Arbejdet i et postoperativt smerteteam Lone Nikolajsen, Forskningsoverlæge, ph.d. Det Postoperative Smerteteam & Dansk Smerteforskningscenter Aarhus Universitetshospital Danmark FSAIO, 19. September 2011
A g e n d a DET POSTOPERATIVE SMERTETEAM PATIENT HISTORIER FACTS OM BEHANDLING SPØRGSMÅL/DISKUSSION
Smerteenheden, Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade (NBG): Smertesygeplejerske: 30 timer ugl. Overlæge, vagtfri: (50% klinik, 50% forskning) Projektsygeplejerske Tage Hansens Gade (THG): To smertesygeplejersker: 30 timer ugl. Overlæge (vagtbærende) En eller to nøglepersoner på hver afdeling
Opgaver for smerteenheden Formål: at bedre den postoperative smertebehandling Individuelle patient-tilsyn Uddannelse af personale Udformning af instrukser/rammeordinationer Kvalitetsudvikling/forskning
Individuelle tilsyn NBG: Over 1000 tilsyn årligt, fordelt på ca. 320 patienter (ord. af læge på stamafd./anæstesilæge) Herudover en del telefonisk rådgivning (sygeplejersker, læger, andre sygehuse, praktiserende læger)
Uddannelse af personale Bachelor på spring (4 t til alle nyansatte sygepl.) Via HR afd. tilbud til alle sygeplejersker Efteruddannelse anæstesi, intensiv og opvågningssygeplejersker Introduktion, alle nyansatte læger Undervisning A-kursus, anæstesilæge-kursister Ad hoc undervisning til alle, også andre faggrupper (+ bedside)
Udformning af instrukser/rammeordinationer Nedtrapning af smertebehandling med opioider Indstilling af PCA-pumper Smertebehandling ved ophør af epidural smertebehandling Lav dosis infusion af ketamin Hjælp til andre afdelinger: Eksempel: Skadestuen vil gerne give morfin til ventende patienter, dosis, observation?
Kvalitetsudvikling/forskning Moller JF, Nikolajsen L, Rodt SA, Ronning H, Carlsson PS. Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: a randomized double-blind study. Anesthesia and Analgesia 2007; 105: 1848-51. Tei RH. Postoperativ smertebehandling til patienter med kroniske smerter. Sygeplejersken 2007. Kristensen AD, Lybech A, Nikolajsen L. Børns smerter underbehandles i skadestuen. Sygeplejersken 2009. Nikolajsen L, Lyndgaard K, Schriver NB, Moller JF. Does audiovisual stimulation with music and nature sights (MuViCure) reduce pain and discomfort during placement of a femoral nerve block? Journal of Perianesthesia Nursing 2009. Nikolajsen L, Kristensen AD, Pedersen LK, Rahbek, Jensen TS, Møller-Madsen B. Intra- and interrater agreement of pressure pain thresholds in children with orthopedic disorders. Journal of Childrens s Orthopedics 2011. Tei R, Dreyer P, Nikolajsen L. Inadequate postoperative pain relief in chronic pain patients: A qualitative study. Nordisk Sygeplejeforskning 2010/2011. Poster præsentation EFIC, sept. 2011 Absorption af Contalgin hos patienter med ileostomi
Smerteanamnese 1. Årsag, diagnose, prognose 2. Lokalisation 3. Karakter 4. Intensitet 5. Periodicitet 6. Søvn 7. Aktuel terapi/tidligere behandling 8. Psykiske og sociale forhold
VAS-lineal
Numerisk Rating Skala (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Wong-Baker ansigtsskala
Bieri s ansigtsskala
Basal smertebehandling
Medicinsk smertebehandling Paracetamol NSAID Opioider Gabapentin Lyrica Ketamin Blok
Paracetamol Peroral absorption er hurtig og næsten fuldstændig, rektal absorption er langsommere (90-120 min) og mere varierende (60%) Numbers Needed to to Treat (NNT) = 4-5 Kombination med kodein: NNT = 3-4 Nedsætter opioid-behov med 15-(40)% Nok bedre effekt sammen med NSAID
NSAID-præparater IRF: Lavest mulig dosis i kortest mulig tid NSAID har måske lidt bedre effekt end PCM Ikke forskel i effekt de enkelte præparater imellem Ingen NSAID anbefales, men nogle få anbefales med forbehold, bla. ibuprofen og naproxen Gastrointestinale, renale og kardielle bivirkninger Knogleheling?
Opioider Svage opioider: dextropropoxifen kodein tramadol buprenorfin Stærke opioider morfin nikomorfin oxycodon hydromorfin ketogan metadon fentanyl petidin
Ækvipotente doser Præparatets navn Inj. Morfin Tbl. Morfin Tbl. Contalgin Inj. Oxynorm Caps. Oxynorm Tbl. Oxycontin Tbl. Tramadol 10 mg iv 30 mg pr os 30 mg pr os 8 mg iv. 15-20 mg pr os 15-20 mg pr os 300 mg pr os (Usikker) Inj. Vilan Tbl. Vilan Inj. Ketogan Tbl. Ketogan 10 mg iv. 30 mg pr. os 5-7,5 mg iv. 15 mg pr os Nina Strange, Smertesygeplejerske
Pn. ordinationer af opioid Pn. dosis er ca. 10-15% af døgndosis Ingen max på pn. Gives til ønsket effekt eller til uønskede bivirkninger Gives også om natten Pn. forbrug bruges til justering af fast behandling
Iv. PCA pumpe
Ide til nedtrapningsskema findes på Århus Intra under: afdelinger-anæstesiafd-det postoperative smerteteam-opioider dato tbl Oxycontin(mg)/tblContalgin(mg) kl. kl. kl. kl. Pn-dosis, angivet som dosis pr. gang Kaps.Oxynorm(mg)/ tbl morfin(mg)
Fentanyl plaster 25 μg svarer til 60-90 mg morfin po./døgn. Indsættende effekt efter 12-17 timer.
Fentanyl: bolus og infusion
Gabapentin og pregabalin Gabapentin administreret præoperativt reducerer smerter og opioid-forbrug postoperativt (dosis: 300-1200 mg; nok ikke yderligere effekt ved dosering>600 mg). Behandling af postoperative smerter: ringe effekt af 250 mg (Cochrane review 2010). Pregabalin (Lyrica ) har måske ikke effekt.
Ketamin Ketamin reducerer akutte postoperative smerter ved indgift i sub-anæstetiske doser. Bell et al. 2006 (Cochrane review); Urban et al. 2008; Carstensen and Møller 2010. Dosering: 0.5 mg/kg/døgn, fx 100 mg s-ketamin og 10 mg dormicum i 100 ml Nacl; En patient på 80 kg, 40 mg/døgn, dvs. 1.7 mg/time, dvs. 1.7ml/time.
Femoraliskateter
Infiltrations-teknikker
Spørgsmål