Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Frederikssund Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udvikling af forløbsprogrammer for borgere med diabetes opdelt i to delprojekter: a) Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammet b) Kompetenceudvikling i relation til DM2 Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder: Louise Barkan Staal, (sundhedskoordinator i Sundhed) mail:lbast@frederikssund.dk, Tlf: / Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1

2 Projektet er afsluttet Dato for afslutning X - Ultimo 2012 Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projekt A og B er begge afsluttet. Projekt A er sat i drift og er nu et fast tilbud i Frederikssund Kommune. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom A) Projektet er en del af forløbsprogrammet for diabetes, som ifølge sundhedsaftalen skal implementeres i alle kommunerne i Region H, samt på regionens hospitaler. Der er således fokus på patientuddannelse af diabetikere med diabetes 2 i hele regionen. Forløbsprogrammet er blevet udfoldet i tæt relation til Kronikerprogrammets projekter i Region H. B) Kompetenceudvikling i relation til DM2 komplementerer projekt A, ved at sætte fokus på den viden og de kompetencer plejepersonalet i Frederikssund Kommune har omkring diabetes - herunder særligt med fokus på opsporing af diabetes hos borgerne de møder i hverdagen. Disse borgere vil ofte være for svækkede til at kunne deltage i et rehabiliteringsforløb, og deres mulighed for egen omsorg kan ligeledes være svækket. Ved at kompetenceudvikle personalet med den daglige kontakt til disse borgere sikrer vi, at borgerens sygdom opdages i det tidligst mulige stadie, og/eller senkomplikationer i videst mulige omfang undgås. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgruppe: Personale, der arbejder med borgere med erkendt diabetes Formål: - Udbygge samarbejdet med de praktiserende læger, med henblik på stratificering og hurtig opfølgning - Udbygge samarbejdet med hospitalerne - Koordinere indsatsen i kommunen Målgruppe: Personale der er i kontakt med borgere med potential risiko for udvikling af DM2 eller har en uerkendt DM2 Formål: - Sætte medarbejderne i stand til at opspore diabetes i et tidligt stadie hos den 2

3 enkelte borger - Sætte medarbejderne i stand til at registrere tidlige tegn på komplikationer, herunder tegn på svigtende helbred som kan føre til indlæggelse, og forebygge denne. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der er i projektperioden skabt et solidt grundlag for arbejdet med forløbsprogrammer, og vigtigheden af at komme hele vejen rundt om borgerens sygdomsproblematik. Der er i projektperioden afprøvet og iværksat er rehabiliteringstilbud til borgere med type 2 diabetes. Tilbuddet indeholder såvel patientuddannelse, inspiration til træning gennem små øvelser, kostvejledning som tilbud om rygestop. Forløbet er baseret på faglige standarder udarbejdet på tværs af kommunerne, hospitalerne og med repræsentanter fra alm. praksis i optageområde nord i Region H. I dette samarbejde er der defineret minimumskrav til rehabiliteringen, ansvarsopdeling mellem hospitaler og kommuner, stratificeringsmodel og henvisningsprocedurer. Det blev prioriteret at dette foregik tværkommunalt i hele optageområdet, for at skabe mest effektiv ansvarsfordeling, bedst muligt samarbejde og mindst forvirring hos fagpersonalet, der skal forholde sig til de andre sektorers arbejdsgange. Der er 2012 gennemført undervisningsforløb på ældreområdet i Frederikssund Kommune omhandlende diabetes. Fokus var på tidlige tegn/opsporing af diabetes samt tegn på senkomplikationer. Disse forløb skete på baggrund af en analyse af vidensniveauet hos SSH og SSA. Tilligemed er der udviklet et actioncard (hjælpeværktøj) som kan bruges i dagligdagen. I relation til dette er der udarbejdet og implementeret faste procedurer om hvorledes medarbejderen skal agere, hvis der observeres tegn på ikke-erkendt diabetes eller senkomplikationer, for at sikre at der bliver fulgt på en mistanke om diabetes og eller sygdomsforværring/senkomplikationer. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projekt A har i høj grad levet op til de opsatte formål, idet der er skabt klarhed omkring stratificering, henvisningsprocedurer, minimumsstandarder for rehabilitering samt klarlagt den nødvendige IT understøttelse i forhold til henvisningsprocedurerne. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

4 De mere konkrete mål for projektet er derimod kun delvist opfyldt. 1) De beskrevne arbejdsgange anvendes af de praktiserende læger, på hospitalet og blandt kommunens medarbejdere efter igangsættelse af forløbsprogrammet for DM2 (med fokus på henvisninger, stratificering og intern kommunal arbejdsgang). Ikke alle følger de beskrevne arbejdsgange, og der er til stadighed udfordringer i at få almen praksis til at henvise korrekt til vores tilbud. Der arbejdes dog fortsat med udfordringen, som bliver mindre som erfaringerne bliver flere. 2) At antallet af indlæggelser i relation til diabetes falder (dataudtræk fra ). Det må konkluderes, at vi ikke kan forvente at se en nedgang i antallet af indlæggelser indenfor så kort en tidsperiode idet diabetes ofte forværres ved dårlig egenomsorg over lange perioder. Ligeledes er antallet af borgere/patienter, der har været igennem et diabetesrehabiliteringsforløb slet ikke tilstrækkeligt til at ændringer i antallet af indlæggelser vil kunne henføres til indsatserne der er blevet gennemført på diabetesområdet i såvel hospitals- som kommunalt regi. 3)At der er patienttilfredshed med den kommunale patientuddannelse (brugerevaluering efter endt patientforløb) Der er i Frederikssund Kommune afviklet to holdforløb i projektperioden (begge afviklet i 2012). Begge hold har givet underviserne meget positive tilbagemeldinger omkring deres udbytte af forløbet og de enkelte elementer i undervisningen. Til delprojekt B, var der opsat følgende resultatmål: 1) At det relevante personale kender de tidlige tegn på diabetes, senkomplikationer og tegn på svigtende helbred. 2) At det relevante personale ved hvordan de skal agere ved tidlige tegn på diabetes, senkomplikationer og tegn på svigtende helbred. Kompetenceudviklingsforløb for SSH og SSA er blevet gennemført igennem Gennem forløbet er der formidlet viden om hvilke tegn man som medarbejder skal være opmærksomme på i forhold til diabetes, både hvad angår tidlige tegn på sygdom og senkomplikationer. Ligledeses er der lavet klarere procedurer for arbejdsganen i forbindelse med sådanne observationer, som er formidlet i kompetenceudviklingsforløbene. Tilligemed er der udviklet et hjælpeværktøj som skal understøtte indsatsen. Det er dog væsentligt at indsatsen bliver vedligeholdt gennem et kontinuerligt fokus på området og på procedurerne i forbindelse med observationer af diabetes symptomer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektansøgningen til ministeriet bærer præg af at det på givne tidspunkt var meget sparsomt med viden omkring forløbsprogrammerne. Der var på ansøgningstidspunktet ikke konkret viden om hvilke krav, der skulle opfyldes i forløbsprogrammerne samt hvilke opgaver vi som kommune skulle påtage os. Ligeledes var der på det givne tidspunkt ikke etableret nogen samarbejdsrelationer på tværs af kommunerne i Region H. Meget af det arbejde vi forventede, at skulle udføre i samarbejde med lægerne blev således udviklet tværkommunalt og tværsektorialt. Processerne er blevet mere langstrakte pga. det tvær-kommunale/sektorielle samarbejde, men har i 4

5 høj grad været med til at sikre høj faglig kvalitet og høj grad af ensartethed i tilbuddene og henvisningsprocedurerne til glæde for både borgere og parterne i forløbsprogrammerne. De overordnede målsætninger om at udvikle og implementere et rehabiliteringsforløb for type 2 diabetikere er således opnået og projektet er efterfølgende sat i drift på baggrund af de erfaringer, der er gjort i projektperioden. Tilbagemeldingerne fra borgerne er desuden overordentlige positive. De IT-mæssige procedurer har vist sig overordentligt vanskelige at imødekomme, idet der i sundhedsvæsenet er mange systemer der skal samarbejde - dette er til stadighed en udfordring der arbejdes aktivt på, og som langsomt udvikler sig i en positiv retning. Kompetenceudvikling af plejepersonalet i egen organisation viste sig udfordrende. Der er siden 2010 hvor projektet startede, sket store ændringer i kravene til det nære sundhedsvæsen og til håndteringen af borgerne. Dette har betydet mange organisatoriske ændringer i egen organisation. Ligeledes har der været et stort fokus på besparelser og effektiviseringer. Dette har betydet at det indimellem har været vanskeligt at bibeholde fokus på kompetenceudviklingen ikke pga. manglende velvilje, men alene fordi implementering af for mange nye tiltag på én gang ikke er en holdbar løsning hvis organisationen samtidig skal kunne drage nytte af den viden og erfaring projektet bibringer. For at få det bedst mulige udbytte af kompetenceforløbene under de givne forhold blev det besluttet først at gennemføre kompetenceudviklingen i Kompetenceudviklingen blev gennemført med stor tilslutning. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der er et øget fokus på og udvikling af nye forløbsprogrammer inden for andre patientgrupper. Vi vil bruge de erfaringer vi har opnået i processen til udvikling af nye forløbsprogrammer. Ligeledes har vi rent organisatorisk fået etableret arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med forløbsprogrammerne internt i kommunen, som kan overføres til andre forløbsprogrammer. Den eksterne organisation på tværs af kommunerne i Region Hovedstanden, Nord, der er opstået på baggrund af de første forløbsprogrammer har vist sig meget givende til erfaringsudveksling og udvikling på området. Disse netværk vil således også fremadrettet blive brugt, ligesom disse fora åbner op for muligheder for tværkommunal udførelse af sundhedstiltag. Erfaringerne fra forløbet har givet os viden om de udfordringer, der ligger i at få implementeret selv enkle procedurer forandringer på områder, som allerede er kendte i organisationen. Den genererede viden om kompetenceudviklingsforløb danner nu grundlag for hvordan vi fremadrettet planlægger arbejdet med kompetenceudvikling, vidensdeling og procedurer mellem forskellige faggrupper indenfor pleje og omsorgsområdet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Den arbejdsgruppe, der blev nedsat på tværs af kommuner og sektorer i Region H s optageområde nord og arbejdede med fælles retningslinjer for hele området hvad angår stratificeringsprocedurer, 5

6 henvisninger, indhold af tilbud mv., eksisterer fortsat. Der er således en kontinuerlig erfaringsudveksling og der arbejdes i gruppen i forhold til de andre forløbsprogrammer. I relation til kompetenceudviklingen (delprojekt B), har det givet gensidig respekt, videndeling og dialog, at undervisningen blev varetaget af sygeplejerske med erfaring, daglig færden og viden forankret i den lokale sygepleje/hjemmepleje praksis. Det er oplevelsen, at det giver værdi for modtagerne når der tages afsæt i den lokale daglige praksis frem for en objektiv virkelighed og ren teoretisk viden. Erfaringerne fra denne del af projektet har derfor ført til en arbejdsmodel til hvorledes vi fremadrettet gerne vil sammenstykke kompetenceudvikling i vores ældrepleje, uagtet emnet. 6