudover Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Sønderjylland. 4 Sundhedsstyrelsens diabetesstyregruppe: Det gode patientforløb samt senkomplikationer - afrapportering til Diabetesstyregruppen den 4. oktober 2004. 6

3. Beskrivelse af nuværende forløb Arbejdsgruppen har valgt at opdele patientforløbene i henholdsvis ambulante forløb og indlagte forløb. I det følgende beskrives disse forløb for de respektive sygehuse i regionen. Der er desuden udarbejdet flowdiagrammer for diabetesforløb på OUH Odense Universitetshospital/OUH Svendborg Sygehus, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Lillebælt. Disse flowdiagrammer fremgår af bilag 4. Fordelingen af ambulante besøg i 2007 på sygehuse i Region Syddanmark fremgår af tabel 1, der ligeledes angiver befolkningsunderlaget for hvert sygehusområdet. Fordelingen mellem type 1 og type 2 patienter er skønnet og indeholder dermed en vis usikkerhed. Tabel 1. Befolkningsunderlag og antal besøg i 2007 på sygehuse i Region Syddanmark OUH OUH Sygehus Sydvestjysk Sygehus Total Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Lillebælt Sygehus Sønderjylland Befolknings- 430.000 300.000 220.000 230.000 1.180.000 underlag Antal sengedage 3.081 1.153 2.706 1.711 2.537 11.188 i 2007 (aktionsdiagnose) Antal indlagte pt. 388 157 375 235 336 1.491 Antal besøg i 18.126 10.723 18.403 13.203 9.841 70.296 2007 Besøg fordelt på 3.589 2.169 4.161 2.939 2.060 14.918 antal patienter - heraf type 1 1.794 651 832 1.176 1.090 5.543 - heraf type 2 1.795 1.518 3.329 1.763 970 9.375 Antal der 500 225 650 300 300 1.975 nyhenvises pr. år (både type 1 og type 2) Kilde: Bilag 2. Fordelingen mellem type 1 og type 2 patienter er skønnet og indeholder dermed en vis usikkerhed. Antal nyhenviste er ligeledes baseret på skøn. Ambulante kontakter samt indlæggelser pr. 1.000 indbyggere på sygehuse i Region Syddanmark for 2005 fordelt på kommuner fremgår af bilag 3. Det fremgår heraf, at der er en betydelig variation i det relative antal af ambulante kontakter, idet det sønderjyske område har et betydeligt lavere antal ambulante kontakter til sygehuset pr. 1.000 indbyggere end de øvrige kommuner i regionen. 3.1. OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus Generelt I det følgende gennemgås patientforløbene for diabetikere med henholdsvis type 1 og type 2 diabetes tilknyttet OUH Odense Universitetshospital/ OUH Svendborg Sygehus. Patientforløbene på OUH Odense Universitetshospital og OUH Svendborg Sygehus er ens, dog med den forskel, at endokrinologisk klinik, OUH Svendborg Sygehus, kun har diabetesskole for patienter med type 2 diabetes. Type 1 diabetespatienter indlægges eventuelt ved debut. Er patienten ikke påvirket, kan den initiale behandling dog også foregå ambulant. I de første måneder følges patienten i diabetesklinikken, dels ved fremmøde og dels ved telefoniske kontakter. Når patienten er veluddannet i sin sygdom, overgår patienten til diabetesambulatoriet, hvor der foretages rutinekontrol cirka hver 4. - 6. måned og årskontrol hvert år eller hvert andet år, inklusiv retinafoto i screeningsklinikken. Type 2 diabetespatienter påbegynder primært behandling hos egen læge. Egen læge har mulighed for (og tilskyndes til) at sende patienter på diabetesskole. Hvis egen læge ønsker hjælp til den farmakologiske 7

behandling, henviser egen læge til forundersøgelse på Afdeling M, OUH. I forbindelse med forundersøgelse hos såvel sygeplejerske som læge vurderes patientens egenomsorgskapacitet, eventuelle komplikationer og farmakologiske behandling. Hvis der findes behov for ændring i behandlingen (såvel pædagogisk som farmakologisk) interveneres der i forhold hertil. Som udgangspunkt afsluttes alle ukomplicerede type 2 diabetespatienter fra diabetesklinikken til videre kontrol hos egen læge og egen øjenlæge. Hvis patienten har væsentlige komplikationer overgår patienten til diabetesambulatoriet. De praktiserende læger har altid mulighed for at henvise deres patienter til en second opinion på diabetesafdelingen. Type 1 diabetes Indlæggelse Ikke sjældent vil patienter med nyopstået type 1 diabetes blive indlagt akut på ved debut: endokrinologisk sengeafsnit. Under indlæggelsen vil patienten blive oplært i nødhjælpspakken, som har til formål, at patienten kan tage vare på sig selv i den nye situation efter udskrivelsen fra sengeafsnittet. Inden udskrivelsen vil patienten blive introduceret til diabetesklinikken, hvorfra den videre oplæring og behandling vil blive varetaget efter udskrivelsen. Indlæggelsen har typisk en varighed af 2-5 dage. Visitation: Opfølgning i diabetesklinikken: Opfølgning i ambulatoriet Patienter med kendt type 1 diabetes, der ikke allerede går i et forløb på afdelingen, kan henvises til undersøgelse og behandling ved endokrinologisk afdeling fra egen praktiserende læge eller anden sygehusafdeling. 1. besøg, diabetessygeplejerske Dette besøg varer ca. 1 time. I forbindelse med besøget hos diabetessygeplejersken diskuteres det med patienten, om der er behov for individuel diætistsamtale samt om der er ønske/behov for diabetesskoleophold. 2. besøg, diabeteslæge Ved efterfølgende besøg hos diabeteslæge ca. 2 uger efter 1. besøg optages der journal og der foretages en objektiv undersøgelse af patienten. Den nyopdagede type 1 diabetespatient vil efter indlæggelsen på endokrinologisk afdeling eller efter den ambulante forundersøgelse, blive fulgt i diabetesklinikken indtil patientens insulinbehandling er tilfredsstillende indstillet (besøg hos eller telefonisk kontakt til diabetessygeplejerske, typisk hver uge). Ca. 2-4 måneder efter debut af sygdommen tilbydes patienten et diabetesskoleophold for type 1 diabetespatienter. Patienter med kendt type 1 diabetes, kan tilbydes tilsvarende intensiveret udredning og behandling efter behov. Efter forløbet i diabetesklinikken vil patienten blive tilbudt at fortsætte med ambulante besøg i ambulatoriet ved endokrinologisk afdeling. Typisk vil der blive foretaget et ambulant besøg hver 4.-6. måned. Hos patienter uden komplikationer vil der blive foretaget screening for sen-diabetiske komplikationer ca. hvert 2. år. Hos patienter, der allerede har udviklet komplikationer, vil der typisk blive foretaget kontrol hvert ½-1 år. Type 2 diabetes Visitation: Patienterne henvises til undersøgelse og behandling ved endokrinologisk afdeling fra egen praktiserende læge eller anden sygehusafdeling. Fra diabetesklinikken udsendes brev til patienten med to datoer for fremmøde i diabetesklinikken. Første dato for fremmøde til diabetessygeplejerske - anden dato for fremmøde til diabeteslæge. Eventuelt kun én dato afhængig af problemstillingen. Forundersøgelse: Forundersøgelse: 1. besøg, diabetessygeplejerske Dette besøg varer ca. 1 time. I forbindelse med besøget hos diabetessygeplejersken diskuteres det med patienten, om der er behov for individuel diætistsamtale samt om der er behov for diabetesskoleophold. 8

2. besøg, diabeteslæge: Opfølgning: Ved efterfølgende besøg hos diabeteslæge ca. 2 uger efter ovenstående optages der journal og der foretages en objektiv undersøgelse af patienten. Diabeteslægen foreslår en relevant behandling af patientens diabetes, herunder livsstilsændringer, som søges opnået ved individuel vejledning ved diabetesteamet bestående af sygeplejersker, diætister, læger og fodterapeuter. Ved diabetesskoleophold, der typisk er af 4 dages varighed, gennemgås blandt andet disse aspekter af diabetesbehandlingen. Efter ovenstående forløb følges patienten i diabetesklinikken indtil patientens tabletbehandling er tilfredsstillende indstillet og/eller indtil insulindosis er indstillet (besøg hos eller telefonisk kontakt til diabetessygeplejerske, typisk hver uge). Når dette er opnået vil de fleste patienter bliver afsluttet til egen læge med mulighed for genhenvisning ved behov og/eller til diabetesstatus (second opinion) hvert tredje år. Patienter med type 2 diabetes og komplikationer eller andre komplicerede forhold overgår til diabetesambulatoriet efter et forløb i diabetesklinikken. 3.2. Sydvestjysk Sygehus Generelt I det følgende beskrives diabetespatientforløbene på Sydvestjysk Sygehus. Den ambulante behandling af diabetes på Sydvestjysk Sygehus foregår i Endokrinologisk Kliniks tre diabetesambulatorier på sygehusene i Esbjerg, Grindsted og Brørup. Diabetesteamet består af 4 speciallæger i endokrinologi og 3 yngre læger under uddannelse, 7 diabetessygeplejersker, 2 diætister, 1 deltids fodterapeut og 5 sekretærer. Der er tæt samarbejde med øjenklinik om fotoscreening for diabetisk retinopati, med ortopædkirurgisk og karkirurgisk klinik om patienter med diabetiske fodsår samt med obstetrisk klinik om gravide gestationelle og prægestationelle diabetikere. Diabetesambulatoriet i Esbjerg modtager alle type 1 diabetikere samt alle dysregulerede type 2 diabetikere, der trods maksimal peroral behandling ikke er optimalt reguleret eller har svære senkomplikationer. I Brørup og Grindsted modtages alle diabetikere, dog kun i shared care forløb. Alle henviste diabetikere ses inden 4 uger eller subakut ved behov. Opfølgning enten i diabetes-sygeplejeambulatorium, lægeambulatorium eller hos praktiserende læge. Alle patienter i Grindsted og Brørup samt en mindre del af patienterne i Esbjerg går i et shared care forløb med almen praksis. Ensretning af patientforløbene på alle matrikler afventer udmeldingen fra Sundhedsstyrelsen omkring risikostratificering og shared care. Alle patienter følger pakkeforløb ( Nyopdagede, Dysregulerede og Kroniker ). Patienter, der opnår de opstillede behandlingsmål eller hvor de terapeutiske muligheder er udtømte afsluttes til fortsat diabeteskontrol hos egen læge. Alle nyopdagede diabetikere kan indenfor det første år efter diagnosen henvises af den praktiserende læge alene til diætistvejledning. Der udbydes diabetesskoler til alle diabetikere i optageområdet. Kun alment påvirkede nyopdagede diabetikere og svært dysregulerede patienter indlægges i endokrinologisk sengeafdeling. Diabetikere indlagt på Sydvestjysk Sygehus under anden aktionsdiagnose serviceres med dag-til-dag tilsyn af speciallæge eller diabetessygeplejerske. 9

Type-1 diabetes Patienten henvises akut/subakut via egen læge eller vagtlæge, eller via en sygehusafdeling til enten diabetesambulatorium (75%) eller til diabetes sengeafdeling (25%). Ambulante forløb: Indlæggelser: 1. besøg: 25 minutters besøg på lægeambulatorium samt 45 minutters besøg i sygeplejerskeambulatorium suppleret med diætistvejledning. 2. - 4. besøg (efter henholdsvis 1 uge, 4 uger, 1-2 mdr.): 45 minutters besøg på sygeplejerskeambulatorium eller diabetesskole. Supplerende diætistvejledning. 5. besøg (efter 4 mdr.): 12 minutters besøg på lægeambulatorium. Herefter besøg hver 3. - 12. måned på læge- eller sygeplejerskeambulatorium i 12 eller 30 minutter resten af livet. Diætistvejledning efter behov. 1. dag: Diagnostik og initial behandling. 25% af patienterne indlægges akut og heraf overgår ca. halvdelen til intensiv afdeling. Ophold på sengeafdeling 3-5 dage. Herefter overgår patienten til ambulant behandling (3.- 5. besøg samt livslang opfølgning). Type-2 diabetes Ambulante Ukomplicerede nyopdagede diabetikere henvises alene til diætistvejledning. 4 besøg (à 2 x forløb: 60 minutter og 2 x 30 minutter). Herefter overgår godt regulerede diabetikere eller diabetikere uden yderligere behandlingspotentiale til praktiserende læge med besøg hver 3. måned. Dysregulerede type-2 diabetikere og type-2 diabetikere med alvorlig komplikation henvises til diabetesambulatorium: 1. besøg: 25 minutters besøg på lægeambulatorium suppleret med diætistvejledning. 2. - 4. besøg (efter henholdsvis 0-4 uger, 4-8 uger, 2-4 mdr.): 45 minutters besøg på sygeplejerskeambulatorium eller diabetesskole. Supplerende diætistvejledning. 5. besøg (efter 4-6 mdr.): 12 minutters besøg på lægeambulatorium. Herefter overgår godt regulerede diabetikere eller diabetikere uden yderligere behandlingspotentiale til praktiserende læge med besøg hver 3. måned. Højrisikopatienter besøger lægeambulatorium eller sygeplejerskeambulatorium hver 3. 12. måned samt diætist efter behov. 3.3. Sygehus Sønderjylland Generelt I det følgende beskrives de nuværende patientforløb for diabetespatienter med henholdsvis type 1 og type 2 på Sygehus Sønderjylland. I det sønderjyske område eksisterer et særligt problem med lav kapacitet for behandling af diabetespatienter. Dette skyldes primært, at antallet af endokrinologer pr. indbygger er meget lavt. Hvis alle nyopdagede diabetespatienter i Sygehus Sønderjyllands optageområde blev henvist som anbefalet, ville kapaciteten i diabetesskolerne desuden være for lav. 10

Type 1 diabetes Nyopdaget: Patienten Indlægges/henvises akut fra egen læge/vagtlæge til sygehuset Patienten indlægges på medicinsk visitationsafsnit. Patienten overflyttes herefter til stationært afsnit. Oplæring og diætvejledning gives under indlæggelse. Tilbud om undervisning. Udskrivelse når patienten er stabil med hurtig opfølgning i diabetesambulatorium indenfor få dage/uger. Patienten tilbydes samtale med diabetessygeplejersker og klinisk diætist. Desuden bruges en del telefonkontakter med diabetessygeplejerske Kontrol i diabetesambulatorium enten ved læge eller diabetessygeplejerske ca. hver 3.-4.måned En gang om året årskontrol hos læge, klinisk diætist og diabetessygeplejerske Patienterne får pr. 1.3.2008 tilbudt struktureret undervisning i grupper og der vil blive tilbudt temaundervisning Alvorlig komplikation: Akut indlagte: Kroniske forløb: Patienten som er tilknyttet diabetesambulatorium kan kontakte sygehuset og få en subakut tid. Det videre forløb bliver planlagt med patienten. Henvisning til specialafdeling evt. akut indlæggelse vil blive arrangeret. Efterfølgende/sideløbende kontrolleres patienten igen i diabetesambulatoriet. Vagtlæge/ egen læge indlægger patienten i medicinsk modtagelse. Hurtigt opfølgning efter udskrivelse ved diabetessygeplejerske / læge Patienten er henvist fra enten sengeafdeling/andet sygehus/egen læge/børneambulatoriet. Patientens henvisning visiteres af læge og indkaldes. 1. besøg: samtale med læge, sygeplejerske, diætist. Patienten får tildelt kontaktpersoner Efterfølgende individuel aftale om hyppighed af besøg dog gerne hver 3.-4. mdr. En gang årlig læge- klinisk diætist- samt sygeplejerskesamtale. Patienten kan få en ekstra samtale hvis der opstår et behov eller telefonsamtale hos læge, sygeplejerske eller diætist. Hvis der ikke opnås tilfredsstillende HbA1C, kan egnede patienter tilbydes insulinpumpe (kun Haderslev Sygehus). Fodterapeut anbefales hos de statsautoriserede fodterapeuter. Øjenlægerne i praksis indkalder patienterne 1 gang om året efter at den første kontakt er etableret. Patienterne får pr. 1.3.2008 tilbudt struktureret undervisning i grupper og der vil blive tilbudt temaundervisning. 11

Type 2 diabetes Nyopdaget: Patienterne diagnosticeres i almen praksis, hvor der også bliver tilbudt diætistvejledning i lægepraksis, som har ønsket at bruge ordningen. Ellers er det den praktiserende læge, der underviser og som følger DSAMs kliniske retningslinier for diabeteskontrol. Henvisning fra sygehusafdeling/egen læge/andet sygehus til diabetesambulatorium. Hvis patienten bliver indlagt bliver der individuelt taget stilling til om patienten følges i diabetesambulatoriet eller om den videre kontrol kan foregå hos egen læge evt. med medinddragelse af primærsygeplejerske eller om der foreslås en form for delekontrol. Hvis patienten skal kontrolleres i diabetesambulatorium tilbydes efterfølgende samtale ved klinisk diætist og diabetessygeplejerske. Desuden bruges en del telefonkontakter mhp. justering af insulin /medicin og evt. meddragelse af primærsygeplejerske. Alle type 2 diabetes patienter i Sønderjylland tilbydes struktureret undervisning i grupper og forestås af diabetessygeplejersker fra sygehusene og kliniske diætister fra praksis. Fodterapeut anbefales statsautoriseret fodterapeut. Øjenlægerne indkalder patienterne automatisk 1 gang om året med mindre der er andet behov. Alvorlig komplikation Akut indlagte Kroniske forløb: Patienten som er tilknyttet diabetesambulatoriet. kan kontakte os og få en subakut tid, hvor det videre forløb bliver planlagt. Egen læge kan henvise til diabetesambulatoriet til videre behandling af komplikationen Henvisning sendes fra diabetesambulatoriet til specialafdeling, ved eventuelt behov for akut indlæggelse arrangeret dette. Efterfølgende/sideløbende kontrolleres patienten igen i diabetesambulatoriet. Vagtlæge/egen læge henviser patienten til medicinsk modtagelse. Afd. kontakter diabetesambulatoriet, hvis der er behov for vurdering og evt. hurtigt opfølgning efter udskrivelse. Patienten er henvist fra enten sengeafdeling/andet sygehus/egen læge Patienten henvisning visiteres af læge og indkaldes forambulant konsultation. 1. besøg: samtale med læge og diabetessygeplejersker, klinisk diætist og patienten får tildelt kontaktpersoner. Efterfølgende individuel aftale om hyppighed af besøg dog gerne hver 3.-4. mdr. hvis det kan lade sig gøre. En gang årlig læge, klinisk diætist og diabetessygeplejerske samtale. Patienten kan få en ekstra samtale, hvis der opstår et behov eller telefonsamtale hos læge, sygeplejerske eller diætist. Patienten tilbydes delekontrol hvert 2. besøg er hos diabeteslæge skiftevis egen læge En del patienten kan efter initial vurdering fortsætte kontrol i almen praksis og genhenvises efter behov. Type 2 diabetes patienter tilbydes et struktureret undervisningsforløb enten individuelt eller i grupper (dag og aftenhold). Der anbefales statsautoriseret fodterapeut. Øjenlægerne indkalder patienterne automatisk 1 gang om året med mindre der er andet behov. 12

3.4. Sygehus Lillebælt Generelt Det bemærkes, at Sygehus Lillebælt består af det tidligere Vejle-Give Sygehus samt Fredericia-Kolding Sygehus. For patienter med diabetisk nyresygdom er der oprettet fællesambulatorium med nefrologer. For patienter med fodsår eller risikofødder er der etableret samarbejde med sårcenteret på Kolding Sygehus. Patienter med mikrovaskulære komplikationer behandles af de dertil hørende speciallæger, såsom kardiolog, karkirurg og neurolog i henhold til deres anbefalinger. For indlagte patienter med diabetes vurderes patienten i endokrinologisk sengeafsnit patienten dagligt af endokrinolog. Diabetessygeplejerske fra ambulatoriet deltager i konference og tilser patienten dagligt. Hvis patienten er indlagt på andet sengeafsnit, vil der løbende være tilsyn af diabetessygeplejerske fra ambulatoriet evt. med involvering af endokrinolog. Type 1 diabetes Nyopdaget Indlæggelse Ved nyopdaget diabetes med akut påvirkning indlægges patienten på endokrinologisk afdeling. Her startes behandling og der iværksættes oplæring ved diabetessygeplejerske og diætist. Ambulant forløb Indlagte patienter udskrives hurtigst muligt til et ambulant forløb med daglige besøg i eller telefonkontakt med ambulatorium. 5-10 personlige kontakter med diabetessygeplejerske eller diætist. 4-6 uger efter udskrivning har patienten en ambulant tid ved en sygehuslæge. Patienten møder 2 gange årligt i diabetesambulatorium ved hhv. diabetessygeplejerske og læge/endokrinolog. Der tilbydes undervisning efter behov og screenes for senfølger. ved patienten mikrovaskulære komplikationer 4 årlige besøg i ambulatorium. Kroniske forløb Patienter, som har gennemført oplæring, følges oftest 2 x årligt i diabetesambulatoriet. 1 gang årligt ses patienterne af diabetessygeplejerske og 1 gang årligt af læge/endokrinolog. Ved fremmøde hos diabetessygeplejerske foretages opfølgning på patientens viden om diabetes, der iværksættes undervisning ved behov og der screenes for diabetiske senfølger. Patienterne ses ekstra ved behov i ambulatoriet. Ved fremmøde hos endokrinolog vurderes den glykæmiske regulation og der følges op på tilstedeværelse af komplikationer. Ved fortsat ukompliceret forløb planlægges fremmøde 2 x årligt, som anført. Type 1 diabetes med mikrovaskulære komplikationer følges i diabetesambulatoriet oftest 4 x årligt, hvor der tages stilling til behandlingen af den glykæmiske regulation samt tages stilling til intensiv behandling af komplikationer og risikofaktorer. Fremmødet den ene gang om året vil være ved diabetessygeplejerske, hvor der som ovenfor beskrevet, foretages genundervisning samt screening for øvrige komplikationer. Type 2 diabetes Nyopdaget Ambulant forløb: Patienter med type 2 diabetes henvises fra egen læge enten til 4 dages diabetesskole (som inkluderer diabetessygeplejerske, fodterapeut, rygestopinstruktør, diætist samt screening for senfølger) eller til ambulatoriet, som tilbyder individuel undervisning ved diabetessygeplejerske og diætist. Derefter visiteres patienten af en endokrinolog til enten egen læge (niveau 1), shared care (niveau 2) eller ambulatoriet (niveau 3). Niveauinddelingen følger Shared-care aftale beskrevet af DURS i december 2007. Kroniske forløb Afdelingen følger shared-care aftale beskrevet af DURS i december 2007. Dette involverer, at type 2 diabetes patienter uden komplikationer alene følges hos egen læge, når undervisningen via diabetesskolen er gennemført. 13

Patienter med HbA1c mellem 0,07 og 0,09, BT mellem 130/80-160/90, med mikroalbuminuri med diabetiske føle- og/eller kredsløbsforstyrrelser og hjerte- eller storkarsygdom er tilknyttet diabetesambulatoriet med fremmøde en til flere gange om året. Ved diabetisk nefropati og samtidig hypertension vil patienten alene blive fulgt i diabetesambulatoriet. Patienter med alvorlig metabolisk dekompensation vil alene blive fulgt i diabetesambulatoriet. Her vil fremmødet være afhængigt af den kliniske tilstand, men mindst x 3-4 årligt. Type 1 og type 2 diabetes - alvorlig komplikation Patienter med mikrovaskulære komplikationer, vil blive fulgt mindst hver 3. - 4. måned. Ved fremskreden diabetisk nyresygdom ses patienten også i nyreambulatoriet og typisk 2 gange om året i diabetesambulatoriet. Den ene gang om året ses patienten alene ved diabetessygeplejerske. Den anden gang om året ses patienten i et fællesambulatorium mellem endokrinolog og nefrolog. Ved tilstedeværelse af makrovaskulære komplikationer, vil man sikre sig, at patientens storkarsygdom er behandlet sufficient, hvilket oftest vil foregå ved andre speciallæger, såsom kardiolog, karkirurg og neurolog. Afsluttes patienten fra disse specialer følges de primært via egen læge, eller som anbefalet af de nævnte specialister. Patienter med makrovaskulære komplikationer vil således ofte kunne følges i et shared-care forløb med fremmøde i diabetesambulatoriet f.eks. en gang om året. Ved tilstedeværelse af andre komplikationer kan fremmødet i diabetesambulatoriet være hyppigere. Ved diabetiske fodsår følges patienterne alene i diabetesambulatoriet, oftest i samarbejde med sårcentret i Kolding. I sårcentret i Kolding forefindes ortopædkirurg, karkirurg og fodterapeut. Der findes ingen fodterapeutisk assistance ved diabetesambulatoriet i Fredericia. Type 1 eller type 2 diabetes - akut indlagte patienter Akut indlagte patienter med diabetes kan ligge på flere forskellige sengeafsnit ved indlæggelse på det endokrinologiske sengeafsnit vil patienten blive vurderet ved endokrinolog dagligt og ved behov vil patienten også blive tilset af diabetessygeplejerske. Daglig konference hvor diabetessygeplejerske fra diabetesambulatoriet deltager, hvorved der skabes løbende kontakt mellem sengeafdeling og ambulatorium for indlagte diabetespatienter. I relation til udskrivelse aftales oftest et tæt ambulant opfølgningsprogram. Patienter med diabetes kan også indlægges på andre sengeafsnit, typisk kardiologisk afsnit. Her vil der løbende være tilsyn ved diabetessygeplejerske fra diabetesambulatoriet. Ved metaboliske vanskeligheder kan endokrinolog involveres. 3.5. Konklusion vedr. nuværende forløb På baggrund af ovenstående kan det konstateres, at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens, men at der i realiteten er visse forskelle. Det er arbejdsgruppens vurdering, at forskellene primært er begrundet i forskelle på adgang til endokrinologer, inddragelse af de praktiserende læger, håndtering af akutte tilfælde (hvorvidt patienterne indlægges eller ej) samt forskelle i adgang til paramedicinsk personale. 14

4. Best practice forløb i Region Syddanmark Arbejdsgruppen har i det foregående kapitel beskrevet de nuværende patientforløb for diabetes på regionens sygehuse. Med henblik på at udfærdige et grundlag for dimensionering af den fremtidige behandling på sygehuse i Region Syddanmark for diabetes har arbejdsgruppen fået til opgave at levere et bud på best practice for diabetesforløb. 4.1. Beskrivelse af best practice forløb Sundhedsstyrelsen har i april 2008 udgivet Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Heri opstilles blandt andet krav til den sundhedsfaglige indsats for den nydiagnosticerede patient og for den regelmæssige opfølgning. Ligeledes opstilles en række generelle principper for den lokale/regionale planlægning af indsatsen. Endvidere beskrives en række tiltag med henblik på at sikre koordinering og samarbejde. Arbejdsgruppen har valgt at pege på Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes som den på nuværende tidspunkt best practice på området. I det følgende beskrives således Sundhedsstyrelsens generelle principper for organiseringen af indsatsen på diabetesområdet samt kravene til den sundhedsfaglige indsats. Resten af afsnit 4.1 bygger primært direkte på teksten i Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes; idet dele af teksten er lettere redigeret og arbejdsgruppens egne bidrag er indføjet. Der henvises til Forløbsprogrammer for kronisk sygdom for den fulde version af forløbsprogram for diabetes fra Sundhedsstyrelsen. Det er et grundlæggende princip, at der ved den lokale/regionale planlægning af, hvor de enkelte tilbud skal gives, og hvem der skal yde de forskellige typer af sundhedsfaglige ydelser i relation til behandlingen af diabetes, skal sigtes mod, at den sundhedsfaglige indsats ikke foregår på et højere specialiseringsniveau end, hvad der er behandlings- og omkostningsmæssigt nødvendigt for at sikre en indsats af høj kvalitet (LEON-princippet). Krav til den sundhedsfaglige indsats Nyopdaget diabetes Regelmæssig opfølgning: Årskonsultation én gang om året: Enhver patient der får stillet diagnosen diabetes skal have vurderet sygdommens sværhedsgrad og screenes for komplikationer. Stratificering skal foretages på et kompetent niveau. På diagnosetidspunktet planlægges et struktureret patientuddannelsesprogram. Aftalte besøg 2-4 gange årligt: Kontrol af risikofaktorerne: HbA1c, BT og vægt. Ved mikroalbuminuri desuden kontrol af urinen. Gennemgang af eventuelle hjemme-blodsukkermålinger Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med diabetes herunder egenomsorg, psykosociale aspekter og mulighed for inddragelse af nære pårørende, netværk mv. Samtale med patienten om kost-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg. Samtale med patienten om den medicinske behandling og behov for evt. justering af behandling og de individuelle behandlingsmål. Afdække behov for yderligere patientuddannelse. Individuel risikovurdering og fastlæggelse af individuelle behandlingsmål. Fastlæggelse/justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten. Samme ydelser som ved aftalte besøg, jævnfør ovenfor. Derudover: Stillingtagen til øjenscreening: fundusfoto og visus- eller øjenundersøgelse ved øjenlæge hvert andet år (hyppigere ved mere udtalte nethindeforandringer samt ved graviditet). Fodundersøgelse: fodpulse, fejlstillinger, kallositeter, trykmærker eller manifeste 15

fodsår, undersøgelse med monofilament for vibrationssans. Vurdering af evt. behov for viderehenvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium. Vurdering af symptomer på autonom neuropati, f.eks. seksuel dysfunktion, gastroparese m.v. Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin albumin-kreatinin-ratio eller døgnurin-albumin, s-kreatinin. Stillingtagen til evt. viderehenvisning. Undersøgelse for kardiovaskulær sygdom: symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte-, hjerne- og perifer karsygdom til CNS eller ekstremiteter. Ved mindste mistanke udføres sædvanlig udredning. Screening for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: Total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider. Sikring af, at patienten får relevante tilskud (eksempelvis til medicin, testudstyr, kost). Opstilling af behandlingsmål. Fastlæggelse af behandlingsplan. Stratificering og gradueret indsats En population af patienter med diabetes kan beskrives ved en stratificeringspyramide, hvor patienterne inddeles i grupper efter deres forskellige behov for indsats. Stratificeringspyramiden kan være et redskab til planlægning og dimensionering af indsatsen over for personer med diabetes, hvis den kobles sammen med et kendskab til alle personer med diabetes i en befolkningsgruppe, eksempelvis en region. Patienternes forskellige behov for indsats medfører behov for forskellige sundhedsfaglige tilbud, en såkaldt gradueret indsats. Et redskab til at sikre en gradueret indsats er stratificering, der som ovenfor anført kan anvendes til at allokere grupper af patienter til den behandling, rehabilitering og opfølgning, der i bedst mulig grad giver det optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen. Det skal dog understreges, at indsatsen over for den enkelte patient skal tilpasses ud fra en vurdering af den enkelte patients behov. Ved valg af stratificeringskriterier tages hensyn til risiko for komplikationer samt kompleksiteten af patientens samlede sygdomsbillede/helbredstilstand, herunder: 1. Sygdommens intensitet og kompleksitet, herunder sværhedsgrad og komplikationer m.m. 2. Eventuel samtidig optræden af flere sygdomme. Her tænkes både på evt. samtidig optræden af flere sygdomme (comorbiditet) og følgetilstande af den kroniske sygdom 3. Patientens evne til at kunne tage vare på sig selv, deltage aktivt i egen behandling mv. (egenomsorgskapacitet). Stratificering skal bidrage til, at den enkelte person med diabetes løbende sikres det mest hensigtsmæssige niveau for behandling. Stratificeringen skal være dynamisk, idet patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. En vurdering af det mest hensigtsmæssige niveau for behandling for den enkelte patient skal første gang foretages umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet, og derefter tilbagevendende, som minimum i forbindelse med årskonsultationen. Følgende principper bør følges ved fastlæggelsen af den lokale/regionale indsats: Patientgruppe Hvor varetages den sundhedsfaglige indsats Velreguleret diabetes eller Som udgangspunkt i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. nydiagnosticeret type 2- diabetes uden betydelige Ved nyopdaget type 1-diabetes henvises umiddelbart til komplikationer diabetesambulatorium. Diabetes, der er dårligt reguleret/svær at regulere og/eller med komplikationer Samarbejde mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Kompleks diabetes og evt. flere kroniske sygdomme Som udgangspunkt i det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Indsats vedr. rehabilitering samt støtte til egenomsorg varetages i et samarbejde med almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen 16

Ovenstående principper vil dog til enhver tid være underordnet de gældende nationale krav til varetagelse af den højtspecialiserede indsats over for specifikke patientgrupper, som de angives i Sundhedsstyrelsens specialevejledning fra 2001. Kravene vedr. placering af de endokrinologiske funktioner er del af en igangværende specialegennemgang, som forventes afsluttet i 2008. Nuværende nationale krav til organisering For visse patientgrupper og komplikationstyper er det specifikt angivet i Sundhedsstyrelsens specialevejledning fra 2001 vedr. lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, hvor disse grupper skal behandles. I vejledningen er der opstillet følgende krav til behandlingstilbud (citat): Patienter med type 1-diabetes bør tilbydes kontrol efter individuelt behov i diabetesambulatorier Gravide med insulinkrævende diabetes mellitus: De gynækologisk/obstetriske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Det bemærkes, at de gravide eventuelt efter konkret aftale med landsdelsafdelingen kan kontrolleres på et basissygehus. Svært regulerbar diabetes mellitus, herunder med udtalt insulinresistens og insulinallergi: De endokrinologiske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Kompliceret diagnostik og behandling af vitreoretinale sygdomme, bl.a. ved diabetes mellitus: De oftalmologiske landsdelsafdelinger på Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital, Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Svære tilfælde af diabetes mellitus hos børn: De pædiatriske landsdelsafdelinger på Amtssygehuset i Glostrup, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus). Som nævnt er kravene vedr. placering af de endokrinologiske funktioner del af en igangværende specialegennemgang, som forventes afsluttet i 2008. Tovholder Det anbefales, at alle patienter med diabetes har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Tovholderfunktionen forventes varetaget i almen praksis. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det kan f.eks. være tilfældet for en i øvrigt rask patient med kompleks diabetes, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau. I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til diabetes naturligt ligge i specialambulatoriet. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Risikostratificering På diabetesområdet er der, med det formål at forbedre kvaliteten af behandlingen, udviklet en række stratificeringskriterier i et samarbejdsprojekt mellem Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt og Den Gode Medicinske Afdeling. Stratificeringskriterierne er vist i skema 1 nedenfor. Tankegangen bag de valgte kriterier i skemaet er, at de tre niveauer afspejler de tre niveauer i kronikerpyramiden. Det vil sige, at niveau 1 omfatter patienter med velreguleret diabetes uden betydelige komplikationer, niveau 2 omfatter patienter med diabetes, der er dårligt reguleret/svær at regulere eller med komplikationer til deres diabetes, og niveau 3 omfatter patienter med kompleks diabetes eller flere komplicerende kroniske sygdomme. 17

En undersøgelse i Region Syddanmark har vist at flertallet af patienter vil blive rubriceret i niveau 2. Anbefalinger fra Diabetesudvalget i Region Syddanmark Diabetesudvalget i Region Syddanmark har udarbejdet en række anbefalinger for stratificering af diabetespatienter i Region Syddanmark: 18

Patienter i niveau 1: Følges i almen praksis herunder med årlig status og komplikationsscreeening. Alle der skønnes at få gavn heraf bør henvises til diabetesskole og/eller individuelt undervisningsforløb hos diætist og/eller i diabetesambulatorium. Praktiserende læge er tovholder. Patienter i niveau 2 Behandles og følges i almen praksis herunder med årlig status inkl. komplikationsscreeening. Hvis ikke behandlingen i løbet af en rimelig tidsperiode (<ét år) fører til opnåelse af behandlingsmålene i niveau 1 for HbA1c, blodtryk og albuminurin bør patienter, der skønnes at få gavn heraf, henvises til et diabetesambulatorieforløb med yderligere pædagogisk og/eller diabetologisk intervention. Især kombinationen af utilstrækkeligt behandlet blodtryk og microalbumnuri medfører høj komplikationsrisiko. Når behandlingsmålene er nået eller hvis det ikke lykkes med den intensiverede indsats overgår behandlingen igen til almen praksis, dog kan ambulatoriet indkalde højrisiko-patienter, der skønnes at kunne få gavn heraf, til kontrol hvert andet år. Alle der skønnes at få gavn heraf bør henvises til diabetesskole og/eller individuelt undervisningsforløb hos diætist og/eller i diabetesambulatorium. Uanset antallet af risikofaktorer bør diabetikere på niveau 2 og /eller deres praktiserende læge have mulighed for henvisning til en statusvurdering, en second opinion på et diabetesambulatorium. Praktiserende læge er tovholder undtaget under de nævnte ambulatorieforløb. Patienter i niveau 3 Opfyldes af patienter nævnt i skema 1 samt alle type 1 diabetikere. Alle der skønnes at have gavn heraf bør følges i et diabetesambulatorium, som derfor er tovholder. Kontroller kan dog om hensigtsmæssigt også foregå i almen praksis. Diabetesskole tilbud som på øvrige niveauer. Almen praksis påtager sig at forsøge at fastholde og motivere sygdomsfornægtende/ negligerende diabetikere i bedst mulig behandling, herunder genhenvisning til ambulatorieforløb hvis det skønnes hensigtsmæssigt. I det ovenstående blev dele af Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram gennemgået, idet arbejdsgruppen har valgt at pege på forløbsprogrammet som den nuværende best practice på området. Ligeledes blev en række konkrete anbefalinger fra Diabetesudvalget i Region Syddanmark (DURS) vedrørende stratificering af diabetespatienter kort beskrevet. I det følgende vurderes forbedringspotentialerne på de enkelte sygehuse i Region Syddanmark i forhold til opnåelse af best practice-forløb på sygehusene. 4.2. Forbedringspotentiale for sygehuse i forhold til best practice Med det formål at kunne vurdere, om/i hvilken grad sygehusene på nuværende tidspunkt lever op til best practice opstilles i skema 2 en række forbedringspotentialer for hvert af regionens sygehuse set i forhold til krav i best practice-beskrivelsen fra Sundhedsstyrelsen. Ved realisering af nedenstående anbefalinger vil sygehusene i højere grad leve op til best practice. 19

Skema 2. Forbedringspotentiale ved brug af best practice fordelt på sygehuse OUH Odense Har alle faggrupper tilknyttet som ønsket, men mangler en større grad af Universitetshospital kvalitetssikring for at opnå best practice. Dette arbejdes der på. Mangler henvisningsmulighed til fælles ambulatorium mellem kardiolog og diabetolog Mangler en klarere defineret fordeling mellem sekundær sektor og almen praksis hvad angår "shared care". OUH Svendborg Sygehus Har kun diabetesskole for type 2 diabetespatienter, idet skoleophold for type 1 diabetespatienter henvises til OUH Odense Universitetshospital. Alle gravide med diabetes henvises til OUH Odense Universitetshospital. Har tværfaglig sårklinik, mangler karkirurg, men har et velfungerende murstensløst samarbejde med karkirurgisk afdeling og sårcentret på OUH Odense Universitetshospital. Der er etableret et formaliseret samarbejde med primær sundhedssektor hvad angår Retinascreening og diabetiske fodsår, men der mangler en klar defineret fordeling mellem sekundær sektor og almen praksis hvad angår den øvrige del af "shared care". Sygehus Lillebælt Der er ikke etableret et formaliseret samarbejde med primær sundhedssektor og andre aktører i diabetesbehandlingen (f. eks. praksispersonale). Mangler tilknytning af nogle enkelte faggrupper. Eksempelvis er der ikke tilknyttet psykolog og kun i mindre omfang tilknyttet socialrådgiver. Der er ikke ansat fodterapeut eller indrettet fodklinik. Undervisningen i diabetesskolen inkluderer ikke undervisning ved fysioterapeut i motion og fysisk aktivitet. Sydvestjysk Sygehus Sydvestjysk Sygehus afviger fra forløbsprogram ved at praktisere en shared care model for ambulatorierne i Grindsted og Brørup uanset stratificeringsniveau, og ved i Esbjerg overvejende at have patienter i niveau 3. Ændring til best practice vil medføre, at flere patienter på et tidligere tidspunkt henvises til ambulatoriet i Esbjerg og som ikke fuldt ud kompenseres af, at flere patienter afsluttes til almen praksis. Sygehus Sønderjylland Sygehus Sønderjylland består af 4 matrikler. Der er ikke ensartede patientforløb for diabetikere på de enkelte matrikler og ikke alle steder er der mulighed for endokrinolog. Der mangler aftaler med praktiserende læger om opfølgning i almen praksis, efter at de har været henvist til diabetesambulatorium Der mangler på alle matrikler henvisningsmulighed til tilknyttede specialer. Der er ikke mulighed for psykolog som en del af diabetesteamet. Diabetesskole er fortsat kun iværksat for type 2 diabetikere. Ved etablering af diabetesklinikker vil Sygehus Sønderjylland i højere grad kunne leve op til best practise. 4.3. Konklusion for best practice forløb på sygehuse i Region Syddanmark På baggrund af afsnit 4.2 er det arbejdsgruppens vurdering, at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i afsnit 4.1. Dette hænger dels sammen med en mangeårig indsats for at udvikle diabetesområdet og dels en tilnærmelsesvis fælles 20

opfattelse af det gode patientforløb. Det er dog arbejdsgruppens vurdering, at de nuværende forløb i Sønderjylland i realiteten ligger et stykke fra best practice. Der er et generelt forbedringspotentiale på tværs af sygehusene i forhold til at styrke samarbejde om patientforløbene mellem primær og sekundær sektor. Derudover er der et forbedringspotentiale i form af etablering af fællesambulatorier, som inkluderer alle relevante faggrupper, herunder nefrologer, kar- og ortopædkirurger, obstetrikere og pædiatere. Endvidere peger flere sygehuse på, at alle relevante faggrupper skal være repræsenteret i behandlerteamet. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen endvidere på behovet for tilvejebringelse af en kvalitetsdatabase på diabetesområdet, samt et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger. Derudover, at der mangler et opdateret (og gerne edb-baseret) informationssystem om patienternes aktuelle medicinstatus fælles for almen praksis og ambulatorier. Endelig er der et generelt behov for uddannelse af flere endokrinologer, såfremt best practice skal kunne opnås på alle sygehuse i regionen. 4.4 Dimensionering af sygehuse i Region Syddanmark i forhold til best practice Det fremgår af afsnit 4.3, at sygehusene i Region Syddanmark allerede nu i betydeligt omfang arbejder i overensstemmelse med best practice. På baggrund heraf er det arbejdsgruppens vurdering, at den nuværende dimensionering i væsentligt omfang er svarende til dimensionering ved best practice. Som følge af lighedsgraden mellem de nuværende diabetesforløb på regionens sygehuse og best practice har arbejdsgruppen valgt at koncentrere dimensioneringsovervejelserne omkring opnåelse af optimale diabetesforløb 5-10 år ude i fremtiden i kapitel 5. De få ovenstående anbefalinger eller mangler i forhold til opnåelse af best practice giver ikke anledning til at formode, at en højere andel af personer med diabetes vil kunne behandles ambulant og dermed reducere forbrug af sengedage. Arbejdsgruppen vurderer imidlertid, at det er vigtigt, at der i den fremtidige sygehusplanlægning og ved byggeri tages højde for behovet for fællesambulatorier. 21

5. Den fremtidige organisering og dimensionering af diabetesindsatsen i regionen 5.1 Indledning Arbejdsgruppen er blevet anmodet om at se 5 10 år ud i fremtiden og give et bud på såvel en fremtidig organsiering som en vurdering af de kvantitative ændringer og eventuelle rationaliseringer som vil følge, hvis forslag til fremtidige patientforløb bliver implementeret om 5-10 år. Det vil konkret sige at levere et bud på andelen af patienter, der forventes hhv. at skulle indlægges eller modtage ambulant behandling, samt omstillingspotentialet pr. sygehusenhed som følge af skift fra indlæggelse til ambulant behandling. Arbejdsgruppen er alene blevet anmodet om at forholde sig snævert til diabetesområdet og ikke eksempelvis dimensionering af et endokrinologisk afsnit. Diabetespatienter kan være indlagt med aktionsdiagnosen diabetes eller med anden aktionsdiagnose og bidiagnosen diabetes. Her er taget udgangspunkt i patienter med aktionsdiagnosen diabetes, således at dimensioneringen omfatter patienter, der indlægges akut og får aktionsdiagnosen diabetes. I 2007 lå patienter med aktionsdiagnosen diabetes 11.188 sengedage på sygehuse i Region Syddanmark (se bilag 2). Det er estimeret, at patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 havde 70.433 sengedage på regionens sygehuse (se bilag 5). Patienterne med bidiagnosen diabetes har været indlagt på eksempelvis kardiologiske, nefrologiske og neurologiske afdelinger. Under forudsætning af, at patienter med bidiagnosen diabetes alligevel modtager behandling efter deres aktionsdiagnose, herunder overvejende på andre afdelinger/afsnit, er der her set bort fra dem i forbindelse med dimensionering af sengedage til diabetes. Prognoser viser, at antallet af patienter med diagnosen diabetes vil stige kraftigt de kommende år. Ifølge en ny undersøgelse af professor, overlæge dr. med. Anders Green fra Syddansk Universitet kan det forventes, at der i år 2025 vil være mellem 475.000 og 600.000 diagnosticerede diabetikere i Danmark 5. Organisering og dimensionering bør derfor tage hensyn til, at såvel forekomsten af nydiagnosticerede patienter som det samlede antal patienter vil stige. 5.2 Organisering af diabetesområdet for indlagte patienter Arbejdsgruppen har udarbejdet bud på en fremtidig organisering af diabetesområdet for henholdsvis indlagte patienter og ambulante patientkontakter. I dette afsnit gennemgås bud på en fremtidig organisering af diabetesindsatsen for indlagte patienter. I afsnit 5.3 beskrives forslag til organisering for ambulante patientkontakter. 5 Oplæg af Andres Green på Diabetestinget, 8. april 2008. 22

Diagram 1 Fremtidens forløb for indlagte patienter 25%, alle specialer Akut modtageafsnit 24-72 timer 50% hjem Ambulatorium Karkirurgisk 25% Medicinsk vaskulært sengeafsnit Kardiologisk Endokrinologisk Apoplexi Udskrives til hjem/praktiserende læge Ortopædkirurgisk Nefrologisk Forklaring til diagram 1 Flest patienter vil blive indlagt akut. Af disse: vil ca. 50% kunne tage direkte hjem fra den akutte modtageafdeling til den praktiserende læge og en forbedret hjemmepleje (døgnpleje, telemedicin, væskebehandling, aflastningspladser/akutteam m.v.). vil ca. 25% af diabetespatienterne kunne udskrives til subakut, kortvarig opfølgning i ambulant regi. vil ca. 25% blive indlagt på et specielt medicinsk vaskulært sengeafsnit med specialer såsom nefrologi, endokrinologi, neurologi, kardiologi. Afsnittet skal have nem adgang til billeddiagnostisk udstyr, laboratorium, røntgen, klinisk biokemi og videokonferenceudstyr. Der skal tillige være kirurgisk ekspertise på sengeafsnittet, eksempelvis karkirurger og ortopædkirurger. 23

5.3 Organisering af diabetesområdet for ambulante forløb Nedenfor skitseres arbejdsgruppens bud på en fremtidig organisering af diabetesindsatsen for ambulante forløb. Diagram 2 Fremtidens ambulante forløb Sygeplej erske Diætist Undervisning Psykolog Type 1 og 2 Læge Socialrådgiver Fodterapeut Øjenlæge Fællesambulatorium Sår Nyre Dialyse Kardiovaskulær Gravide Egen læge Forklaring til diagram 2 Patienterne ses kun ved behov i ambulatoriet. Som udgangspunkt kontakter patienten selv de behandlere som patienter har behov for at konsultere, dvs. diabetesambulatoriet, kommunen, øjenlægen etc. Den regelmæssige 3 måneders kontrol skal afskaffes og erstattes af behovsbestemte kontroller. Der skal være mulighed for akut ambulatorium og der bør være mulighed for aftentider. Ambulatorierne tilser kun regelmæssigt de komplicerede tilfælde (dvs. patienter med udtalte komplikationer), de patienter hvor der er store afvigelser i behandlingen og hvor patienten ikke er i stand til at håndtere en vidtgående grad af egenomsorg/-behandling. Det er forventningen, at forløbene vil medføre, at der kan allokeres flere ressourcer til de sårbare (ressourcer, som tages fra de ressourcestærke). Personer med nyopdaget diabetes, som ikke har akutte komplikationer, bør kunne tilbydes ambulant opstart. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at kommunernes rolle ikke er beskrevet her, selvom kommunerne kommer til at spille en rolle i de fremtidige forløb. Kommunerne kan eksempelvis overtage visse opgaver eller dele af et forløb fra sygehusene. Det er sygehusenes ansvar at sikre, at det sker fagligt forsvarligt. Type-1 diabetikere i ambulant forløb: Ved debut er det vigtigt at patienten bliver klædt rigtigt godt på i forhold til håndtering af sygdomsforløbet, for derefter skal langt de fleste patienter i udstrakt grad håndtere deres eget sygdomsforløb. Dette kræver en meget grundig grunduddannelse af patienterne (livslang undervisning). Patienterne skal eksempelvis selv tage blodprøver, indsende dem til laboratoriet og checke resultatet på diverse databaser. Patienten skal også selv tage blodtryk, mens øjenscreeening sker på sygehus eller hos praktiserende øjenlæger. Der skal være mulighed for at sygehuset samler patienter op, hvor der ikke er indrapporteret prøver etc. og hvor der er begyndende komplikationer og dysregulering. 24

Der skal etableres fællesambulatorier til de mest komplicerede tilfælde. Type 1 diabetikere skal tilbydes muligheder for mail- og telefonkonsultationer i forbindelse med kontakt til sygehuset. Patienterne skal selv kunne booke en tid, når behovet opstår. IT-kommunikationsvejen går mellem patienten og specialisten. Type-2 diabetikere i ambulant forløb: Sygehusene påtager sig hovedansvaret for at sikre, at kvaliteten er fagligt tilfredsstillende, hvor kommunen laver patientskoler etc. Ved debut er det vigtigt, at patienten bliver klædt rigtigt godt på i forhold til håndtering af sygdomsforløbet, for derefter skal langt de fleste patienter i udstrakt grad håndtere deres eget sygdomsforløb. Dette kræver en meget grundig grunduddannelse af patienterne (livslang undervisning). Patienterne skal eksempelvis selv tage blodprøver, indsende dem til laboratoriet og checke resultatet på diverse databaser. Patienten skal også selv tage blodtryk, mens øjenscreeening sker på sygehus eller hos praktiserende øjenlæger. Den ambulante patient med type 2-diabetes går som udgangspunkt hos egen læge, men yder også en høj grad af selvundersøgelse etc. Hvis patienten har behov for tilbuddene på diabetesklinikken, henvises denne fra egen læge, dvs. patienten kan ikke som udgangspunkt selv kontakte specialisten. Hvis der er behov for at patienten kommer ind på sygehuset og får taget prøver, skal der gives svar samme dag. Hvis den praktiserende læge har behov for rådgivning fra specialister stiller sygehuset coaching til rådighed. Ambulatoriet skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige faggrupper. Personerne i diabetesteamet skal ligeledes være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-kommunikationsvejene går mellem patienten og den praktiserende læge og mellem den praktiserende læge og specialisten på sygehuset. Man kunne endvidere forestille sig et telemedicinsk samarbejde mellem sygehusspecialister og praktiserende læge/hjemmepleje. Endelig peger arbejdsgruppen på muligheden for, at der etableres en ordning, så de praktiserende læger kan modtage undervisning ved diabetesambulatorierne. Eksempelvis ved at alle praksislæger får tilbudt en dag i diabetesambulatorium som led i undervisningen af almen praksis. 5.4 Dimensionering af diabetesområdet for indlagte patienter I 2007 var der i alt 1.813 indlæggelser på sygehuse i Region Syddanmark med diabetes som den primære årsag til indlæggelsen. Indlæggelserne havde en gennemsnitlig varighed på 6,17 dage. Det samlede antal sengedage var 11.188. Det er arbejdsgruppens vurdering, at der over de næste 10 år må forventes færre indlæggelser måske en reduktion svarende til 50 pct. Det skyldes bl.a. en tidligere diagnosticering i almen praksis og en forøget ambulant aktivitet særligt for type 2-patienter. Endvidere forventes den gennemsnitlige liggetid at blive reduceret. En skønnet reduktion i antal sengedage på 50 pct vil svare til 5.594 færre sengedage årligt, hvilket svarer til 18 færre senge ved en belægningsprocent på 85. 25

Dette skøn baserer sig på aktionsdiagnoser, idet der her er set bort fra patienter med diabetes som bidiagnose. Det er estimeret, at patienter med bidiagnosen diabetes i 2007 opholdt sig 70.433 sengedage på regionens sygehuse. I bilag 5 vises opgørelse over antal sengedage i 2007 for indlagte patienter i Region Syddanmark med aktionsdiagnosen diabetes samt et estimat for antal sengedage for patienter med bidiagnosen diabetes. Der må fremover forventes flere og ældre diabetikere som følge af længere overlevelse med diabetes, samt flere yngre diabetikere på grund af livsstilsændringer. Der må ikke forekomme indlæggelser begrundet i plejebehov. Skema 3: Dimensionering for indlagte patienter med diabetes som aktionsdiagnose Region 2007 Best practice År 2012-2017 Præmisser Syddanmark i 2008 Antal indlæggelser 1.813 1.813 900 1.200 Skift fra indlæggelse til ambulant besøg Tidligere diagnose hos almen læge vil reducere antal indlæggelser Antal patienter 1.491 1.491 Færre Se ovenfor Antal type 1-patienter Lille andel af pt. Uændret Uændret? Antal type 2- patienter Gennemsnitlig liggetid Hovedvægt af pt. Uændret Færre Se ovenfor 6,17 dage 6,17 (uændret) Kortere Generelt kortere. Nogle (typisk ældre) patienter vil dog være mere behandlingskrævende og ligge længere tid Antal sengedage 11.188 11.188 (uændret) Antal senge (kapacitet) 36 36 (uændret) 5.594 Forudsætning på fald på 50 % i samlet sengedagsforbrug. 18 Belægningsprocent på 85. Beregnet ud fra aktionsdiagnoser. 5.5 Dimensionering af diabetesområdet for den ambulante aktivitet Som tidligere anført forventes i de kommende år en stigning i antallet af personer med diabetes, særligt type 2 patienter. Det forventes, at flere patienter overgår fra indlæggelsesforløb til ambulant regi fremover. Som følge heraf samt som følge af den generelle stigning i antal diabetespatienter, forventes kapaciteten for lokaler og personale at skulle øges med ca. 25 pct. 26

Skema 4: Dimensionering af ambulant aktivitet Region 2007 Best practice År 2012-2017 Præmisser Syddanmark i 2008 Antal besøg 70.296 70.296 Stigning på 25% Skift fra indlæggelse til ambulant besøg Dog flere korte besøg Antal patienter 14.918 14.918 Stigning på 25% Stigning i antal type 2 pt. Antal type 1-patienter Lille andel af pt. Uændret Uændret? Antal type 2- patienter Lokalebehov til ambulant aktivitet Personalebehov til ambulant aktivitet Hovedvægt af pt. Uændret Stigning på 25% Stigning i antal type 2 pt. Skift til mere ambulant behandling Nuværende Øget Øges med 25 pct. Der vurderes behov for ansættelse af flere faggrupper Nuværende Øget Øges med 25 pct. Behov for ansættelse af flere endokrinologer, fodterapeuter, psykologer og socialrådgivere Det forventes, at der vil være en række behandlingsmæssige gevinster som følge af tidligere opsporing og mere veltilrettelagte patientforløb. Stigningen i antallet af personer med diabetes må dog samlet set forventes at medføre et stigende antal ambulante kontakter. I forbindelse med udvikling af patientkontakter og øget anvendelse af IT i patientforløbet må det forventes, at ambulante patientkontakter i højere grad vil kunne varetages via telefon, e-post og telemedicin, således at den gennemsnitlige ressourcemæssige belastning af den enkelte kontakt reduceres. Samlet set vurderes den ressourcemæssige belastning ved ambulante kontakter i sygehusvæsenet dog øget med 25 pct. over de kommende 5 10 år. På baggrund af undersøgelser (endnu ikke udkommet artikel) forventes det, at en tredjedel af diabetespatienterne fortsat vil skulle have kontakt til sygehuse, mens to tredjedele forventes udelukkende at kunne kontrolleres i almen praksis. Det forventes, at patienter som følge af blandt andet IT-udviklingen, og herunder øget brug af telemedicin, fremover vil kunne indtage en mere aktiv rolle i monitoreringen af eget patientforløb. I afsnit 5.5 gives et overblik over fordeling af ansvar for delelementer i patientforløb for diabetespatienter. Det bør sikres, at der er en endokrinologisk afdeling på hvert akutsygehus. Denne afdeling bør have et fuldt bemandet diabetesafsnit (med medicinsk vaskulært sengeafsnit svarende til beskrivelsen under 5.2) og et fuldt bemandet diabetesambulatorium med læger, sygeplejersker, diætister, fodterapeut og psykolog. Der er kun få diabetesklinikker (sygehuse), som i dag lever op til denne bemanding. 5.6. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Som nævnt ovenfor forventes patienter fremover at kunne indtage en mere aktiv rolle i monitoreringen af eget patientforløb. Nedenfor gives et overblik over forslag til fordeling af ansvar for delelementer i patientforløb for diabetespatienter. 27

Skema 5: Fremtidig IT-anvendelse og kvalitetssikring Ansvarlige Patient/stedfortræder Egen læge, egen øjenlæge, diateam, andre afdelinger Behandlere, kvalitetsudviklere, forskere Diabetesdagbog Aftalekalender med reminderfunktion Insulin-algoritmer Egne data i EPJ tilgængelige Produktion og læsning af e- konsultation Patientinformationer til print/link Fælles EPJ-platform Basisdata med grundanamnese Løbende standarddata (registreringer fra patient, diabehandlere, biokemi, specialafdelinger) Klar opgavefordeling Beslutningsstøtte via faglige vejledninger Platform for e-konsultationer Overblik behandlingskvalitet Generering eller rekvirering af Anonymiserede rapporter Lister til invitation af udeblevne Specifikke rapporter til brug for kvalitetsudvikling/forskning Indberetning til nationale/regionale databaser Grundlag for coaching af praksislæger Hjemmearbejde Direkte (konfrontations-)arbejde med patienter Patientarbejde uden patienter (uden konfrontation) Det vurderes, at fremtiden byder på store telemedicinske muligheder. Af disse kan nævnes: - Telekonferencer mellem diabetessygeplejerske, lægehus og diabetesklinik - Sårbehandling: Samarbejde mellem telemedicinsk sårcenter og primærsygepleje - Blodsukkerkontroller via EPJ-platform - Øjenscreening: Telemedicin, lokalsygehus OUH - Billeddatabase: Samarbejde mellem øjenlæge og OUH - Generelt: Telemedicinsk samarbejde mellem nefrolog/andre speciallæger og diabetesklinik. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen endvidere på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIPdatabase for diabetesområdet. Det er desuden et generelt problem, at der mangler et opdateret (og gerne edb-baseret) informationssystem om patienternes aktuelle medicinstatus fælles for almen praksis og ambulatorier. 28

6. Opsamling på konklusioner Arbejdsgruppen konkluderer vedrørende: De nuværende diabetesforløb: - at de nuværende patientforløb for diabetespatienter på regionens sygehuse i princippet er ret ens. Der er dog i realiteten visse forskelle, som hovedsagligt er begrundet i forskellig speciallægedækning samt forskelle i adgang til øvrigt specialerelateret personale (sygeplejersker, psykolog, socialrådgiver mv.). Dimensionering af best practice-forløb: - at de nuværende forløb på regionens sygehuse i betydeligt omfang allerede nu lever op til best practice som beskrevet i Sundhedsstyrelsens seneste forløbsprogram Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes fra 2008. - at der dog er generelle forbedringspotentialer på tværs af sygehusene, hvis best practice skal opnås på regionens sygehuse i fuld udstrækning. Dette gælder i forhold til samarbejde om patientforløbene mellem primær og sekundær sektor samt i form af etablering af fællesambulatorier, som inkluderer alle relevante faggrupper, herunder nefrologer, kar- og ortopædkirurger, obstetrikere og pædiatere. - at den nuværende dimensionering i det væsentlige er svarende til dimensioneringen ved best practice. Dog må lokalebehovet for ambulant behandling vurderes øget som følge af behovet for flere personalegrupper i den ambulante behandling i best practice forløb. Dimensionering af fremtidens patientforløb: - at sengekapaciteten over de næste 5 10 år kan reduceres med 50 pct. svarende til 18 senge - at behovet for lokaler og personale til ambulante kontakter bør øges med 25 pct. - at der i sygehusplanlægningen bør tages højde for behovet for oprettelse af fællesambulatorier på alle relevante sygehuse - at ambulatorierne skal ligge i fysisk nærhed af de forskellige tilknyttede faggrupper. - at fagpersoner i diabetesteamet ligeledes skal være placeret i fysisk nærhed af hinanden. IT-anvendelse og kvalitetssikring i patientforløbene Herudover vurderer arbejdsgruppen, at der i fremtiden vil fremkomme nye telemedicinske muligheder. For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen peger arbejdsgruppen på behovet for en fælles kvalitetsdatabase på diabetesområdet, et fælles kommunikationssystem mellem sygehuse og praktiserende læger samt et forbedret EPJ-system med integration til diabetesdatabase og direkte indrapportering til NIP-database for diabetesområdet. 29

Bilag: Bilag 1 Arbejdsgruppen vedr. det gode patientforløb diabetes 1 og 2 Formand Sekretær Sekretær Medlemmer Judith Mølgaard Tine Canvin Jan Hermansen Henning Beck-Nielsen Jørgen Hangaard Jan Erik Henriksen Jette Palle Cramer Kjeldahl Christensen Ulla Linding Jørgensen Lilian Jensen Helle Jacobsen Gunnar Gregersen Jutta Henning Else Marie Thaysen Jeppe Gram Marianne S. Jakobsen Lars Bønløkke Christian Hansen OUH Odense Universitetshospital & Svendborg Sygehus Region Syddanmark, sundhedsstaben Region Syddanmark, sundhedsstaben OUH Odense Universitetshospital, Endokrinologisk afdeling M OUH Svendborg Sygehus, Medicinsk afdeling OUH Odense Universitetshospital, Endokrinologisk afdeling M OUH Odense Universitetshospital, Endokrinologisk afdeling M Direktør Specialkonsulent Fuldmægtig Ledende overlæge Overlæge Overlæge Diabeteskoordinator Sygehus Lillebælt,Vejle, Medicinsk afdeling Overlæge Sygehus Lillebælt, Kolding, Diabetesambulatoriet Diabetessygeplejerske Sygehus Sønderjylland, Aabenraa Medicinsk afdeling Ledende oversygeplejerske Sygehus Sønderjylland, Sønderborg, Medicinsk afdeling Diabeteskoordinator Sygehus Sønderjylland, Haderslev, Medicinsk afdeling Sygehus Sønderjylland, Haderslev, Medicinsk afdeling Sygehus Sønderjylland Sydvestjysk Sygehus, Medicinsk afdeling Sydvestjysk Sygehus, Medicinsk afdeling Overlæge Sygeplejerske Ledende klinisk diætist Klinikchef Diabetessygeplejerske Praktiserende læge Praktiserende læge og praksiskonsulent 30

Bilag 2 Antal indlæggelser, besøg, kontakter og liggetid (diabetes som aktionsdiagnose) * Region Syddanmark 2007 Sygehusplanlægning, aktivitet på unikke personer samt liggetid: 2007 måneder: 1 til 12 Sukkersyge [DE10-DE14] Sygehus Indlæggelser Indl. personer Indl. per person Besøg Besøg personer Besøg per person Kontakter personer Antal sengedage Gns. liggetid Sygehus Lillebælt 306 254 1,2 14081 2987 4,71 3035 1986 6,49 Kolding-Fredericia OUH 497 388 1,28 18126 3589 5,05 3683 3081 6,2 Sydvestjysk sygehus 284 235 1,21 13203 2939 4,49 3002 1711 6,02 Sygehus Fyn 182 157 1,16 10723 2169 4,94 2215 1153 6,34 Sygehus Sønderjylland 409 336 1,22 9841 2060 4,78 2169 2537 6,2 Sygehus Lillebælt Vejle-Give 135 121 1,12 4322 1174 3,68 1223 720 5,33 1813 1491 1,22 70296 14918 4,71 15327 11188 6,17 Data er opdateret d. 8. februar 2008 Rapporten er udskrevet d. 11. marts 2008 kl. 11:37:52 * Aktionsdiagnoserne: DE10 - Sukkersyge, insulinkrævende inkl. undergrupper DE11 - Sukkersyge, ikke insulinkrævende inkl. undergrupper DE12 - Sukkersyge betinget af underernæring inkl. undergrupper DE13 - Sukkersyge, anden form inkl. undergrupper DE14 - Sukkersyge uden specifikation inkl. undergrupper 31

Bilag 3 kommuner Ambulante kontakter og indlægger for diabetes i Region Syddanmark 2005, fordelt på 32

Bilag 4 Diagrammer for nuværende patientforløb på OUH Odense Universitetshospital / OUH Svendborg, Sydvestjysk Sygehus og Sygehus Lillebælt OUH Odense Universitetshospital / OUH Svendborg Type-1 og type-2 diabetes 33

Sydvestjysk Sygehus Type-1 diabetes Type 1 diabetes - nyopdaget og kronikerforløb PRAKTISERENDE LÆGE Patienten henvises akut/subakut via e.l/vagtlæge/anden afd. PÅ SYGEHUSET - Diabetesambulatoriet Lægeamb. (alm. kontrol 5. besøg (4 mdr) Sygepl. amb. el. diabetesskole Sygepl. amb. (30 4. besøg (1-2mdr) 3. besøg (7-28 dage) 2. besøg (1-7 dage) 1. besøg Diætistvejledning 830 min) Årskontrol Læge sygepl. Diætist 1. gang årlig ellers ½ årlig Diætistvejledning (30 min) Diætistvejledning (60 min) Besøg hver 3.-12. mdr PÅ SYGEHUSET - Diabetes sengeafdeling Diabetes sengeafd. Diabetes sengeafd (90%) Diagnostik + initial beh. akut indlæggelse i medicinsk modtageafd. 3.-5. dag Intensiv afd. (10%) 1. dag (1-4 timer) 34

Sydvestjysk Sygehus Type-2 diabetes Type 2-diabetes - nyopdaget og kronikerforløb PRAKTISERENDE LÆGE Godt regulerede él. intet beh.potentiale: Praktiserende læge Besøg hver 3. mdr Ukomplicerede nyopdagede type 2 diabetikere skerldiætistvejledning hos den praktiserende læge, og kommer ikke i diabetes amb Dysregulerede type 2 diabetikere trods maksimal peroral behandling. Type 2 diabetiker med alvorlig komplikation(er). PÅ SYGEHUSET - Diabetesambulatoriet Diætistvejledning (30 min) Diætistvejledning (30 min) Diætistvejledning (60 min) Diætistvejledning (60 min) 4. besøg 3. besøg 2. besøg 1. besøg Lægeamb. (12 min) Lægeamb. (25 min) 5. besøg (4-6 mdr) Sygepl. amb. el. diabetes skole 4. besøg (8-16 uger) Sygepl. amb. (45 min) 3. besøg (4-8 uger) Sygepl. amb. (45 min) 2. besøg (0-4 uger) 1. besøg Højrisikopatienter: Læge el. sygepl amb. Årskontrol se type 1 Diætist efter behov. Besøg hver 3.-12. mdr 35

Sygehus Lillebælt Ambulant forløb ved type-1 diabetes Medicinsk afdeling Oplæring ved diabetessygeplejerske og diætist Ambulatorium Dagligt besøg eller tlf.kontakt. Diabetessygeplejerske/Diætist 5 10 personlige kontakter à 1 2 timer Diabetesambulatorium 2 gange årligt hhv. diabetessygeplejerske og læge/endokrinolog Årskontrol ved diabetessygeplejerske Undervisning efter behov Screening for senfølger Amb. tid ved læge 4 6 uger efter udskrivning Ved mikrovaskulære komplikationer 4 gange årligt Ambulant forløb ved type 2 diabetes: Diabetesskole 4 dage, 20 timer Egen læge Diabetessygeplejerske Fodterapeut Rygestopinstruktør Diætist Screening for senfølger Egen læge Niveau 1 Ambulatorium Individuel undervisning Diabetessygeplejerske Diætist Visitation ved endokrinolog Shared Care Niveau 2 Ambulatorium Niveau 3 Hypertension+mikroalb. Dysregulation 36

Bilag 5 Opgørelse over antal sengedage i 2007 for patienter med hhv. aktionsdiagnose og bidiagnose diabetes Patienter indlagt med aktionsdiagnose diabetes mellitus i 2007 Sygehus Antal indlagte med aktionsdiagnose diabetes mellitus Antal indlæggelser pr. indlagt (gns.) Gns. Liggetid Antal sengedage OUH 388 1,28 6,20 3.079 OUH Svendborg 157 1,16 6,34 1.155 Sydvestjysk Sygehus 235 1,21 6,02 1.712 Sygehus Sønderjylland 336 1,22 6,20 2.542 Fredericia- Kolding Sygehus 254 1,20 6,49 1.978 Vejle-Give Sygehus 121 1,12 5,33 722 Total aktionsdiagnose 1.491 11.188 Patienter indlagt med anden aktionsdiagnose men bidiagnose diabetes (vurderet andel) i 2007 Vurderet andel Sygehus / afdeling med diabetes mellitus Antal indlagte Antal indlæggelser pr. indlagt (gns.) Gns. Liggetid Antal sengedage OUH Endokrinologisk afdeling 0,8 1.377 1,48 4,52 7.369 Kardiologisk afdeling 0,3 6.210 1,29 2,62 6.297 Nefrologisk afdeling 0,1 715 2,12 4,21 638 Ortopædkirurgisk afdeling 0,1 6.665 1,18 4,44 3.492 Plastikkirurgisk afdeling 0,3 950 1,22 7,67 2.667 Neurologisk afdeling 0,1 2.671 1,19 6,63 2.107 Total 22.570 Sygehus/ afdeling Vurderet andel med diabetes mellitus Antal indlagte med vurderet diabetes mellitus Antal sengedage OUH Svendborg Endokrinologisk afsnit *) 0,85 2.775 2.357 Apoplexiafsnit **) 0,15 4.267 640 Kardiologisk afsnit ***) 0,3 17.067 5.120 Total 8.117 37

*) Beregning: Endokrinologisk afsnit: 85 % af patienter skønnes af have bidiagnosen diabetes. Afsnittet har 8 normerede senge ud af 123 senge på Medicinsk Afdeling, der har samlet antal sengedage på 42.668. **) Beregning: Apoplexiafsnit: 15 % af patienter skønnes af have bidiagnosen diabetes. Afsnittet er vurderet (Michael Hansen-Nord) at udgøre 10 % af aktivitet på Medicinsk afdeling, der har samlet antal sengedage på 42.668 ***) Beregning: Kardiologisk afsnit: 30 % af patienter skønnes af have bidiagnosen diabetes. Afsnittet er vurderet (Michael Hansen-Nord) at udgøre 40 % af aktiviteten på Medicinsk afdeling, der har samlet antal sengedage på 42.668. Sygehus / afdeling Vurderet andel med diabetes mellitus Antal indlagte Antal indlæggelser pr. indlagt (gns.) Gns. Liggetid Antal sengedage SVS Endokrinologisk afdeling 0,4 591 1,27 5,31 1.594 Kardiologisk afdeling 0,3 6.581 1,35 3,05 8.129 Nefrologisk afdeling 0,3 396 1,52 8,09 1.461 Ortopædkirurgisk afdeling 0,1 5.042 1,24 3,69 2.307 Plastikkirurgisk afdeling 0,1 287 1,24 3,92 140 Neurologisk afdeling 0,2 1.999 1,25 4,37 2.184 Total 15.815 Sum for sengedage - bidiagnoser OUH Svendborg Sygehus og Sydvestjysk Sygehus 23.932 Sum for sengedage - bidiagnoser OUH Svendborg Sygehus og Sydvestjysk Sygehus ganget med to (proxy for Sygehus Sønderjylland og Sygehus Lillebælt) 47.864 Totalt antal sengedage for patienter med bidiagnose diabetes mellitus inkl. OUH Odense 70.433 Totalt antal sengedage for patienter i Region Syddanmark med aktionsdiagnose eller bidiagnose diabetes 81.621 38

Region Syddanmark Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk