Nye retningslinjer vedrørende diagnostik og behandling af kronisk hjerteinsufficiens

Tillæg til Cardiologisk Forum Oktober 2002 Nye retningslinjer vedrørende diagnostik og behandling af kronisk hjerteinsufficiens Olav W.Nielsen, Niels Gadsbøll, Lars Køber, Per Hildebrandt, Henrik Villadsen Fra Arbejdsgruppen om Hjerteinsufficiens under Dansk Cardiologisk Selskab Introduktion I 2001 udkom en task-force rapport om diagnostik og behandling af kronisk hjerteinsufficiens (CHF, Hjertesvigt) fra en arbejdsgruppe under European Society of Cardiology (ESC), og senere samme år en fælles rapport fra de amerikanske kardiologiske selskaber om samme emne (AHA/ACC). Tilskyndet af disse nyudgivelser har nucleus i Arbejdsgruppen om Hjerteinsufficiens under Dansk Cardiologisk Selskab med den aktuelle rapport ønsket at fremhæve de områder, hvor der er sket ændringer siden den første danske klaringsrapport om diagnostik og behandling af hjerteinsufficiens fra 1997 (DCS/DSIM). For fuldstændighedens skyld resumeres også de områder, som var behandlet i den tidligere danske rapport. DEFINITION Hjertesvigt er et komplekst klinisk syndrom, hvor diagnosen ikke kan stilles med en enkeltstående test. Ifølge ESC skal diagnosen hjertesvigt baseres på følgende kriterier: 1. Symptomer på hjertesvigt (i hvile eller ved anstrengelse) 2. Objektiv dokumentation for kardial dysfunktion (i hvile) 3. Ved tvivl kan diagnosen understøttes ved adækvat reaktion på behandling rettet mod hjertesvigt, fx diuretisk behandling Definitionen kan forekomme arbitrær, idet det ikke er angivet hvilke objektive tegn på kardial dysfunktion der er tale om. Sædvanligvis forstås dokumentation fremdraget ved ekkokardiografi eller anden billeddannende modalitet til afklaring af underliggende strukturel hjertesygdom og kvantitering af hjertets pumpefunktion. INDDELING Hjertesvigt kan opstå som følge af enhver hjertelidelse, hjertesvigt progredierer, og fører ultimativt til arytmi, hjertepumpesvigt og død. I konsekvens heraf har de amerikanske guidelines indført en hel ny stadieinddeling, som tager hensyn til udvikling og progression af sygdommen (Tabel 1). Stadieinddelingen viser at hjertesvigt er et syndrom med kendte risikofaktorer, strukturelle forudsætninger og varierende symptomer. Tabel 1 AHA/ACA Stadieinddeling af hjertesvigt Graduering af CHF (stadium C og D) og dets forstadier (stadium A og B) A Patienter uden symptomer på hjertesvigt, uden strukturel hjertesygdom, men med høj risiko for udvikling af CHF Eksempler Arteriel hypertension; koronararterie sygdom; diabetes; påvirkning af kardiotoksiske lægemidler eller alkohol; febris rheumatica; familiær disposition til kardiomyopati B C D Patienter uden symptomer, men med kendt strukturel hjertesygdom (abnormitet af perikardium, myokardium, eller hjerteklapper) Patienter med nuværende og/eller tidligere symptomer på CHF og strukturel hjertesygdom (abnormitet af perikardium, myokardium, eller hjerteklapper). Patienter med behandlingsrefraktær CHF, som kræver specialiseret intervention. Venstre ventrikel hypertrofi, fibrose, dilatation eller systolisk dysfunktion; asymptomatisk hjerteklapsygdom; tidligere myokardieinfarkt. Symptomer på CHF hos patienter med strukturel hjertesygdom; asymptomatiske patienter i behandling for tidligere symptomatisk hjertesvigt. CHF patienter med hyppige indlæggelser; indlagte patienter på venteliste til hjertetransplantation; patienter med mekanisk cirkulationsstøtte; terminale hjertesvigtspatienter Side 1

Den traditionelle inddeling af hjertesvigtspatienternes funktionsniveau i de 4 NYHA klasser har fortsat stor betydning for prognose og terapivalg for patienter i stadium C og D. Derudover kan hjerteinsufficiens uændret opdeles på mange forskellige måder: akut vs. kronisk, systolisk vs. diastolisk, højre- vs. venstresidig, samt efter ætiologi eller sværhedsgrad. Undersøgelsesmetoder TRADITIONELLE KLINISKE TEST Ved anamnesen bestemmes symptomgraden, det aktuelle funktionsniveau, og der spørges til kardiale og nonkardiale tilstande der kan forårsage hjertesvigt (jfr. tabel 1). Ved den objektive undersøgelse erkendes de kliniske tegn på hjertesvigt, eksempelvis krepitation ved lungestetoskopi, perifer ødemer mm. Disse tegn er dog uspecifikke, behæftet med en betydelig interobservatør variation, og kan mangle selv hos patienter med svær kardial dysfunktion. Såvel subjektive symptomer, som objektive tegn på hjerteinsufficiens er endvidere påvirkelige af den givne medikamentelle behandling. Elektrokardiogrammet bør altid indgå i den initiale udredning af patienter med mistænkt hjerteinsufficiens. Såvel takyarytmier som længerevarende tilstande med bradykardi kan medføre manifest hjertesvigt. Et normalt 12 afledningers EKG taler stærkt imod systolisk dysfunktion, og bør give anledning til at revurdere diagnosen idet den negative prædikative værdi overstiger 90%. Omvendt taler tilstedeværelsen af Q-takker i anteriore afledninger og et venstresidigt grenblok for systolisk dysfunktion af venstre ventrikel. Røntgen af thorax bør indgå i den initiale vurdering af patienter med dyspnø og mistænkt hjerteinsufficiens, men kan ikke stå alene. Kardiomegali i kombination med lungestase er en stærk indikator for nedsat funktion af venstre ventrikel, men der er en betydelig interobservatørvariation i vurderingen af røntgenbillederne. Der kræves betydelige ændringer i væskestatus for at dette kan detekteres ved radiografiske serieoptagelser, hvorfor røntgen af thorax er uegnet til monitorering ved kronisk hjertesvigt. EKKOKARDIOGRAFI. Eftersom objektiv dokumentation for kardial dysfunktion i hvile er et nødvendigt kriterium for hjertesvigt, er ekkokardiografi den enkeltundersøgelse, der i den daglige rutine har størst diagnostisk betydning hos patienter med formodet hjerteinsufficiens: Med ekkokardiografi afgøres om hjertesvigtet skyldes perikardielle, valvulære eller myokardielle årsager. Diastolisk dysfunktion defineres fortsat ikke ved almen gyldige kriterier, men hos den 1/3 af patienterne som har bevaret systolisk funktion stilles diagnosen ved påvisning af andre strukturelle abnormiteter i hjertet, og ved udelukkelse af alternative årsager til dyspnø. Transøsofageal ekkokardiografi har ingen rutinemæssig placering, og kan kun anbefales til patienter med dårligt transthorakalt indblik eller ved komplicerede klapsygdomme. Gentagne ekkokardiografiske undersøgelser er sjældent nødvendige, og bør reserveres patienter med reversible årsager til hjertesvigt eller ved markante ændringer i den kliniske tilstand. Rutinemæssig ekkokardiografi af risikopatienter anbefales ikke, men kan overvejes i særlige tilfælde: for eksempel ved hæmokromatose eller førstegradsslægtninge til patienter med idiopatisk dilateret eller hypertrofisk cardiomyopati. LABORATORIEUNDERSØGELSER Brain natriuretic peptide (BNP eller splitproduktet N-Terminal probnp) frembyder nye diagnostiske muligheder ved hjertesvigt. Hos ubehandlede patienter med dyspnø vil normale koncentrationer af BNP i serum eller plasma i praksis udelukke hjertesvigt og betydende kardial dysfunktion, hvorved der bør udredes for alternative årsager til symptomerne. Patienter med forhøjede værdier bør henvises til nærmere kardiologisk vurdering inklusive ekkokardiografi, men den endelige rolle er endnu uafklaret. Andre blodprøver er værdifulde til monitorering og identifikation af tilstande, der kan forårsage eller forværre hjertesvigt. Der anbefales rutinemæssig kontrol af hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, S-elektrolytter, S-kreatinin, S-glucose, og leverprøver. Derudover er det ofte relevant med thyreoideastatus, CRP, S-urat, S-carbamid, S- calcium, S-magnesium og urinanalyse. I særlige tilfælde undersøges for S-ferritin, S-transferrin, HIV status og i akutte situationer for de myokardiespecifikke markører. Side 2

SUPPLERENDE UNDERSØGELSER Lungefunktionsundersøgelse er af yderst begrænset værdi i påvisningen af hjerteinsufficiens, men kan være værdifuld til at udelukke pulmonale årsager til dyspnø. Arbejdstest har ingen betydende diagnostisk værdi, men en normal arbejdspræstation hos en patient, der ikke er i behandling for hjerteinsufficiens, taler stærkt mod diagnosen. Ved monitorering af funktionsniveau bør arbejdstesten justeres så den forventede arbejdsperiode er 8-12 minutter. Arbejdskapaciteten kan også udtrykkes ved den maksimale iltoptagelse (max VO2), hvor værdier <10 ml/kg/min indikerer en dårlig prognose og værdier >18 ml/kg/min indikerer en god prognose. En simplere og mere udbredt metode er 6 minutters gangtest, hvor distancer under 300 m er forbundet med en dårlig prognose. Isotopventrikulografi kan anbefales såfremt de traditionelle metoder inklusive ekkokardiografi har givet utilstrækkelig information om funktion, eller hvis serielle bestemmelser af EF har betydning. Magnetisk resonans undersøgelser giver mere præcise mål for hjertets volumina, vægtykkelser og masse end ekkokardiografi; men er ikke indiceret aktuelt. Invasive undersøgelser er ikke indiceret til at stille diagnosen hjerteinsufficiens, men koronararteriografi bør tilbydes patienter med kendt eller mistænkt koronararteriesygdom, hvor man kan forestille sig at ville tilbyde revaskulariserende behandling (se afsnittet om behandling af iskæmisk hjertesygdom). Højresidig kateterisation er generelt overflødig og anbefales kun i særlige tilfælde, for eksempel ved højre ventrikel biopsi. 24-timers ekg-monitorering bør kun udføres ved mistanke om symptomatiske arytmier. Farmakologisk behandling Beta-blokkere og spironolakton er nu veldokumenterede til behandling af systolisk hjertesvigt, mens angiotensin II receptorblokkere kan anvendes når ACE-inhibitorer med sikkerhed ikke tolereres. For at forebygge senere hjertesvigt lægges op til, at patienter i stadium A (Tabel 1) gives mere aggressiv behandling af hypertension, diabetes, hypercholesterolæmi, supraventrikulære takyarytmier, thyreoidealidelser, stabil iskæmisk hjertesygdom, og livsstilsfaktorer. Patienter i stadium B med asymptomatisk systolisk dysfunktion skal behandles med ACE-inhibitorer og formentlig beta-blokkere. Behandlingen ved kronisk systolisk hjertesvigt (stadium C og D med EF < 0.40-0.45) resumeres nedenfor. HJERTEINSUFFICIENS MED VENSTRE VENTRIKEL SYSTOLISK DYSFUNKTION. Diuretika anbefales til alle med tegn på salt- og vandretention, og bør altid suppleres med en ACEinhibitor. Thiazider er ikke effektive ved nedsat glomerulær filtrationsratio (<30 ml/min). Loop diuretika er oftest nødvendige. Ved svær hjertesvigt kan loop diuretikum evt. kombineres med et thiazid. Tillæg af metolazone til loop diuretikum er effektivt, men kræver særlig tilladelse og hyppig kontrol af nyrefunktion og elektrolytter. ACE-inhibitorer til alle med EF < 0.40-0.45 er effektive mhp. at reducere mortalitet, indlæggelse pga. hjertesvigt, og myokardieinfarkt uafhængigt af køn, alder og anden behandling med duretika, magnyl, og beta-blokkerbehandling. Behandlingen bør forsøges hos alle med S-kreatinin < 250 mikromol/l og S-kalium < 5,5 mmol/l (Tabel 2). Stigninger i S-kreatinin på 10-15% ses typisk hos patienter med svær hjertesvigt. Et systolisk blodtryk < 90 mmhg kan accepteres hos asymptomatiske patienter. Beta-blokkerbehandling (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol) til alle uden kontraindikationer (Tabel 3). Hvorvidt beta-blokade har effekt hos patienter, der ikke får ACE-inhibitorer er usikkert. Ved forsigtig optitrering over måneder kan op mod 85% af patienterne optitreres til doser anvendt i klinisk kontrollerede undersøgelser. Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom tåler ofte beta-blokkere. Digoxin til alle patienter med atrieflimren og til patienter med sinusrytme, som fortsat er symptomatisk trods behandling med ovenstående midler. Angiotensin-II type I receptor blokkere (ARB) er ikke ACE-inhibitorer overlegne mht. deres mortalitets- og morbiditetsreducerende effekt, og de bør derfor reserveres til symptomatiske patienter, der med sikkerhed ikke tolererer ACEinhibitorer. Kombinationen af ARB og ACEinhibitorer kan reducere morbiditet, men ikke mortalitet. Kombinationen af ACE-inhibitorer, betablokkere og ARB frarådes indtil videre. Side 3

Tabel 2 Procedurer ved behandling med ACE-inhibitorer Situation Interaktion med diuretika og vasodilatatorer Opstart med ACE inhibitorer Kontrol og Komplikationer Følgende pt. Henvises til specialistbehandling Forholdsregler 1. Vurder behov for diuretika og vasodilatatorer 2. Undgå store diureser før opstart. 3. Reducer eller pauser evt. med diuretika 24 timer før start 4. Dosering om aftenen kan minimere blodtryksfald. Ved start om morgenen tilrådes flere timers observation af patient og blodtryk. 5. Start med en lav dosis, og titrer op indtil den højest mulige dosis, svarende til maksimumdosis i de kliniske studier. 6. Kontroller blodtryk, nyrefunktion og elektrolytter før, 1-2 uger efter hver dosisøgning, ved 3 mdr. og derefter hver 6.måned. 7. Behandlingen stoppes ved angioødem eller betydelig nyrefunktionsnedsættelse 8. Undgå kaliumbesparende diuretika i opstartsfasen 9. Undgå non-steroide antiinflammatoriske droger (NSAID) 10. Årsagen til hjertesvigt er ukendt 11. Systolisk blodtryk er < 100 mmhg 12. Serum kreatinin > 150 mikromol/l 13. Serum natrium < 135 mmol/l 14. Refraktært hjertesvigt 15. Klapsygdom er primære årsag Tabel 3 Procedurer ved behandling med Beta-blokkere Situation Før opstart med beta-blokker Opstart med beta-blokker Kontrol og Komplikationer med beta-blokker Følgende pt. Henvises til specialistbehandling Forholdsregler 1. Patienten bør være ACE-inhibitor behandlet, med mindre der er kontraindikationer 2. Patienten bør være i stabil fase uden væskeretention eller behov for intravenøs inotropibehandling 3. Behandlingen er kontraindiceret ved astma, svær obstruktiv lungesygdom, symptomgivende bradykardi eller hypotension. 4. Start med meget lave doser 5. Dosis fordobles hver 1-2 uger, hvis foregående dosis tåles godt. 6. Titrer op til den højest mulige dosis, svarende til maksimumdosis i de kliniske studier. 7. De fleste patienter kan følges ambulant 8. Bivirkninger kan forekomme under optitrering og/eller senere 9. Kontroller væskeretention, forværring af symptomer, hypotension eller bradykardi 10. Ved væskeretention øges dosis af diuretika, evt. reduceres dosis af beta-blokker. 11. Ved hypotension reduceres dosis af vasodilatatorer, evt. reduceres dosis af betablokker. 12. Ved bradykardi reduceres eller seponeres andre lægemidler der nedsætter hjertefrekvensen. Beta-blokkeren kan evt. dosisreduceres, men seponeres kun hvis tvingende nødvendigt. 13. Forsøg at genindføre og/eller at optitrere beta-blokkeren, når patienten atter er stabil. 14. Hvis intravenøs inotropibehandling er indiceret hos en inkompenseret patient i kronisk beta-blokkerbehandling, bør der foretrækkes phosphodiesterase-inhibitorer, hvis effekt ikke modvirkes af beta-blokkere. 15. Svær hjertesvigt i NYHA klasse III-IV 16. Ukendt ætiologi 17. Ved relative kontraindikationer: bradykardi, hypotension 18. Intolerance over for lave doser 19. Tidligere seponering af betablokker pga. symptomer 20. Formodet astma eller obstruktiv lungesygdom Side 4

Tabel 4 Procedurer ved behandling med spironolakton Situation Før opstart med spironolakton Opstart med Spironolakton Forholdsregler 1. Til patienter med aktuel eller nylig NYHA-klasse III-IV trods behandling med ACEinhibitorer/diuretika 2. Kontroller at S-kalium <5.0 mmol/l og S-kreatinin < 250 mikromol/l. 3. Der startes med 25 mg daglig 4. S-kreatinin og S-kalium kontrolleres efter 4-6 dage 5. Hvis S-kalium > 5.0 mmol/l halveres dosis, og hvis S-kalium > 5.5 mmol/l seponeres spironolakton 6. Hvis der fortsat er symptomer efter 1 måned kan dosis øges til 50 mg daglig, og nyrefunktion kontrolleres 1 uge efter Spironolakton lavdosisbehandling (12,5 mg 25 mg - max 50 mg) i kombination med ACEinhibitorer har vist sig at have en livsforlængende effekt. Spironolakton medfører risiko for hyperkaliæmi og nyrepåvirkning (Tabel 4). Det vides ikke, om behandling med Aldosteron-antagonister har effekt hos patienter i NYHA I-II. Hydralazin og Isosorbiddinitrat nævnes fortsat som en mulighed i sjældne tilfælde hvor ACE-inhibitorer ikke tåles pga. hypotension og nyresvigt. FARMAKA DER KAN FORVÆRRE HJERTESVIGT NSAID-præparater pga. påvirkning af nyrefunktionen og tendens til væskeretention via deres prostaglandininhiberende effekt. Kortikosteroider pga. salt- og væskeretention via deres mineralokortikoide virkning. Calciumantagonister må frarådes idet flere præparater kan forværre en bestående systolisk hjerteinsufficiens. Kombination af calciumantagonister af verapamil- eller diltiazemtype og betablokkere er kontraindiceret. Tricykliske antidepressiva menes at have en negativ inotrop effekt og har bivirkninger i form af takykardi og ortostatisme. FARMAKA UDEN EFFEKT Nye farmaka som vasopeptidase hæmmere (omapatrilat), endotelin antagonister (bosantan), eller cytokin antagonister har ikke givet behandlingsgevinst i forhold til den eksisterende behandling af hjertesvigt. Kosttilskud, for eksempel Co-enzyme Q 10, Carnitin eller antioxydanter har ikke nogen sikker dokumentation for effekt på overlevelse eller morbiditet. Hormonterapi med væksthormon, thyreoideahormon, eller erytropoitin har ikke vist sig at have dokumenteret gavnlig effekt, men forsøg er under udførelse. Specielle behandlingsproblemer ARYTMI Både ventrikulære og supraventrikulære arytmier er hyppigt forekommende ved hjertesvigt. Ved symptomgivende ventrikulære arytmier gives amiodaron. Ingen behandling af ekstrasystoler. Patienter med sustained VT er kandidater til ICDenhed. Ved supraventrikulære arytmier, oftest atrieflimren, anbefales at bruge amiodaron eller dofetilide (som i Danmark kun kan bruges med særlig tilladelse), hvis formålet er at opnå sinus rytme. Patienter med systolisk dysfunktion bør være i beta-blokker behandling. Hvis formålet er at opnå passende ventrikelfrekvens ( rate-control ) anbefales udover beta-blokade digoxin, og målet er 80-90 slag/min i hvile og mindre end 110-130 slag/min under fysisk anstrengelse. Calcium-antagonister anbefales ikke. (verapamil og diltiazem kunne tidligere anvendes med forsigtighed i den danske rapport). Klasse I antiarytmika og sotalol frarådes pga. stor risiko for proarytmi. PACEMAKERE Enkelt- eller dobbelt-kammer pacing har ingen værdi, ud over ved langvarig og symptomgivende bradykardi. Nye behandlingsprincipper er: Resynkroniseringsterapi med synkroniseret pacing i højre og venstre ventrikel. Biventrikulær pacing medfører en symptomatisk bedring, men mortalitetsstudier mangler. Implantation af ICD enhed er uafklaret. En dansk redegørelse er under udarbejdelse mhp. nærmere retningslinjer for profylaktisk ICD implantation hos højrisiko-patienter. Side 5

DIASTOLISK DYSFUNKTION Dokumentation for behandlingen er fortsat meget sparsom og nedenstående anbefalinger derfor noget spekulative. Behandlingen skal rettes mod årsagerne: dvs. streng blodtrykskontrol, fx under 130 mmhg systolisk og 80 mmhg diastolisk; reduktion af hjertefrekvens ved takykardi; optimering af det centrale blod volumen; antiiskæmisk behandling og evt. revaskularisering. Af præparater anbefales primært beta-blokkere til kontrol af hjertefrekvens og iskæmi, derefter verapamil eller verapamil-lignende calciumantagonist. ACE-inhibitorer eller ARB anbefales til hypertension og regression af venstre ventrikel hypertrofi. Diuretika er nødvendige ved lungestase, men der bør udvises forsigtighed for at undgå volumendepletering og nedsat fyldningstryk. ÆLDRE PATIENTER Behandlingen af ældre patienter med hjertesvigt bør generelt være som hos de yngre, men der er større risiko for bivirkninger pga. en højere forekomst af andre sygdomme, nedsat nyrefunktion, nedsat proteinindtagelse og dermed plasmavolumen. ACE-inhibitor behandling er vigtig, men dosistitrering skal ofte foregå langsommere end hos yngre, og med hyppigere kontrol af nyrefunktion. Diuretika behandling med thiazider er ikke så effektiv ved nedsat nyrefunktion, hvorfor loopdiuretika oftere er nødvendige. Hyperkaliæmi er et hyppigt problem ved kaliumbesparende diuretika, specielt ved kombination med NSAID præparater og ACE-inhibitorer. Beta-blokkere, der metaboliseres i leveren, bør gives i samme dosis som til de yngre, men der ses hyppigere AV-blok. Digoxin kan anvendes, men risikoen for forgiftning er højere pga. den nedsatte nyrefunktion. Vasodilaterende behandling i øvrigt bør kun anvendes sjældent fordi der ofte ses hypotension. NYREINSUFFICIENS Nedsat nyrefunktion er et dårligt prognostisk tegn, og patienter med renal hypoperfusion løber en høj risiko for bivirkninger til behandling med ACEinhibitorer, spironolakton og digoxin. Disse præparater bør derfor doseres med stor forsigtighed og kun ved tæt monitorering med laboratorieundersøgelser. Anæmi og arteriovenøs fistelanlæggelse i forbindelse med hæmodialyse kan forværre hjertesvigtet. Hæmodialyse er dog ingen hindring for ACE-inhibitorbehandling. DIABETES, HYPERTENSION, OG HYPERLIPIDÆMI Behandlingen af disse tilstande hos patienter med hjertesvigt er ikke velundersøgt i kliniske studier. Det anbefales dog at behandle ligeså intensivt, som hvis patienten ikke havde hjertesvigt. ANTIKOAGULANSBEHANDLING Der er kun ringe dokumentation for den gavnlige effekt af AK behandling ved hjertesvigt. Frekvensen af tromboemboliske episoder er lav (1-3% per år), og AK behandling synes mest relevant for patienter med tidligere emboliske episoder, kardiale tromber og paroxystisk/kronisk atrieflimren. ISKÆMISK HJERTESYGDOM Koronararteriesygdom er langt den hyppigste årsag til myokardiel dysfunktion for patienter under 75 år. Aktuelt anbefales en mere intensiv strategi over for både diagnostik og behandling. Ved samtidig angina og hjertesvigt anbefales optimering af behandling med beta-blokker, og tillæg evt. langtidsvirkende nitrater eller 2. generations calciumantagonist (amlodipin eller felodipin). Optimal volumenkontrol (diuretika) nedsætter fyldningstrykket til venstre ventrikel og har derved en selvstændig antianginøs virkning. Koronararteriografi må tilbydes alle, hvis revaskulariserende behandling kan have gavn. Omvendt, hvis tidligere koronararteriografi ikke har vist iskæmisk hjertesygdom er der ikke grund til at gentage denne ved forværring af hjerteinsufficiens. Patienter med akut hjerteinsufficiens i form af kardiogent shock på iskæmisk baggrund vil ofte have gavn af revaskularisering. Patienter med hjertesvigt uden angina, har ikke sikkert gavnlig effekt af revaskularisering. AKUT HJERTEINSUFFICIENS I stedet for akut hjertesvigt anbefales at bruge termerne akut lungeødem eller kardiogent shock afhængig af tilstanden. Principperne for diagnostik og behandling er behandlet i rapporten fra 1997 (DCS/DSIM), men ikke i de to rapporter fra ECS og AHA/ACA, der alene omtaler kronisk hjertesvigt. Side 6

SVÆR HJERTESVIGT Patienter med svær hjertesvigt og venstre ventrikel systolisk dysfunktion (stadium D) skal behandles efter de traditionelle farmakologiske og nonfarmakologiske principper som de øvrige patienter (stadium A, B og C). En meget lille gruppe patienter, med symptomer i hvile og tilbagevendende indlæggelser, bør henvises til specialiserede centre mhp. vurdering af behov for intravenøs positiv inotropi behandling, mekanisk cirkulatorisk støtte og hjertetransplantation. De traditionelle farmakologiske principper bør justeres under hensyntagen til de samtidige problemer med hypotension, nyresvigt, væskeretention, elektrolytforstyrrelser og arytmitendens som anført ovenfor. De non-farmakologiske principper er særligt aktuelle hvad angår fysisk aktivitet, vægtkontrol, væske og saltrestriktion, ernæring, og evt. hospice. I.v. inotropika (dobutamin, dopamin, milrinon) er palliativ behandling, der ikke forbedrer mortaliteten ved kronisk hjertesvigt. Ved kronisk hjertesvigt bør behandlingen derfor kun opstartes hvis den følges op af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation. Mekaniske cirkulationsstøtte (intraaorta ballonpumpe eller ventrikulær assist device ) kan anvendes til transplantationskandidater. Operative strategier er under udvikling. For eksempel mitral plastik til patienter med sekundær mitralinsufficiens ved dilateret venstre ventrikel. Venstre ventrikulektomi (Batista's procedure) og kardiomyoplastik (med lattissimus dorsi) kan ikke anbefales, mens aneurismektomi foretages forsøgsvis. TRANSPLANTATION Hjertetransplantation er indiceret hos patienten (ofte < 60 år) med svær, irreversibel hjertesvigt (stadium D, NYHA gruppe III-IV) hos hvem livsudsigten og livskvaliteten er uacceptabel trods konventionel behandling. Principperne for udvælgelse og forholdsregler omkring transplantation er behandlet i DCS rapporten fra 1997. Nonfarmakologisk behandling og opfølgning Som noget nyt beskrives forskellige nonfarmakologiske behandlingsprincipper, selv om disse ikke har samme dokumentationsniveau som de farmakologiske behandlingsprincipper. NONFARMAKOLOGISK BEHANDLING Fysisk træning kan anbefales til udvalgte stabile patienter (Stadium C, NYHA klasse II-III) mhp. at forbedre funktionsniveau. Intensiteten bør være ca. 60-80% af estimerede maksimal puls, og der er udarbejdet europæiske retningslinjer for hvilke patienter, der har speciel gavn af behandlingen og hvilken træningsform, de skal tilbydes. Patienter med svær hjertesvigt (stadium D, NYHA klasse IV) bør undgå fysisk anstrengelse. Væske og saltindtag bør reduceres ved svær hjertesvigt. Væskeindtagelsen kan for eksempel reduceres til 1,5-2 l/dag og patienterne bør tilstræbe at undgå saltholdige fødeemner som chips, dåsemad, færdigretter etc. Vægt og volumenkontrol er en vigtig del af behandlingen ved kronisk hjertesvigt. Vægten er en bedre kontrolparameter end mange kliniske tegn på væskeretention, som dårligt afspejler væskestatus og fyldningsforholdene til venstre ventrikel ved kronisk hjertesvigt. Når euvolæmi er opnået kan idealvægten fastlægges og bruges som behandlingsmål. Patienterne bør derefter veje sig regelmæssigt (fx dagligt eller 2 gange om ugen) og instrueres i at øge den diuretiske behandling eller kontakte læge ved klare vægtstigninger (fx 2 kg/3 dage). Ved kardial kakeksi bør idealvægten løbende justeres. Ernæringen er særlig vigtig ved kardial kakeksi, som er et dårligt prognostisk tegn. Kakeksi bør overvejes ved Body Mass Indeks < 22kg/m 2, når der har været et utilsigtet vægttab på > 5kg ( eller > 7,5% af den non-ødematøse kropsvægt) indenfor 6 måneder. Behandlingen er fysisk træning samt sikring af en sufficient ernæring. Diæt er en naturlig behandling af overvægtige patienter med hjertesvigt. Rygestop bør tilstræbes. Alkohol kan indtages i moderate mængder uden risiko, men ved mistanke om alkoholisk kardiomyopati bør der sikres sufficient ernæring og absolut alkoholabstinens. Vaccination i form af profylaktisk immunisering mod influenza har ikke dokumenteret gavn ved hjertesvigt, men pneumokok og influenza vaccinering må overvejes til udsatte patienter. Kønslivets seksuelle problemer er hyppige og patient og evt. partner bør beroliges hvis Side 7

sygdommen har medført angst for at deltage i seksuel aktivitet. Seksualrådgivning kan være indiceret. Nitroglycerin før samleje kan være til gavn hos udvalgte patienter. Viagra bør ikke anvendes af personer med svært hjertesvigt og aldrig i kombination med nitroglycerin. OPFØLGNING OG ORGANISATION Opfølgning har til formål at implementere alle ovenstående farmakologiske og nonfarmakologiske behandlingsprincipper for at reducere progressionshastigheden, tilfælde med akut exacerbation og risikoen for tidlig død. Patientuddannelse med lægemiddelinformation og sygdomsforståelse bør formidles så patienten forstår de ønskede og uønskede effekter af behandlingen, baggrund for dosistitrering, behandlingsvarighed, og mulige interaktioner med andre farmaka. Selvadministration af diuretika som led i vægtkontrol kan gennemføres hos mange patienter Prognosevurdering er mulig for grupper af patienter, men ikke for den enkelte patient. Ved behandling af terminale hjertesvigtspatienter informeres patient og pårørende, der tages stilling til behandlingsniveau, genoplivning, og evt. deaktivering af ICD enhed. Ved behandling uden for hospital involveres tværfagligt personale eller hjemmepleje, familielæge og evt. hospice. Organisering af opfølgningen bør tilpasses den konkrete patientgruppe, og de lokale samarbejdsforhold. Flere undersøgelser har vist at patienterne i almen praksis langt fra får de anbefalede præparater eller doser. Hvis den praktiserende læge ikke er fortrolig med behandlingen eller guidelines bør patienten henvises til en specialafdeling. Observationelle og en del randomiserede studier, har vist at en opfølgning via specialiseret personale øger patientens livskvalitet, optimerer behandlingen, reducerer genindlæggelsesfrekvensen og forekomsten af exacerbationer. Det er imidlertid ikke helt klart hvorledes man bedst organiserer en sådan opfølgning. Forskellige modeller har været foreslået: for eksempel ambulante hjertesvigtsklinikker, specialiserede hjertesvigtssygeplejersker, specialiserede hjemmesygeplejersker, patient telemonitorering. Referencer Diagnostik og behandling af Hjerteinsufficiens: Oversigt og vejledende retningslinjer udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Intern Medicin: KLARINGSRAPPORT Nr. 9 1997 Ugeskrift for læger: Bente Kühn Madsen, Henrik Egeblad Arne Johannessen, Svend Aage Mortensen, Per Thayssen, Anne Thomassen. http://www.dadlnet.dk/klaringsrapporter/1997-09/1997-09.htm Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure :Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology: W. J. Remme and K. Swedberg European Heart Journal (2001) 22, 1527-1560. http://www.idealibrary.com ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001 Dec 11;104(24):2996-3007 http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?ident ifier=11841 Svært højresidigt hjertesvigt Side 8