Notat: Om HSMR (hospitalsbaseret mortalitetsratio) som indikator for at monitorere kvalitet af indsats

Notat: Om HSMR (hospitalsbaseret mortalitetsratio) som indikator for at monitorere kvalitet af indsats Notatet udarbejdet: 20. juli 2007 Udarbejdet af: Professor, overlæge, dr.med. Kompetencecenter Syd for nationale kliniske kvalitetsdatabaser Forsknings- og MTV-afdelingen Institut for Sundhedstjenesteforskning Odense Universitetshospital Syddansk Universitet Kløvervænget 8 J. B. Winsløwsvej 9B 5000 Odense C 5000 Odense C Telefon: 40 88 77 75 (mobil) E-mail: anders.green@ouh.fyns-amt.dk Telefon: 40 88 77 75 (mobil) E-mail: agreen@health.sdu.dk

1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. BAGGRUND...2 1.1. Generelt om Operation Life...2 1.2. Om nærværende notat...2 2. BEREGNING AF HSMR...3 3. BASISTAL PUBLICERET JUNI 2007...4 3.1. Basistal for Danmark (på regionsniveau)...4 3.2. Basistal for Region Syddanmark (på sygehusniveau)...4 4. OM HSMR SOM INDIKATOR...6 4.1. Generelt om HSMR...6 4.2. HSMR: Om at bruge de nationale resultater som reference for basistallene...7 4.3. Justering for betydende baggrundsfaktorer...9 4.4. HSMR som indikator for udvikling over tid...10 5. KONKLUSION...11

2 1. BAGGRUND 1.1. Generelt om Operation Life Operation Life er en privat kampagne, lanceret af Trygfonden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed efter forbillede fra tilsvarende kampagner i USA og UK, til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed på de danske sygehuse. Kampagnen, der har fået opbakning fra de fem danske regioner og Danske Regioner, blev lanceret 16. april 2007 og løber over en 18 måneders periode indtil 16. oktober 2008. Kampagnen henvender sig til alle danske sygehuse, som kan tilmeldes et eller flere af kampagnens fokusområder: Mobilt akut team Medicinafstemning AMI-pakken CVK-pakken Respiratorpakken Sepsis-pakken Målsætningen er, at de danske sygehuse ved implementering af de pakker, der knytter sig til fokusområderne, samlet set skal redde 3000 menneskeliv i løbet af kampagnen. For hvert fokusområde er der etableret en proces-indikator til monitorering af indsatsen på hvert sygehus tilmeldt området. Til overordnet monitorering af kampagnens effekt anvendes som resultat-indikator den såkaldte hospitalsbaserede standardiserede mortalitetsratio (HSMR), som planlægges offentliggjort kvartalsvis i kampagnens løbetid for sygehuse og regioner såvel som på nationalt plan. Basistal for HSMR, baseret på registeroplysninger for året 2006, er offentliggjort 26. juni 2007. For yderligere informationer om Operation Life og det tilhørende kampagnemateriale henvises til kampagnens hjemmeside www.operationlife.dk. 1.2. Om nærværende notat Lanceringen af Operation Life og ikke mindst den efterfølgende offentliggørelse af basistallene for HSMR har udløst en omfattende mediebevågenhed og aktivitet i de ledende og administrative enheder i sundhedsvæsenet. Efter drøftelse i sygehusledelsen ved OUH har man anmodet om udarbejdelse af et notat, der redegør for de metodologiske aspekter vedrørende brugen af HSMR som resultat-indikator. Nærværende notat omhandler udelukkende de metodologiske forhold omkring HSMR i relation til Operation Life. Der tages ikke stilling til kampagnen generelt. Notatet forholder sig ikke til proces-indikatorerne vedrørende kampagnens fokusområder.

3 2. BEREGNING AF HSMR Problemstillingen omhandler dødsfald indtruffet i forbindelse med indlæggelse på sygehus. Basistallene tager udgangspunkt i Landspatientregisterets data for året 2006. I kraft af muligheden for sammenkobling med dødsdata fra CPR defineres et indlæggelsesrelateret dødsfald som et dødsfald indtruffet inden for en 30-dages periode efter indlæggelse. Det fremgår ikke eksplicit af det tilgængelige informationsmateriale, hvorvidt 30-dages mortaliteten beregnes i forhold til indlæggelses- eller udskrivningsdatoen, men det må anses for mest naturligt, at der er anvendt indlæggelsesdato som reference. Beregningen af basistallene for HSMR foretages efter følgende principper: 1. Ud fra sammenkobling mellem Landspatientregisteret og CPR identificeres en liste over de aktionsdiagnoser for indlæggelser i hele Danmark i året 2006, som dækker 80% af de registrerede indlæggelsesrelaterede dødsfald. For året 2006 drejer det sig konkret om 76 ICD10-koder. 2. Alle indlæggelser med de herved fremkomne aktionsdiagnoser grupperes efter aktionsdiagnose, alder, køn og indlæggelsesmåde (akut versus elektiv) 3. Alle indlæggelser, der involverer overflytning inden for samme døgn mellem forskellige sygehuse ekskluderes 4. For hver undergruppe (efter diagnose, alder, køn og indlæggelsesmåde) beregnes mortalitetsraten som antal indlæggelsesrelaterede dødsfald i forhold til antallet af indlæggelser 5. De undergruppe-specifikke nationale mortalitetsrater udnyttes som forventet mortalitetsrate for hver enkelt sygehus hvad angår sygehusets indlæggelser, fordelt på de pågældende diagnoser såvel som på køns- og aldersgrupper og indlæggelsesmåde, til beregning af det samlede forventede antal dødsfald på sygehuset i år 2006 6. Summen af sygehusets faktisk registrerede indlæggelsesrelaterede dødsfald over undergrupperne beregnes og divideres med summen af det forventede antal og ganges med 100 7. Antal observerede og forventede indlæggelsesrelaterede dødsfald summeres på regions- og landsniveau 8. Omkring hver enkelt HSMR-værdi beregnes et 95%-sikkerhedsinterval, baseret på Poisson-fordeling Der fremkommer herved et index med tilhørende sikkerhedsinterval, der oplyser om sygehusets, henholdsvis regionens observerede antal indlæggelsesrelaterede dødsfald i forhold til det forventede antal ud fra nationale forhold, når der med den anvendte metode er justeret for aktionsdiagnose, alder, køn og indlæggelsesmåde. I løbet af kampagneperioden vil der kvartalsvist blive foretaget opgørelse af de indlæggelsesrelaterede dødsfald på hvert sygehus. Disse observerede antal vil blive sammenholdt med sygehusets basistal for året 2006 for herved at kunne monitorere udviklingen i HSMR over tid på sygehus- såvel som på regions- og nationalt niveau.

4 3. BASISTAL PUBLICERET JUNI 2007 Basistallene for HSMR blev offentliggjort på nationalt niveau (med overordnede resultater på regionsniveau) den 26. juni 2007. Hver enkelt region har efterfølgende haft adgang til de tilsvarende basistal for regionens sygehuse. 3.1. Basistal for Danmark (på regionsniveau) Tabel 3.1. viser basistallene for HSMR på nationalt niveau såvel som på regionsniveau. Tallene repræsenterer egne beregninger baseret på tabelmateriale tilgængeligt via Region Syddanmarks hjemmeside. Per definition skal den nationale HSMR-værdi være lig 100. Regionernes værdier svinger omkring 100, med højeste værdi på 112 (108-116) i Region Sjælland og laveste værdi på 93 (91-95) i Region Hovedstaden. Tabel 3.1. Operation Life: Base-line data for år 2006. Danmark opdelt efter regioner Region Antal indlæggelser Forventet antal døde Forventet rate (pr. 100) Observeret antal døde Observeret rate (pr. 100) HSMR 95%,lav 95%,høj Region Nordjylland 38500 2089.73 5.43 2186 5.68 105 100 109 Region Midtjylland 82556 3908.08 4.73 3803 4.61 97 94 100 Region Syddanmark 83894 4428.36 5.28 4512 5.38 102 99 105 Region Sjælland 55626 3174.03 5.71 3554 6.39 112 108 116 Region Hovedstaden 130177 7105.65 5.46 6608 5.08 93 91 95 Hele Danmark 390753 20705.85 5.30 20663 5.29 100 98 101 Kilde: Materiale udsendt til regionen forud for offentliggørelsen d. 25. juni (via Anamarie Søgaard, kvalitetssekretariatet, OUH) Det bemærkes, at for hele Danmark er der en lille forskel mellem antallet af observeret og antallet af forventede indlæggelsesrelaterede dødsfald (20663 versus 20705.85). Teoretisk skulle disse tal være identiske. Der er ligeledes mindre uoverensstemmelser i data for Region Syddanmark i tabel 3.1 over for de tilsvarende data i tabel 3.2. Forskellene kan ikke forklares ud fra de tilgængelige data, men må skyldes forhold vedrørende den centrale analyse af data. 3.2. Basistal for Region Syddanmark (på sygehusniveau) Basistallene for HSMR specielt for Region Syddanmark og regionens sygehuse er vist i tabel 3.2. Tallene repræsenterer egne beregninger baseret på tabelmateriale tilgængeligt via Region Syddanmarks hjemmeside. Regionen som helhed har en HSMR på 102 (99-105), således kun en anelse højere end den nationale HSMR. På samme måde som der er udsving mellem de enkelte regioner, er der inden for Region Syddanmark udsving mellem regionens sygehuse. Sygehus Fyn topper med et basistal for HSMR på 117 (108-125), mens Vejle og Give Sygehus ligger lavest med en værdi på 93 (84-103), tæt fulgt af Sydvestjysk Sygehus og Odense Universitetshospital med værdi på 95 (89-102), henholdsvis 97 (91-102).

5 Tabel 3.2. Operation Life: Base-line data for år 2006. Region Syddanmark Efter sygehus Antal indlæggelser Forventet antal døde Forventet rate (pr. 100) Observeret antal døde Observeret rate (pr. 100) HSMR 95%,lav 95%,høj Fredericia og Kolding Sygehus 10855 490.84 4.52 538 4.96 110 101 119 Odense Universitetshospital 26570 1228.96 4.63 1190 4.48 97 91 102 Sydvestjysk Sygehus 15218 875.96 5.76 831 5.46 95 89 102 Sygehus Fyn 9502 627.57 6.60 732 7.70 117 108 125 Sygehus Sønderjylland 14155 774.11 5.47 822 5.81 106 99 114 Vejle og Give Sygehus 6975 429.26 6.15 399 5.72 93 84 103 Region Syddanmark 83275 4426.70 5.32 4512 5.42 102 99 105 Efter sub-region Antal indlæggelser Forventet Forventet rate (pr. 100) Observeret Observeret rate (pr. 100) HSMR 95%,lav 95%,høj Fyn 36072 1856.53 5.15 1922 5.33 104 99 108 Sydjylland 29373 1650.07 5.62 1653 5.63 100 95 105 Vejle-området 17830 920.10 5.16 937 5.26 102 95 109 Region Syddanmark 83275 4426.70 5.32 4512 5.42 102 99 105 Kilde: Materiale udsendt til regionen forud for offentliggørelsen d. 25. juni (via Anamarie Søgaard, kvalitetssekretariatet, OUH) Nederste panel i tabel 3.2 viser at, at de intra-regionale forskelle udlignes betragteligt, såfremt sygehusene grupperes efter tre naturlige sub-regioner.

6 4. OM HSMR SOM INDIKATOR 4.1. Generelt om HSMR Risikoen for dødsfald i relation til en indlæggelse afhænger af en lang række faktorer. Ud over alvorligheden af den sygdom eller skade, der ligger til grund for indlæggelsen, indvirker karakter og kvalitet af den/de intervention(er) patienten udsættes for, i kombination med patientalder og -køn, eventuel tilstedeværelse af øvrige sygdomme hos patienten (co-morbiditet) og eventuel optræden af komplikationer til intervention. I en opgørelse over den indlæggelsesrelaterede mortalitet igennem et kalenderår for et givet sygehus vil mortalitetsraten være afhængig af, hvorledes årets indlæggelser fordeler sig med hensyn til disse faktorer. Principielt er der metodemæssigt intet nyt ved HSMR. Beregningsmetoden er velkendt, idet den tager udgangspunkt i indirekte standardisering. Herved forstås, at antal observerede dødsfald sammenholdes med antal forventede dødsfald under hensyntagen til fordelingen af indlæggelser på de forskellige justeringskategorier (aktionsdiagnose, alder, køn og indlæggelsesmåde) på det enkelte sygehus. Da fordelingen på justeringskategorier ikke er den samme for alle sygehuse, vil HSMR for forskellige sygehuse ikke være sammenlignelige. Dette understreges klart i det tilgængelige informationsmateriale; men når HSMRværdierne for forskellige sygehuse ikke destomindre opstilles tabellarisk ved siden af hinanden, medfører det uundgåeligt, at en sådan sammenligning alligevel foretages og fortolkes uden de nødvendige forbehold. Dette illustreres klart ved medieomtalen i kølvandet på offentliggørelsen af basistallene for HSMR i juni 2007. Alternativet til at anvende indirekte standardisering kunne være at anvende direkte standardisering. Fremgangsmåden er her, at observationerne fra hvert enkelt sygehus i analysen justeres til en situation svarende til en fordeling af justeringskategorier, der er fælles for samtlige involverede sygehuse med andre ord: et standard-sygehus. Dette vil sikre sammenlignelighed på tværs af sygehuse (og derved på tværs af regioner). Den direkte standardiseringsteknik er dog ikke uden ulemper. I den konkrete sammenhæng skulle der i givet fald konstrueres et standard-sygehus, som hver enkelt sygehus skulle justeres ind efter. Problemet er dels, hvorledes dette standard-sygehus skal konstrueres, dels at et enormt antal justeringskategorier indgår i beregningen for hvert enkelt sygehus. Hvis det antages, at der opereres med 18 aldersklasser, skal der for hvert sygehus foretages justering for ialt 18 (alder) * 2 (køn) * 2 (indlæggelsesmåde) * 76 (aktionsdiagnose) = 5472 kategorier, hvoraf mange må antages af have ingen eller kun meget få dødsfald på det enkelte sygehus. Dette giver en uhensigtsmæssig sammenfatning af data. Man har valgt kun at medtage de aktionsdiagnoser, der tilsammen er forbundet med 80% af de observerede indlæggelsesrelaterede dødsfald på landsplan i år 2006. Det drejer sig om en liste på 76 ICD10-koder, som er offentliggjortmed efter ICD10-kode i alfa-numerisk orden. Det er ikke angivet, hvorledes de 80% dødsfald er udtaget; det må imidlertid antages, at man har rangstillet aktionsdiagnoserne efter det antal dødsfald, der er forbundet med den enkelte diagnose, og så lukket listen når man kumulativt er nået op på 80% af dødsfaldene.

7 Det ville have været ønskeligt at have listen rangstillet efter og med angivelse af - den andel af de samlede indlæggelsesrelaterede dødsfald og tilhørende mortalitetsrate, som hver ICD10-kode er forbundet med. Nedenstående tabel indeholder et lille udvalg af de ialt 76 ICD10-koder, der er udtrukket som forklarende diagnoser bag 80% af de indlæggelsesrelaterede dødsfald. Ud fra en klinisk betragtning er der behov for at få afklaret, hvor meget disse koder har bidraget med til den samlede indlæggelsesrelaterede dødelighed, samt hvorledes specielt disse diagnoser kan være forbundet med et indlæggelsesrelateret dødsfald: DR10 Smerter i mave og underliv DR52 Smerter ikke klassificeret andetsteds DZ03 Lægelig obs for og vurdering af personer mistænkt for sygd DZ38 Levendefødt barn efter fødested DZ50 Behandling m anvendelse af genoptræningsforanstaltninger DZ75 Problemer i forb m behandling og anden pleje Endvidere har man valgt at ekskludere indlæggelser med overflytninger mellem sygehus fra beregningen af HSMR. Dette begrundes med, at der for disse specielle indlæggelsesforløb ikke kan angives en konkret ansvarlig afdeling, samtidigt med at det angiveligt kun drejer sig om en begrænset del (ca. 4%) af det samlede antal indlæggelser i 2006. Selv om overflytningsindlæggelserne kun repræsenterer en beskeden andel, kan det ikke udelukkes at de tegner sig for en større andel af den samlede indlæggelsesrelaterede dødelighed, idet det ofte vil dreje sig om kritisk syge og/eller multitraumatiserede patienter med behov for special behandling. Det ville således have være nyttigt i fortolkningen af det generelle mønster for HSMR, såfremt man i det mindste på landsplan havde offentliggjort den mortalitetsrate, der knytter sig til netop overflytningsindlæggelser og den andel af de indlæggelsesrelaterede dødsfald, som disse specielle indlæggelsesforløb er forbundet med, men som er udeladt af beregningerne. Et mere overordnet kritikpunkt (som også anerkendes i det tilgængelige informationsmateriale om Operation Life) er, at indlæggelsesrelateret dødelighed og dermed HSMR - ikke umiddlebart kan anvendes til at vurdere effekten af en eventuel forbedring af indsatsen på kampagnens seks fokusområder. Det må derfor anses for uden relevans overhovedet at anvende HSMR som overordnet indikator i forbindelse med evaluering af effekten af pakkerne på kampagnens seks fokusområder. HSMR-værdier kan ikke fortolkes på simpel måde, fordi en lang række både kliniske og organisatoriske forhold påvirker tallene. Dette gøres der rede for i de efterfølgende afsnit. 4.2. HSMR: Om at bruge de nationale resultater som reference for basistallene Det fremgår af beregningsmetoden for HSMR (sektion 2), at man anvender nationale resultater som reference ved beregningen af de enkelte sygehuses (og dermed regioners) HSMR. Hovedformålet er imidlertid at benytte HSMR som indikator for udviklingen i den indlæggelsesrelaterede dødelighed for det enkelte sygehus (og dermed en regions sygehuse). Ud fra en epidemiologisk-metodologisk betragtning er anvendelse af nationale resultater til dette formål uhensigtsmæssigt og kan være direkte misvisende (se nedenfor). Endvidere medfører anvendelsen af nationale resultater som reference, at der kommer unødigt fokus på ikke-sammenlignelige basistal for HSMR. Grundene til det uhensigtsmæssige i anvendelse af nationale resultater kan sammenfattes som følger:

8 Det observerede antal indlæggelsesrelaterede dødsfald for en enhed (sygehus/region) indvirker på det forventede antal dødsfald for samme enhed, således at det epidemiologisk-funderede krav om uafhængighed mellem det observerede og forventede antal dødsfald ikke er imødekommet. I det totale antal indlæggelser, der har fundet sted på landsplan i 2006 og som er medtaget i beregningerne, bidrager eksempelvis Region Hovedstaden med 33,3% af indlæggelserne og 32,0% af dødsfaldene (beregnet fra tabel 3.1). Dette betyder, at når det nationale resultat bruges som reference, repræsenterer Region Hovedstadens HSMR-værdi i realiteten en delvis sammenligning med sig selv i en udstrækning, der svarer til 30-35%. Dette er en systematisk fejlkilde, som vil medføre at forskellene mellem enhederne fremstår mindre end det faktisk er tilfældet. Fejlkildens betydning varierer fra enhed til enhed, men er størst for de enheder, der bidrager mest til det nationale resultat. Fejlen må anses for at være mindre betydende på sygehus-niveau, da det enkelte sygehus trods alt kun bidrager med en forholdsvis beskeden del til det nationale resultat. Det forventede antal indlæggelsesrelaterede dødsfald i basistallene for et sygehus er påvirket af resultaterne fra alle øvrige sygehuse. Dette er en uundgåelig konsekvens af at anvende nationale resultater som reference og kunne være relevant, såfremt formålet var at foretage en sammenligning på tværs af sygehuse. Men på grund af anvendelsen af indirekte standardiseringsteknik er basistallet for HSMR for det enkelte sygehus ikke sammenligneligt med tilsvarende værdier for andre sygehuse (se ovenfor). Det må under alle omstændigheder anses for uhensigtsmæssigt, at der ved den fremtidige monitorering af indlæggelsesrelateret mortalitet ved det enkelte sygehus anvendes en reference, som ikke er specifik for dette sygehus. For at tilgodese formålet med at etablere basistal, som entydigt refererer til det enkelte sygehus, kunne man alternativt anvende sygehusets egne observationer fra referenceåret 2006 som basis, og så (med passende justering for alle relevante baggrundsfaktorer) sammenligne de fremtidige observationer hermed. Hver enkelt sygehus ville således have sit eget unikke basistal, som giver anledning til sygehuset specifikke HSMR-værdi i sammenligningen med fremtidige observationer; denne værdi vil være uafhængig af tilsvarende værdier for alle andre sygehuse. Denne alternative fremgangsmåde muliggør aggregeret analyse på regionalt såvel som på nationalt niveau. Den alternative fremgangsmåde har endvidere som en væsentlig implikation, at basistal i sig selv ikke har nogen offentlig interesse. Interessen opstår først, når tendenser over tid kan beskrives for det enkelte sygehus. Samlet set er det hverken hensigtsmæssigt eller relevant at benytte nationale resultater som reference for basistallene, når det tages i betragtning at det specificerede formål er at monitorere indlæggelsesrelateret dødelighed over tid på sygehus-niveau.

9 4.3. Justering for betydende baggrundsfaktorer I beregningen af basistallene for HSMR er der foretaget justering for alder, køn, indlæggelsesmåde og den aktionsdiagnose, der ligger til grund for indlæggelsen. Alt andet lige vil alder og køn være væsentlige prædiktorer for død, og dermed formentligt også for indlæggelsesrelateret dødelighed. Tilsvarende betragtning kan anlægges for indlæggelsesmåde. Det er derfor både relevant og påkrævet at justeringen inkluderer alder, køn og indlæggelsesmåde. Der knytter sig imidlertid problemer til anvendelsen af (den primære) aktionsdiagnose som justeringsfaktor. Ud fra en klinisk betragtning må det antages, at risikoen for et indlæggelsesrelateret dødsfald varierer efter den sygdom (og dermed aktionsdiagnose), der ligger til grund for indlæggelsen alt andet lige. Problemet er, at når det drejer sig om indlæggelser på forskellige sygehuse med en given aktionsdiagnose, er alt andet ikke lige. Risikoen for et indlæggelsesrelateret dødsfald, hvor aktionsdiagnosen eksempelvis er lungecancer, vil fuldstændig afhænge af sygdomsstadium og baggrund for indlæggelse: En indlæggelse med aktionsdiagnosen lungecancer på specialiseret sygehus, hvor operation foretages med intenderet kurativt sigte, er forbundet med en 30-dages mortalitet på mindre end 3% (iflg. resultater fra det Nationale Indikatorprojekt); en efterfølgende indlæggelse med samme aktionsdiagnose, men hvor grunden til indlæggelsen er behandling og pleje i sygdommens terminale stadium, er forbundet med praktisk taget 100% risiko for et indlæggelsesrelateret dødsfald. Den primære specialiserede behandling finder fortrinsvis sted på de større, centrale sygehuse, hvorimod behandling og pleje i terminalstadiet fortrinsvis vil finde sted på nærmeste sygehus. Dette betyder, at en aktionsdiagnose som eksempelvis lungecancer har vidt forskellig prognostisk betydning, afhængigt af om det drejer sig om det centrale (specialiserede) sygehus eller det decentrale (lokale) sygehus. Det sygehus, der varetager den specifikke initiale behandling af en livstruende sygdom, vil blive belastet væsentligt mindre i sin HSMR-værdi end det sygehus, der varetager den afsluttende terminale behandling og pleje af en patient med samme aktionsdiagnose. En nærmere gennemgang af basistallene for HSMR-værdierne, offentliggjort i juni 2007, har som overordnet resultat (dog med undtagelser), at perifere (mindre) sygehuse har højere HSMR-værdi end de store centrale sygehuse. Denne forskel kan, i hvert fald til en vis grad, forklares ved ovennævnte forhold. Implikationen er, at justering for aktionsdiagnose i sig selv (kombineret med justering for alder, køn og indlæggelsesmåde) ikke er tilstrækkelig til at sikre sammenlignelighed mellem indlæggelser på forskellige sygehuse for samme aktionsdiagnose. Herved bliver en sammenligning mellem basistallene for de forskellige sygehuse endnu mere forkert, end hvad der er betinget af metodemæssige årsager (se ovenfor). I de offentliggjorte basistal for HSMR-værdierne er der ikke taget højde for øvrige betydende baggrundsfaktorer for den indlæggelsesrelaterede dødelighed. Det drejer sig eksempelvis om socio-økonomiske forhold og fordelingen på co-morbiditet i den baggrundsbefolkning, der giver anledning til indlæggelser på et givet sygehus. Det er stillet i udsigt, at de fremtidige analyser fra Operation Life vil søge at inddrage disse forhold.

10 4.4. HSMR som indikator for udvikling over tid Den overordnede monitorering af Operation Life består i at følge udviklingen i den indlæggelsesrelaterede dødelighed over tid på hvert sygehus og derved også på regionalt og nationalt niveau. Der planlægges kvartalsvise opgørelser, som efter alt at dømme vil bestå i at sammenligne kvartalets antal observerede indlæggelsesrelaterede dødsfald med det forventede antal ud fra den nationale reference i basistallene. Herefter sammenholdes hvert kvartals HSMR med basistallenes HSMR-værdi for hvert enkelt sygehus. Der er i de ovenstående sektioner og afsnit anført nogle betragtninger dels om HSMR generelt som begreb, dels om HSMR som redskab til etablering af basistallene i forbindelse med Operation Life. Den påtænkte anvendelse af HSMR som instrument til monitorering af udviklingen over tid i indlæggelsesrelateret dødelighed giver anledning til yderligere betragtninger. De fremtidige kvartalsvise opgørelser tager ikke højde for årstidsvariationer i dødeligheden. Det er velkendt, at dødeligheden i den danske befolkning udviser årstidsvariation, med relativt højest dødelighed om vinteren. Det må formodes, at denne årstidsvariation også gælder for den indlæggelsesrelaterede dødelighed muligvis endda mere udtalt end for dødeligheden generelt i befolkningen. Som reference for de kommende kvartalers sygehus-specifikke HSMR-værdier anvendes de nationale resultater for hele kalenderåret 2006, altså samme reference uanset hvilket kvartal de kommende observationer vil gælde for. Herved vil eventuelle tendenser i sygehusenes kommende kvartalsvise resultater afspejle den årstidsrelaterede variation i dødeligheden uden at kvaliteten på sygehusene nødvendigvis er ændret. Uden anvendelse af årstidsspecifikke referencer ved monitoreringen af den indlæggelsesrelaterede dødelighed vil det være umuligt at kunne fortolke eventuelle tendenser i de kvartalsvise HSMR-værdier på meningsfyldt måde. De fremtidige kvartalsvise opgørelser tager ikke højde for eventuelle ændringer i opgavefordelingen mellem sygehusene. Basistallenes HSMR-værdier er opgjort ud fra de forhold, der samlet set gjorde sig gældende for hvert enkelt sygehus i året 2006. Eventuelle efterfølgende ændringer i opgavefordelingen mellem sygehuse vil i sig selv kunne medføre ændringer i de fremtidige HSMR-værdier for de involverede sygehuse. Dette er tilfældet, hvis ændringerne i opgavefordelingen omhandler indlæggelser med specielt dårlig eller specielt god prognose. Antag, at et sygehus i 2006 havde en forholdsvis høj andel af indlæggelser af cancerpatienter i terminalt stadium; antag endvidere, at der i løbet af de efterfølgende år ændres i sygehusets opgaver, med overførsel af en del af denne type indlæggelser til et andet sygehus som konsekvens. Simple beregninger i realistiske scenarier dokumenterer, at der herved kan udløses betragtelige ændringer i de involverede sygehuses HSMR-værdier, uden at der på nogen måde er ændret ved prognosen for en given indlæggelse. Situationen bliver yderligere kompliceret, såfremt der i kampagneperioden etableres hospice-enheder eller skabes øgede muligheder for behandling og pleje i hjemmet af patienter med terminal sygdom. Herved vil disse prognostisk svært belastende indlæggelser helt forsvinde fra sygehusene, hvilket medfører forbedringer ikke alene i lokale sygehus-specifikke HSMR-værdier, men også på regionalt og nationalt niveau igen, uden at der nødvendigvis er indtruffet kvalitetsforbedring for de indlæggelser, der fortsat finder sted.

11 5. KONKLUSION Operation Life er en privat kampagne, der omfatter forbedret indsats på seks specifikke fokusområder og som løber fra april 2007 til oktober 2008. Hovedintentionen er at redde 3000 menneskeliv i forhold til niveauet for indlæggelsesrelaterede dødsfald på landsplan i året 2006. Som del af Operation Life er der i juni 2007 offentliggjort basistal for indlæggelsesrelateret dødelighed i år 2006 på sygehusniveau såvel som på regionalt og nationalt niveau. Dette har udløst stor mediebevågenhed og nærmere granskning i ledelser specielt på sygehusområdet. I nærværende notat redegøres for en række aspekter vedrørende anvendelse af hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR) som redskab til overordnet monitorering af kampagnen Operation Life. Beregningsmetoden for HSMR er baseret på indirekte standardisering, som er en velkendt epidemiologisk metode. Det må indledningsvist konkluderes, at det er kompliceret at beregne og fortolke indlæggelsesrelateret dødelighed. Den måde, Operation Life har påtænkt at anvende HSMR på, vil ikke kunne monitorere resultatet af kampagnens indsats på de respektive fokusområder. Ud fra en metodologisk indfaldsvinkel påpeges i notatet en række kritiske forhold omkring HSMR generelt og omkring HSMR som monitoreringsinstrument i den analyse-strategi, der er fremlagt i relation til Operation Life. De væsentligste kritikpunkter er følgende: For det konkrete monitoreringsformål er det overflødigt at beregne sygehus-specifikke basistal for HSMR for med udgangspunkt i de nationale resultater for året 2006 Anvendelsen af HSMR giver resultater, der ikke er sammenlignelige på tværs af sygehuse. Ikke destomindre er basistallene for sygehuses og regioners HSMR-værdier for år 2006 offentliggjort med sygehuse og regioner tabelleret side om side, hvilket har medført ukritisk overfortolkning af data i medierne Den primære aktionsdiagnose, der ligger til grund for en given indlæggelse, anvendes som justeringsfaktor for at sikre sammenlignelighed mellem indlæggelser på tværs af sygehus. Dette er utilstrækkeligt og medfører systematiske forskelle i HSMR mellem de sygehuse, der for en given diagnose yder initial og muligvis kurativ terapi over for de sygehuse, der for samme diagnose yder terminal behandling og pleje Konsekvenserne af at udelade overflytningsindlæggelser fra HSMR-beregningerne er uafklarede Ved at bruge de samlede nationale erfaringer vedrørende indlæggelsesrelateret dødelighed for året 2006 som reference for de enkelte sygehuses HSMR-værdier skabes en systematisk fejl, idet observationer og forventede værdier herved ikke opfylder kravet om at skulle være uafhængige af hinanden Den påtænkte kommende kvartalsvise afrapportering af sygehus-specifikke HSMR-værdier vil blive påvirket af en række forhold, herunder årstidsvariationer i dødeligheden og eventuelle organisatoriske ændringer med omfordeling af opgaverne sygehuse imellem og tværsektorielt imellem sygehussektor og primærsektor, som der ikke er kontrolleret for og som vanskeliggør en meningsfyldt fortolkning af monitoreringsresultaterne Ud fra en samlet epidemiologisk-metodologisk betragtning anses de påpegede problemer og fejlkilder for så betydende, at de resultater, der fremkommer ved anvendelsen af HSMR i relation til Operation Life, kun har begrænset informationsværdi og i værste fald er direkte misvisende.