Screening af borgeren (til sundhedsrådgivere) Spørgsmål til sundhedsrådgiveren Denne del af spørgeskemaet besvares af sundhedsrådgiveren 1. Skriv dato for gennemførelse af spørgeskemaet 2. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 3. Hvilket af de følgende besøg foretager du hos borgeren? (Angiv kun ét svar) Lovpligtigt forebyggende hjemmebesøg (tilbydes borgere over 75 år) - Gå til spørgsmål 5 Særligt forebyggende hjemmebesøg hos enke/enkemand (tilbydes borgere over 65 år, der har mistet en ægtefælle) Gå til spørgsmål 5 Opfølgende forebyggende hjemmebesøg (tilbydes borgere over 65 år, der har et særligt behov) 4. Hvem har henvist/opfordret borgeren til dette besøg? (Angiv kun ét svar) Sundhedsrådgiver Visitator/borgerkonsulent Ansat i TTH Praktiserende læge Frivillig/Boligsocial medarbejder Pårørende Ved ikke Andet (angiv hvem):
Baggrundsspørgsmål til borgeren Denne del af spørgeskemaet besvares ved, at sundhedsrådgiveren læser spørgsmålene højt for borgeren. Borgerens svar anfører sundhedsrådgiveren i spørgeskemaet. 5. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) NB: I tilfælde af borgeren spørger ind til, hvorfor sundhedsrådgiveren beder om borgerens navn, kan da nævnes: Jeg beder om dit navn, fordi dine besvarelser vil indgå i en evaluering af forebyggende indsatser på ældreområdet, som Frederiksberg Kommune deltager i. Alle oplysninger i dette skema behandles fortroligt og dine svar vil anonymiseres i evalueringen. Dvs. dit navn vil ikke fremgå nogen steder efterfølgende men vil alene blive brugt til at registrere, at vi har fået en besvarelse fra dig. 6. Hvilket år er du født? (Angiv fødselsår) 7. Hvad er dit køn? Mand Kvinde 8. Hvad er dit modersmål? Dansk Andet (Angiv hvilket): 9. Hvilken erhvervsmæssig stilling har du haft det meste af dit liv? (Angiv venligst stillingsbetegnelse) 2
10. Hvilken type bolig bor du i? Almindelig ejerbolig eller andelsbolig Almindelig lejebolig Almen bolig/bolig indrettet for ældre eller handicappede (fx ældrebolig, beskyttet bolig) Anden form for bolig (angiv venligst hvilken): 11. Bor du alene? Ja - Gå til spørgsmål 13 Nej 12. Hvem bor du sammen med (Angiv gerne flere svar) Ægtefælle/samlever Barn/børn Andre 13. Følgende spørgsmål skal ikke stilles direkte til borgeren, men baseres på sundhedsrådgiverens vurdering af borgerens tilkendegivelser. Ønsker borgeren at deltage i screeningen? Ja Nej (Angiv venligst hvad årsagen er) Gå derefter til punkt 36 3
Rejse-sætte-sig-test I det følgende vil der være en rejse-sætte-sig-test, der måler borgerens fysiske funktionsniveau. Ved gennemførelsen af rejse-sætte-sig-testen skal sundhedsrådgiveren lave testen med borgeren, hvorefter sundhedsrådgiveren indtaster resultatet i spørgeskemaet. 14. Vil rejse-sætte-sig-testen blive forsøgt gennemført med borgeren? Ja Nej, borgeren ønsker ikke at gennemføre testen - Gå til spørgsmål 16 Nej, anden årsag. (Angiv venligst hvad årsagen er) Gå derefter til spørgsmål 16 15. Angiv venligst, borgerens antal oprejsninger på 30 sek. (Hvis borgeren rejser sig 0 gange, så skriv 0 i feltet) Tolkning af rejse-sætte-sig-testen I ovenstående er angivet aldersrelaterede referenceværdier, hvor de anførte værdier er udtryk for normal præsentation for henholdsvis mænd og kvinder. Det er vigtigt at understrege, at dette resultat kun er vejledende. Sundhedsrådgiveren skal således bruge resultatet i sin samlede faglige vurdering af borgerens helbredstilstand. 4
GDS-15-Screening I det følgende vil være en GDS-15-screening, der kan opspore symptomer på depression. VIGTIGT: Screeningen skal også gennemføres, hvis borgeren er i behandling med antidepressiv medicin. 16. Vil GDS-15-screeningen blive forsøgt gennemført med borgeren? Ja Nej, der skal IKKE laves GDS-15, der er tale om et enke/enkemandbesøg - Gå til spørgsmål 33 Nej, borgeren ønsker ikke at lave GDS-15-screeningen - Gå til spørgsmål 33 Nej, anden årsag. (Angiv venligst hvad årsagen er) Gå derefter til spørgsmål 33 Ved gennemførelsen af GDS-15-screeningen læser sundhedsrådgiveren spørgsmålene op for borgeren. Ud fra hvert spørgsmål er der i parentes angivet, om borgerens svar giver henholdsvis 0 eller 1 point. Borgerens score (dvs. 0 eller 1) angives i kolonnen til højre. Denne score tælles sammen til sidst og angives i det sidste felt under borgerens total score. 17. Er du stort set tilfreds med livet? (Ja=0 Nej=1) 18. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? (Ja=1 Nej=0) 19. Føler du et stort tomrum i dit liv? (Ja=1 Nej=0) 5
20. Keder du dig ofte? (Ja=1 Nej=0) 21. Er du for det meste i godt humør? (Ja=0 Nej=1) 22. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? (Ja=1 Nej=0) 23. Føler du dig glad og tilfreds? (Ja=0 Nej=1) 24. Føler du dig ofte hjælpeløs? (Ja=1 Nej=0) 25. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? (Ja=1 Nej=0) 26. Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? (Ja=1 Nej=0) 27. Er du lykkelig ved livet lige nu? (Ja=0 Nej=1) 6
28. Føler du dig værdiløs? (Ja=1 Nej=0) 29. Har du masser af energi? (Ja=0 Nej=1) 30. Synes du, at din situation er håbløs? (Ja=1 Nej=0) 31. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? (Ja=1 Nej=0) 32. Angiv venligst, borgerens total score (angiv samlet værdi/summen af svar 16-30) Tolkning af score I ovenstående fremgår det, hvordan borgerens score skal tolkes. Det er vigtigt at understrege, at dette resultat kun er vejledende. Sundhedsrådgiveren skal således bruge resultatet i sin samlede faglige vurdering af borgerens helbredstilstand. 7
Spørgsmål til selvmordstanker/selvmordsadfærd Sundhedsrådgiveren læser spørgsmålene om selvmordstanker/selvmordsadfærd op for borgeren. Borgerens svar indtaster sundhedsrådgiveren i spørgeskemaet. 33. Har du inden for de sidste 3 måneder haft svært ved at finde en mening med livet? Ja Nej 34. Har du inden for de sidste 3 måneder haft selvmordstanker eller forsøgt selvmord? Ja (Hvis borgeren svarer "ja", er det vigtigt, at sundhedsrådgiveren spørger nærmere ind til selvmordstankerne/-forsøget) Nej Spørgsmål til det videre borgerforløb På baggrund af samtale med borgeren og screeningen foretager sundhedsrådgiveren en vurdering af borgerens fysiske og psykosociale helbredssituation. Sundhedsrådgiveren og borgeren aftaler i fællesskab, hvad der skal ske fremadrettet i borgerens forløb. 35. Hvad er aftalt med borgeren om evt. videre forløb? (Angiv gerne flere svar) Borgeren skal deltage i forebyggelsesprojektets gå-gruppe Borgeren skal deltage i forebyggelsesprojektets netværksgruppe Borgeren skal have et opfølgende forebyggende hjemmebesøg (dvs. besøg udover det lovpligtige forebyggende hjemmebesøg) Borgeren skal deltage i en anden indsats? (dvs. en anden kommunal eller frivillig indsats, der ikke er en af forebyggelsesprojektets gå-grupper eller netværksgrupper) Borgeren skal til eller i kontakt med den praktiserende læge Borgeren skal henvises til eller i kontakt med en klinik for selvmordstruede Borgeren ønsker ikke, at der skal ske yderligere Borgeren har ikke behov for, at der skal ske yderligere Borgeren er allerede under udredning/i behandling (fx hos psykolog) (SE NÆSTE SIDE) 8
Borgeren er i behandling med antidepressiv medicin Andet (angiv venligst hvad): 36. OBS: Dette spørgsmål skal kun stilles, hvis det er et opfølgende forebyggende hjemmebesøg Vil du stille op til en kort samtale over telefon, omkring dette besøg? Samtalen vil dreje sig om din oplevelse af besøget. Hvis borgeren spørger nærmere ind til samtalen kan da nævnes: Ved at deltage, kan du være med til at give os viden om besøget, og dine svar vil bidrage til evalueringen af de forebyggende indsatser som evalueres i kommunen lige nu. Alt du udtaler dig om vil blive behandlet fortroligt, og du vil være anonym. Hvis borgeren siger ja, notér da kryds i ja og derefter borgerens telefonnummer nedenstående. Gør borgeren opmærksom på, at vedkommende vil blive kontaktet over telefon inden for 10 hverdage. Ja Telefonnummer 37. Spørgeskemaet er nu fuldendt! Du har nu to måder at videregive dine oplysninger til SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd på! Du kan: 1. Sende besvarelsen til SFI pr. post i en af SFI s frankerede svarkuverter 2. Scanne besvarelsen ind og sende den til SFI pr. mail til hhl@sfi.dk (Heidi Hesselberg Lauritzen) 9