623 Type 2-diabetes og diabetisk retinopati Jette Kolding Kristensen & Toke Bek Blindhed og synshandikap som følge af diabetes kan oftest forebygges ved god regulering og screening for retinopati. I artiklen beskrives sygdommens forekomst og behandling. Screeningsintervaller kan formentlig i fremtiden individualiseres. Dette og optimal gennemførelse af screening kræver, at almen praksis og øjenlæger arbejder optimalt sammen med almen praksis som tovholder. BIOGRAFI: Jette Kolding Kristensen har været deltidspraktiserende læge i Århus siden 2006 sideløbende med, at hun har besat et lektorat på Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet. Hun har særlig interesse for diabetes og de berøringsflader, det har for den praktiserende læge. Toke Bek er professor, overlæge, dr.med. på Øjenafdelingen på Århus Universitetshospital. JETTE KOLDINGS ADRESSE: Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Århus C. E-mail: jkk@alm.au.dk Diabetes mellitus er en systemsygdom, som kan påvirke alle dele af øjet. De fleste af manifestationerne er imidlertid reversible, uden klinisk betydning eller kan behandles ukompliceret. Hos diabetespatienter kan der f.eks. opstå monopareser af øjenmusklerne med dobbeltsyn til følge. Dette remitterer imidlertid spontant inden for et par uger. I forbindelse med udvikling af diabetisk neuropati ses der også nedsat pupilreaktion, som ikke giver nogen symptomer. Endelig får patienter med diabetes behandlingskrævende katarakt i gennemsnit ti år tidligere end den øvrige befolkning, denne tilstand kan opereres ukompliceret. De komplikationer, som rammer øjets nethinde, diabetisk retinopati, er imidlertid langt alvorligere, da disse forandringer kan føre til irreversibelt synstab. Patofysiologi Diabetisk retinopati er skader på øjets nethinde som følge af forstyrrelser i nethindens perfusionsforhold. De tidlige, ikke synstruende, forandringer betegnes retinopathia simplex eller baggrundsretinopati og skyldes bl.a. hyperperfusion i nethinden. Disse forandringer består af mikroaneurysmatiske udvidelser på kapillærnettet og småblødninger. De tidlige forandringer kan udvikle sig til en eller begge af to typer af synstruende forandringer, nemlig diabetisk makulopati eller proliferativ diabetisk retinopati.
624 DIABETES Figur 1. Billede af fundusbaggrunden. Pilen peger på fovea centralis. Ved diabetisk makulopati breder forandringerne sig mod fovea centralis (Figur 1). Fovea centralis er det område i retina med den største koncentration af neuroner og er af stor betydning for det skarpe syn. Ved makulapatien vil plasmaproteinerne sive ud i vævet på grund af nedbrydning af blodnethindebarrieren. Plasmaproteinerne vil udfælde sig som ekssudater, og der udvikles retinalt ødem med en direkte destruktiv effekt på de retinale neuroner til følge, hvilket betyder påvirkning af det skarpe syn. Proliferativ diabetisk retinopati skyldes Danske undersøgelser har vist, at 6% af nydiagnosticerede screeningsfundne patienter med type 2-diabetes har let retinopathia simplex, men ingen af disse forandringer var synstruende (1), mens forekomsten blandt patienter med allerede diagnosticeret diabetes var 31% (2). Retinopatien vil hos 5-10% af patienterne med type 2-diabetes udvikle sig til synstruende diabetisk makulopati og/eller proliferativ diabetisk retinopati. I Danmark bliver ca. 130 erhvervsaktive patienter med diabetes blinde hvert år. Boks 1. Forekomst af retinopati. okklusion af kapillærerne i nethindens periferi, hvilket fører til iskæmi, frigørelse af vækstfaktorer og igangsætning af et neovaskulært respons. Da de nydannede blodkar ikke kan bane sig vej til erstatning for de okkluderede kar, vil de vokse frem i corpus vitreum. Her medfører de risiko for spontane blødninger og nethindeløsning som følge af traktion fra bindevæv i de nydannede blodkar. Forekomst og forebyggelse Forekomst og hyppighed er beskrevet i Boks 1. Udvikling og progression af diabetisk retinopati kan forebygges ved optimal kontrol af blodsukker og blodtryk (3, 4). Ydermere kan fotokoagulation af tilfælde, som er på vej til at udvikles til synstruende forandringer, reducere risikoen for blindhed med op til 90% (5). Regelmæssig undersøgelse for begyndende progression af øjenforandringer er derfor af væsentlig betydning. I Danmark foregår opsporing af patienter med behandlingskrævende retinopati ved screening hos praktiserende øjenlæger eller i øjenambulatorier.
625 Screening for diabetisk retinopati Diabetisk retinopati opfylder alle krav til, at opsporing ved screening kan anbefales. Synstruende diabetisk retinopati opdages således ikke af patienten selv i de tidlige stadier, hvor der er mulighed for behandling, og synstab som følge af diabetisk retinopati er et væsentligt sundhedsproblem. Derudover findes der en egnet metode til at foretage screening med (fundusfotografering). Tilstanden kan behandles med fotokoagulation, og det er dokumenteret, at screening er omkostningseffektiv. I kliniske vejledninger anbefales det, at alle nydiagnosticerede type 2-diabetespatienter henvises til en praktiserende øjenlæge med henblik på at få foretaget screening for diabetisk retinopati (6). I forhold til den opfølgende kontrol i årene derefter har man af pragmatiske grunde anbefalet, at alle patienter med type 2-diabetes får foretaget en årlig screeningsundersøgelse for diabetisk retinopati (6). Der har dog igennem de seneste mange år været publiceret flere internationale undersøgelser, som viser, at intervaller på op til fire år hos metabolisk velregulerede patienter uden retinopati på diagnosetidspunktet, kan være fagligt forsvarligt (7-10). For patienter, der har haft diabetes i en årrække, kan undersøgelser med intervaller på to år i ukomplicerede tilfælde anses for at være fagligt forsvarligt (8-10). Intervallet skal være kortere, hvis der er særlige risikofaktorer, f.eks. dårlig regulering af blodsukker eller blodtryk, eller der er mistanke om progression af øjenforandringerne. Dette betyder, at øjenlægen har behov for viden om blodsukkerregulering, blodtryk og diabetesvarighed for at kunne fastlægge kontrolintervallet Alle patienter med diabetes bør regelmæssigt screenes for øjenforandringer for at forebygge blindhed. Screeningsintervaller for diabetiske øjenforandringer kan i en del tilfælde være op til fire år. I Danmark er der aktuelt flere projekter i gang, som har til formål at individualisere kontrolintervallet, så hver enkelt patient bliver tilbudt undersøgelse med et optimalt interval. Boks 2. Opkvalificering af screeningsintervaller. optimalt. Dette forudsætter et samarbejde mellem øjenlægen og den læge, der er ansvarlig for patientens diabetesbehandling, det være sig en diabetolog eller en praktiserende læge (Boks 2). Da øjenlægen vil definere screeningsintervallet så konservativt, at ingen patienter risikerer at få synstruende forandringer mellem to undersøgelser, risikerer patienter med langsom sygdomsprogression imidlertid at få foretaget mange overflødige undersøgelser (11). Undersøgelsesmetoden En screeningundersøgelse for diabetisk retinopati består af en måling af synsstyrke og pupildilatation med efterfølgende undersøgelse af nethinden ved fundusfotografering eller eventuelt ved oftalmoskopi. Det er imidlertid påvist, at fundusfotografering er bedst egnet til opsporing af de tidligste forandringer og til at vurdere ændringer i retinopatigraden med fra kontrol til kontrol (12). Ved fundusfotografering skal bestemte områder af nethinden dækkes, hvilket betyder, at der oftest skal tages mindst to billeder på hvert øje (Figur 2). Billederne bliver efterfølgende undersøgt og graderet af øjenlægen efter internationalt vedtagne retningslinjer. Ved graderingen
626 DIABETES Figur 2. Fundusfotografering. vurderes mængden af hver enkelt læsionstype samt læsionernes beliggenhed og størrelse. Behandling Synstruende diabetisk retinopati behandles med fotokoagulation. Behandlingen foretages igennem en speciel kontaktlinse med patienten siddende i en spaltelampe og med udvidet pupil (Figur 2). Ved diabetisk makulopati behandles makulaområdet, men således at centralsynet spares. Effekten antages at skyldes en bedring af væskebalancen, hvor det retinale ødem mindskes, dels ved at nethindens arterioler kontraherer sig, dels ved at man faciliterer transport af væske ud af nethinden. Ved proliferativ diabetisk retinopati behandles den retinale periferi. Effekten her antages at skyldes en elimination af de iskæmiske områder, hvorved dannelsen af angiogene vækstfaktorer ophører. En proliferativ retinopati, som er blevet så fremskreden, at der er kommet blødninger i glaslegemet, således at de ikke klarer op af sig selv, kan ikke primært behandles med laser. Ligeledes vil det heller ikke være muligt at behandle med laser i de tilfælde, hvor der er udviklet traktionsbetinget nethindeløsning. I disse tilfælde vil man foretage vitrektomi, som består i at føre tynde instrumenter ind i øjet, hvormed man kan fjerne det uklare glaslegeme og træk på nethinden, for efterfølgende at foretage laserbehandling. En systematisk iværksat indsats med screening og behandling er i flere studier påvist at kunne reducere forekomsten af synstruende diabetisk retinopati signifikant (13). Behandling med laserstråler har imidlertid også bivirkninger i form af sløret syn, nedsat adaptationsevne og indsnævret synsfelt. Der arbejdes derfor på udvikling af nye medicinske behandlingstilbud til diabetisk retinopati. Disse behandlingstilbud er imidlertid på udviklingsstadiet. Når skaden er sket Et synshandikap betyder, at patienten kan have svært ved at klare en almindelig livsførelse, og vil ofte betyde, at der er behov for socialmedicinsk støtte. De steder, hvor synscentralerne er organiseret regionalt, vil der være mulighed for kompetent rådgivning og støtte til at udmåle svagsynsoptik og andre hjælpemidler, hvilket kan gøre det muligt at holde patienten i erhverv. Dansk Blindesamfund har desuden en tjeneste, hvor synskonsulenter kommer på besøg i hjemmet og rådgiver om praktiske forhold såsom hjemmets indretning.
627 Organisatoriske forhold og rollen for almen praksis Der er store geografiske forskelle i indsatsen for opsporing og behandling af diabetisk retinopati i Danmark, hvilket skyldes traditioner, forskelle i tætheden af øjenlæger og forskelle i iatrogentærskel. Der arbejdes på at etablere kliniske databaser inden for øjenområdet, for at sikre et ensartet screeningstilbud og optimere kvaliteten af kontrollen og behandlingen. Den primære funktion for almen praksis er at sikre, at patienterne ikke falder ud af rutinen med at få foretaget regelmæssige øjenkontroller. For patienten er der tale om forandringer, der igennem en kortere eller længere periode er fuldstændigt asymptomatiske. Dette betyder, at patienten er ubevidst om at gå rundt i en tilstand, som potentielt kan forringe livskvaliteten. Dette kan nedsætte komplians for deltagelse i screeningprogrammet. Meget få øjenlæger booker tider mere end et år frem, og ingen indkalder patienten, når det er tid til næste kontrol. Det betyder, at den praktiserende læge til hver årskontrol har et stort ansvar for at sikre, at patienten fortsat er i et kontrolforløb. For at den praktiserende læge kan varetage denne tovholderrolle, er det af stor betydning, at øjenlægen sender information om sine fund til den praktiserende læge. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR: 1. Bek T, Lund-Andersen H, Hansen AB et al. The prevalence of diabetic retinopathy in patients with screen-detected type 2 diabetes in Denmark: the ADDTION study. Acta Ophthamologica 2009:87;270-4. 2. Hove MN, Kristensen JK, Lauritzen T et al. The prevalence of retinopathy in an unselected population of type 2 diabetes patients from Århus County, Denmark. Acta Ophthalmologica Scandinavian 2004;82:443-8. 3. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. 4. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ et al. UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in type 2 diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44:156-63. 5. Ferris FL. Early photocoagulation in patients with either type 1 or type 2 diabetes. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;94:505-37. 6. Dansk Selskab for Almen Medicin. Type 2- diabetes i almen praksis. En Evidensbaseret Vejledning. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2004. 7. Mehlsen J. Optimizing the examination interval during screening for diabetic retinopathy [ph.d.-afhandl]. Århus: Aarhus Universitet, 2009. 8. Olafsdottir E, Stefansson E. Biennial eye screening in patients with diabetes without retinopathy: 10-year experience. Br J Ophthalmol 2007;91:1599-601. 9. Agardh E, Agardh CD, Hansson-Lundblad C. The five-year incidence of blindness after introducing a screening programme for early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabetic Medicine 1993;10:555-9. 10. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatning retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Eye Study: a cohort study. Lancet 2003:361:195-200. 11. Mehlsen J, Erlandsen M, Poulsen PL et al. Individualized prediction for the screening interval for diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol 2010 (i trykken). 12. Huthinson A, Mcintosh A, Peters J et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy - a systematic review. Diabetic Medicine 2000;17:495-506. 13. Jeppesen P, Bek T. The occurrence and causes of blindness in diabetic patients in Aarhus county of Denmark 1993-2002. Acta Ophthalmol 2004;82:526-30.