dårligt defineret menorrhagi: >80 ml/menstruation (Rybo et al 1966) Tværsnitsstudie på svenske kvinder 4 % havde MBL >80 ml Medførte øget risiko for anæmi metrorrhagi: uregelmæssigt blødningsmønster 1/3 af kvinder i fertil alder oplever uregelmæssig g vaginalblødning g uregelmæssig blødning af kortere (<3 mnd) varighed er normalt forekommende AF AF ANAMNESEN OG MBL 226 patienter henvist med menoragi MBL > 80 ml: 34 % ANAMNESEN OG MBL Prædiktivt for MBL>80: Subjektiv følelse af meget kraftig menstruation Hyppig afgang af koagler >2-krone Anæmi, nedsat ferritin Skift af bind om natten Hyppig gennemblødning af bind Warner et al Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216-23 Warner et al Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216-23 ANAMNESEN OG MBL Menstruationsvolumen ikke vigtigste klage, heller ikke for kvinder med MBL>80 Vigtigste klager for alle: Dysmenorrhe Humørsvingninger Uforudsigelige episoder med meget kraftig blødning HVEM SKAL SÅ UDREDES OG BEHANDLES Hele situationen vurderes MBL stigning fra 20 ml til 60 ml kan også udgøre et problem Menstruationsrelaterede gener ofte betydelige Warner et al Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216-23 1
MÅL FOR UDREDNING AF Systemisk lidelse? At finde præmaligne og maligne tilstande At finde polypper og fibromer mhp TCR At tilrettelægge individuelle behandlingstilbud UDREDNING AF Medicinsk lidelse? Thyreoidea + koagulation? >40 år + risikogrupper (anovulation): endometriediagnose alle: CS (cytobrush) alle: vandscanning eller hysteroscopi udredning ikke nødvendig i puberteten KOAGULATIONSFORSTYRRELSER OG MENORAGI Koagulationsdefekt hos 26/150 (17 %) MBL > 80 ml, normal uterincavitet, N=150 Hyppigst von Willebrand: 19/150 (11 %) Menoragi siden menarchen: 9% af pt uden koagulationsforstyrrelse ca 65 % af pt med koagulationsforstyrrelse HUSK AT. Kontaktblødning skal give mistanke om collumcancer Postmenopauseal blødning skal give mistanke om endometriecancer Kadir et al Lancet 1998:351:485-9 HVORDAN VISUALISERES UTERINCAVITETEN Diagnostisk hysteroskopi Diagnostisk hysteroskopi Vaginalscanning, evt vandscanning 2
VANDSCANNING Nemt Meget få falsk negative fund Relativt få usikre/falsk positive fund God vurdering af muligheden for TCR Vurdering af subserøse fibromer HYSTEROSKOPI SOM PRIMÆR UDREDNING 5-7 gange så mange patienter til diagnostisk hysteroskopi MBL AND LOCATION OF FIBROIDS FIBROMER -Betydning for udvikling af menoragi? Sulaiman et al Eur J Obst Gyn 2004;115:85-9 MBL AND LOCATION OF FIBROIDS MBL AND LOCATION OF FIBROIDS Only submucous fibroids significantly associated with menorrhagia No significant effect of distorsion of uterine cavity by intramural fiborids Sulaiman et al Eur J Obst Gyn 2004;115:85-9 Sulaiman et al Eur J Obst Gyn 2004;115:85-9 3
SUBMUCØSE FIBROMER: TCRF RESECTION ELECTRODE SUBMUCØSE FIBROMER -Reseceres hvis prominens>30% -God effekt på menorrhagi -Forbedrer fertiliteten t -Lav komplikationsfrekvens RESULTATER EFTER INKOMPLET TCRF Residualvævet forsvinder hos 50% Tilfredsstillende blødningskontrol hos ycerligere 25% Reresektion nødvendig hos tilbageværende 25% STORE FIBROMER FIBROMEMBOLISERING Kun behandling hvis gener Sarcomrisiko meget lille Enukleation Hysterektomi Embolisering af aa. uterinae 4
UTERINE ARTERY EMBOLIZATION - side effects - No change or worsening in 10 % Morbidity 11 % Endometritis/sepsis 1/62 (large fibroids) Significant pain 1/62 Ovarian failure 4/62 Subsequent pregnancy (N=53): Spontaneous abortion 24%, CS 63 %, no uterine rupture (Goldberg et al Am J Obst GYn 2004;191:18) UTERINE ARTERY EMBOLIZATION vs MYOMECTOMY NORMAL CAVITET - HVAD SÅ? Shorter hospitalisation Less morbidity More rapid return to work But: Less reduction in pain reversibel før irreversibel behandling dvs. medicinsk før kirurgisk behandling patientens præference afgørende og mange foretrækker kirurgi PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF MENORRHAGIA DESTRUKTION/RESEKTION AF ENDOMETRIET 100 80 60 40 20 % red. I starten transcervikal resektion af endometriet Nu mange metoder til koagulation e.l. Gest.IUD D&C Placebo NSAID AMCA 0 OC AF 5
UTERINKAVITETEN EFTER TCRE RESULTS AFTER TCRE Omdannet til fibrøst rør Øer af endometrium findes hos flertallet 75-80 % satisfied After 5 years: 20-2525 % second surgery ineffective in young patients HYSTERECTOMY RATE 5 YEARS AFTER TCRE INFLUENCE OF SURGEONS EXPERIENCE ENDOMETRIEDESTRUKTION - Afløseren for TCRE? senior surgeon: 13 % supervised trainee: 38 % Behandlingsresultater fuldt på højde med TCRE Indlæringskurven meget kortere ENDOMETRIEDESTRUKTION (TCRE) vs HYSTEREKTOMI TCRE har kortest liggetid og fravær Recidiv hos 10-20 % Hysterektomi giver større tilfredshed på langt sigt HVILKEN HYSTEREKTOMI ER BEDST? 6
VH vs AH - urinary tract complications - RETURN TO WORK Johnson et al BMJ 2005;330:1478 VH vs AH Urinary tract compl. AFGØRENDE FAKTOR I KIRURGISK BEHANDLING: OPERATØRENS KOMPETENCE BEHANDLINGENS SKAL SES GENNEM PATIENTENS BRILLER 7