Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Varde Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54661 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forstærket indsats for borgere med type 2-diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Heidi Mattle Center for Sundhedsfremme 7994 6079 www.vardekommune.dk www.vardekommune.dk/sundhedsfremme (Center for Sundhedsfremme) Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 28. marts 2013. 1

Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning 30.06.2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har godkendt, at det afsluttende temamøde for medarbejdere i Varde Kommune afholdes i juni 2013. Det endelige regnskab for projektet indsendes derfor først i juni 2013 (eller evt. senere, hvis nedenstående godkendes af Sundhedsstyrelsen). Projektet har ikke-forbrugte midler, som Varde Kommune ansøger om at bruge til e-læring til medarbejdere/nyansatte indenfor ældreområdet i forhold til type 2-diabetes. Der indsendes i uge 15 en projektbeskrivelse vedrørende dette. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Varde Kommune har haft en repræsentant fra Region Syddanmark i styregruppen. Dette har været med til at sikre information og sammenhæng mellem Regionens og Varde Kommunes arbejde vedr. indsatsen til borgere/patienter med kronisk sygdom. Indsatsen overfor borgere med kronisk sygdom prioriteres i Varde Kommune. Der arbejdes ud fra kommunens kronikerstrategi, hvor projektet passer fint ind med kronikerstrategien og kommunens sundhedspolitik. Medarbejdere i Varde Kommune har deltaget i Region Syddanmarks Kronikerprojekt Kompetenceudvikling med 88 tilmeldte medarbejdere på forskellige temadage/inspirationsdage/diplommodul/masterfag/øvrig uddannelse. Varde Kommune har været involveret i to konkrete projekter i samarbejde med andre kommuner og Region Syddanmark. Vejen Videre er et projekt, hvor Region Syddanmark, Komiteen for Sundhedsoplysning og 4 kommuner (Esbjerg, Langeland, Odense og Varde) har været involveret i udviklingen og afprøvningen af patientuddannelse på tværs af diagnoserne type 2-diabetes, KOL og hjertesygdom. Derudover har Varde Kommune deltaget i et Forskningsprojekt og samarbejde om indførelse af telemedicinske konsultationer ved behandling af diabetespatienter med fodsår i Region Syddanmark. Projektet er et samarbejde mellem sygehuse og kommuner i Region Syddanmark. 2

Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet har 4 indsatsområder med følgende formål. Indsatsområde: Tidlig opsporing og risikogrupper Formålet er at medvirke til tidlig opsporing af borgere med diabetes i Varde Kommune. Dette skal ske i tæt samarbejde med de praktiserende læger og Region Syddanmark, herunder Sydvestjysk Sygehus (SVS). Indsatsområde: Kompetenceudvikling Formålet er at sikre kompetenceudvikling hos det sundhedsfaglige frontpersonale i Varde Kommune, med særligt fokus på forebyggelse af diabetiske fodsår. Indsatsområde: Rehabiliteringsforløb og forløbsbeskrivelse Formålet er, at borgere med type 2-diabetes skal tilbydes et rehabiliteringsforløb i kommunalt regi samt at udarbejde og implementere en forløbsbeskrivelse for type 2-diabetes. Indsatsområde: IT telemedicin med fokus på forebyggelse af fodsår At afprøve og indføre telemedicinsk behandling/tiltag med fokus på forebyggelse af fodsår. Målgruppen Borgere med type 2-diabetes Frontpersonale: sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter (SSA er) og hjælpere (SSH er) Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste tiltag er beskrevet ud fra indsatsområdernes mål. a) Som led i forløbsprogrammet Tidlig opsporing og risikofaktorer Der er udarbejdet en vejledning og plastickort om risikogrupper og risikofaktorer, som er målrettet frontpersonalet i Varde Kommune. Der er sikret kommunikation og formidling omkring tidlig opsporing af borgere med type 2-diabetes via kompetenceudvikling af frontpersonale og en oplysningskampagne til borgere. Der er udviklet en oplysningskampagne omkring kroniske sygdomme. Til oplysningskampagnen er der anvendt medier og metoder som en biografreklame, apotekerposer, videooptagelser med type 2-diabetekere, blodsukkermålinger ved hjemmebesøg, til lokale events og til livsstilssamtaler i CFS. 3

Indsatsområde: Forløbsbeskrivelse Klarlægge indholdet i forløbsbeskrivelsen. Skabe gode samarbejdsrelationer, der muliggør implementering af forløbsbeskrivelsen. Ovenstående er gennemført via en beskrivelse af tilbud, der vedrører type 2-diabetes, KOL og hjertesygdom samt en simpel 1-sides oversigt over Center for Sundhedsfremmes (CFS) tilbud til kronikere. Kompetenceudvikling Der er udviklet et koncept for kompetenceudvikling. Der er implementeret et koncept omkring kompetenceudvikling til sygeplejersker, SSA er og SSH er. Ovenstående er gennemført via: Kursus til SSA er omkring type 2-diabetes. Kursus til sygeplejersker omkring type 2-diabetes. Kursus til sygeplejersker i den motiverende samtale. Uddannelse af videnspersoner blandt de SSA er, som deltog på kurset omkring type 2- diabetes. Videnspersoner (SSA er) indenfor type 2-diabetes underviser SSH er på egen arbejdsplads (plejecenter/hjemmehjælpergruppe). Diabetessygeplejersker underviser videnspersoner halvårligt. Diabetes videnskabsteater for medarbejdere i Varde Kommune. b) Patientuddannelse Indsatsområde: Rehabiliteringsforløb Udvikle et koncept for rehabilitering i kommunalt regi. Implementere konceptet omkring rehabilitering. Ovenstående er gennemført via patientuddannelsen Vejen Videre til kronikere med type 2-diabetes, KOL og hjertesygdom. c) Egenbehandling IT Der er indført telemedicinsk behandling/tiltag med fokus på forebyggelse af fodsår. Dette er gennemført via et telemedicinsk projekt omkring fodsår og en animationstegnefilm omkring fodpleje til type 2-diabetikere. 4

Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet vurderes ud fra målsætningerne under de enkelte indsatsområder. Målsætningerne gennemgås nedenfor. Der har været nedsat projektgrupper indenfor de enkelte indsatsområder, som har været involveret i arbejdet under indsatsområderne. Projektgrupperne har været fagligt bredt sammensat med repræsentanter fra sygeplejen, Center for Sundhedsfremme, visitationen, hjemmeplejen og plejecentre. Indsatsområde: Tidlig opsporing og risikofaktorer Mål: Der er udarbejdet en tids- og handleplan i forhold til leverancerne i indsatsområdet. I november 2010 mødtes projektgruppen for første gang, og der blev udarbejdet en detaljeret tidsog handleplan for, hvordan der fremadrettet skulle arbejdes med dette indsatsområde. Tidsplanen er blevet fulgt. Mål: Der er inden udgangen af 2011 blevet udarbejdet en vejledning om risikogrupper og risikofaktorer. Projektgruppen kom på deres første møde i november 2010 med forslag til indholdet i vejledningen. Efterfølgende har kommunens to diabetessygeplejersker i samarbejde med projektlederen arbejdet videre med indholdet i vejledningen. Overskrifterne er type-2 diabetes (risikogrupper, risikofaktorer og symptomer), senkomplikationer (særligt fokus på fodsår) og et afsnit om KRAM faktorerne i relation til diabetes. Indholdet relateres til Varde Kommune, dvs. hvem skal kontaktes i forbindelse med tidlig opsporing af både sygdommen og senkomplikationer, samt hvor kan borgerne få hjælp. Vejledningen er målrettet frontpersonalet SSH er og SSA er. Vejledningens indhold er blevet inddraget i undervisningen af SSA erne i efteråret, på den måde er indholdet i vejledningen blevet formidlet til en stor gruppe af frontpersonalet på én gang. Vejledningen blev færdigtrykt i efteråret 2011 og uddelt i begyndelsen af 2012. Derudover er der blevet udarbejdet plastickort til frontpersonalet, som er nemme at have med i lommen i det daglige arbejde. Plastickortene indeholder information omkring symptomer, risikofaktorer, fodpleje, kontrol af sygdommen, og hvor man kan søge hjælp i forhold til fx KRAM faktorerne. Evaluering Vejledningsmaterialet (vejledningsbog og plastickort) blev uddelt i februar og marts 2012. Vejledningsmaterialet er blevet evalueret i august og september 2012, hvor 12 videnspersoner/ssa er fra 11 forskellige plejecentre/hjemmehjælpergrupper deltog i et fokusgruppeinterview (læs om videnspersonerne under indsatsområdet Kompetenceudvikling s. 9). 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

Til interviewet udfyldte de også et spørgeskema (kun 11 udfyldte spørgeskemaet og 1 overså bagsiden på spørgeskemaet). Vejledningsbogen er overordnet blevet vurderet positivt og bruges som et opslagsværk. 7 ud af 11 videnspersoner (64 %) har svaret, at de har brugt materialet månedligt, 2 ugentligt (18 %), mens 2 (18 %) slet ikke har brugt materialet. Derudover har vejledningsbogen givet SSH erne en mulighed for at følge op på den læring, de har modtaget af videnspersonerne: Jeg synes, den [vejledningsbogen] har været en stor støtte efter undervisningen, sådan når hjælperne de er kommet, så har vi sagt, om de har kigget i den, og når de så har kigget, så har de sagt: jamen der er ikke noget, jeg skal spørge om alligevel Ifølge videnspersonerne mangler følgende emner at blive belyst i vejledningsbogen: type-1 diabetes; symptomer på for højt og for lavt blodsukker; viden om, hvordan man håndterer den akutte situation og: Der mangler måske lidt til assistenter om, hvad er det for nogle penne, man skal have, hvordan virker det, og hvordan giver man det Plastickortene vurderes til at være gode at have med rundt i lommen, men det er forskelligt hvor meget videnspersonerne har anvendt plastickortene. 3 ud af 12 videnspersoner (25 %) har benyttet kortene ugentligt, 6 (50 %) har benyttet dem månedligt, mens 3 (25 %) slet ikke har anvendt plastikkortene. Nogle af videnspersonerne mener, at plastickortene kunne have været endnu mindre og indeholdt færre informationer. Trods megen information mangler blodsukkerværdier i kortene. En læring omkring vejledningsmaterialet har været, at der ikke nødvendigvis kan anvendes det samme materiale til SSA erne og SSH erne. Videnspersonerne gør opmærksomme på, at SSH ernes materiale gerne må være af praktisk karakter, hvor SSA ernes materiale også gerne må indeholde flere faglige informationer. Derudover kunne det have været fordelagtigt at have inddraget SSA er og SSH er i udviklingen af materialet. Mål: Der er udarbejdet en plan for, hvordan og hvornår frontpersonalet skal introduceres til vejledningen om risikogrupper og risikofaktorer. Der er blevet uddelt vejledningsmateriale til medarbejdere indenfor sundhed og ældreområdet i begyndelsen af 2012; SSA er, SSH er, sygeplejersker, terapeuter, visitationen, specialinstitutioner og Center for Sundhedsfremme. Nogle af SSA erne blev udvalgt til videnspersoner i forhold til type 2-diabetes (læs mere under indsatsområdet Kompetenceudvikling s. 9). Disse videnspersoner introducerede SSA erne og SSH erne for vejledningsbogen og plastickortene på deres plejecenter eller hjemmehjælpergruppe. Dette skete i foråret 2012. Mål: Der er udarbejdet en plan for, hvordan nye medarbejdere bliver introduceret til vejledningen om risikogrupper og risikofaktorer. Videnspersonerne (læs mere s. 9) er ansvarlige for at undervise nye medarbejdere (SSA er, SSH er og elever) i forhold der vedrører type 2-diabetes og er relevante for målgruppen ældre (symptomer, risikofaktorer, KRAM faktorer, motivation). Det er op til det enkelte plejecenter og 6

hjemmehjælpergruppe, hvor ofte der er behov for at undervise medarbejderne og hermed introducere til vejledningsmaterialet, eftersom det vil variere, hvornår der sker udskiftning i medarbejderstaben. Vejledningsmaterialet bliver uddelt til nye medarbejdere, når de har deltaget i undervisningen omkring type 2-diabetes. Mål: Der er udviklet et godt samarbejde med de praktiserende læger, hvor fokus er på at udvikle nye metoder til tidlig opsporing af type 2-diabetes. I 2011 blev der afsat økonomi til at afholde dialogmøde med de praktiserende læger. I forbindelse med overenskomsten mellem PLO og KL er der kommet bedre muligheder for at få dialogen med lægerne. Samarbejdet med Varde Kommunes praksiskonsulent er velfungerende, der har været afholdt møder mellem Center for Sundhedsfremme og praksiskonsulenten 3 gange årligt siden projektets start. Fx er emnet tidlig opsporing af type-2 diabetes blevet drøftet, herunder hvordan frontpersonalet i kommunen kan komme i kontakt med borgerne. Mål: Der er udarbejdet en oplysningskampagne om kroniske sygdomme. Oplysningskampagnen fandt sted i efteråret/vinteren 2012 og havde fokus på tidlig opsporing af borgere med type 2-diabetes i Varde Kommune (målgruppen var + 40-årige). Der blev anvendt følgende medier og metoder til at sætte fokus på tidlig opsporing og nå de forskellige aldersgrupper: a) en biografreklame, b) apotekerposer vedlagt oplysningsseddel, c) videooptagelser med type 2-diabetikere, d) blodsukkermålinger hos borgere over 75 år ved hjemmebesøg, e) informationsstande og blodsukkermålinger til to lokale events samt f) blodsukkermålinger til risikogrupper i CFS. Evaluering a) Biografreklamen sætter fokus på opsporing af type 2-diabetikere gennem budskabet 150.000 danskere har type 2-diabetes uden at vide det. To kendte borgere fra Varde Kommune med type 2-diabetes bliver vist med billede i reklamen og et citat. Der opmuntres til at søge yderligere information om symptomer og forebyggelse. Biografreklamen bliver vist i Varde Bio fra november 2012 november 2013. Biografen har 55.000 besøgende på et år, hvoraf ca. 1/3 er 30 år og opefter. b) Apotekerposerne sætter fokus på opsporing af type 2-diabetikere, der anvendes samme budskab og logo som ved biografreklamen. 10.000 apotekerposer er blevet distribueret til kommunens fire apoteker i henholdsvis Varde, Ølgod, Oksbøl og Nr. Nebel. Varde Apotek er det største og har 500 600 borgere igennem på én dag. I apotekerposerne er der blevet vedlagt en oplysningsseddel omkring forebyggelse af type 2-diabetes. c) Videooptagelser med to type 2-diabetikere fra Varde Kommune, som udtaler sig om, hvordan de opdagede deres type 2-diabetes. Begge er kendte ansigter i lokalområdet og optræder også i biografreklamen. Optagelserne vises via Youtube, hvor de to film tilsammen har været vist 180 gange siden december. Der linkes til optagelserne via V arde Kommunes hjemmeside. d) 93 borgere over 75 år har fået målt deres blodsukker på et hjemmebesøg foretaget af de forebyggende medarbejdere fra oktober december 2012. Ud af disse havde 6 forhøjet blodsukker, og 4 diabetikere havde ureguleret blodsukker. Disse blev opfordret til at tage kontakt til deres praktiserende læge. e) 30 borgere fik målt deres blodsukker til Boulevardbebyggelsernes Dag i august (arrangement i boligbyggeri med højt antal af socialt udsatte), her blev der fundet to diabetikere. Disse blev opfordret til at tage kontakt til deres praktiserende læge. Til kulturnatten fik 32 målt deres blodsukker, her blev der ikke fundet nogen med forhøjet 7

blodsukker. f) Blodsukkermålinger i Center for Sundhedsfremme ved sygeplejerske, som foretager livsstilssamtaler, såfremt borgeren vurderes at være i risikogruppen. Indsatsområde: Kompetenceudvikling Mål: Der er udarbejdet en tids- og handleplan for hvordan og hvornår konceptet om kompetenceudvikling skal implementeres. Projektgruppen fik på det første møde udarbejdet en tids- og handleplan for de leverancer, som gruppen havde til opgave at løse. Tids- og handleplanen er blevet fulgt. Mål: Der er planlagt et kompetenceudviklende forløb for sygeplejerskerne (ca. 100 personer) og de forebyggende medarbejdere. I november 2010 blev der afholdt to temadage for alle sygeplejersker i Varde Kommune. Der deltog ca. 40 sygeplejersker pr. dag, størstedelen var ansat i hjemmesygeplejen men også de forebyggende medarbejdere (ansvarlige for forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år) deltog på temadagene, det samme gjorde enkelte sygeplejersker fra speciale området (handicap og psykiatri). Praksispersonalet i kommunen var også inviteret med, herfra deltog dog kun tre sygeplejersker. Der blev undervist i type-2 diabetes herunder tidlig opsporing, senkomplikationer med særlig fokus på fodsår og forebyggelse heraf og behandlingen af type-2 diabetes. Desuden deltog en diætist på temadagene, som afsluttede dagene med at fortælle om kost og motivation særligt målrettet borgere med type-2 diabetes. Der blev afholdt 2-dagskursus i den motiverende samtale i henholdsvis november 2011 og januar 2012. 15 sygeplejersker deltog på det første kursus og 20 sygeplejersker på det andet kursus. Kurset satte fokus på samtaleteknikker, hvor den sundhedsprofessionelle gennem spørgsmål kan få borgeren/patienten til selv at komme med løsningsforslag, fremfor at de sundhedsprofessionelle beslutter, hvad de mener, er bedst for borgeren/patienten (baseret på Motivational Interviewing af Rollnick og Miller). Evaluering Sygeplejerskerne var meget positive overfor kurset i den motiverende samtale. De var enige om, at den motiverende samtale er faglig relevant, og at de blev mere bevidste om deres kommunikationsstil til borgeren/patienten. Udfordringen blev at øve sig i hverdagen og gøre brug af samtaleteknikkerne i stedet for at kommunikere, som de var vant til. Efter kurset tilkendegav sygeplejerskerne i et spørgeskema, at de tog følgende med sig i deres fremtidige arbejde: Jeg skal øve mig på at lytte og tie og lade borgeren komme med løsninger. Det er borgerens ansvar, og jeg er med til at give redskaber til at tage beslutning Mål: Der er planlagt et kompetenceudviklende forløb for social- og sundhedsassistenterne (SSA er). Der er afholdt to temaeftermiddage for SSA er i Varde Kommune, én temaeftermiddag i foråret og én i efteråret 2011. Temaeftermiddagene er blevet afholdt 5 forskellige steder i kommunen. På første temaeftermiddag deltog 154 SSA er og på anden temaeftermiddag deltog 133 SSA er. 8

To diabetessygeplejersker i Varde Kommune har stået for undervisningen. På første temaeftermiddag var der fokus på type-2 diabetes, tidlig opsporing, senkomplikationer herunder forebyggelse af fodsår. I efteråret var der fokus på kost og motivation. SSA erne lærte om, hvordan de bedst muligt kan være med til at motivere borgerne/patienterne til at vælge deres livsstil, blandt andet gennem teknikkerne i den motiverende samtale. En type 2-diabetes patient fortalte om sin hverdag. Evaluering Temaeftermiddagenes indhold er blevet evalueret ved, at SSA erne har udfyldt et spørgeskema afslutningsvist på temaeftermiddagen. Generelt er temaeftermiddagene blevet evalueret meget positivt, hvilket resultaterne af spørgeskemaet viser. Nedenfor fremgår gennemsnittet af tallene for forårets og efterårets temaeftermiddage: 77 % vurderede, at undervisningen var meget relevant/relevant for dem, 19 % satte kryds i middelkategorien. 28 % vurderede, at de havde lært noget meget nyt/nyt i dag, 48 % satte kryds i middelkategorien. 60 % vurderede, at de følte sig meget bedre/bedre klædt på til at møde borgere med type 2- diabetes i deres daglige arbejde, 32 % satte kryds i middelkategorien. 61 % vurderede, at de rigtig meget/meget ville komme til at bruge det, de havde lært på temaeftermiddagene i deres daglige arbejde, 37 % satte kryds i middelkategorien. Personalet giver udtryk for, at det var godt og relevant at få genopfrisket viden omkring type 2- diabetes og få sat fokus på emnet, men for mange var temaeftermiddagenes indhold ikke ny viden. Trods dette vurderede mange, at de følte sig bedre klædt på til at gøre brug af temadagenes viden i deres daglige arbejde. Dette indikerer, at der løbende er brug for opdatering og fokus på forskellige faglige områder, hvis der skal være opmærksomhed på det i en travl hverdag. Mål: Der er planlagt et kompetenceudviklende forløb for social- og sundhedshjælperne (SSH er). Forløbet skal være målrettet undervisning i forebyggelse af diabetiske fodsår. I samarbejde med lederne for ældreområdet blev det besluttet, at udvalgte SSA er skulle stå for undervisningen af SSH erne på de forskellige plejecentre og hjemmehjælpergrupper. De udvalgte SSA er blev videnspersoner indenfor type 2-diabetes. 29 af de SSA er, der deltog på temadagene i 2011 blev udvalgt til at undervise SSH erne i begyndelsen af 2012. De 29 medarbejdere repræsenterede 9 ud af 11 plejecentre og 5 ud af 8 hjemmehjælpergrupper i Varde Kommune. Diabetessygeplejerskerne underviste de udvalgte SSA er på en undervisningssession i februar/marts 2012 i det materiale, SSA erne skulle undervise SSH erne i. Materialet, en powerpoint præsentation, blev udviklet af diabetessygeplejerskerne i samarbejde med projektlederen. Powerpoint præsentationen var inspireret af temaeftermiddagene, vejledningsbog og plastickort (herunder også fokus på diabetiske fodsår). De udvalgte SSA er fik et USB stik med præsentationen, så de selv kunne vælge, om de ville vise det på en skærm og/eller skrive det ud til uddeling. Gennem præsentationen fik SSH erne i udgangspunktet den samme viden omkring type 2-diabetes og forebyggelse af fodsår. Evaluering 12 videnspersoner har deltaget i fokusgruppeinterview omkring deres vurdering af undervisningen 9

til SSH erne og undervisningsmaterialet. Evalueringen viste, at videnspersonerne har grebet undervisningen af SSH erne forskelligt an, alt efter om de foretrak at undervise for en forsamling eller i mindre grupper. De har erfaret, at undervisningen har taget omkring en time. Powerpoint præsentationen, som videnspersonerne underviste ud fra, vurderes overvejende positivt via spørgeskemaundersøgelsen. 5 ud af 11 (45 %) af de adspurgte angiver, at de i høj grad er tilfredse med undervisningsmaterialet, mens 6 (55 %) i nogen grad er tilfredse. 7 (64 %) af de adspurgte følte sig i høj grad bedre klædt på både til at undervise andre og møde borgere med type- 2 diabetes. De resterende 4 (36 %) assistenter angiver, at de i nogen grad har følt sig bedre klædt på til både undervisningen og mødet med borgeren. Det nævnes dog, at præsentationen skulle have været mere målrettet mod de problemstillinger SSH erne møder i deres hverdag, og at præsentationen ikke skulle blande type-1 og type-2 diabetes sammen. Overordnet vurderer videnspersonerne, at SSH erne har givet udtryk for, at de var glade for undervisningen og syntes, det var meget positivt, at SSH erne også fik undervisning. Videnspersonerne følte, at de videregav relevant og brugbar information, der har gjort SSH erne opmærksomme på type-2 diabetes: der er faktisk mange af hjælperne, der er vejledere for vores elever, der spurgte, om vi ikke havde mulighed for at lave det for eleverne også, og hjælperne har været godt tilfredse, sagde de. Så det må jo betyde, at det har været godt nok De fleste af videnspersonerne oplevede det som spændende og positivt at undervise: men det er jo noget, vi gør hver dag i vores arbejdsdag, men selvfølgelig ikke med fastlagt undervisning med computer Det har til gengæld været en stor og tidskrævende opgave at forberede sig og undervise, for de assistenter som ikke synes om at undervise/ikke har erfaring med undervisning/ikke selv har valgt at undervise. Til lignende undervisningsopgaver og funktionen som vidensperson, anbefales det, at det skal være frivilligt at være underviser og vidensperson, samtidig med at opgaven skal tildeles den tid, som den kræver, således der ikke skal bruges fritid herpå. Er der problemer med at rekruttere til undervisningsopgaven, kan det overvejes at give et tillæg for at være videns- og undervisningsperson, så opgaven bliver mere attraktiv. Derudover skal SSA er og SSH er inddrages i udviklingen af undervisningsmaterialet for at målrette indholdet og sproget. Mål: Der er planlagt et opsamlingsforløb som skal afholdes i 2012. Opsamlingsforløbet blev afholdt som et videnskabsteater omhandlende type 2-diabetes og fedme. Et videnskabsteater indeholder teater, musik og en forsker, som formidler den nyeste viden. Teateret blev i første omgang udbudt til frontpersonalet i Varde Kommune, men pga. få tilmeldinger blev teateret til sidst udbudt bredt til alle ansatte i Varde Kommune. Der deltog 75 10

medarbejdere til videnskabsteateret fra forskellige områder. Evaluering Efter videnskabsteaterets afslutning udfyldte deltagerne et spørgeskema. 91 % vurderede, at teaterforestillingen var meget tilfredsstillende/tilfredsstillende. 89 % vurderede, at det fungerede meget godt/godt at kombinere teater og forskning. 49 % vurderede, at de lærte noget nyt omkring diabetes. 53 % vurderede, at de lærte noget nyt omkring fedme. 62 % vurderede, at de tog brugbar viden med sig fra teaterforestillingen. Mål: Der er udviklet et koncept for, hvordan nye medarbejdere får kendskab til den viden og metode, der arbejdes ud fra i Varde Kommune. Videnspersonerne er ansvarlige for at undervise nye SSA er, SSH er og elever indenfor deres arbejdsplads/område. Det er op til det enkelte plejecenter/hjemmehjælpergruppe at vurdere, hvornår der er behov for undervisning. Videnspersonerne understregede i evalueringen vigtigheden af at få tilført ny viden løbende for at være opdateret vedr. type 2-diabetes samt fastholde fokus på deres formidlingsopgave i dagligdagen og deres undervisningsopgave for nye medarbejdere. Derfor samler diabetessygeplejerskerne halvårligt videnspersonerne med henblik på at formidle den nyeste viden vedr. type 2-diabetes, lade videnspersoner udveksle og drøfte erfaringer samt stille spørgsmål. Der er pt. afholdt 2 undervisnings- og netværksmøder for videnspersonerne. Evaluering Det har været en udfordring at få systematiseret undervisningen i ældreområdet. Til fokusgruppeinterviewene angav 3 plejecentre/hjemmehjælpergrupper ud af de 11 steder, der var repræsenteret til fokusgruppeinterviewene, at de har implementeret en procedure for, hvordan man introducerer nye medarbejdere til tidlig opsporing af borgere med type-2 diabetes. Udfordringen skyldes, at der har været stor forskel på, om teamlederne har prioriteret området og drøftet med videnspersonerne, hvordan opgaven skulle løses indenfor deres plejecenter/hjemmehjælpergruppe. Projektlederen har været afhængig af, at informationen er blevet videregivet af teamlederen til teammøder for medarbejderne, for det er ikke muligt at sende en fælles besked til SSA er og SSH er, da de ikke har en arbejds-email. Derudover har det haft betydning, om videnspersoner har meldt sig frivilligt eller er blevet udvalgt, samt om undervisningen var obligatorisk eller frivillig for SSH erne at deltage i. Lederne på ældreområdet har valgt at skære i antallet af videnspersoner efter implementeringen i foråret/sommeren 2012, derfor er der nu kun 14 videnspersoner. Her er det blevet tydeligt, at nogle centerområdeledere/teamledere prioriterer type 2-diabetes højt ved at sætte to SSA er til at være idenspersoner/undervise, hvor andre ikke har udvalgt videnspersoner. Dette skyldes, at ældreområdet har videnspersoner indenfor mange områder fx inkontinens, demens mm., og de prioriterer derfor at fordele ressourcerne på andre/flere områder. Det anbefales, at der som minimum fastsættes et tidsinterval for undervisning på plejecentre og hjemmehjælpergrupper i Varde Kommune fx at nye medarbejdere undervises 1 gang årligt; at undervisningen er obligatorisk; og eventuel kombineres med anden information, hvor de nye medarbejdere alligevel skal samles. Et alternativ kan også være at lave undervisningen som e-læring, således at nye medarbejdere kan introduceres til type 2-diabetes. Fordelene herved vil være at: 11

Nye medarbejdere får akkurat den samme undervisning, uanset hvor de arbejder. Der er mulighed for at introducere nye medarbejdere løbende, når de bliver ansat. Siger en vidensperson op, kan undervisningen omkring type 2-diabetes stadig finde sted, så længe undervisningen indgår i introduktionspakken til nye medarbejdere. Trods e-læring skal der stadig være videnspersoner tilknyttet til plejecentre og hjemmehjælpergrupper, som medarbejdere kan kontakte i dagligdagen i forhold til spørgsmål og drøftelser. Når der skal uddannes nye videnspersoner, kan disse også se e-læringsprogrammet, som en del af deres uddannelse og deltage i videns- og netværksmøderne for at blive opkvalificeret til vidensperson. Kompetenceudviklingsopgaverne vedr. type 2-diabetes skal skrives ind i Varde Kommunes Kronikerstrategi, således centerområdelederne ved, hvilke forpligtigelser der er i forhold til området. Indsatsområde: Rehabiliteringsforløb og forløbsbeskrivelse Indsats: Rehabiliteringsforløb Mål: Konceptet om rehabilitering skal være koordineret og sammenhængende med Patientuddannelse på tværs, som er et projekt, der kører sideløbende i Regionen. Varde Kommune har flere tilbud, som henvender sig til borgere med kroniske sygdomme (herunder diabetes), bl.a. livsstilssamtaler, motionsvejledning og tilbud om patientuddannelse. I efteråret 2011 blev et nyt patientuddannelseskoncept pilottestet i bl.a. Varde Kommune. Konceptet er blevet udviklet i et samarbejde mellem Region Syddanmark og Komiteen for Sundhedsoplysning sammen med fire projektkommuner: Esbjerg, Langeland, Odense og Varde. I konceptet indgår et specifikt sygdomsmodul for borgere med type-2 diabetes. Desuden indgår et obligatorisk modul omkring livet med kronisk sygdom, et træningsmodul, et kostmodul og et tilbud om rygestop. Evaluering Evalueringen af patientuddannelsen Vejen Videre konkluderer, at det er lykkedes at udforme et koncept for patientuddannelse, som har haft positive effekter på såvel selvoplevet udbytte som på enkelte selvrapporterede mål fx positiv udvikling i forhold til udøvelse af anstrengende fysisk aktivitet; selvvurderet fysisk form; kunne håndtere træthed og symptomer; sundhedsadfærdsmål som rygning, alkoholindtag og madvaner; lille positiv udvikling i BMI især for type 2-diabetikere. Deltagerne har givet udtryk for stor tilfredshed med deltagelsen, og underviserne har overordnet været glade for at arbejde med konceptet, især de sundhedspædagogiske metoder, hvor deltagerne i høj grad selv har bidraget med egne erfaringer i forhold til de øvelser, som de faglige undervisere satte dem i gang med. Den endelige evaluering for projektet er offentliggjort i marts 2013 (www.kora.dk). Varde Kommune har valgt at fortsætte med konceptet pga. de positive resultater og erfaringer. Mål: Henvisning og visitation til rehabiliteringstilbuddene skal være fastlagte. Henvisning til rehabiliteringstilbud i Center for Sundhedsfremme i Varde Kommune sker gennem egen læge, sygehuset, jobcenteret, socialpsykiatrien og sundhedsplejerskerne. Derudover er der flere af centerets rehabiliteringstilbud, som annonceres åbent i aviserne. 12

Visitationen sker gennem en livsstilssamtale, som oftest er det en sygeplejerske eller en fysioterapeut, som har disse samtaler, men det kan også være en diætist eller en familieterapeut, det afhænger af borgeren og dennes behov og ønsker. I forbindelse med henvisning og visitation til rehabiliteringstilbuddene arbejdes der også med stratificering af borgerne ud fra Regionens kronikermodel. Det er lægerne, der har ansvaret for at stratificere borgerne, men det er nødvendigt, at det kommunale sundhedspersonale kender til stratificeringen, derfor arbejdes der fortsat med at gøre stratificeringstankegangen kendt. Indsats: Forløbsbeskrivelse Mål: Der skal være udarbejdet en vejledning for stratificeringen af borgere med kronisk sygdom. Stratificeringen af borgere med type-2 diabetes er fastlagt ud fra Region Syddanmarks forløbsprogram. I Varde Kommunes forløbsbeskrivelse er der beskrevet hvordan stratificeringen fungerer i forhold til sygdomskompleksitet og egenomsorg. Ligeledes er der for hver af de fire stratificeringsgrupper beskrevet, hvad der kendetegner borgerne både i forhold til sygdommen og egenomsorg. Mål: Der skal foreligge en beskrivelse af, hvad der er af kommunale tilbud til borgere med type 2-diabetes, dette skal skrives ind i forløbsbeskrivelsen. Der er blevet udarbejdet en beskrivelse af hvilke tilbud Varde Kommune har til borgere med type- 2 diabetes. Dette er beskrevet for alle fire stratificeringsgrupper, eftersom det er forskelligt hvilke tilbud, der findes til de fire målgrupper. Mål: Der skal være taget kontakt til de praktiserende læger for at få deres input til forløbsbeskrivelsen og der skal være taget kontakt til Regionen for at få deres input til forløbsbeskrivelsen. Efter at have arbejdet med forløbsbeskrivelserne blev det erfaret, at det ikke gav mening at udfylde beskrivelsen for, hvordan de praktiserende læger og sygehuset arbejder, da det er beskrevet i forløbsprogrammerne fra Regionen. Fokus blev derfor ændret til udelukkende at dreje sig om, hvilke tilbud Varde Kommune har til borgere med type 2-diabetes, dette stadig i relation til de kommunale opgaver og ansvarsområder, som er beskrevet for sygdomsgruppen i forløbsprogrammerne for Region Syddanmark. Mål: Der skal være udarbejdet en handleplan for, hvordan det sikres, at der løbende er kontakt mellem kommunen og de praktiserende læger. I 2011 var der afsat økonomi til at afholde dialogmøde med de praktiserende læger. I forbindelse med overenskomsten mellem PLO og KL er der kommet bedre muligheder for at få dialogen med lægerne. Samarbejdet med Varde kommunes praksiskonsulent er allerede velfungerende og der har været afholdt flere møder med praksiskonsulenten, et af emnerne var fx stratificering af borger i relation til kommunens opgaver i forbindelse med indholdet i forløbsbeskrivelserne. Der afholdes desuden Kommunal Lægelige Udvalgsmøder (KLU) hver 6. måned, hvilket startede op i 2011. Her sidder 5 praktiserende læger med, hvor den ene er praksiskonsulenten. Dertil kommer temamøder 1 2 gange årligt med alle praktiserende læger og ad hoc møder med praksiskonsulenten. Derudover udsendes nyhedsbreve 3-4 gange årligt til de praktiserende læger omkring emner i Varde Kommune, der vedrører dem. Igennem de forskelle kanaler sikres en god kommunikation og et godt samarbejde mellem kommunen og de praktiserende læger i Varde Kommune. 13

Mål: Der skal være udarbejdet en handleplan for, hvordan det sikres, at der løbende er kontakt mellem kommunen og Regionen, herunder sygehusene, særligt SVS. I Varde Kommunes kronikerstyregruppe har der været en repræsentant fra Regionen, erfaringerne herfra viser, at denne kombination har været rigtig god og givtig i forhold til gensidig orientering og afklaring af spørgsmål omkring samarbejde og forpligtelser. I forhold til samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus (SVS) og kommunen er der løbende en god kontakt til de lokale samordningsforum. Efter sundhedsaftalerne er der kommet et mere målrettet samarbejde omkring dagsordensemnerne. Derudover er der ansat en diabeteskoordinator på SVS, som har dialogen med kommunens frontpersonale omkring hele diabetesområdet. Indsatsområde: IT Mål: At afprøve og indføre telemedicinsk behandling/tiltag med fokus på forebyggelse af fodsår. Varde Kommune deltager i et projekt omkring indførelse af telemedicinske konsultationer ved behandlingen af diabetespatienter med fodsår i Region Syddanmark. I studiet indgår patienter med diabetisk fodsår, som skal følges ambulant i et behandlingsforløb. Patienterne er henvist fra sygehusafdeling eller fra primær sektor. I det telemedicinske forløb bliver 2 ud af 3 kontroller erstattet af telemedicinske kontroller ved hjemmesygeplejersken, som sender billede og notat til en database. Billeder tages med mobiltelefon. Studiet startede i 2010 på de første sygehus afdelinger og er blevet udbredt til alle sygehusafdelinger i Region Syddanmark i 2011. Selve projektet forventedes afsluttet i 2012, men pga. udfordringer med rekruttering, er projektet blevet forsinket. Projektet er forankret i hjemmesygeplejen. Derudover er der blevet udviklet en animationstegnefilm omkring pleje af fødder. Animationstegnefilmen henvender sig til borgere og anvendes til næste undervisnings- og netværksmøde for videnspersoner, således at videnspersonerne kan bruge animationstegnefilmen i undervisningen af nye medarbejdere. Animationstegnefilmen er blevet udarbejdet, da en del borgere/patienter har svært ved at læse og derfor skal fanges via visuelle indtryk som billeder og videoer sammensat med tale. Animationstegnefilmen er tænkt som et led i det digitale sundhedscenter, som Center for Sundhedsfremme er ved at udvikle. Gennem det digitale sundhedscenter, skal digitale og interaktive metoder anvendes for at nå borgere/patienter og medarbejdere. Dette kan foregå gennem fx webinarer (live undervisning over nettet med mulighed for dialog og spørgsmål gennem chat), e-læring, screencast (optagelser med speak), animationstegnefilm og Facebook. Målgruppen er stratificeret efter gruppe 1 og 2 i Region Syddanmarks stratificeringsmodel, hvilket betyder, at borgerne har god egenomsorgsevne, men velreguleret eller kompleks sygdom. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Resultaterne og erfaringerne holdes op imod succeskriterierne for de enkelte indsatsområder. Indsatsområde: Tidlig opsporing og risikogrupper 90 % af det sundhedsfaglige frontpersonale kender til vejledningen om risikogrupper og ved, hvad de skal være opmærksomme på i deres møde med borgeren. 14

Der er inden udgangen af 2012 tilrettelagt en systematisk og målrettet indsats med henblik på at opspore tidlige tilfælde af diabetes. Der er inden udgangen af 2012 igangsat en oplysningskampagne om kroniske sygdomme. Succeskriterierne indenfor indsatsområdet er til dels blevet opfyldt. Størstedelen af alle SSA er og sygeplejersker har deltaget i temadag(e) omkring type 2-diabetes. Derimod er alle SSH erne ikke blevet undervist, grundet at det nogle steder var frivilligt for SSH er at deltage i undervisningen, og det har været svært at samle medarbejdere fra både dag, aften og nathold. Konceptet for fortsat kompetenceudvikling til nye medarbejdere indenfor ældreområdet og videnspersoner sikrer en systematisk indsats i forhold til opsporing af type 2-diabetes blandt den ældre målgruppe, hvor der er flest tilfælde af type 2-diabetes. Oplysningskampagnen er blevet afholdt og er nået bredt ud til forskellige aldersgrupper, kampagnen har haft til sigte at nå ud til borgere fra 40 år og opefter. Der er blevet opsporet 8 borgere med et meget forhøjet blodsukker og 4 diabetikere med ureguleret blodsukker ud af 155 blodsukkermålinger, hvilket sammenlagt svarer til 8 % ud af dem, der har fået målt blodsukker på hjemmebesøg og events. Den øvrige del af oplysningskampagnen kan have medført, at flere er gået til deres praktiserende læge for at få målt blodsukker, og at der her er blevet fundet type 2- diabetikere. Det giver mening at sætte fokus på tidlig opsporing og foretage blodsukkermålinger, så længe det foretages blandt risikogrupper som ældre og andre udsatte borgere. Indsatsområde: Kompetenceudvikling Kompetenceudviklingsprogrammet er gennemført, der er udarbejdet en generisk model for kompetenceudvikling af frontpersonalet, herunder opfølgning og vedligeholdelse. 95 % af frontpersonalet i Varde Kommune er opdateret på nyeste viden og indenfor behandling af type 2-diabetes, særligt forebyggelse og behandling af diabetiske fodsår. Andelen af diabetiske fodsår er efter projektperioden reduceret med 50 %. Succeskriterierne indenfor indsatsområdet er til dels blevet opfyldt. Der er blevet udviklet et koncept for uddannelse af nye medarbejdere i ældreområdet, hvor videnspersoner er ansvarlige for at undervise nye medarbejdere. Andre medarbejdere er lige så velkomne til at deltage til undervisningen, hvis de føler et behov for opdatering. Videnspersonerne har ansvaret for at orientere kollegaerne om på personalemøder, hvis der kommer ny viden i forhold til type 2-diabetes. Videnspersonerne bliver selv opdateret hvert halve år til undervisningsog netværksmøder, som afholdes af diabetessygeplejerskerne. Det har været en udfordring at få systematiseret undervisningen i ældreområdet, da der har været stor forskel på, om teamlederne har påtaget sig opgaven med at videregive informationer til medarbejdere og meldt ud, hvordan opgaven skulle løses indenfor deres plejecenter/hjemmehjælpergruppe. Derudover har det haft betydning, om underviserne har meldt sig frivilligt eller er blevet udvalgt, samt om undervisningen var obligatorisk eller frivillig for SSA erne at deltage i. Der er gennemført kompetenceudvikling blandt det sundhedsfaglige frontpersonale i Varde 15

Kommune med stor succes. En stor del af frontpersonalet er opdateret på den nyeste viden og behandling indenfor type 2-diabetes, herunder også fokus på diabetiske fodsår. En del af SSH erne mangler dog stadig at blive opdateret pga. forskellig/manglende procedure for indførelse af undervisning på plejecentre og i hjemmehjælpergrupper. Det kan endnu ikke vurderes, om andelen af diabetiske fodsår er reduceret. Projektet vedr. telemedicinsk behandling af fodsår er endnu ikke afsluttet, og tal fra Diabetesregisteret går kun tilbage til 2011. Det giver mening at kigge på tallene, når der er tal fra 2012 og 2013, fordi indsatsen overfor fx SSA er og SSH er er sket i foråret og efteråret 2011 samt begyndelsen af 2012, og oplysningskampagnen har fundet sted i 2012. Men det vurderes, at telemedicinsk fodsår behandling samt øget fokus på type 2-diabetes og diabetiske fodsår blandt frontpersonale, og borgere/patienter har en positiv effekt. Rehabiliteringsforløb og forløbsbeskrivelse Kliniske parameter som BMI, rygestatus, fysisk aktivitet, kost HbAic måles før og efter et rehabiliteringsforløb 85 % af patienterne har bedret et eller flere af disse. 85 % adspurgt efter et rehabiliteringsforløb oplever øget livskvalitet og øget egenomsorg. Borgeren har på baggrund af ICF-vurderinger opnået højeste mulige funktionsniveau. Mindst 50 % af de borgere, der gennemfører et rehabiliteringsforløb, fastholder positive livsstilsændringer et år efter afsluttet forløb. Der er udarbejdet en generisk model for rehabilitering. Den enkelte borger føler, at vedkommendes funktionsniveau og livskvalitet er bedret efter et rehabiliteringsforløb. 85 % af borgerne adspurgt oplever sammenhæng i behandlingen og rehabiliteringen. Forløbsbeskrivelser for diabetes er stratificeret og implementeret på et vidensbaseret grundlag. Samarbejdet med almen praksis er styrket og struktureret inden udgangen af 2012. Samarbejdet med Sydvestjysk Sygehus er formaliseret og styrket inden udgangen af 2012. Succeskriterierne indenfor indsatsområdet er blevet opfyldt med undtagelse af implementeringen af forløbsbeskrivelsen. I Vejen Videre har patienterne udfyldt et spørgeskema inden visitationssamtalen, efter endt kursus og ca. 3 måneder efter endt kursus. Her er de blandt andet blevet spurgt ind til selvoplevet udbytte af patientuddannelsen og selvrapporterede mål som BMI, rygestatus, madvaner og aktivitetsniveau. Patientuddannelsen har haft positive effekter på såvel selvoplevet udbytte som på enkelte selvrapporterede mål: Positiv udvikling i forhold til udøvelse af anstrengende fysisk aktivitet og selvvurderet fysisk form. Kan håndtere træthed, symptomer og begrænse påvirkning i dagligdagen. Oplevelsen af smerter/ubehag er mindsket. Positive udviklingstendenser i forhold til sundhedsadfærdsmål som rygning, alkoholindtag og madvaner. Lille positiv udvikling i BMI generelt. Især type 2-diabetikere opnår et lavere BMI i forbindelse med kurset. Forbedret livskvalitet og self-efficacy. 16

Der er ikke målinger på, hvordan det går borgerne 1 år efter afsluttet kursus, men deltagerne har udfyldt et spørgeskema 3 måneder efter afsluttet kursus. 3 måneder efter endt kursus er udviklingen fortsat positiv for deltagernes udøvelse af anstrengende fysisk aktivitet, BMI, sundhedsadfærdsmålene (rygning, alkoholindtag og madvaner) og livskvalitet. I forhold til at kunne håndtere træthed og symptomer er deltagernes vurdering faldet en anelse tilbage 3 måneder efter kurset. Forløbsbeskrivelsen for diabetes er opbygget efter stratificeringsmodellen fra patientuddannelsen Vejen Videre, herved kan man finde de rette tilbud til patienten alt efter patientens egenomsorgsevne og sygdomskompleksitet. Der er udarbejdet forløbsbeskrivelser for både type 2- diabetes, KOL og hjertesygdom. Forløbsbeskrivelserne er tænkt som opslagsværk (fylder 26 32 sider). Selve forløbsbeskrivelserne er ikke blevet velimplementeret. For at informationsmateriale skal være relevant for faggrupper, der kan henvise, skal materialet indeholde konkrete, aktuelle tilbud, og samtidig skal det være nemt og overskueligt, især i forhold til de praktiserende læger. Derfor er der efter forløbsbeskrivelserne blevet udarbejdet en 1-sides oversigt over de tilbud, borgere/patienter kan tilbydes i Center for Sundhedsfremme gennem henvisning/uden henvisning. Fagpersonerne henviser til en livsstilssamtale, og under livsstilssamtalen vurderer fagpersonalet i Center for Sundhedsfremme i samarbejde med patienten, hvad der er det rette tilbud for borgeren/patienten. Oversigten blev udsendt i 2012 i forbindelse med, at der som noget nyt kunne henvises elektronisk. Der er kommet mærkbart flere henvendelser efter udsendelse af informationsark og muligheden for elektronisk henvisning. Samarbejdet med de praktiserende læger er blevet styrket og struktureret gennem Kommunalt Lægeligt Udvalgsmøder hver 6. måned; temamøder 2 gange årligt for alle praktiserende læger i Varde Kommune; møder mindst 3 gange årligt med praksiskonsulenten og nyhedsbrev til lægerne 3 4 gange årligt. Samarbejdet mellem Varde Kommune og SVS er blevet kvalificeret og styrket gennem det Lokale Samordningsforum, især efter sundhedsaftalerne er blevet udarbejdet, da samarbejdet bliver mere målrettet. Indsatsområde: IT Der er ikke opsat succeskriterier for dette indsatsområde i projektbeskrivelsen. Men målet om at afprøve og indføre telemedicinsk behandling/tiltag med fokus på forebyggelse af fodsår er blevet opfyldt gennem det Forskningsprojekt, som Varde Kommune samarbejder med Region Syddanmark om samt animationstegnefilmen om god fodpleje. Derudover er der i Varde Kommune generel fokus på at indføre velfærdsteknologiske/digitale løsninger for borgere/patienter. Center for Sundhedsfremme er i færd med at udarbejde et digitalt sundhedscenter til patienter stratificeret efter målgruppe 1 og 2 ud fra Region Syddanmarks stratificeringsmodel (patienter med god egenomsorgsevne og velreguleret/kompleks sygdom). Varde Kommune præsenterede idéen for Region Syddanmark, som syntes godt om idéen og valgte at udvikle et digitalt sundhedshus i samarbejde med Varde Kommune og andre kommuner til patienter stratificeret efter målgruppe 2 og 3 i stratificeringsmodellen (patienter med svær sygdomskompleksitet og god egenomsorg samt velreguleret sygdom men ringe egenomsorgsevne). 17

Der er pt. udarbejdet en projektbeskrivelse for det Regionale digitale sundhedshus, næste skridt er at søge midler til afprøvning. Fordelene ved et digitalt sundhedshus/-center er, at netop patienter, som fx har svært ved at læse eller ikke kan deltage i patientuddannelse pga. deres sygdom/geografiske afstande/arbejdstider, kan sidde derhjemme og deltage i et e-læringsprogram, webinar (live undervisning over internettet), se screencast (optagelser med speak) og animationstegnefilm. Derudover kan borgere/patienter også få mundtlig/skriftlig e-konsultation ved sundhedsprofessionelle. Der kan samarbejdes på tværs af kommuner med at tilbyde personaleressourcer i forhold til e-konsultation og afholdelse af webinarer. Derudover kan det digitale sundhedshus også målrettes personale. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Alle resultater og erfaringer fra projektet inddrages i det videre arbejde med Kronikerstrategien, Sundhedspolitikken og et nyt KOL-projekt. Den nye Kronikerstrategi og Sundhedspolitik skal udarbejdes i 2013 og her vil erfaringerne og fokusområderne fra bl.a. dette projekt inddrages. KOL-projektet vil i høj grad inddrage de positive erfaringer omkring bl.a. kompetenceudvikling og samarbejdet mellem forskellige aktører. Et eksempel på en erfaring vedr. kompetenceudvikling er, at SSA er og SSH er får begrænset kompetenceudvikling i deres arbejde, pga. de er en meget stor arbejdsgruppe, og det er ressourcekrævende at uddanne dem. En faglig og økonomisk fordel kan derfor være, hvis udvalgte og motiverede medarbejdere kan undervise kollegaerne og sætte fokus på relevante faglige emner i dagligdagen. Det er væsentligt at huske på, at SSA er og SSH er skal ses som to målgrupper, hvor indholdet skal differentieres. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I juni 2013 afholdes et afsluttende temamøde for medarbejdere i Varde Kommune. Her udbredes erfaringerne fra projektet samtidig med der sættes fokus på vigtigheden af livsstil via en oplægsholder. Relevant information vil kunne findes på Varde Kommune og Center for Sundhedsfremmes hjemmeside. 18