Interstitielle lungesygdomme Ovl. David Sherson Arbejds- og miljømed. Klinik Lungemedicinsk Afd. J, OUH David.sherson@rsyd.dk Prof. ovl., Henrik Kolstad Arbejdsmedicinsk Klinik Aarhus Universitetshospitalet
Program Generelt om interstitielle lungesygdomme (ILS) Klassificering, årsager Arbejdsbetingede ILS Pneumokoniose, Hypersensitivity pneumonitis (HP, allergisk alveolitis) Hyppigheden, årsager, diagnose Cases med Henrik Kolstad Nye former for arbejdsbetingede ILS
Kendte ILS årsager Lægemiddel ( f.eks. MTX, Cordane, Nitrofurantoin, Bleomycin) www.pneumotox.com. Bindevævssygdomme Eksponering, f.eks. arbejdsrelateret (asbest), skimmelsvampe, fugle, m.v. Genetisk.
EKSKLUSION AF ANDRE ÅRSAGER Raghu et al. ATS Statement AJRCCM 2011 Grundig anamnese og objektiv undersøgelse med fokus på Komorbiditeter Medikamenter Eksponering Familiær disposition Standardiseret, men ingen validerede spørgeskemaer Evaluer grundigt for andre sygdomme med UIP mønster f.eks. kronisk allergisk alveolitis, sarkoidose, asbestose, idet disse pt.er kan ligne IPF Idiopatisk betyder, at der ikke er fundet nogen eksposition - ikke at den ikke eksisterer
HRCT KRITERIER FOR UIP (USUAL INTERSTITIAL PNEUMONIA) UIP Possible UIP Not UIP Subpleural basal predominans Subpleural basal predominans Apikal eller midt-lunge predominans Retikulering Retikulering Udbredt matglastegning Bikagetegning +/- traktionsbronkiektasier Peribronkovaskulær predominans Ingen inkonsistente fund Ingen inkonsistente fund Multiple micronoduli Cyster Mosaic-attenuering/ air-trapping Konsolidering Raghu et al. ATS Statement AJRCCM 2011
SENSITIVITET AF UIP VED HRCT 168 patienter med idiopatisk lungefibrose Bikagetegning på HRCT foreneligt med histologisk UIP Sensitivitet 90% og specificitet 86% Flaherty et al. Eur. Respir. J. 2002.
Vigtige undersøgelser ved interstitiel lungesygdom Objektiv us.: stetoscopisk Fibroseknitren, urglasnegle og trommestikfingre. Udvidet LFU med diffusionskapacitet. Desaturation under fysisk aktivitet.(6 min. gangtest) EKKO mhp. pulmonal hypertension. HRCT-scanning. Bronkoscopi med BAL og transbronkial biopsier. Thoracoscopisk lungebiopsi (VATS)
Detection of micrododuli dependent on slice-thickness sl 10 mm vs. sl 1 mm for p and q - opacities KGH K.G.Hering, Dortmund, Germany, ICORD 2005 sl 10 mm sl 1 mm
DEFINITE UIP
Matglas
Arbejdsbetingede ILS: pneumokoniose og HP
16
Anerkendte lungesygdomme 2011-2015 Total Lungeasbestos e Støvlunge (Silikose) Støvlunge (Beryllium) Støvlunge (Lungefibrose, uorganisk støv, andre silicumforbind elser) 21 15 14 17 12 79 2 1 3 3 2 11. 1... 1.. 2.. 2 Allergisk alveolitis 1 5. 3 1 10 Lungefibrose. 6 1 1 3 11 Lungehindefor tykkelse med asbest Lungehindefor tykkelse med asbest (uden symptomer) Pleurale plaques uden lungeasbestose (Lungehindefo rtykkelse uden asbestose) 4 14 13 10 127 168 6 9 7 2 10 34 110 148 186 151 27 622 17
Pneumokoniose Nodulære: silikose (syntetisk sten) Diffuse Asbestose, Be, talkum, kobolt, tungsten, Al, diatomit, Flock lung Blandet nodulære/diffuse: mixed dust Benign Siderose, barium, zirconium, titanium 18
Asbestose: minimum eksponering Helsinki 1997: > 25 fiber/ml*år ATS 2004: 10-20 årsudsættelse ARMONI > 10 15 fiber-år (fiber/ml*år) Minimum latens fra 1. udsættelse: 10 år
20
Hein MJ 2007 21
Asbestose diagnose Helsinki 1997 fibrose foci i væggene af respiratoriske bronkiole med mindst 2 (AB) per cm3 lunge væv Diffuse alveolær septal fibrose skal være til sted. Helsinki 2014 UIP uden pleural plaques og uden AB er ikke asbestose UIP med mindst 2 AB/cm3 er asbestose UIP med pleural plaques eller < 2 AB/cm3: fibre burde tælles. Dk 2016: UIP, plaques/dpt, >10 fiber-år og ingen andre forklaring
Pleural påvirkning fra asbest Pleurit: effusion, smerte (akut eller kronisk) Plaques (skarp afgrænset, parietal) Mest almindelig Andre årsager: TB, trauma, hemothorax Epi studier: nedsat FVC (140 ml), uklar klinisk betydning Diffuse pleural fortykkelse (thickening, DPT): visceral Uskarp, ofte med fibrøse streg, sinus udvasket Lidt ud i lungevæv (eller en pleural påvirkning fra asbestose) LFU: nedsat FVC (270 ml) Differential dx: empyem, TB, trauma, kirurgi Fibre i lunge: asbestose>dpt>plaques
Hvor finder man oplysninger om historiske asbest udsættelser? ARMONI SBI-anvisning 229: Byggematerialer med asbest. 2010 (tilgængelig fra ATs hjemmeside). Burdof A. Ann Occup Hyg 1999 Williams PRD. A review of historical exposures to asbestos among skilled craftsmaen (1940-2006). J Toxicol Environ Health, Part B. Critical reviews. 2007;10:319-377
Gulvlægger 72 årig tidl gulvlægger, 40 med industriel gulv, Vinyl med asbest Svært dyspnø LFU: FEV1 33%, FVC 28%, Index 88% DLCO 32%, DLCO 93% 25
72 årig gulvlæger i 40 år. vinyl med asbest! 0905422413 NB
Sandblæsning DASAM 2011 27
Lungefunktion over tid FEV1 FVC Index Diffusion TLC 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 September 2010 April 2011 December 2011 Juni 2012 November 2012
Arbejdsbetingede HP: 7 kategier af årsager 1. Bakterie: kølesmøremidler, flis, landmænd, hot tubes 2. Svampe: flis, landmænd 3. Dyre/insekt proteiner: fugle, rotte, karmin rød 4. Plante proteiner: fødevare, træ 5. LMW kemikalier: isocyanate, akrylat 6. Enzymer: phytase, substilisin 7. Metaler: kobalt Quirce S. Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper. Doi: 10.1111/all.12866 29
Quirce S. EAACI position paper, 2016 30
Quirce S. postion paper, 2016 31
32
33 Quirce S.2016
Henriks case 34
53 årig kvindelig gartneriarbejde IgG: (ia undulat, due, papagøje) Trichderma viride 58 (<20) Penicillium sp. 162 (75) Acremonium kiliense 21 (<10) Aspergillus fumigatus 367 mga/l (<75) Dyrkning: jord fra gartneri Aspergillus sp Penicillium sp Mucor
Bronkoalveolær Lavage (BAL) - 80% lymfocytter (<15%) - 17% macrofager - 1% neutrofile granulocytter - 0% eosinofilocytter CD4/CD8 1,2 (normale 2) Behandling: 3 uger prednisolon, 37,5 mg dgl.
Lungefunktion (%) okt 13 sept 14 allergisk alveolit % 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 prednison FEVI FVC DLCO RV okt feb juni sept
Aspergillus fum IgG (<58): okt 13 - okt 14, allergisk alveolit 400 350 300 250 200 150 100 50 0 okt feb juni okt IgG
53 årig kvindelig gartneriarbejde Juli 2013 Juni 2014
9 mos Autreid G, Andersen A, Sherson D. Ugeskr laeger 2011;173:3195-6 40
Carmin rød provokation 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38,9 36,1 før 4 6 9 12 24 Afd. J d.25.5.11 41 temp leukocyt
Standard røntgen og pneumokoniose
International Labour Organisation (ILO) International Classification of Radiographs of Pneumoconioses (2011) Små rund (diameter) = silicose P: < 1.5 mm Q: 1.5-3 mm R: 3-10 mm Lineær (tykkelse) = asbestose S: < 1.5 mm T: 1.5-3 mm U: 3-10 mm Kategori: 0,1,2 eller 3 (f.eks. 2/1)
International Labour Office Geneva: for teaching purposes Asbestose
International Labour Office Geneva: for teaching purposes
Asbestosis. High-resolution CT scan through the midlung zone demonstrates a parenchymal band on the left (arrow)
Asbestosis. High-resolution CT scan more inferiorly reveals subpleural, curvilinear opacities bilaterally (white arrows) and thickened interstitial lines (black arrows).
The international classification of HRCT for OERD Sheet Parenchymal lesion -rounded opacities
The international classification of HRCT for OERD Sheet Parenchymal lesion -rounded opacities -irregular opacities -GGO -Honeycombing
Visceral Type with Parenchymal Bands Parietal Type, no definitive subpleural reaction, but centriacinar initial fibrosis K.G.Hering, Dortmund, Germany, ICORD 2005
Nye ILS 52
Popcorn workers lung: diacetyl Figure 5. Bronchiolitis Obliterans: HRCT, ground glass (matglas) Figure 6. Constrictive bronchiolitis: Marked submucosal fibrosis causing severe narrowing of the airway lumen 53
Flock Worker s Lung Histology reveals lymphocyte predominant infiltrate surrounding bronchiole in center of lobule. Eschenbacher W. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:2003 2008. 54
Emerging occupational and environmetal diseases Moitra S. Curr Opin Pulm Dis 2015 Indium tin oxide: LCD skærm fremstilling 55
Konklusionen: diagnoser 1. Asbestose UIP + udelukke andre årsager + > 10 fiber-år + pleural plaques/dpt 2. HP Identificere antigen i miljøet Forenelig klinik BAL lymfocytose Provokation 56
Fremtiden 1. Asbestose udredning: - MDT konf: arbmed, lungemed, rtgn, patolog (mdl. ved OUH) - Højt specialiseret funktion 2016 2. ICOH Scientific Committee on Mining Occupational Safety and Health (SC MinOSH) Kontakt Erik Jørs 57
TAK
Barber CM. 2015 59
Asbestosis. High-resolution CT scan through the lower lung zone nicely demonstrates thickened septal lines (white arrows) and small, rounded, subpleural, intralobular opacities (black arrow). Also note the calcified diaphragmatic pleural plaque on the left.
ILO-Classification of Pneumoconioses Classification of pleural Abnormalities: Plaques Diffuse Pleural Thickening Costophrenic Angle ILO International Classification (revised 2000) diffuse in-profile pleural thickening with the required costophrenic angle obliteration; also diffuse face-on pleural thickening
Provokationsrum: 3,4 m 3 Afd. J d.25 51 62
ILO-Classification of Pneumoconioses Pleura Pleural plaque or diffuse pleural thickening? Where tangential, where face on? Where thickening is measured? Do you see Calcification?
TYPISK KLINIK Symptomer oftest hoste og dyspnø 25-50% urglasnegle (IPF) Velcrokrepitation LFU restriktiv BAL med neutrofilocytose (IPF) Aarhus d. 31.5.2012