Hvordan kan man forskningsmæssigt undersøge de sundhedsøkonomiske gevinster i kommunen og eller tværsektorielt ved implementering af en forebyggelsesindsats som f.eks. Værktøjer til tidlig opsporing? Aalborg 12.11.2014 Lars Ehlers, professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Institut for Økonomi og Ledelse, Det Samfundsvidenskabelige Fakultet.
Agenda 1. Hvad er en økonomisk evaluering? 2. Hvordan designe sundhedsøkonomisk forskning af Værktøj til tidlig opsporing? 3. Hvad kan kommunen bruge forskningen til? 2
1. Hvad er en økonomisk evaluering?
Hvad er en sundhedsøkonomisk evaluering (ØE)? Definition: En sundhedsøkonomisk evaluering er en komparativ analyse af omkostninger og konsekvenser (effekt) af alternative handlingsmuligheder 4
Hvad er en sundhedsøkonomisk evaluering (ØE)? Omkostning A Program A Effekt A Valg Omkostning B Program B Effekt B 5
6
Hvorfor skal vi prioritere? To fundamentale regler: Ressourcer er knappe Alle ressourcer har en alternativ anvendelse Centralt budskab: Hver gang vi bruger knappe sundhedsressourcer, mister vi den sundhedsgevinst, vi alternativt kunne have fået på andre aktiviteter
Value for money (Udregning af Inkremental cost-effectiveness ratio) ICER = Cny - Cgammel Eny Egammel 8
Dyrere og dårligere Cny - Cgammel + Dyrere men bedre Betalingsvilje? - + Eny - Egammel Billigere men dårligere - Billigere og bedre 9
2. Hvordan designe sundhedsøkonomisk forskning af Værktøj til tidlig opsporing?
Centralt at få god klinisk evidens Nye interventioner (større tiltag) bør evalueres på forskningsniveau før national udbredelse med både RCT og ØE Brug om muligt international og national evidens Prioriter dansk forskning hvor det giver mest værdi. Lav ikke bevise at-forskning men undersøge om-forskning 11
Beslutningsgrundlag fra SST Rapporten er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, der har haft nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra faglige selskaber (Dansk Sygepleje Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin) samt KL og kommuner. Der er indhentet materiale fra kommunerne omkring værktøjer, som allerede anvendes, ligesom der er gennemført en litteratursøgning i den internationale litteratur. Sundhedsstyrelsen anbefaler Ændringsskemaet og Triagemodellen til brug for hverdagsobservationer hos ældre medicinske patienter med kontakt til hjemmeplejen. Værktøjerne er ikke validerede, og det vil derfor være hensigtsmæssigt, at der løbende følges op på anvendelsen af værktøjerne med henblik på eventuelle justeringer. Spørgsmålene vedrørende medicinindtagelse bør afprøves. 12
RCT af tidlig opsporing? Hvorfor overhovedet forske i dette emne? Hvilken beslutning skal komme ud af det? Alternativt: Hvor får Aalborg Kommune mest ud af at lave forskning? Fx Hvor er der størst usikkerhed om sundhedsmæssig effekt? Kan vi lave et godt RCT som ØE kan bygge på? Kan vi adskille effekt af skema, triagering og sygepleje? Kan vi definere to uafhængige og sammenlignelige grupper? Kan vi praktisk gennemføre studiet? Effekt på kort vs langt sigt? Alternativt: kan et alternativt forskningsdesign bruges? 13
Økonomisk evaluering Lav en ØE som piggyback beslutningsgrundlag før udbredelse til flere kommuner ØE bør være på forskningsniveau Beregning af ICER ( value for money ) Potentiale for besparelser Alle typer af omkostninger og afledte effekter Potentiale for sundhedsgevinster, herunder subgrupper Kritiske parametre som driften kan styre på Kort sigt vs langt sigt (model) 14
Sammenhæng til daglig styring Sensitivitetsanalyse i ØE giver input til styring: Hvilke parametre er afgørende for besparelser? For sundhedsgevinst? Brug performance data til løbende at sikre og forbedre evidensbaseret praksis i kommunen Kommunen skal ikke løbende lave ØE, men efterspørge det og udnytte viden fra forskning til at planlægning og styring 15
3. Hvad kan kommunen bruge forskningen til?
Kun ca. 10-20% af sundhedsfaglige interventioner er evidensbaserede (Sackett) Det hvide snit En af de største fejltagelser i lægevidenskabens historie Ca. 150.000 operationer Hvor meget er evidensbaseret i kommunerne? 17
Opinion based technologies 18
19
Og endnu et eksempel Først i 2002 blev der publiceret RCT af hormonbehandling af kvinder i overgangs-alder Resultat: ingen beskyttende effekt af behandling på hjertekarsygdomme, men øget forekomst af brystkræft 20
Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) får opbakning fra 3F til sit forslag om at få socialt udsatte til et sundhedstjek. Flere forskere har dog kritiseret forslaget for ikke at være dokumenteret gavnligt. (August, 2014) Cohrane review 16 studies Conclusion: Health checks did not reduce morbidity or mortality Harmful outcomes poorly studied 21
Evidens-baserede beslutninger Beslutninger træffes ud fra bedste tilgængelige evidens (dvs aktuelt bedste viden, man har om et givent forhold), men samtidig tages højde for lokale behov og ressourcer. (Gray M, 2009) Forskellige typer af evidens i forebyggelsesarbejder (Evidens om årsager til og udbredelse af sygdom. Evidens om effekter af indsatser. Evidens om organisering og implementering). Konklusion: Evidens Evidence Values er ikke tyranni, som tvinges ned over hovedet på folk Resources Beliefs 22
Evidensbaseret ledelse Alle ledere på sundhedsområdet skal kunne 1. Oversætte praktiske problemer til MTVspørgsmål 2. Identificere relevant evidens 3. Foretage kritisk vurdering af evidens 4. Bruge evidens til at implementere ændringer 23
De 4 kasser den danske MTV-model Teknologi Indikation Effektivitet Risiko Organisation Struktur Personale Uddannelse Miljø Patienten Psykiske aspekter Sociale aspekter Etiske aspekter Økonomi Samfunds- og sundhedsøkonomisk vurdering Driftsøkonomisk vurdering 24
Evidensgradering 25
Evidensbaseret organisationskultur Fremme innovation Stoppe skadelige aktiviteter Stoppe aktiviteter uden effekt Stille krav om evidens ved igangsættelse af nye aktiviteter Fremme lodtrækningsforsøg Fremme dygtiggørelse & læring 26
Evidensbaseret økonomistyring Business cases baseret på MTV-principper Programbudgettering (tankegang) Mini-MTV & Sundhedskonsekvensvurdering Aktiv brug af international og national forskning Udvælgelse af forskningsbehov Aktiv brug af studenterprojekter, herunder sundhedsdata, sundhedsprofil og økonomiske evalueringer 27
Inspiration fra sygehuse? Evidensbaserede sundhedspolitikker Krav om evidens ved indførelse af nye aktiviteter På lokalt plan: Mini-MTV/evidenskrav i planer & budgetprocedurer På nationalt/regionalt plan: MTV, Cochraine reviews, kliniske referenceprogrammer m.m. På internationalt/nationalt plan: IMEA/FDA, Statens Serums Institut, m.m. Krav om evidens i driften Kliniske retningslinjer Evidence based Medicine Uddannelsesprogrammer m.m. 28
Opsamling Kun ca. 10-20% af sundhedsfaglige interventioner er evidensbaserede i dag Evidens kan give mere sundhed for pengene Forskning er grundlaget for udvikling af en evidensbaseret ledelses- og organisationskultur Vejen er lang og besværlig, men kan redde mange liv og spare millioner af kroner 29
Tak for opmærksomheden