Interview Af Anne-Lise Christensen Hjernens dirigent Den kendte amerikanske neuropsykolog Elkhonon Goldberg var tidligere i år i København for at præsentere sin nye bog. Anne-Lise Christensen mødte ham til en snak om bogens centrale temaer. Det er vigtigt at henvende sig direkte til offentligheden, hvis man vil gøre en forskel i samfundet. Det er ikke tilstrækkeligt at publicere i snævre fagtidsskrifter. Hvis ens forskning er af tilstrækkelig stor interesse for den almindelige læser, bør man henvende sig direkte til ham eller hende. Sådan siger den anerkendte neuropsykolog, professor Elkhonen Goldberg fra New York Medical School of Science, der først på året var i København for at præsentere sin nye bog, på dansk kaldet Hjernens dirigent. I bogen har Goldberg præsteret det kunststykke på én gang at være strengt faglig og samtidig henvende sig til et bredere publikum. Emnet er svært, men formen er både lettilgængelig og fængende. Bogen handler især om frontallapperne, men Goldberg skriver også om sammenhænge med kulturelle forhold og om konsekvenserne af vores viden om hjernen. Hvad indebærer det, at vi lærer mere om hjernen? Kan vi måske forbedre den måde, vi lever på? - Jeg tror, at mennesker i al almindelighed interesserer sig mere og mere for videnskabens nyeste begreber og opdagelser. I gamle dage var kulturelle aspekter og definitionen på et kultiveret menneske stort set begrænset til humaniora, viden om litteratur, kunst osv. Videnskaben var overdraget til en særlig gruppe af teknokrater, som boede i deres elfenbenstårn, og som ikke blev opfattet som en gruppe, der havde reel indflydelse på kulturen. Men det er ved at ændre sig nu. Vi ser et miljø, hvor videnskabelige bøger, skrevet af forskere, men henvendt til den almindelige, uddannede læser, slår mere og mere igennem, bemærker Goldberg. 10 Nr. 17. 2002
- Vi har set denne type bøger inden for mange videnskabelige felter fysik, kemi og på det seneste også neurovidenskaben. Med de gennembrud og opdagelser, der gøres inden for neurovidenskaben og vores øgede viden om hjernen, er almindelige mennesker begyndt at interessere sig mere og mere for, hvad der sker inden for hjerneforskningen og neurovidenskaben. - Ligesom man kunne sige, at den første halvdel af det 20. århundrede var fysikkens tidsalder og den sidste del af århundredet var biologiens, så vil det nye århundrede eller det nye årtusinde være domineret af opdagelserne inden for neurovidenskaben, den kognitive forskning og informatikken. Så vi vil se et væld af bøger, der er skrevet af førende hjerneforskere, men som henvender sig til den almindelige læser. Og det er i denne sammenhæng, min bog hører hjemme. Radikalt holdningsskifte Goldberg mener, at den større viden om hjernens struktur, dens biologi og biokemi vil få mange konsekvenser for vores liv. Vejen banes for en række nye metoder til behandling af neurologiske og psykiatriske sygdomme, fra skizofreni, hovedskader og til demens. For eksempel er det nu muligt at indoperere hjernevæv, men der er også andre medicinske behandlinger på vej og også forskellige kognitive behandlingsformer, både til at afhjælpe konsekvenserne af neurologiske og psykiatriske lidelser og måske på længere sigt endda at optimere den normale hjernes måde at fungere på, påpeger han. En af de nye interessante ting, der er kommet frem, er, at forskerne nu også inddrager for eksempel indflydelser fra vores følelsesliv. Kan det give os en mere praktisk anvendelse eller måske en dybere forståelse af hjernefunktion? - Absolut. På neurovidenskabens og neuropsykologiens tidligere stadier var fokus på mere elementære, modulære (lokaliseret til afgrænsede hjernestrukturer) aspekter af sygdomme, perception og hukommelse. Alle disse højtravende aspekter af ønsker og psykiske manifestationer såsom følelser, motivation og personlighed blev tidligere stort set anset for at ligge uden for, hvad man kunne udforske videnskabeligt. Den grundlæggende antagelse i forhold til testmetoder var, at disse aspekter ikke kunne testes med videnskabelige metoder. - I de seneste tyve år har vi oplevet et ret radikalt holdningsskifte, og i dag studeres disse aspekter af psyken af mange forskere med neurovidenskabens præcise metoder. Folk som Joseph Ledoux har skrevet om neurobiologi og følelser. Det bliver mere og mere klart for os, at forskellige aspekter af personligheden motivation, drive, ambition og endda moral i dag i stigende grad er biologiske i deres karakter, og at de især styres af frontallapperne. Og det er ikke noget Nr. 17. 2002 11
De seneste årtier er der introduceret nogle særdeles effektive metoder til neurologisk billeddiagnostik, især de funktionelle billeddannelsesteknikker. tilfælde, at disse unikt menneskelige egenskaber, som er de mest komplekse aspekter af menneskets psykiske funktion, knytter sig til den del af hjernen, som udviklingshistorisk er den yngste, nemlig frontallapperne. Hjernens evolution I bogen beskriver Goldberg forskellige teorier om, hvordan hjernen fungerer, både gamle og nye. Det er ingen hemmelighed, at der netop er kontroverser om den modulære opfattelse af hjernens organisering over for den mere interaktive opfattelse. Her har Goldberg imidlertid taget et meget markant standpunkt. - Personligt mener jeg, at hjernens evolution i vidt omfang har været kendetegnet af en bevægelse væk fra de modulære principper for hjernens organisering hen imod de interaktive mekanismer; de kontinuerlige, parallelle principper for hjernens organisering. Den gamle hjerne, krybdyrhjernen, abehjernen, fiskehjernen og fuglehjernen, er kendetegnet af det modulære princip, mens de nyeste lag i hjernens udvikling faktisk viser fremkomsten af et andet mønster for hjernens organisering. Jeg tror, at de modulære og de interaktive principper eksisterer ved siden af hinanden; de trives begge i bedste velgående, men spiller forskellige, komplementære roller. - Generelt har hjernens udviklingshistorie været sådan, at de tidlige stadier var kendetegnet af en dominans af det modulære princip, mens de senere stadier bygger på de nye principper, som er mindre modulære og mere interaktive. Det er en af de teoretiske diskussioner, som jeg beskæftiger mig med i min bog. - En anden diskussion drejer sig om en form for overgang fra et meget statisk syn på hjernens organisering, som kendetegner vores traditionelle, klassiske opfattelser i neuropsykologien, hen imod et mere dynamisk syn, hvor vi erkender, at når vi lærer noget nyt, når vi lærer at mestre kognitive færdigheder, så ændres det underliggende hjernemaskineri, der ligger bag disse kognitive færdigheder, også over tid. Og det er et tema, der har ligget mig meget på sinde. - Som man måske ved, var jeg en af de første, der begyndte at introducere 12 Nr. 17. 2002
disse dynamiske begreber i neuropsykologien. Dét er, hvad jeg har beskæftiget mig med de sidste 20 år, godt og vel, og dette tema er også generelt ved at komme i fokus. Jeg ser det som knyttet til specialiseringen af hemisfærerne. Ud af elfenbenstårnet Bogen fortæller, at et nyt syn på hele hjernen delvist hænger sammen med, at der lægges større vægt på frontallappernes rolle. Goldberg forandrer ikke alene synet på, hvad frontallapperne er, men med henvisningen til specialiseringen af hemisfærerne forekommer også det at være et nyt koncept. Er din opfattelse af frontallappernes rolle for hele hjernens funktion et nyt koncept? - Nej, den ære bør tilfalde andre. Blandt andet indgår det naturligvis i min mentor Alexander Lurias arbejde. Han var en af de første, der fremhævede frontallappernes rolle. Også andre, bl.a. Hans Lukas Teuber, har ydet store og væsentlige bidrag til vores forståelse af frontallappernes unikke funktion og deres rolle som hjernens øverste dirigent, så at sige. I nyere tid har Joaquin Fuster, Patricia Goldman-Rakic og Antonio Damasio bidraget til vores viden om frontallappernes rolle i den overordnede orkestrering af og kontrol over vores adfærd. - Mange fremhæver frontallappernes rolle for kognition. I denne bog er mit beskedne bidrag at introducere disse tanker i den almene kultur, at gøre dem tilgængelige for den brede offentlighed så at sige at tage disse begreber ud af elfenbenstårnet og gøre dem til en del af den almene vidensbase. Den skadede hjerne Ved siden af at beskrive den måde, den normale hjerne fungerer på, er det en vigtig del af Hjernens dirigent at afdække, hvordan forstyrrelser i frontallapperne kan påvirke personens adfærd. Herom siger Goldberg: - Vores forståelse af, hvilke følger det får, hvis frontallapperne skades, er radikalt forandret i de seneste årtier. Tidligere omtaltes frontallapperne som de stumme zoner. Blev frontallapperne skadet, antog man, at det ikke havde særlige konsekvenser. I dag ved vi, at sandheden er en ganske anden. Frontallapsdysfunktion indgår i en lang række forstyrrelser, lige fra skizofreni og til geriatriske lidelser som demens. Frontallapperne er ekstremt sårbare, for eksempel i forbindelse med traumatisk hjerneskade og også i en lang række udviklingsforstyrrelser som ADD (Attention Deficit Disorder). - Skader i frontallapperne og dysfunktion i frontallapperne har ofte helt katastrofale konsekvenser for den enkelte patient, der kan miste evnen til forudseenhed, selvkontrol, planlægning og initiativ. Der sker dybtgående ændringer af personligheden, så konsekvenserne af frontallapsdysfunktion er altså ganske alvorlige. Og hvad mener Goldberg med personlighedsforandringer? - Når vi taler om personlighed og personlighedsforskelle, er det underforstået, at vi taler om træk som fx initiativ. Nogle mennesker er meget ambitiøse, andre har empati eller er meget følelsesbetonede. Nogle mennesker er engagerede og interesserede, medens andre er distancerede. Nogle har evnen til at udskyde simple behov og underordne dem en mere langsigtet ambition, mens andre er ude af stand til dette; deres energier er nærmest diffuse, og de fortaber sig derfor i forskellige hverdagsrutiner. Alle disse træk er personlige egenskaber, og de er vidt forskellige fra menneske til menneske. - Indtil for nylig blev disse personlighedstræk ikke engang anset for at være produkter af hjernen og blev ikke betragtet som potentielle emner for videnskabelig forskning. Men det er ved at ændre sig. Nu ved vi, at disse træk i vidt omfang kontrolleres af hjernen og især af frontallapperne. Vil det sige, at personligheden reelt har været betragtet som noget, der så at sige ligger uden for kraniet? - Ja, jeg beskriver i bogen den udbredte vildfarelse, at personligheden ses som en del af sjælen, ikke en del af hjernen en vildfarelse, der stadig trives i bedste velgående, endda også blandt mange højtuddannede mennesker. Men de nyeste forskningsresultater inden for den kognitive neurovidenskab og neuropsykologien viser, at denne opfattelse er en vildfarelse, at personligheden i allerhøjeste grad er et hjernebaseret fænomen, og at den især afhænger af frontallapperne. Du har sagt, at kognitive forstyrrelser efter en hjerneskade naturligvis også på nogle måder påvirkes af forstyrrelser i Nr. 17. 2002 13
frontallapperne. Men ser det ikke også ud til, at vi har mulighed for at afhjælpe eller træne disse kognitive områder? Vil det også være muligt at gøre noget ved de ændrede personlighedstræk? - Det er et meget interessant og centralt spørgsmål. Og selvfølgelig er der stigende optimisme inden for området med hensyn til mulighederne for kognitiv genoptræning og potentialet for forskellige medicinske behandlinger af følgerne af hjerneskade eller forskellige former for hjernedysfunktion. Selv om disse metoder traditionelt har fokuseret på mere modulære aspekter, såsom hukommelse eller perception, er der en voksende interesse for på en eller anden måde at benytte de samme videnskabelige metoder til at afhjælpe de konsekvenser, frontallapsdysfunktion har for personligheden. den opfattelse deles ikke nødvendigvis af patienterne. Det første, neuropsykologer kan gøre for disse mennesker, er at diagnosticere dem korrekt. Vi må ændre den fejlopfattelse, at disse mennesker er raske for de er ikke raske. Så det første, man kan gøre, er at udvikle gode diagnostiske metoder, så vi kan identificere tilfælde af lette hjerneskader i stedet for at afvise dem. Men en anden mekanisme spiller sandsynligvis også en vigtigere rolle end antaget; nemlig skader på de dybereliggende axoner, hjernestammens Anne-Lise Christensen og Elkhonon Goldberg mødtes i København i forbindelse med præsentationen af Hjernens dirigent. Metoder til rådighed Hvis vi skal have en dybere forståelse af, hvor komplekse de forskellige funktioner er, har vi brug for nye metoder. Goldberg påpeger, at neuropsykologien og den kognitive neurovidenskab på det seneste har befundet sig i den yderst heldige position at kunne nyde godt af nyudviklinger inden for den neurologiske billeddiagnostik. De seneste årtier er der introduceret nogle særdeles effektive metoder til neurologisk billeddiagnostik, især de funktionelle billeddannelsesteknikker, som har givet neuropsykologien et særdeles effektivt redskab til forskning og diagnosticering. Det har langt om længe gjort det muligt bogstavelig talt at se på hjernens fysiologi og funktion. Det har naturligvis revolutioneret den kognitive neurovidenskab. - I denne sammenhæng spiller neuropsykologen en meget central rolle for vores forståelse af hjernens kognitive mekanismer, anfører Goldberg. Neuropsykologer er personer, som studerer og forstår kognition, både i dens normale og abnorme former. - En stor gruppe hjerneskader opfattes i dag som lette, men projektion til frontallapperne. Hvilke metoder har vi brug for til denne diagnosticering? - Neuropsykologi har haft en række test til rådighed, som antages at være følsomme over for frontallappernes funktion og dysfunktion. Men mit eget arbejde har vist, at de eksisterende test til bedømmelse af frontallappernes funktion er utilstrækkelige. De fleste neuropsykologiske test bedømmer vores evne til at løse objektive problemer, som i en vis forstand er uden forbindelse med vores individuelle behov. Hvis vi skal foretage en effektiv bedømmelse af frontallappernes funktion, må vi benytte det, jeg kalder aktørcentrerede opgaver, i stedet for faktuelle opgaver. Sædvanligvis tænker vi primært på den slags test i forbindelse med forskningsaktiviteter, men jeg tror, de vil blive prototypen på udviklingen af en fremtidig generation af kliniske test. Jeg ved, at du måske ikke har den aller- 14 Nr. 17. 2002
største tiltro til effekten af genoptræning. Men jeg ved også, at din holdning har ændret sig en smule. Hvad har fået dig til at skifte mening? - Faktisk er jeg blevet ret optimistisk med hensyn til potentialet for kognitiv genoptræning, og jeg tror, at vi nu endelig har et solidt teoretisk grundlag for denne optimisme. Det har vi, fordi undersøgelser har vist, at hjernen bevarer sin plasticitet igennem hele vores levetid. Tidligere mente vi, at hjernens plasticitet aftog voldsomt med alderen, og at den måske endda forsvandt helt, men nogle af de nyere forskningsresultater tyder på det modsatte. Når man tænker på, hvor komplekse frontallapperne er, er det så ikke nødvendigt at have meget alsidige rehabiliteringsprogrammer? Er man ikke nødt til at udforme individualiserede procedurer for den enkelte patient, hvis det skal hjælpe? - Jeg er helt enig i, at det er både nødvendigt og muligt at individualisere den kognitive rehabilitering og også den medicinske behandling for at skræddersy dem til den specifikke individuelle kliniske situation. Det er helt afgørende. - - - Goldbergs bog bringer ny viden til feltet, både for neuropsykologer, der arbejder i forskellige kliniske sammenhænge og måske også på genoptræningscentre. Hovedbudskabet handler om frontallappernes betydning og deres skrøbelighed. Ved at dissekere frontallappernes funktion og forklare, hvordan de fungerer, og hvad de betyder, håber han at kunne give genoptræningsspecialister en vigtig viden, der er nødvendig for tilrettelæggelsen af hensigtsmæssige behandlingstilbud. Anne-Lise Christensen er professor, dr. honoris causa, tidl. leder af Center for Hjerneskade, Københavns Universitet Kort om bogen Elkhonon Goldberg viser i sin bog, hvordan frontallapperne sætter os i stand til at indgå i komplekse mentale processer, hvordan de styrer vores dømmekraft og vores sociale og etiske adfærd, hvor sårbare de er over for skader, og hvor ødelæggende virkninger disse skader ofte har med kaotisk, planløs, asocial og endda kriminel adfærd til følge. Bogen er fuld af case-historier og giver indblik i de nyeste ideer og landvindinger inden for den kognitive neurovidenskab. Det er samtidig en bog henvendt til et bredt publikum, en intellektuels erindringer, fyldt med vignetter om forfatterens tidlige studier med Alexandr Luria, hans flugt fra Sovjetunionen og senere arbejde med patienter og professionelle over hele verden. Forordet er af Oliver Sacks, medens Anne-Lise Christensen har skrevet det danske forord. Hjernens dirigent er udkommet på Psykologisk Forlag, 2002. 296 sider. 348 kr. Nr. 17. 2002 15