Afrusning og abstinensbehandling i regionalt regi Guidelines Vingsted 9. Maj 2012 Ulrik Becker Overlæge, dr. med. Gastroenheden, Hvidovre Hospital Adjungeret professor, Statens Institut for Folkesundhed ulrik.becker@hvh.regionh.dk 23 39 17 28
Abstinenser behandling Historie Morfin og opium Lancet 1878 Kloroform Lancet 1858 Digitalis 24 timers anæstesi (æter/kloroform) Lancet 1849 + 1858 Alkohol 1900 Kloral-hydrat Barbiturater 1911 Spinal-væske udtømmelse 1915-38 Hydroterapi + kuldeterapi 1938 Insulin terapi 1940 Elektroshock 1942
Abstinenssymptomer ICD-10 + DSM-IV Ophør eller nedsættelse af et stort eller langvarigt alkoholforbrug To eller flere af følgende symptomer udviklet indenfor få timer til få dage efter: Autonom hyperaktivitet (sved eller puls>100) Øget hånd tremor Søvnproblemer Kvalme og opkastning Forbigående syns-, berørings-, eller høre-hallucinationer eller illusioner Psykomotorisk agitation Angst Kramper Symptomer medfører ubehag eller funktionsnedsættelse. Symptomerne ikke forårsaget af andre medicinske tilstande eller psykiatriske lidelser.
Delirium tremens Uspecifikt syndrom karakteriseret af: Forstyrrelse af bevidsthed og opmærksomhed Syns-hallucinationer, evt høre-hallucinationer Kognitive forstyrrelser inkl. desorientering. Psykomotorisk uro. Forstyrret søvn-vågen rytme.
Differential-diagnoser Infektioner (Blodforgiftning,lungebetændelse, urinveje, meninigitis) Kranietraumer (intrakranielle blødninger, ct-scanning lav tærskel) Hypoglykæmi (lavt blodsukker - særdeles livstruende tilstand) Hjerneskader, neurologiske lidelser Hepatisk encefalopati ( lever-koma )
Komplikationer WERNICKE-KORSAKOV SYNDROM Wernickes encefalopati Korsakovs psykose Skyldes tiamin-mangel
Carl Wernicke 1848-1904 Sergei Korsakov 1853-1900
WERNICKE encephalopati Ataxia Dårlig balance / inkoordination Paralyse af øjenbevægelser/ nystagmus Konfusion/coma
Wernicke s Opthalmoplegia (The Merry drinker, Franz Hals - 1630) Ve-sidig okulomotorius-parese
Korsakovs psykose Efter Delirium Tremens Efter encefalopati Hukommelsestab Kan være konfabulerende < 20% får hukommelsen tilbage
Analyseprojekt vedrørende kortlægning af: Behovet for afrusning, afgiftning og abstinensbehandling i Region Syddanmark Socialministeriet har bevilget midler til gennemførelsen af analyseprojektet Analyseprojektet er udført på baggrund af et opdrag fra KFUM s Sociale Arbejde i Danmark August 2009 til april 2011 Fokus på omfanget af afrusninger og afgiftninger gennemført i Region Syddanmark i 2009. Der fandtes ingen tilsvarende undersøgelser at sammenligne med! Stjålet fra:
Behovet for afrusning og afgiftning i Region Syddanmark i 2009 kan opgøres til cirka 13.500 14.000 situationer. Svarer til ca. 1.000 situationer om måneden Langt hovedparten vedrører alkohol Langt hovedparten af opgaven løses af sundhedsvæsnet Halvdelen af opgaven løses ambulant Den anden halvdel i døgnregi Stjålet fra:
NMDA NMDA GABA GABA Normal Kronisk alkohol NMDA NMDA GABA GABA Akut alkohol Abstinens
Abstinensbehandling Formål Beslutningen om at blive ædru bliver lettere Forebygge delir Reducere kindling Reducere sværhedsgrad af abstinenssymptomer Kramper Delir Fysiologi GABA receptoren er bremsen NMDA receptoren er speederen Abstinenssymptomer er en hjerne der er løbet løbsk uden bremser.. Hjernen koger!!
Akut behandling - evidensen Evidensbaserede konklusioner akut behandling Sammenlignet med placebo har Benzodiazepiner har effekt på: Abstinenssymptomer Kramper Delir Langtidsvirkende Benzodiazepin er mest effektivt Under indlæggelse er symptomstyret bedre end fixeret dosis Evidensniveau 1a 1b 1b Benzodiazepiner er særdeles velundersøgt Benzodiazepiner er førstevalgspræparat alene på grund af bedre risikoprofil i forhold til barbiturat Barbiturater er uegnede til ambulant behandling Alkoholbehandling en Medicinsk teknologivurdering. CEMTV, Sundhedsstyrelsen. 2006
Akut behandling Hvad gør vi Fælleskommunal Regional Privat udbyder Egen institution N=20 N=8 N=4 N=15 Barbiturat 15,0% 12,5% 0,0% 0,0% Klordiazepoxid 100,0% 100,0% 75,0% 80,0% Kommunal alkoholbehandling. Lægeforeningen, 2009
ALCOHOL USE DISORDERS: DIAGNOSIS AND CLINICAL MANAGEMENT OF ALCOHOL- RELATED PHYSICAL COMPLICATIONS Clinical Guideline 100 2010 NICE clinical guideline 100
Indikation for indlæggelse R1 Høj risiko for kramper og delirium tremens R2 < 16 år R3 co-morbiditet, kognitiv forstyrrelser, manglende socialt netværk, 16-17 årige. R4 Råd og vejledning om sammenhængen mellem alkoholreduktion og abstinenser og om hvor man skal henvende sig.
R5 Tilbyd medicinsk behandling: Overvej benzodiazepin eller carbamazepin. Clomethiazol (Heminevrin findes ikke I DK) kan være et alternativ, men med forsigtighed kun under indlæggelse R6 Patienter med svær leversygdom som behandles for abstinenser bør behandles af sundhedspersonale med særlige kvalifikationer. R7 Tilbyd informationom lokale behandlingstilbud R8 Brug symptom-styret medicinsk behandling: Under indlæggelse på hospital Andre døgnbehandlingsinstitutioner
Delir R9 Hos patienter med delirium tremens er lorazepam første valg. Vedvarende symptomer behandles med i.v. BZ, Haloperidol (serenase) eller olazapin/zyprexa. R10 Hvis delirium udvikles under behandling for abstinenser skal behandlingen revurderes.
Observation R14 Det er en sundhedsfaglig opgave Kræver sundhedsfaglige kompetencer til vurdering og monitorering R15 Følg lokale nedskrevne instrukser for vurdering, behandling, og monitorering af abstinenser. Overvej CIWA Ar skala R16 Patienter med abstinenser skal vurderes af sundhedsfagligt personale umiddelbart ved ankomst.
Ny klinisk vejledning Alkoholabstinensbehandling monitorering og scoring Dokumenttype: Klinisk vejledning Udarbejdet af: SFR for Psykiatri, Anæstesi, Gastroenterologi Revisionsansvarlig (teknisk vedligehold): VIPsekretariatet Baggrund for ændringer: Godkendt 7. februar 2012 Gældende for: Region Hovedstadens Hospitaler og Psykiatri Godkendt af: Godkendels es-dato: Gældende fra (dato): Standarder: JCI: VU. 1.8, VU. 2, KP.2.1 DDKM: 1.2.5, 2.12.2, 2.16.3 Målgruppe: Sundhedspersonale ansat på hospitaler og psykiatri i Region Hovedstaden Faglig ansvarlig: Formandskaber for SFR for Psykiatri, Anæstesi, Gastroenterologi sam klinisk Farmakologisk afdeling Revision ønsket om: 2 år Nøgleord: Delirium tremens, kramper, abstinenskramper, alkoholmisbrug,chlordiaxepo xid, diazepam, tiamin, fast vagt, faldrisiko, respirationsdepression
Vejledende kriterier for indlæggelse Alle patienter med svære abstinenssymptomer Ved mistanke om udvikling af delirium tremens: med svær indre uro med gentagne afbrudte afrusninger med tidligere kramper og/eller delir med betydende psykiatrisk eller somatisk komorbiditet med alkoholudløst psykotisk tilstand med promille over 3-4 der er til fare for sig selv som mangler netværk som er suicidale som er aggressive Patienter med svær intoksikation, mistanke om hovedtraume eller anden alvorlig somatisk komorbiditet skal visiteres til somatisk afdeling/hospital.
Undersøgelser/vurdering alkoholpromille (alkometer) abstinensscoring (skema se bilag 1 LINK) somatisk screening (inkl. blodprøver: elektrolytter, blodsukker, leukocytter, levertal, CRP) andre relevante prøver: urinstiks, EKG, røntgen af thorax undersøgelse for komplikationer (f.eks. alkoholisk polyneuropati) øjenbevægelser beskrives altid evt. somatisk tilsyn
Medicinsk behandling Påbegynd behandling med tbl. chlordiazepoxid 100 200 mg oralt efter behov. Patienten skal tilses og revurderes af læge ved behov for chlordiazepoxid ud over 600 mg første døgn hvis patienten får temperaturstigning Hvis patienten får DT-symptomer Hvis der indtræder andre ændringer i den kliniske tilstand, herunder hvis søvn ikke opnås.
Vitaminer Evidensen???????? Ukomplicerede alkoholabstinenssymptomer Alle påbegynder behandling med inj. B-combin Stærk 2 ml iv + inj. thiamin 400 mg i.v. herefter peroral behandling Ved delirium tremens og/eller Wernicke s encefalopati og/eller Korsakoff s psykose Inj. B-combin Stærk 2 ml iv. x 1 dagligt i 5 dage og inj. thiamin 400 mg x 3 iv. dagligt i 5 dage herefter peroral behandling Ved overgang til peroral behandling gives Tablet thiamin 300 mg x 1 dagligt i 14 dage og Tablet B-combin Stærk 1 tablet x 3 dagligt i 14 dage Ved udskrivelse medgives patienten B-vitaminer indtil han/hun starter behandling hos egen læge eller alkoholambulatorium.
Afrusning og abstinensbehandling Alvorlig tilstand Vi ved meget om hvad god kvalitet er Sundhedsfaglig opgave Halvdelen kræver observation og behandling under indlæggelse
Regioner Hvilke tilbud?? Systematisk evidensbaseret abstinensbehandling Den tungeste gruppe Psykiatri / Somatik Fælles tilbud med alkoholbehandlingen? Systematik i henvisning til behandling Aftaler med kommunale behandling Samarbejde almen praksis