Forsinket tanderuption i det permanente tandsæt

Forsinket tanderuption i det permanente tandsæt Hvordan diagnosticerer vi det i praksis? Og hvordan håndterer vi det? Et systematisk litteraturstudie med to kasuistikker. Forfattere: Anita Skjødt og Marianne Selsmark Vejleder: Professor Sven Kreiborg, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 1

Indholdsfortegnelse: Abstract side 3 Normal tanderuption side 4 Definition side 4 Teorier og mekanismer side 4 Eruptionsstadier side 5 Eruptionshastighed side 7 Frembrudstidspunkter side 8 Forsinket tanderuption side 9 Definitioner side 9 Ætiologi side 10 Klassifikation side 11 Lokale årsager til forsinket eruption side 12 Generelle årsager til forsinket eruption side 15 Behandlingsmuligheder side 22 Kasuistikker side 22 Sammenfatning side 26 Opmærksomhedspunkter side 27 Referenceliste side 28 2

Abstract Baggrund: Som børnetandlæger i det offentlige regi står vi til tider med udfordringer omkring det enkelte barns dentition. Er tanderuptionen svarende til den dentale alder? Kan vi som børnetandlæger spotte de forsinkede eruptioner? Og kan vi iværksætte den rigtige behandling på det rigtige tidspunkt? Formål: At give baggrundsviden omkring teorier og mekanismer ved tanderuption og at udarbejde nogle opmærksomhedspunkter omkring normal og forsinket tanderuption, således at det i praksis vil kunne hjælpe til at stille en rettidig diagnose og iværksætte den nødvendige behandling. Materiale og metode: Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne Pubmed og Cochrane samt anvendt udleveret kursusmateriale; endelig er der udfærdiget to kasuistikker, der beskriver forsinket tanderuption i det permanente tandsæt. Mht. Søgningen i databaserne så var inklusionskriterierne, at artiklerne skulle omhandle teorier og mekanismer ifm. normal tanderuption - og lokale eller generelle årsager til forsinket eruption. Resultat: Den systematiske litteratursøgning udmundede i 16 artikler, der omhandler teorier og mekanismer omkring normal og forsinket tanderuption. Som sidste frasortering skulle artiklerne ikke omhandle specifikke behandlinger af lokale eller generelle årsager til forsinket eruption. Konklusion: Der synes at være en overordnet god forståelse af de faktuelle årsager til normal eruption såvel som forsinket eruption, men der mangler stadig viden om de molekylære mediatorer for eruption for klinisk at kunne optimere behandlingerne til individuelle diagnoser. De to kasuistikker (to brødre) havde ikke nogen specifik genetisk diagnose; hvis man havde kendt den genetiske årsag til den forsinkede eruption, havde man måske have kunnet iværksætte behandlingen på et tidligere tidspunkt og derved måske have sparet familien for mange undersøgelser og et langvarigt behandlingsforløb. I dag kan man i POSSUM-Databasen (en dysmorphology database med flere misdannelser, teratogene, kromosale, skelettale syndromer og deres billeder til læring og diagnoser) indhente viden om 180 diagnosticerede syndromer med forsinket eruption (Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). 3

Normal tanderuption Definition Tanderuption defineres som bevægelsen af en tand fra dens udvikling i kæben til dens funktionelle position i den orale kavitet (Ten Cate 1989; Koch & Kreiborg 2009). Processen fortsætter indtil tænderne møder antagonisterne i den modsatte kæbe. Væksten af kæben vil fortsætte til voksen alder, hvilket medfører, at tænderne i denne periode vil bevæge sig vertikalt, mesialt og transversalt (Marks et al. 1997; Koch & Kreiborg 2009). Teorier og mekanismer Der har været fremsat mange teorier om tænders eruption, og disse involverer næsten alt væv i - eller omkring den erupterende tand. De teorier, der har der har fået størst opmærksomhed, vedrører: alveolær knogleremodellering, tand- og roddannelse og parodontal ligamentets indflydelse på tændernes eruption (Marks et.al.1997; Koch & Kreiborg 2009). Alveolær knogleremodellering Den alveolære proces dannes i hver kæbedel under tandudviklingen og er mindre udviklet, der hvor de primære - eller permanente tænder ikke dannes. Alveolær knoglevækst involverer turnover (resorption og apposition) (Brodie 1934; Weinmann 1941), der er nødvendig for, og sker samtidig med, tanderuptionen. Nyere undersøgelser viser, at knogleresorption og -apposition er centreret omkring den erupterende tand, og disse metaboliske hændelser er afhængig af den nærliggende dentalfollikel. Det har ledt til den konklusion, at tanderuption er en lokal, bilateral symmetrisk hændelse i den alveolære knogle, som er reguleret af dentalfolliklen, i hvert fald i de tidlige eruptionsstadier (Cahill 1974; Cahill & Marks 1980; Marks 1983; Marks & Cahill 1987; Marks et al. 1997, Koch & Kreiborg 2009). Forud for eruptionen, sker en invasion af mononukleare celler i den koronale del af folliklen med en samtidig øgning af osteoklastaktiviteten i den alveolære knogle. Disse mononukleare celler, som er forstadier til osteoklaster, fusionere og danner osteoklasterne, som er nødvendige for den fortsatte resorption af knogle til skabelse af eruptionsvejen. Samtidig dannes knogle apikalt for tanden (Marks & Schroeder 1996; Koch & Kreiborg 2009;) Rodelongation Da roden dannes samtidig med eruptionen, har man i lang tid antaget, at kraften fra roddannelsen 4

var ansvarlig for eruptionen. Men da rodløse tænder også erupterer (Herzberg & Schouer 1941; Barfod et al. 1984; Andreasen 1994) kan man som sådan ikke sige, at roddannelsen er nødvendig for tanderuption. Roddannelsen kan måske accelerere drivkraften af eruptionen. Rodens vækst starter lige før den aktive eruption, idet tanden bliver ført igennem eruptionsbanen bl.a. ved knogleapposition apikalt for tandkronen, hvilket nemmest ses i furkaturområdet på tænder med flere rødder (Marks et al. 1997). Roddannelse kan derfor opfattes som en konsekvens af tanderuption og ikke som en årsag til tanderuption (Marks et al. 1997; Koch & Kreiborg 2009). Parodontalligamentet (PDL) Dannelse og fornyelse af PDL er associeret med tænder i en begrænset periode af væksten, og tilstedeværelsen af PDL er ikke i sig selv en garanti for eruption. I osteopetrotiske mutationer er et PDL tilstede, men tænderne bryder ikke frem. Derfor kan PDL ikke være afgørende for tandfrembrud hos mennesket (Herzberg & Schour 1941; Andreasen 1994; Koch & Kreiborg 2009). Under knogle- og roddannelse bevæger den erupterende tand sig igennem det orale epitel og op til dens position i okklusalplanet. I den sidste del af eruptionen, dvs. i den sidste del af den mucosale fase, dannes og reorganiseres PDL i takt med eruptionen. PDL bidrager hermed til stabilitet ved funktion af tanden, men ikke direkte til eruptionen. Fejl i PDL kan dog medføre forstyrrelser i eruptionen, som det omtales senere i rapporten under overskriften Forsinket eruption. Konklusionen ser derfor ud til at være at: Eruptionsmekanismerne er bundet til dentalfolliklen og er relateret til osteoklastaktivitet langs den koronale del af folliklen, kombineret med knogleapposition i den apikale del af folliklen. Siden den alveolære knogle, PDL og rodcementen alle er derivater af dentalfolliklen, kan disse væv måske være styrende faktorer i de senere stadier af tanderuptionen (Marks 1997). Eruptionsstadier Tanderuption er inddelt i det præ-eruptive stadie, det intra-osseøse stadie, det mucosale penetrationsstadie samt det præ- og det post-okklusale stadie (se Fig. 1). Det præ-eruptive stadie Her dannes tandens krone, og tandens position i kæben er relativ stabil. Den præeruptive stadie varer omkring 3-4 år for de fleste permanente tænder (Koch & Kreiborg 2009). 5

Det intra-osseøse stadie Tandens rejse begynder i det intra-osseøse stadie, når roden begynder at dannes. Tanden skal gennem knogle og for nogle tænders vedkommende også gennem områder, der indeholder den primære dentition, for derefter at slutte lige før mucosal penetration (Marks et al. 1997; Koch & Kreiborg 2009). Udfordringen for tandens eruption i dette stadie er at komme væk fra den knogle, der omgiver kronen og omdirigere væksten af den alveolære knogle, så den støtter en udvikling af roden. Dette kræver knogleresorption koronalt og senere apposition af knoglen apikalt for den erupterende tand (Marks et al. 1997; Koch & Kreiborg 2009). Tandens eruptionstid i det intra-osseøse stadie er imellem 2,5 til 6,5 år; kortest for M1 og længst for C. Der er ingen signifikant kønsforskel. Afstanden, som tanden skal bevæge sig i det intra-osseøse stadie, er mellem 5 og 20 mm; kortest for M1 og længst for C. I dette stadie bevæger tanden sig med en hastighed på ca. 0,01mm om dagen, hvorimod eruptionshastigheden øges med en faktor 10, til 0,1mm/dag, i det præ-okklusale stadie, efter mukusal penetration (Koch & Kreiborg 2009; Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Fig. 1. Eruptionsstadier (efter Marks et al. 1997) Mucosale stadie Lige efter cusperne når alveolekammen er dannelsen af eruptionsvejen færdig, og det er nu eruptionshastigheden øges (Marks et al. 1997 ). Så snart den erupterende tand rammer det orale epitel, sker der en fusion af emaljeepitelet og det orale epitel (Demisch & Wartman 1956; Garn et al. 1965). Eruptionen til det okklusale plan akkompagneres af rodens vækst, samt knogledannelse i 6

bunden af krypten, og/eller alveolekammen og interradikulære septa (Marks et al. 1997). Dette opstår når 1/2 til ¾ af roden er dannet; og bør ske senest i stadie G ifølge Demirjian s diagram (Marks et al. 1997; Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012) (se Fig. 2). Fig. 2. Demirjian s diagram for vurdering af tandudvikling. Post-okklusale stadie Når det okklusale plan er nået, sænkes eruptionshastigheden dramatisk og fortsætter med en meget langsom, men formentlig livslang, eruption af tænderne (Carlson 1944; Darling et al. 1975, 1976; Koch & Kreiborg 2009; Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Omfanget og hastigheden af tændernes bevægelse er afhængig af omfang, hastighed og retning af kæbens vækst. Ved tab af en tands antagonist øges eruptionens hastighed, især i overkæben. Man mener, det sker ved apposition af apikal cement og ekstrusive bevægelser af tanden. (Anneroth & Ericsson 1967; Compagnon & Woda 1991). Eruptionshastighed Studier omkring tanderuption hos mennesker viser, som nævnt, at hastigheden af den intraosseøse eruption er meget mindre end efter mucosal penetration (Koch & Kreiborg 2009). Hastigheden af tanderuption har flere karakteristika: 7

1. Selve eruptionen skal producere en vis hastighed for, at tanden skal nå sin funktionelle position inden for en bestemt tid. Langvarige forsinkelser kan forhindre eruption og nogle gange resultere i ankylose af tanden (Marks et al. 1997). 2. Eruptionshastigheden er ikke uniform. Erupterende tænder bevæger sig med forskellige hastigheder på forskellige tidspunkter af processen (Marks et al. 1997). Initialt er eruptionen langsom inde i knoglen. Efter penetration øges hastigheden, for igen at blive langsommere, når tanden når okklusalplanet. Disse skift i hastigheden ses også i roddannelsen, der er hurtig først, bliver langsommere når det apikale foramen snævrer ind og er meget langsom efter dette (Marks et al. 1997). Det indebærer, at knogleresorption og apposition, ligesom rodens vækst, varierer i hastighed, afhængig af eruptionsstadiet. Livslang eruption kompenserer for slid på cusperne og medvirker til at vedligeholde den vertikale dimension (Marks et al. 1997). Frembrudstidspukter Hvis man ser på den primære dentition, er der ingen signifikant forskel på tidspunktet for normal tanderuption hos hhv. drenge og piger. I den permanente dentition har piger derimod en signifikant tidligere eruption end drenge (omkring 6 måneder)(andreasen 1997; Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012)(se Fig. 3). Fig. 3. Gennemsnitlige frembrudstider for de permanente tænder hos danske drenge og piger (baseret på data fra Helm & Seidler 1974). 8

Fig. 3 viser, at der er en svag sammenhæng mellem tanderuption og kronologisk alder. Der er ligeledes en svag sammenhæng mellem tanderuption og skeletal alder. Men der er en stærk sammenhæng mellem tanderuption og dental modenhed (Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Der er generelt symmetri i tændernes frembrud såvel som for det individuelle stadie af tandudvikling på hhv. venstre og højre side. For det permanente tandsæt kan man forvente, at homologe tænder bryder frem næsten samtidig. Det skulle gerne ske inden for en måned og sjældent mere en fire måneder (Haavikko 1970). Forsinket tanderuption Eruption af de permanente tænder er en kompliceret genetisk bestemt proces, hvorved tanden bevæger sig på et forudbestemt tidspunkt, og i en forudbestemt retning, indtil den møder antagonisten i okklusalplanet. Denne rejse, som for nogen tænder kan være flere centimeter, kan have mange forhindringer, såsom den spongeøse og kortikale knogle, rødder på mælketænder, samt andre tandanlæg med hver deres individuelle eruptionsmønster. Samtidig vokser maxillen og mandiblen i alle tre planer (Bjørk & Skieller 1972, 1975). Når man tager denne komplicerede proces i betragtning, kan det derfor ikke overraske, at der kan opstå problemer undervejs, som kan føre til forsinket eller standset eruption. Definitioner Når en tand bryder frem i mundhulen signifikant senere end de etablerede normer mht. køn og etnisk baggrund, betragtes det som forsinket eruption. Klinisk vil forsinket eruption vise sig ved at: 1) Den normale eruptionstid er overskredet. 2) En tand mangler i tandrækken og viser ingen tegn på eruption. 3) Den ikke-erupterede tand er fuldt roddannet, eller 4) den kontralaterale tand har været fuldt erupteret i mindst 6 måneder. Der skelnes mellem forsinket eruption og standset eruption. Når en tand bryder frem på et tidspunkt senere end den gennemsnittelige frembrudstid plus to standard deviationer, betegnes det som en forsinket eruption. Impaktion eller retention er begge tegn på standset eruption, hvor flere efter hinanden følgende røntgenundersøgelser ikke viser tegn på bevægelse af tanden. Impaktion er defineret som ophør af tandfrembrud pga. en klinisk eller radiologisk synlige fysiologisk barrierer, eller pga. fejllejring af tanden. Primær retention er defineret som ophør i tandfrembrud af en normal lejret og normal udviklet tand før den gennembryder gingiva, uden synlig fysisk hindring, når tanden er forsinket mere end 9

to år (Raghoebar et al.1991). Sekundær retention er defineret som ophør i tandfrembrud efter gennembrud af gingiva, uden synlig fysisk barrierer eller ektopisk lejring af tanden (Raghoebar et al.1989). Andre betegnelser for sekundær retention er halv-retention, re-impaktion, re-inklusion og ankylose. Ætiologi Standset eruption kan ske i hvilket som helst af de tidligere nævnte eruptionsstadier. Ifølge Andreasen (1997) er der tre hovedoversager til standset eruption: 1) Ektopisk lejret tandkim, 2) forhindringer i eruptionsvejen, og 3) svigt i eruptionsmekanismen som følge af follikel-defekt eller PDL- defekt, svarende til hvilket eruptionstadie tanden befinder sig i. Ektopisk lejret tandkim og forhindringer i eruptionsvejen kan føre til impaktion; hvor svigt i eruptionsmekanismen kan føre til primær eller sekundær retention. Typiske årsager til impaktion er overtallige tænder, odontomer, cyster og pladsmangel ved tandkim eller erupterende tænder. Ætiologien bag primær retention er sandsynligvis en defekt follikel, hvor initiering af knoglemetabolismen, dvs. osteoklastfunktionen, og hermed resorption af eruptionsbanen, mislykkedes (Oliver et al. 1986; Marks & Schroeder 1996). Primær retention ses i syndromer med fejl i osteoklastfunktionen og hermed eruptionsmekanismen (Andreasen 1997). Ætiologien bag sekundær retention er sandsynligvis ankylose. Et studie af Raghoebar et al. (1991) viste histologisk, at alle permanente molarer med sekundær retention havde områder med ankylose. Der er foreslået mange årsager til ankylose. Af disse kan nævnes forstyrrelser i udviklingen af PDL pga. en nedarvet faktor (Bosker et al. 1978), hypercementose (Hummerfelt & Reitan 1966) og en forstyrret metabolisme (Biederman 1962); infektion langs nervebanen med herpes zoster (Smith et al. 1984) eller fåresyge (Bang et al. 1995) er også beskrevet som mulige årsager. Selvom de fleste forstyrrelser i tandfrembrud i det permanente tandsæt skyldes lokale årsager (Ritzau 1997), spiller systemiske faktorer, som visse endokrinopatier og genetiske sygdomme også ind (Andreasen 1997). Genetiske sygdomme, der medføre forstyrret tandfrembrud, kan skyldes: 1) fejl i tandfolliklen som ved amelogenesis imperfecta og ektodermal dysplasi, 2) fejl i knoglemetabolismen eller osteoklastaktivitet som ved cleidokraniel dysplasi og osteopetrosis, 3) 10

obstruktioner af eruptionsbanen som ved overtallige tænder ved cleidokraniel dysplasi, eller en fortykkede gingival mukosa som ved mucopolysaccharidose, eller 4) pladsmangel i kæberne pga. nedsat vækst (Andreasen 1997). Ifølge case reports vedr. herpes zoster og fåresygeinfektioner, er en spredning af virus langs nervebanen en mulighed, med efterfølgende destruktion af de tandanlæg, der innerveres af disse nerver. Altså er nerverne en mulig sti for spredning. Kjær (1988) og Jakobsen et al. (1991) har foreslået, at der er en sammenhæng mellem tanddannelse og nervevæv, og forstyrrelser i n. nasopalatinus, n. maxillaris eller n. alveolaris inferior kan føre til forstyrrelser i tandudvikling, samt forstyrrelser i frembrud, pga. ødelæggelsen af dele af tandfolliklen eller PDL. I samme region vil man derfor kunne observere både forstyrrelser i eruption, såsom ektopi og retention, misdannede tænder og manglende anlæg. Det er blevet foreslået, at der ved en virusinfektion langs nervebanen, som ved feks. fåresyge, sker en midlertidig demyelinisering af nerven, og hermed en reduceret aktivitet ved nervetrådene omkring tandanlægget. Dette virusangreb på dentitionen er blevet antaget at kunne medføre en midlertidig forsinkelse i tandudvikling og eruption, som kan sammenlignes med den fra litteraturen velkendte midlertidig tab af hørelse som også ses ved denne sygdom (Bang et al. 1995). Klassifikation af forsinket eruption Forsinket eruption kan som tidligere nævnt, efter ætiologien, klassificeres som generel eller lokal. De fleste forstyrrelser i frembrud har dog en lokal årsag. Lokale fysiske årsager: Pladsmangel Ektopisk lejring Malposition Overtallige tænder, odontomer, mesiodens Cyster Følger af traume Ankylose Gingival fibromatosis Generelle årsager: Kroniske sygdomme Genetiske årsager og kromosom fejl Endokrine lidelser Syndromer 11

Lokale årsager til forsinket eruption Lokale faktorer som tidlig ekstraktion af primære molarer, samt inflammation og endodontisk behandling af disse, kan medføre deceleration i frembrud af den permanent efterfølger. Derudover vil der i det følgende blive beskrevet andre lokale årsager til forsinket eruption samt deres diagnostik, følgetilstande og behandling. Pladsmangel En af de vigtigste lokale faktorer ifm. forsinket frembrud er pladsmangel i kæberne, eller pladsmangel omkring tandanlæg og tænder i eruption. Dette medfører ofte impaktion eller ektopisk frembrud (Koch et al. 2009). Ektopi I vores arbejde med børn i skolealderen, er en rettidig diagnosticering af ektopisk lejrede tænder, især af ektopisk lejrede hjørnetænder i overkæben, påkrævet. Et CT- studie udført af Ericson & Kurol (2000) viste, at der fandtes rodresorptioner på fortænder hos 48 % af børn med ektopiske hjørnetænder, i nogle tilfælde så tidligt som i 9-års alderen. Det er derfor uhyre vigtigt, at disse hjørnetænder bliver diagnosticeret tidligt. Desværre er ætiologien bag ektopi ukendt, men genetiske faktorer spiller givetvis en rolle. Ektopi af overkæbens hjørnetand er imidlertid formentlig multifaktoriel. Mulige årsager kan være pladsmangel i overkæben, den lange eruptionsvej, det sene frembrudstidspunkt, og abnorme eller manglende laterale incisiver. Ved ektopiske hjørnetænder ses palatinal impaktion i 85 % og labial impaktion i 15 % af tilfældene (Ericson & Kurol 2000). Der er en signifikant sammenhæng mellem ektopi af den første permanente molar og ektopi af hjørnetanden i overkæben. En ektopisk første molar kan derfor være et forvarsel om en ektopi af hjørnetanden (Becktor et al. 2005). Ektopi af disse tænder ses oftere hos søskende, hvilke tyder på en vis arvelighed. Et studie af Kjær (1995) viste, at agenesi, malformerede tænder og forstyrret eruption er forbundet med et øget risiko for rodresorption. Tandfolliklen, emalje, cement, og PDL er alle ektodermalt deriverede. En biologisk/genetisk dysfunktion af ektoderm kan derfor antages at give et svagt PDL med øget risiko for rodresorption. Tilstedeværelsen af korte eller gracile rødder, taurodonti, invaginationer, agenesi samt forstyrret frembrud kunne derfor være et forvarsel om formindsket resistens af PDL med forøget risiko for rodresorptioner. Persistens af den primær hjørnetand samt kipning af lateralen kan være tegn på ektopi af 12

hjørnetanden. Man bør rutinemæssigt palpere facialt og palatinalt udfor hjørnetanden, når barnet er omkring 9 år gammelt. Ved mistanke om ektopi, bør der optages enorale røntgen med forskellige vinkler, for at vurdere den nøjagtige placering af hjørnetanden samt for at vurdere risikoen for resorption af nabotænder. Behandlingen af en ektopisk hjørnetand i overkæben med øget risiko for resorption af nabotænder vil almindeligvis være at ændre dennes eruptionsretning ved at fjerne mælkehjørnetanden. Hvis der er tilstrækkelig plads, vil der oftest være en god respons. I nogle tilfælde vil en blotlæggelse af tanden, med eller uden ortodontisk nedføring, dog være nødvendigt for at få den ektopiske tand på rette vej. Ektopi af den centrale incisiv kan være en følge af et traume på den tilsvarende mælketand, eller tilstedeværelse af et odontom eller en overtallig tand. Efter fjernelse af evt. forhindringer, og blotlægning af tanden, vil tanden hyppigt kunne eruptere spontant til dens rette position i tandrækken. Pladsmangel i tandbuerne kan desuden medføre ektopisk lejring af anden præmolar. Malposition (se Fig. 4) Præmolarer og hjørnetænder kan være mere eller mindre horisontalt lejrede og kan dermed blive impakterede. Dette kan også medføre forstyrrelser i frembrud eller forårsage resorptioner af de omkringliggende tænder. Således kan en tredje molar i malposition ofte forhindre frembruddet af en anden molar; og vandret lejrede hjørnetænder og præmolarer kan resorbere nabotænder. Den mest almindelige behandling er kirurgisk fjernelse (Koch et al. 2009). Fig. 4. Malpositioner (transposition) i regio +3,4, 13

Overtallige tænder, mesiodens og odontomer (se Fig. 5) Overtallige tænder, mesiodens og odontomer kan alle være forhindringer i frembrud af permanente tænder. Rettidig diagnose og efterfølgende fjernelse af disse forhindringer vil ofte medføre spontan eruption (Koch et al. 2009). Fig. 5. Overtallig tand regio +7 Følger af traume Intrusion af primære incisiver som følge af traume, kan medføre emaljeforandringer eller dilaceration af den permanente efterfølger. Der kan ske alvorlig forstyrrelser i frembruddet, eller slet ingen frembrud af sådanne incisiver, og den eneste udvej kan i visse tilfælde være kirurgisk fjernelse (Koch et al. 2009). Ankylose (se Fig. 6) Reimplantation af en eksartikuleret tand eller et andet alvorligt traume, typisk på fortænder, kan medføre skader på PDL, efterfulgt af ankylose og sekundær retention. På alle sekundært retinerede molarer ses områder med ankylose. Ætiologien er stadig ukendt, men som skrevet tidligere, er flere årsager foreslået; som forstyrrelser i PDL, hypercementose og virale infektioner langs nervetråde. Her henvises til afsnittet omkring ætiologi. Som en følge af ankylose vil alveolarknoglen omkring den retinerede tand ophøre med at vokse, og den ankyloseret tand vil blive mere og mere begravet i knoglen. Klinisk vil ikke alle ankyloserede tænder have en metallisk perkussionslyd eller vise et oblitereret PDL på røntgenbilledet. Infraokklusion er derfor det mest pålidelig tegn på sekundær retention og ankylose. Forsøg på at ekstrudere tanden ortodontisk vil oftest mislykkes. Den eneste behandling af permanente tænder i udtalt infraposition pga. ankylose vil være fjernelse (Koch et al. 2009). Det er dog vigtigt at følge 14

incisiver, som viser tegn på infraposition, således at en rettidig stillingtagen kan tages omkring en evt. dekoronering. Dette vil bevare knoglen omkring den pågældende rod, fremme den fortsatte vertikale knoglevækst i området og hermed resultere i et meget mere gunstigt udgangspunkt for senere implantat/protetisk behandling. Fig. 6. Ankylose af -6. Cyster Cyster, især folliculære cyster omkring ikke-frembrudte tænder, kan displacere tandanlæg og hermed forstyrre tandfrembrud. Hos børn er det vigtigt, at man ikke forsøger at fjerne disse cyster, som kan være ret store, da dette kan skade nabotænder og tandanlæg. I stedet anbefales det ved disse store cyster, at lette trykket ved at indlægge en obturator efterfulgt af skylning med saltvand. Disse vil hurtigt blive mindre og blive substitueret med knogle. Ofte vil de displacerede tænder spontant finde deres normale position i tandbuen (Koch et al. 2009). Gingival fibromatosis Gingival fibromatosis kan forekomme isoleret eller som del af et syndrom. Tænderne kan være begravede i den kraftige hyperplastiske gingiva, og frembrud gennem denne kan være vanskelig. Dog ses også forsinket eruption gennem nonpatologisk fibrøs gingiva eller et hyperplastisk frenulum (Koch et al. 2009). Generelle årsager til forsinket eruption En positiv sammenhæng mellem højde, vægt og klinisk frembrud af tænder er påvist i flere studier. Et norsk studie af Toverud (1956) viste desuden en sammenhæng mellem insufficient ernæring under anden verdenskrig og årene derefter og forsinket eruption. 15

Da forsinket frembrud af tænder, ligesom normalt tandfrembrud, formentligt er overvejende genetisk bestemt, ses i visse familier et generelt forsinket frembrud. Som nævnt tidligere er den normale eruptionsproces formentligt en genetisk styret, almindeligvis meget præcis proces, som fører til rettidigt tandfrembrud. Når der sker genetiske og metaboliske ændringer, vil der ske forstyrrelser i tandfrembruddet, som spænder lige fra forsinket frembrud, til retention af tanden. Stadierne i tandfrembrud er, lige fra dannelsen af tandkimen til den endelige penetration igennem den gingival mukosa, en kompliceret proces. Dette indebærer, at genetiske, metaboliske og lokale forstyrrelser kan påvirke tanderuption på mange fronter (Sauk 1988; Andreasen 1994; Kurol 1994). De generelle årsager til forstyrret eruption kan, som tidligere nævnt, efter ætiologien inddeles i grupper. Disse vil blive beskrevet i det følgende. Kroniske sygdomme Generelt vil børn med kroniske sygdomme vise forsinkelse både i fysisk udvikling og i tandudvikling, og vil hermed også vise forsinkelse i tandfrembud. Endokrine lidelser Ritzau et al. har i bogen Textbook and Color Atlas of Tooth Impaction fra 1997, beskrevet sammenhængen mellem forsinket eruption og endokrinopatier. Normal endokrin funktion er vitalt i alle aspekter af vækst og udvikling. Endokrine lidelser vil medføre metaboliske forstyrrelser, men hos børn vil man med den samme endokrine lidelse også kunne se fysiske udviklingsforstyrrelser. Det er sandsynligt, at enhver endokrin insufficiens, som medfører forsinket fysisk udvikling, også vil medføre forsinket tandudvikling. Der er ingen særlig dental anomali, som synes at være patognomisk for en bestemt endokrin lidelse. Således vil hypopituitarisme, hypothyroidisme, hyperparathyroidisme og pseudehypoparathyroidisme alle medføre nedsat vækst og forsinket tandudvikling. Ved disse lidelser vil forsinket tandudvikling, mangel på vækst i kæberne samt mangel på metabolisme i knoglen medføre begrænset plads til eruption og ofte til impaktion af tænder. Kromosomfejl og syndromer Ifølge Kreiborg (2012) og som tidligere nævnt Ritzau et al. (1997) kan genetisk betinget forsinket tanderuption deles op i retention pga. 1) forstyrrelser i tandfolliklen, 2) forstyrrelser i 16

knoglemetabolismen, 3) forstyrrelser i den orale mukosa, 4) impaktion som følge af genetisk deriverede forhindringer som overtallige tænder, cyster og patogen intraossiøs væv, og 5) af idiopatiske grunde. Mange syndromer, især dem med forstyrret knoglemetabolisme og hermed dysplasi af skelettet, viser alvorlig forsinket eller standset tandfrembrud. Der er omkring 180 syndromer, der kan medføre forsinket frembrud. Ætiologien bag forsinket eruption ifm. syndromer kan være forstyrrelser i tanddannelsen, forstyrrelser i knoglen som nedsat vækst eller af dennes metabolisme, anomalier i den oral mukosa eller forhindringer i eruptionsvejen. Ifm. flere syndromer ses op til flere årsager til forsinket eller standset eruption. I det efterfølgende vil der være en kort gennemgang af nogle enkelte syndromer, hvor ætiologien bag den forstyrrede eruption vil blive belyst; samt diagnose, følgetilstande og behandling. Amelogenesis imperfecta (AI) Det primære fokus er fejl i differentiering og udvikling af emaljeepitelet. Dette giver ikke kun forstyrrelser i emaljen, men også i eruption, pga. den rolle som dette emaljeepitel spiller i denne proces. Således er forstyrrelser i eruption sandsynligvis relateret til fejl i det reducerede emaljeepitel. Denne lidelse, som synes at være en genetisk bestemt emalje-, krone- og follikeldefekt, er i de fleste tilfælde nedarvet autosomalt dominant. AI kan imidlertid også være autosomalt recessivt nedarvet og i ca. 5 % af tilfælde nedarves sygdommen ved X-bunden arvegang. Der foreligger ikke et systematisk, odontologisk behandlingsprogram for AI patienter med retinerede tænder. Ektodermal dysplasi (ED) ED er en arvelig lidelse med en arvegang, som kan være autosomalt dominant, recessiv eller X- bunden. Den er forbundet med anormal udvikling af ektodermal deriverede organer som tænder, negle, hår, hud, dele af øjet og øre samt kirtler. Hypodonti af primære og permanente tænder er det hyppigst rapporterede orale fund. Agenesi og manifest anormal udvikling af tandmorfologi ses ofte. Denne afvigelse i tanddannelsen, dvs. fejl i folliklen, er også årsagen til en forsinket eruption (Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Fravær af tandkim medfører hypoplastisk alveolarknogle, som igen medfører en reduceret vertikal dimension i over- og underkæbe. Behandling af disse patienter er en udfordring for både kirurger, protetikere, ortodontister og pædodontister, især i tilfælde med kun få eller ingen tandanlæg, og i små hypoplastiske kæber. Her vil en behandling 17

med implantater især være en stor udfordring. Aftagelige del- eller helproteser er ofte en acceptabel behandling af børn, som vil forbedre deres funktion, tale, udseende og hermed også deres psykosociale situation (Hekmatfar et al 2012). Syndromer relateret til Mucopolysaccharidosis (MPS) Mucopolysaccharidosis (MPS) er en familie af arvelige metaboliske sygdomme, som skyldes en mangel på forskellige lysosomale enzymer, hvis funktion er at nedbryde mucopolysaccharider. Alle MPS nedarves autosomalt recessitivt, bortset fra Hunters syndrom, som har en X-bunden arvegang. Årsagen til forsinket eller helt standset eruption er en fortykket gingival slimhinde med aflejringer af monopolysaccharider og follikulær cyster i forbindelse med retinerede tænder med akkumulering af monopolysaccharider i den hypoplastiske follikel (Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Radiologisk vil et typisk fund være impakterede og displacerede molarer med store follikulær cyster. En urinprøve vil vise forhøjet dermatan og heparan sulfat og formindsket alfa-l-iduronidase. Som behandling er der foreslået blotlægning af de implicerede tænder, men der foreligger endnu ikke nogen systematisk evaluering af denne behandlingsform mht. spontan eruption af de afficerede tænder. (Ritzau et al. 1997). Osteopetrosis Osteopetrosis er en arvelig sygdom, hvor der ses en tæt knoglestruktur, dvs. den kortikale og spongeøse knogle er svære at adskille fra hinanden på røntgenbilleder. Ætiologien synes at være en fejl i osteoklastfunktionen, som medfører at knogleremodellering bliver umuliggjort. Hermed ses forstyrrelser i knoglevækst, risiko for osteomyelitis, samt undertrykkelse af knoglemarv som fører til anæmi. Osteopetrosis kan variere fra den alvorlige autosomalt recessive osteopetrosis, som bliver diagnosticeret kort efter fødsel, til de mere milde autosomalt dominante og recessive former, som diagnosticeres senere i livet. Denne knogledefekt medfører oftest forstyrret tanderuption. Afhængig af sygdommens alvorlighed samt dennes debut, vil forstyrrelser i tandfrembrud variere fra forsinkelse i frembrud, til tænder i alvorlig malposition eller totalt impaktion af tænder. Den mest almindelige odontologiske komplikation er osteomyelitis, som følge af kompliceret caries, eller et forsøg på at blotlægge de impakteret tænder. Af denne grund anbefales det at bevare de impakterede tænder in situ (Ritzau et al. 1997). 18

Cherubisme Cherubisme er en autosomalt dominant arvelig sygdom med varierende ekspressivitet relateret til kæbeskelettet, hvor der opstår store cystiske læsioner, som indeholder kæmpecellegranulomer (Kreiborg S. DKTE kursusmateriale 2012). Cysterne udgår formentlig fra folliklerne omkring de permanente tænder og ekspanderer kæben. Bilaterale cyster ses hyppigst i underkæben, men forekommer også i overkæben. På røntgenbilledet ses de som multilokulære radiolucente områder. Cystedannelsen diagnosticeres oftest i 3-4 års alderen, ekspanderer gennem barndommen for at klinge af omkring puberteten, hvorefter der sker spontan heling med knoglevæv. Når cysterne ekspanderer, displaceres tandanlæg med ektopisk lejring og impaktion til følge (Ritzau et al. 1997). Behandling i den aktive fase bør undgås. Barnet følges med røntgenbilleder regelmæssigt i tandskifteperioden. Når tilstanden normaliseres, erupterer de displacerede tænder, og tandregulering kan indledes, når cysterne er helet. Ifølge Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi på Århus Universitetshospital, kan implantater isættes ved fuld knogleheling, men prognosen er for nærværende ukendt. Cleidokraniel dysplasi (CCD) CCD er en generaliseret skelet dysplasi, som nedarves autosomalt dominant. Mundlos et al. (1997) fandt, at lidelsen er associeret med en mutation af RUNX2 genet. Karakteristisk for denne lidelse er aplasi eller hypoplasi af claviculae, stærkt forsinket ossifikation af kalvarieknoglerne og formindsket legemshøjde. Ansigtet er lavt med en bred pande, ofte med en lodret flad fure i midtlinjen. Ansigtshøjden er ofte reduceret med en lav og retrognat maxil. Selvom CCD er en generaliseret knogledysplasi, er de alvorligste gener ved denne sygdom kraniofaciale og dentale. De dentale forhold er velbeskrevne af Jensen & Kreiborg (1990), hvor det mest karakteristiske kliniske træk er mangelfuld eruption af den permanente dentition. Derudover kan ses overtallige tænder, ektopi, cystedannelse, og abnorm tandmorfologi, især af rødderne. Ved CCD kan ses en stærkt forsinket eller standset eruption af permanente tænder, som primært skyldes en formindsket evne til at resorbere den overliggende knogle og de primære tænders rødder; og sekundært pga. tilstedeværelse af overliggende overtallige tænder. Et studie af Dorotheou et al. (2013) bekræftede deres hypotese omkring dentalfolliklens betydning for tanderuption, idet den er en central regulator for osteoklastogenesen og hermed for knogleresorption. Patienter med CCD udviser forsinket tanderuption i kombination med generelt øget knogletæthed i begge kæber. Ifølge Jensen & Kreiborg (1990), kan overtallige tænder forklares ud fra en hypotese om en 19

inkomplet eller stærkt forsinket resorption af tandlisten, som reaktiveres på det tidspunkt, hvor den normale permanente tandkrone er færdigdannet. I molarregionen ekstenderer tandlisten distalt og danner overtallige molarer. Denne manglende resorption af tandlisten svarer igen til en nedsat knogleresorptionsevne og er hermed direkte relateret til den generelle knogledysplasi ved CCD. Abnorm krone- og rodmorfologi på overtallige tænder, rodafbøjning på permanente tænder, og ektopisk lejring, skyldes utilstrækkelig plads i kæberne, både pga. tilstedeværelse af, til tider mange, overtallige tænder, samt generel nedsat vækst af maxillen. En lille retrognat maxil er derfor med til at gøre problemet større. Dentale cyster kan udvikles omkring ikke erupterede 2. og 3. molarer og kan føre til ekstrem displacering af tandanlæg. En strategi omkring tandbehandling af patienter med CCD blev fremlagt af Jensen & Kreiborg i 1992. Målet med denne strategi er at give de permanente tænder mulighed for at eruptere spontant på det rigtige tidspunkt i forhold til udviklingsstadiet. Hermed kan behandlingsresultatet blive forbedret, og behandlingstiden kan blive væsentlig afkortet. Når den permanente tand har en halv til to tredjedel rodlængde, fjernes overliggende overtallige tænder, samt overliggende primære tænder og knogle. Manglende frembrud af de permanente tænder var sekundært til både mekanisk obstruktion og manglende resorption af overliggende knogle. Tidspunktet for intervention er derfor uhyre vigtigt for at opnå spontan eruption af de normale permanente tænder. Dette tidspunkt kan nemt forpasses, da CCD patienter er små af vækst, og ser unge ud i forhold til deres alder. Det anbefales derfor, at der på CCD patienter optages røntgenbilleder af kæberne hvert år fra en alder af 5 år, så behandlingen iværksættes rettidigt. Hermed kan man undgå det senere kaotiske billede med mange overtallige tænder, tandanormalier, manglende eruption, ektopi, m.m. Primary failure of eruption (PFE) PFE er karakteriseret ved en fejl i eruptionsmekanismen i det permanente tandsæt, hvor eruption af ikke - ankyloserede tænder går i stå. Primært kendetegnes det ved, at den afficerede tand ikke erupterer langs den bane, som er klargjort for den, dvs. at der er ophør i eruptionen, selvom der ikke er en mekanisk obstruktion. PFE medfører: 1) infraokklusion af de afficerede tænder, 2) et posterior åbent bid, der øges i takt med den normale vertikale vækst af ansigtet, og hvor alle tænder distalt for den mest mesial afficerede tand også er afficeret, og 3) de afficerede tænder kan ikke flyttes ortodontisk. PFE er karakteriseret ved en sekundær retention, idet de involverede tænder erupterer delvist for så at ophøre med at eruptere. Tanden er stadig let mobil i alveolen og 20

er ikke ankyloseret. Dette afskiller PFE fra mechanical failure of eruption (MFE), hvor den afficerede tand, typisk første molar, er ankyloseret, og alle tænder distalt for denne tand viser normal eruption. Man har ikke fuldt forstået årsagen til PFE, men det formodes, at en genetisk ubalance med varierende dominans er den mest sandsynlige forklaring. I et studie fortaget af Frazier - Bowers et al. (2007), der involverede 97 patienter, var 26 % af tilfældene familiære med autosomal dominant arvegang. I tilfælde uden familiehistorie kan årsagen tænkes at skyldes spontane mutationer. Man mener, at den genetiske mutation fører til en lokal forstyrrelse af den metaboliske aktivitet eller blodgennemstrømning i folliklen, som hindrer eruptionsmekanismerne. En lokal forstyrrelse i PDL er også foreslået, hvor odontoblaster erstatter cementoblaster i deres reparationsproces under den lokale fysiologiske resorption. Man har fundet mutationer i parathyroidea hormon receptor 1 (PTH1R) hos flere familier med PFE (Frazier Bowers et al. 2010). En differentialdiagnose til PFE kan være vanskelig. Som det første må man udelukke lokale, systemiske og endokrine faktorer, eller om eruptionsforstyrrelsen er sekundært til et syndrom som CCD. PFE bliver oftest forvekslet, især i de tidlige stadier, med ankylose eller MFE (mekanisk obstruktion). At adskille disse to er uhyre vigtigt i forhold til prognosen for behandlingen af de afficerede tænder. Ortodontisk behandling for at fremme eruptionen er dømt til at fejle, idet resultatet bliver ankylose, ikke bare på de afficerede tænder, men også af nabotænderne; altså man risikerer at forværre situationen. Pga. et tiltagende asymmetrisk eruptionsmønster, støder man typisk på disse patienter i 8-9 års alderen. Ved at indkalde patienterne hver 6-12 måned herefter, vil man kunne bestemme eruptionsprogressionen. Hvis der er en eruptionsprogression, kan man udelukke PFE. En vurdering af eruptionskapaciteten af nabotænderne er således den eneste måde at adskille PFE fra MFE(ankylose). En anamnese omkring familiehistorien kan give vigtige spor. Genetisk analyse af PTH1R kan have stor betydning for en tidlig diagnose af PEF. En fastlæggelse af diagnosen giver klinikeren ro til at observere og dokumentere den ugunstige vækst, der vil udspille sig, og vente med den multidisiplinære behandling til efter afsluttet vækst. Når man først har diagnostiseret PFE, er behandlingsmulighederne dog begrænsede. De mildeste tilfælde kan behandles med on-lays og kroner. Afficerede tænder, der er blotlagt kirurgisk, kan let fjernes, da de er let bevægelige i alveolen og ikke ankyloserede. Behandlingen vil derfor i de alvorligere tilfælde være kirurgisk fjernelse og erstatning med implantat. Mangel på kæbeknogle kan være en udfordring, hvor 21

osteotomi kan komme på tale. I visse tilfælde er det eneste behandlingsvalg aftagelig protese. Behandlingsmuligheder Behandlingsmulighederne ved forsinkelser i tandfrembrud i det intra-osseøse eller mucosale penetrationsstadie kan hermed opsummeres som: 1. Ekstraktion af primære tand/tænder 2. Fjernelse af hindringer 3. Denudering/kirurgisk blotlægning 4. Fjernelse af alveolær knogle okklusalt for den erupterende tand 5. Ortodonti 6. Autotransplantation Kasuistikker I det følgende vil der blive præsenteret to kasuistikker på et brødrepar, som begge i en alder af omkring 10 år blev henvist fra Rigshospitalet til Københavns Tandlægeskoles Afdeling for Pædodonti. Forhistorie Drengenes mor er lille af vækst og med et hypochondroplastisk udseende. Hun har en lav legemeshøjde og hypermobile led. Desuden har hun ligesom sin yngste søn, tyndt, fint hår. Hendes tandproblemmer består af ekstrem emaljehypoplasi, og hun har haft overtallige tænder, som er fjernet kirurgisk. Man formoder at mor og sønner har samme syndrom. Den ældste dreng, som også var lille af vækst (minus fire standard deviationer) med skeletdysplasi, blev i en alder af 3½ år henvist til at medvirke i et skeletdysplasistudie på Rigshospitalet (RH). Et år efter, da han er 4½ år gammel, indledtes en væksthormonbehandling, som relativt hurtigt viser sig at have en rigtig god effekt. Den yngre bror voksede langs minus 2 STD kurven. Han var også lille af vækst, men fik ikke 22

væksthormon. Drengene var begge fuldstændig normalt psykomotorisk udviklede, og havde ikke noget udpræget hypochondroplastisk udseende. Der var således ikke dysproportionalitet, idet siddehøjde til totalhøjde-ratioen var normal. I øvrigt så de ikke særlig påfaldende ud, selvom hovedomfanget var lidt større end gennemsnittet. Begge drenge var meget hypermobile. Den ældste af brødrene havde nedsat hørelse, og havde haft hyppige mellemørebetændelser. Man var i tvivl om, hvad drengene fejler. Kliniske fotos og røntgenoptagelser af begge drenge blev sendt til Sverige for udredning, men man kunne ikke fastslå diagnosen hypochondroplasi. Desuden viste en DNAanalyse på den ældste dreng ikke nogen af de to mutationer, som er forbundet med hypochondroplasi. En mukopolysaccharidose havde også været på tale, men urinprøver på drengene viste ikke noget holdepunkt for en metabolisk lidelse. På Tandlægeskolen blev den ældste dreng vurderet for kæbe- og bidudvikling. Den kraniofaciale morfologi fandtes ikke karakteristisk for hypochondroplasi. Oralt sås udvidet perikoronarrum omkring især hjørnetænder og præmolarer, gingivahyperplasi samt et generelt forsinket tandfrembrud (Fig. 7). Dette kunne igen lede tanken hen på en ophobningssygdom som mukopolysaccharidose. Okklusionsregistreringen viste, at der var et misforhold mellem over- og underkæbe. Der sås mandibulært overbid, åbent bid i fronten samt krydsbid. Over de næste fem år blev frembrud af tænderne fulgt nøje, bl.a. med orthopantomografiske røntgenbilleder. Fig. 7. Den ældste dreng med forsinket tanderuption på henvisningstidspunktet; 10 år gammel. 23

Serie-ekstraktion af primære hjørnetænder og præmolarer blev foretaget over tid. Blotlægning af de tilsvarende permanente tænder samt af 7±7 blev også foretaget; på nogen af tænderne op til flere gange. Længere fremme i forløbet blev der indsat fast ortodontisk apparatur, bl.a. til fremføring af 3+. Da drengen var 15½ år gammel sås på røntgenoptagelsen en rodafbøjning på en retineret 7+ samt en overtallig molar regio 9+ (se Fig. 8). Fig. 8. Den ældste dreng ved alderen 15½ år. Her ses rodafbøjning 7+ og overtallig 9+. Histologisk undersøgelse af gingival væv var ikke sygedomsspecifik, men vævet indeholdt uforhornet pladeepitel; formodentlig cystevæv (follikulær cyste). Den yngste af drengene blev ligeledes henvist til Tandlægeskolen i en alder af 10 år. Hans eruptionsforstyrrelser svarede til broderens, så man formoder, at begge drenge lider at samme arvelige lidelse. Fig. 9. Den yngste dreng på henvisningstidspunktet; alder 10 år. 24

På henvisningstidspunkt sås normal okklusion i alle tre planer. Der var ektopi af 3+3, hvor især 3+ lå højt; og store perikoronarrum på 3-3. Desuden sås forsinket frembrud af 6-6 og 6+6 (se Fig. 9). Senere i forløbet sås eruptionscyster på 7-7 og 8-, og efterhånden folliculære cyster 7-7, med kollision med folliklerne på 8-8 (se Fig.10). Fig. 10. Den yngste dreng, hvor 7-7 sandsynligvis er ankyloserede og i follikelkollision med 8-8. Som sin storebror, gik drengen også igennem en behandling med ekstraktion af primære tænder på de formodede stategisk rigtige tidspunkter, samt blotlæggelse af 3+ og 7-7 gentagne gang. Man indledte en ortodontisk behandling for at skabe plads til og nedføring af 3+. På trods af gentagne blotlægninger, erupterede 7-7 aldrig. På røntgenbilledet syntes disse tænder at være ankyloserede. Dette var formodentlig også tilfældet for 7+7, som forblev retinerede. Da den ældste dreng var 12 år gammel, blev begge drenge undersøgt på Afdeling for Vækst og Reproduktion på Rigshospitalet. Det mest påfaldende fund var nok, at de begge kunne samle skuldrene foran brystet, dog uden at der var aplasi af claviculae. Et håndrøntgen året efter viste en forsinket knoglemodning på den ældste dreng. Clavikel hypoplasi, et upåfaldende ydre og hovedform, sen skelettal vækst og modning, en lille maxil samt hele billedet omkring det forstyrrede tandfrembrud kunne pege hen imod syndromet cleidokraniel dysplasi. Diskussion Rent dentalt er der flere tegn eller karakteristika, som retrospektivt kan tyde på cleidokraniel dysplasi. Af disse kan nævnes: 25

1. En meget sen eller nærmest standset eruption på begge drenge af hjørnetænder, præmolarer og især 7 ere, som kunne skyldes formindsket evne til at resorbere den overliggende knogle og de primære tænders rødder. Disse tænder måtte hjælpes på vej ved ekstraktion af mælketænder, samt gentagne blotlægninger af de permanente tænder. 2. På den ældste dreng sås, langt hen i forløbet, rodafbøjning på 7+, som også er karakteristisk for cleidokraniel dysplasi. 3. Igen på den ældste dreng sås en overtallig tand i regio 9+. Dette opdages langt henne i forløbet - endnu et kendetegn for cleidokraniel dysplasi. 4. Dentale cyster sås på begge drenge omkring ikke-erupterede 2. og 3. molarer. Andre syndromer har været overvejet. Hypochondroplasi og mukopolysaccharidose blev forkastet efter undersøgelse på henholdsvis klinisk genetisk afdeling og metabolisk laboratorium. Tyndt hår hos mor og den yngste dreng, emaljehypoplasi hos mor, og svag hørelse hos den ældste dreng, kunne få tankerne hen på ektodermal dysplasi. Alt i alt tyder sygdomsbilledet imidlertid mest på at det drejer sig om en forstyrrelse i osteoklastogenesen. Her vil vi referere til tidligere i artiklen, under syndromet cleidokraniel dysplasi, hvor ætiologien diskuteres. Sammenfatning At kende eruptionstidspunket for den permanente dentition er overordentlig vigtigt for barnets dentale sundhed med henblik på udredning af diagnoser, samt den præventive og terapeutiske målsætning (Helm & Seidler 1974). Nøglen til succesfuld klinisk håndtering af afvigelser i tanderuptionen er forståelsen af, at denne proces består hovedsagligt af en lokal regulering af den alveolære knoglemetabolisme, der medfører resorption i eruptionsretningen og knogledannelse bagved den erupterende tand (Marks et al. 1997). I denne rapport har vi gennemgået de lokale og generelle årsager til forsinket tanderuption samt fremhævet nogle relevante syndromer med forsinket tandfrembrud for at illustrere disses ætiologi, følgetilstande og mulige behandlingsmuligheder. Derudover er to kasuistikker omkring et brødrepar med forsinket tanderuption fremlagt. Konklusionen må være, at mere omfattende analyser af de molekylære mediatorer af eruption vil øge de kliniske muligheder for rettidig omhu i denne sammenhæng i fremtiden. 26

Opmærksomhedspunkter til det kliniske arbejde: 1. Tanden skal have penetreret mukosa senest i stadie G, Demijian. 2. Er barnets dentale alder i overensstemmelse med tanderuptionen? Hvis der konstateres forsinket tanderuption: 3. Er det lokalt eller generelt? 4. Er der arvelige tilstande i familien? 5. Hvilke behandlingsmuligheder eksisterer? Observer, vær på vagt og REAGER! 27

Referenceliste: Andreasen JO. Normal and disturbed tooth eruption in humans. In: J.O. Andreasen, J.K. Petersen and D.M. Laskin, eds. Textbook and Color Atlas of Tooth Impaction. Copenhagen: Munksgaard 1997, p. 49-64. Andreasen JO. Osteoclastic activity as it relates to tooth eruption and dental trauma. In: Daviddovrrch Z, ed. The Biological Mechanism of Tooth Eruption and Placement of Implants. Birmingham: EBSCO Media 1994, p. 475-82. Anneroth G, Ericsson SG. An experimental histological study of monkey teeth without antagonist. Odont Revy 196; 18:345-59. Bang E, Kjær I, Christensen LR. Etiologic aspects and orthodontic treatment of unilateral localized arrested tooth development combined with hearing loss. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995; 108: 154-61. Barfod CP, Nielsen LH, Andreasen JO. Injury to developing canines as a complication of intranasal antrostomy. Int J Oral Surg 1984; 13: 445-7. Becktor KB, Bangstrup MI, Rølling S, Kjær I. Unilateral primary and secondary retention of permanent teeth, and dental malformations. Eur J Orthod. 2002; 24 205-14. Becktor KB, Steiniche K, Kjær I. Association between ectopic eruption of maxillary canines and first molars. Eur J Orthod. 2005; 27:186-9. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption: An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 1972; 62:339-383. Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically the by implant method. Br J Orthod 1975; 4: 53-64. Brodie AG. Present status of knowledge concerning movement of the tooth germ through the jaw. J Am Dent Assoc. 1934; 21: 1830-8. Biederman W. Etiology and treatment of ankylosis. Am J Orthod. 1962; 48: 670-84. Bosker H, Ten Kate LP, Nijenhuis LE. Familial reinklusion of permanent molars. Clinical Genetics. 1978; 13: 314-20. Cahill DR. Histological changes in the bony crypt and gubernacular canal of erupting permanent premolars during deciduous premolar exfoliation in beagles. J Dent Res 1974; 53; 786-91. Cahill DR, Marks SC. Tooth eruption: evidence for the central role of the dental follicle. J Oral Pathol Med 1980; 9: 189-200. Carlson H. Studies on the rate and amount of eruption of certain human teeth. Am J Orthod Oral Surg 1944; 30:575-88. Compagnon D, Woda A. Supraeruption of the unopposed maxilla first molar. J Prosthet Dent 1991; 66:29-34. Darling AI, Levers BGH. The pattern of eruption of some human teeth. Arch Oral Biol 1975; 20:89-96. Dermish A, Wartman P. Calcification of mandibular third molar and its relation to skeletal age in children. Child Dev 1956;27: 459-73. Dorotheou D, Gkantidis N, Karamolegkon M, Kalyvas D, Kilidiaris S, Kitraki E. Tooth eruption: altered gene expression in the dental follicle of patients with cleidocranial dysplasia. Orthod Craniofac Res. 2013; 16: 20-7. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a Ct study. Angle Orthod. 2000; 70: 415-23. Frasier-Bowers SA, Koehler KE, Ackerman JL, Proffit WR. Primary failure of eruption: further characterization of a rare eruption disorder. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007; 131: 578.e1-e11. 28

Frasier-Bowers SA, Simmons D, Wright JT, Proffit WR, Ackerman JL. Primary failure of eruption and PTH1R: the importance of a genetic diagnosis for orthodontic treatment planning. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2010; 137: 160.e1-e7. Garn SM, Lewis AB, Kerewsky RS. Genetic, nutritional, and maturational correlates of dental development. J Dent Res 1965; 44:228-42. Haavikko K. The formation and the alveolar and clinical eruption of the permanent teeth. Suom Hammaasläk Toim 1970; 66:837-53. Hekmatfar S, Jafari K, Meshki R, Badakhsh S. Dental management of ektodermal dysplasia: two clinical case reports. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2012; 6: 108-12. Helm S, Seidler B. Timing of permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent Oral Epidemiol. 1974; 2: 122-9. Herzberg F, Schour I. Effects of the removal of the pulp and Hertwigs sheath on the eruption of incisors in the albino rat. J Dent Res 1941; 20; abstract no.264. Hummerfelt A, Reitan K. Effects of hypercementosis on movability of teeth during orthodontic treatment. Angle Orthod. 1966; 36: 179-89. Jacobsen J, Jørgensen JB, Kjær I 1991 Tooth and bone developement in a Danish medieval mandible with unilateral absence of the mandibular canal. American Journal og Physical Anthropology 85: 15-23. Jensen BL, Kreiborg S. Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J Oral Path Med.. 1990; 19: 89-93. Jensen BL, Kreiborg S. Dental treatment strategies in cleidocranial dysplasia. Br Dent J. 1992; 172: 243-7. Kjær I. Prenatal development of the maxillary primary incisors related to maturation of the surrounding bone and to postnatal eruption. In: Davidovitch Z (ed.) The biological mechanisms of tooth eruption and root resorption. EBSCO Media, Birmingham 1988, pp. 9-21. Kjær I. Morphological characteristics of dentitions developing excessive root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod. 1995; 17: 25-34. Koch G, Kreiborg S, Andreasen JO. Eruption and shedding of teeth. In: G. Koch and S. Poulsen, eds. Pediatric Dentistry. A Clinical Approach, 2 nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell 2009, p. 197-211. Kreiborg S. Disturbances in the timing of tooth eruption in children with general diseases. School of Dentistry, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 2012. Teaching notes (PowerPoint). Kurol J. Ectopic eruption and tooth developmental disturbances. In: Davidovitch Z., ed. The Biological Mechanisms of Tooth Eruption, Resorption and Replacement by Implants. Harvard Society for the Advancement of Orthodontics, Boston, Massachusetts, Ebsco Media Birmingham Al. 1994; 371-81. Marks SC, Schroeder HE, Andreasen JO. Theories and mechanisms of tooth eruption. In: J.O. Andreasen, J.K. Petersen and D.M. Laskin, eds. Textbook and Color Atlas of Tooth Impaction. Copenhagen: Munksgaard 1997, p. 19-47. Marks SC, Schroeder HE. Tooth eruption: theories and facts. Anat Rec. 1996; 245: 374-93. Mundlos S, Otto F, Mundlos C, Mulliken JB, Aylsworth AS, Albright S et al. Mutations involving the transcription factor CBAF1 cause cleidocranial dysplasia. Cell 1997; 89: 773-9. Oliver RG, Richmond S, Hunter B. Submerged permanent molars: four case reports. Brit Dent J. 1986; 160: 128-30. Raghoebar GM, Boering G, Jansen HWB, Vissink A. Secondary retention of permanent molars: a histological study. J Oral Path Med. 1989; 18:427-31. Raghoebar GM, Boering G, Vissink A, Stegenga B. Eruption disturbances of permanent molars: a review. J Oral Path Med. 1991; 20: 159-66. 29

Ritzau M, Gorlin RJ, Andreasen JO. Tooth eruption disturbances in genetic disorders and endocrine disease. In: J.O. Andreasen, J.K. Petersen and D.M. Laskin, eds. Textbook and Color Atlas of Tooth Impaction. Copenhagen: Munksgaard 1997, p. 349-68. Sauk JJ. Genetic disorders involving tooth eruption anomalies. In: Davidovitch Z, ed. The Biological Mechanisms og Tooth eruption and Root Resorption. Birmingham: Ebsco Media 1988; 171-9. Smith S, Ross JW, Scully C. An unusual complication of Herpes Zoster infection. Oral Surg. 1984; 57: 388-9. Ten Cate AR. Oral Histology. Development, structure and function, 4 ed. St Louis: CV Mosby 1989. Toverud G. The influence of war and postwar conditions on the teeth of Norwegian school children. Milkbank Mem Fd Quart 1956;34: 354-429 Weinmann JP. Bone changes related to eruption of teeth. Angle Orthod. 1941; 11: 83-99. 30