Perifer kredsløbssygdom perifer aterosklerose

K ARDIOLOGI 849 Perifer kredsløbssygdom perifer aterosklerose Henrik Sillesen I denne artikel om perifer karsygdom redegøres der for tilstandens hyppighed, dens diagnostik, den alvorlige prognose og for behandlingen. Princippet i ankelblodtryksmåling som led i diagnostikken gennemgås. Forfatteren beskriver ankelblodtryksmålingens diagnostiske og prognostiske værdi, og han berører perifert det kontroversielle emne, om vi i højere grad skal bruge ankelblodtryksmåling i almen praksis, og om vi evt. skal screene. BIOGRAFI: Henrik Sillesen er klinikchef på Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Han har i de seneste ti år været fortaler for, at alle kliniske former for aterosklerose er udløst af samme sygdom og derfor bør behandles lige godt, uanset om symptomerne stammer fra hjertet, hjernen, benene eller andetsteds. Henrik Sillesens forsknings- og udviklingsinteresser findes inden for medicinsk behandling af aterosklerose, aterosklerotisk sygdom i arteria carotis og noninvasive diagnostiske metoder (ultralyd). FORFATTERS ADRESSE: Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. Aterosklerose er dræber nr. 1 i den vestlige verden og i Danmark og er samtidig den væsentligste årsag til invaliditet. Det skønnes, at 250.000 300.000 danskere er klinisk ramt af aterosklerotisk sygdom, enten udløst fra koronarkarrene (angina pectoris eller tidligere akut myokardieinfarkt), fra de præcerebrale eller cerebrale kar i form af transitorisk cerebral iskæmi eller apopleksi eller udløst fra underekstremiteternes karforsyning. Her forårsager de iskæmiske symptomer fra underekstremiteterne claudicatio intermittens, hvilesmerter, ikkehelende sår eller gangræn. Godt 50.000 patienter har sidstnævnte lidelse med perifer aterosklerose (PAD: peripheral arterial disease) medregnes asymptomatisk PAD, er antallet snarere ca. 250.000 danskere. PAD har en god prognose, hvad angår underekstremiterne, men en dårlig prognose, hvad angår overlevelsen. Hertil kommer mange ikkefatale tilfælde af akut myokardieinfarkt og apopleksi. Man kan sige, at PAD signalerer svær generaliseret aterosklerose, og dødeligheden er øget med 300 400%. Selv i asymptomatiske tilfælde (påvist ved nedsat ankelblodtryk) er dødeligheden øget med 200 300% derfor advokerer forfatteren for indførelse af screening af udvalgte grupper med ankeltryksmåling. Ved påvisning af nedsat ankeltryk, selv hos»raske«, identificeres altså en højrisikogruppe, som uanset symptomer eller ej vil have gavn af fore-

850 KARDIOLOGI I. Asymptomatisk II. Funktionsbetingede smerter (claudicatio intermittens) III. Hvilesmerter IV. Iskæmiske sår og/eller gangræn Boks 1. Perifer aterosklerose inddeles i fire stadier (Fontaines klassifikation). byggende behandling, herunder livsstilsændringer og antiaterosklerotisk medicin. PAD har en meget høj forekomst og er lige så hyppig som type 2-diabetes. Prævalensen er omkring 20% hos personer over 65 år i Danmark, Sverige og Tyskland (1 3). Forekomsten stiger med alderen: 10% i aldersgruppen 50 60 år stigende til 40 50% hos personer over 80 85 år. Flertallet er asymptomatiske, Fontaine klasse I (Boks 1), forholdet mellem asymptomatiske og symptomatiske patienter er fundet at ligge mellem 3:1 og 8:1 (1 3). Forekomsten af patienter med PAD er selvsagt øget hos patienter med andre kliniske aterosklerotiske manifestationer såsom ved iskæmisk hjertesygdom eller cerebrovaskulær sygdom (Fig. 1). Patogenesen ved perifer aterosklerose er den samme som ved andre former for aterosklerose og skal ikke gennemgås i detaljer her. Imidlertid er det vigtigt at erkende, at når aterosklerose kan påvises i det perifere kredsløb ved måling af nedsat ankelblodtryk, er der tale om et sent stadie af sygdommen symptomer eller ej: Dødeligheden er derfor, som allerede nævnt, svært forhøjet. Symptomer og diagnostik PAD inddeles i fire stadier, Fontaines klassifikation (Boks 1). I. ASYMPTOMATISK PERIFER ATEROSKLEROSE Den største gruppe har ingen symptomer på trods af, at man med ankeltryksmåling Fig. 1. Perifer aterosklerose er som regel asymptomatisk. PAD = perifer aterosklerose, ABI = ankel-arm-indeks.

851 Fig. 2. Ankeltryksmåling foretages med placering af en almindelig blodtryksmanchet omkring anklen. En af de 2 fodsarterier»opsøges«med hånd-doppleren. Herefter opblæses manchetten til omkring 200 mmhg, hvorefter luften langsomt slippes ud. Når flowsignalet fra Doppleren atter høres viser manometeret det systoliske ankeltryk. Foto: Henrik Sillesen kan påvise, at kredsløbet i underekstremiteterne er kompromitteret, og at dødeligheden er øget med 200 300% for denne gruppe. Der er flere forklaringer på de manglende symptomer: Først og fremmest skal der svær stenosering (obstruktion) til, før man kan påvise, at blodtrykket perifert for obstruktionen er nedsat. Dette hænger blandt andet sammen med, at blodgennemstrømningen i hvile er beskeden, men øges 5 10 gange ved fysisk aktivitet. Hvis obstruktionen er indtrådt langsomt (hvad den jo gør hos flertallet), vil der hos mange have udviklet sig kollateral blodforsyning, der delvis kan kompensere for obstruktionen. Kredsløbet kan således være marginalt nedsat i hvile, og kombineret med beskeden fysisk aktivitet udløses der ingen symptomer. Der kan også være konkurrerende lidelser, der forhindrer patienten i at gå langt (svær artrose, kronisk obstruktiv lungesygdom mv.). II. CLAUDICATIO INTERMITTENS Generne fra underekstremiteterne beskrives af patienterne som kramper, musklerne syrer til, eller der er deciderede smerter, som udløses efter nogen gang. Generne udløses fra musklerne i læg, lår eller baller, hyppigst i nævnte rækkefølge, og afhængigt af i hvilke årer den aterosklerotiske obstruktion er lokaliseret. Efter

852 KARDIOLOGI Almindeligvis anvendes Doppler til bestemmelse af ankeltrykket sædvanligvis bruges samme apparatur, som anvendes til undersøgelse af fosterets hjerterytme blot med anvendelse af en anden transducer. Både praktiserende læger og sygeplejersker kan udføre metoden med samme nøjagtighed som specialister (4). Ankeltrykket angives som brøkdel af armblodtrykket begge målt med patienten i liggende stilling. Ankel-arm-indeks (ABI) er således»det systoliske tryk«, der er højest i de to fodarterier på det ene ben divideret med højeste blodtryk målt på armene. Der måles således blodtryk på begge arme og på begge ben, og man angiver ABI på begge ben. I screeningssammenhæng, altså hvis man vil identificere asymptomatiske tilfælde, anvendes benet med det laveste ankeltryk til at klassificere patienten. Der måles på begge arme, idet patienter med aterosklerose i 2 5% af tilfældene kan have en samtidig stenose i a. anonyma/subclavia, som dermed maskerer det reelle blodtryk (også selvom patienten ingen symtomer har fra overekstremiteterne). Normalværdi for ABI er 0,9 1,3. Boks 2. at patienten har stået stille et kort stykke tid, forsvinder smerterne, og patienten kan gå igen. Man taler derfor om»vindueskiggersyge«, fordi den syge standser og ser på påfaldende mange vinduer. Gangdistancen, der udløser claudicatio intermittens, kan være alt fra meget kort (10 20 meter) til kilometer, eller det forekommer kun ved løb eller gang op ad trapper. Den væsentligste differentialdiagnose er hofteartrose, som let kendes ved, at smerterne opstår ved starten af gangfunktion ved claudicatio intermittens er smertebilledet omvendt, smerterne opstår efter nogen gang. III. ISKÆMISKE HVILESMERTER Disse smerter debuterer oftest om natten, hvor tyngdekraftens positive effekt på perfusionen af underekstremiten ophæves. Smerter er lokaliseret til fod eller tæer, sjældnere til crus. Patienterne beskriver, at de må op efter at have sovet et par timer, og at det lindrer at stå/sidde. Ved yderligere forværring er der konstante hvilesmerter. IV. ISKÆMISKE SÅR/GANGRÆN Disse forekommer oftest i forbindelse med et mindre traume, hvorefter sårdannelsen ikke heler. Langsomt helende sår hos en ældre person bør altid vække mistanke om arteriel insufficiens. Gangræn kan udvikles spontant, men er oftest forudgået af iskæmiske hvilesmerter eller sårdannelse. Sidstnævnte to klasser, Fontaine III og IV, kaldes også for kritisk iskæmi, idet patienter med disse symptomer kan være i amputationsfare. Diagnosen PAD er næsten altid let at stille. Enten stilles den på de klassiske symptomer eller på ankeltryksmålingen (Boks 2 og Fig. 2). I de fleste tilfælde, hvor patienten klager over claudicatio intermittens, er symptomerne typiske, og diagnosen kan stilles alene på anamnesen. Diagnosen sikres ved perifer trykmåling. Ankeltryksmåling kan foretages i almen praksis, eller der kan henvises til et laboratorium eller en klinisk fysiologisk afdeling. Måling af blodtryk på begge arme er ikke alene interessant ved undersøgelse for PAD, men bør udføres hos alle, der

K ARDIOLOGI 853 kan have aterosklerose. Har man konstateret, at blodtrykket i de to arme er ens, behøver man ikke ved alle efterfølgende kontroller at måle på begge arme. Patienter med diabetes eller kronisk nyreinsufficiens kan have media sklerose, hvilket medfører inkompressible kar på ankelniveau. Dette betyder, at ankeltrykket måles falsk forhøjet. Som regel er tilstanden let erkendelig, idet manchetten omkring anklen kan blæses op til >300 mmhg, uden at blodstrømmen til foden tilsyneladende afbrydes. I disse tilfælde skal patienten have udført tåtryksmåling, som i Danmark oftest udføres med Strain Guage-teknik på en klinisk fysiologisk afdeling. Denne metode er anvendelig, idet arterierne på tåniveau sjældent afficeres af media sklerose. Pga. den potentielle fejlkilde med inkompressible kar defineres det øvre normalområde for ankel-arm-indeks (ABI) følgelig som mindre end 1,3. Akut iskæmi Pludseligt indsættende iskæmi sker langt hyppigst hos personer/patienter med eksisterende aterosklerose. Patogenesen er akut trombose forudgået af plaque-ruptur præcis som ved akut myokardieinfarkt. Sjældnere skyldes iskæmien embolisering, oftest fra hjertet hos en patient med atrieflimren. Andre årsager er embolisering fra aortaaneurisme og centrale aterosklerotiske læsioner. Symptombilledet er præget af det akutte forløb de fleste vil have claudicatio intermittens i anamnesen. De akutte symptomer vil være stærke smerter, kulde i ekstremiteten gående over i følelsesløshed og til sidst nedsat kraft, der fører til parese. Udredning af patienter med perifer aterosklerose Behandlingsbehov (underekstremiteterne) o sværhedsgrad af symptomer claudicatio»fritids«-problemer patienten kan»leve med«generne erhvervstruet socialt invalideret kritisk iskæmi (hvilesmerter og/eller ikkehelende sår/gangræn) Afdækning af risikofaktorer o rygning o kost o motion o diabetes o dyslipædemi o hypertension Boks 3. Patienter med perifer aterosklerose lider af generaliseret aterosklerose og skal udredes som sådan. Iskæmiens sværhedsgrad kan variere fra moderate symptomer til svær iskæmi. Den asymptomatiske patient med uendelig gangdistance kan udvikle moderat claudicatio fra den ene dag til den anden. I den anden ende af spektret ses patienter med kendt claudicatio, der pludseligt får svære iskæmiske smerter, som i løbet af timer udvikler sig irreversibelt med rigor af muskulaturen, hvor amputation bliver eneste behandlingsmulighed. Uanset sværhedsgrad af symptomerne skal en patient, hvor man har mistanke om akut iskæmi, altid umiddelbart henvises til karkirurgisk afdeling (Boks 3). Udredning Man kan diskutere begrebet dyslipædemi hos patienter med symptomgivende aterosklerose, idet kolesteroltallene, især lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol, kan betragtes som for højt hos den pågæl-

854 KARDIOLOGI dende patient, idet han/hun jo har udviklet aterosklerose med sit koleste-roltal. Man skal også være opmærksom på, at kolesterolværdier fungerer som omvendte akutte fasereaktanter og altså kan være lave ved akut og kronisk sygdom. Yderligere udredning er som regel kun nødvendig, hvis revaskularisering kommer på tale. Således udføres billeddannende undersøgelser stort set ikke af diagnostiske hensyn. Der er derfor ingen grund til at foranstalte dette, før der henvises til en karkirurgisk afdeling (se nedenfor). Såfremt der er indikation for interventionel behandling, udføres en billeddiagnostisk undersøgelse. Det er forskelligt fra afdeling til afdeling, hvilken metode der foretrækkes, men medmindre man er indstillet på at udføre evt. perkutan transluminal angioplastik (PTA) i samme seance, bør den diagnostiske undersøgelse så vidt muligt være ikkeinvasiv (ultralyd) eller minimalt invasiv (magnetisk resonans, MR). En ultralydsundersøgelse kan afdække hele kartræet hos de fleste, men praktiseres kun i begrænset omfang. Eksempelvis kan ultralyd anvendes til at vurdere, om en patient er egnet til PTA, eller om bypasskirurgi vil være nødvendig. Denne information kan spare en senere arteriografi eksempelvis hos en patient med claudicatio, hvor PTA ville være indiceret, men hvor bypasskirurgi ikke ville være det (pga. øget risiko for komplikationer, dårlige tekniske operationsmuligheder etc.). MR-skanning kan hos langt de fleste visualisere det, der er relevant ved en afklarende diagnostik arteriografi, og bruges således til at planlægge invasive indgreb. Kontrastarteriografi bruges i tilfælde, hvor man med ultralyd og MR-skanning ikke har afklaret de vaskulære forhold tilstrækkeligt og selvfølgelig i forbindelse med PTA. Patienter, % 100 80 60 40 20 0 Overlevelse Myokardieinfarkt Revaskularisering Amputation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tid (år) Ouriel K. Lancet 2001;358:1257 64 Fig. 3. Risikoen for amputation overskygges af risikoen for iskæmiske hændelser. Hvad sker der med patienten ti år efter, han debuterer med claudication intermittens.

K ARDIOLOGI 855 Fig. 4. Relationen mellem ankelblodtryk og 1-årsrisikoen for kardiovaskulære hændelser hos patienter med perifer aterosklerose Hændelser, % 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 < 0,50 a 0,50 0,69 0,70 0,89 0,90 1,09 >1,10 n 211 211 797 3.386 2.158 Ankel-arm-indeks Prognose Prognosen ved PAD bør ses todelt: 1) Prognosen hvad angår symptomerne fra underekstremiteten (som patienten jo henvender sig med) og 2) den generelle prognose. Som nævnt er førstnævnte god, men sidstnævnte mindre god. Kun ganske få procent progredierer til amputation set i et tiårsperspektiv, hvorimod næsten halvdelen er døde, foruden at yderligere 15 25% får nonfatalt myokardieinfarkt (5) (Fig. 3). Med hensyn til symptomerne fra underekstremiteterne vil ca. 10% få behov for revaskularisering (ballonudvidelse eller bypasskirurgi). Mange vil bedres spontant, mange vil fortsat have stationær gangdistance, andre vil forværres. I Crique et al s undersøgelse fik et repræsentativt udsnit af befolkningen målt perifert blodtryk (ankelblodtryksmåling) (6). Der indgik derfor personer med og uden symptomer fra underekstremiteterne, og de blev herefter fulgt i ti år. Der blev påvist en markant øget risiko for død efter justering for andre kendte risikofaktorer hos patienter med perifer kredsløbssygdom (odds ratio: 3,1). Patienter uden symptomer, men med nedsat ankelblodtryk, havde tillige en klar overdødelighed. I GetABI-undersøgelsen kunne man allerede efter et år påvise en øget dødelighed på 2,8% hos patienter med perifer kredsløbssygdom mod 0,9% hos sammenlignelige personer uden PAD (OR: 2,7) (7). Her var tale om alle, såvel dem med symptomer som de asymptomatiske sidstnævnte udgjorde >85%! I samme undersøgelse fandt man, at størrelsen af ABI var direkte relateret til prognosen jo lavere des dårligere. Patienter med ABI >0,9 (normalt) havde en incidens af iskæmiske hændelser på 2,8 % efter 1 års followup. Patienter med ABI på 0,7 0,89 havde en incidens af iskæmiske hændelser på 6%, patienter med ABI på 0,5 0,69 10%, og endelig blev 15% af patienterne med ABI < 0,5 ramt af iskæmiske hændelser inden for et år (Fig. 4) (7). Således har ABI også en kvantitativ prædiktiv værdi

856 KARDIOLOGI Der er belæg for effekt af livsstilsændringer i form af tobaksophør, regelmæssig motion og kostomlægning foruden antitrombotisk og kolesterolnedsættende behandling. Andre risikofaktorer såsom forhøjet blodtryk og diabetes skal selvsagt også behandles. Samlet set kan der forventes en reduktion i risikoen for iskæmiske hændelser på 40 50% eller mere! Boks 4. (risikostratificering) i overensstemmelse med, at dødeligheden hos patienter med kritisk iskæmi er højere, end den er for patienter med claudicatio. I registerstudiet REACH, der prospektivt fulgte 60.000 patienter med etableret aterosklerotisk sygdom, havde patienterne med perifer kredsløbssygdom den højeste morbiditet og mortalitet sammenlignet med patienter med kardio- og cerebrovaskulær sygdom (8). Senest har Fowkes og Ankle Brachial Index Collaborative Group i en metaanalyse påvist, at ved supplerende måling af ankeltrykket forudsiges iskæmiske hændelser bedre end ved alene at fokusere på de traditionelle risikofaktorer (9). Behandlingsindikation Perifer aterosklerose skal altid behandles medicinsk: modifikation af livsstilsfaktorer samt medicinsk profylakse (Boks 4). Symptomerne fra underekstremiteterne skal også altid tages alvorligt: Alle med claudicatio instrueres i gangtræning, der uanset effekt på gangdistancen er godt for overlevelsen. Interventionel behandling af claudicatio intermittens kan komme på tale når: 1) gangdistancen er uacceptabel efter at gangtræning har været forsøgt (se nedenfor), og 2) symptomerne medfører social isolation eller erhvervstrussel. Patienter med hvilesmerter og/eller ikkehelende sår/gangræn udredes umiddelbart mhp. revaskulariserende behandling. Kontakt eventuelt vagthavende karkirurg på nærmeste afdeling telefonisk. Behandling og behandlingsgevinst ved perifer aterosklerose Behandling af PAD omhandler sekundær profylakse for at undgå iskæmiske hændelser i fremtiden og behandling af symptomerne fra underekstremiteterne. SEKUNDÆR PROFYLAKSE PAD er en manifestation af aterosklerose, hvorfor antiaterosklerotisk behandling og behandling af risikofaktorer anbefales. Der er evidens for, at såvel behandling med statiner som med pladehæmmere er gavnlig for patienter med PAD. Eftersom PAD først er blevet genstand for behandlingsforsøg længe efter, at evidensen for iskæmisk hjertesygdom er blevet etableret, er der foretaget langt færre undersøgelser med denne patientgruppe. Symptomer ved PAD skyldes samme sygdom og er udløst af samme sygdomsmekanisme, hvorfor det ville være uetisk at gennemføre en gentagelse af mange af de undersøgelser, der i dag dokumenterer behandlingen af anden aterotisk manifestation. Behandlingen af denne patientgruppe skal således ses i samme perspektiv som behandling af eksempelvis iskæmisk hjertesygdom. Litteraturen om gangtræning er utvetydig; der kan forventes en øgning i gangdistancen på 200 300% ved tre måneders gangtræning (10) der skal tilrådes 30 minutters gangtræning dagligt, hvor pa-

K ARDIOLOGI 857 tienten presser sig selv og går, indtil det gør ondt og gerne lidt mere, hviler, til smerterne går væk, og går igen. Det er vigtigt at informere patienten om, at smerterne ikke er farlige, og at gevinsten ved træning er dobbelt: ikke kun øges gangdistancen, men overlevelsen bedres. I en metaanalyse af undersøgelser omhandlende trombocythæmmere til forebyggelse af iskæmiske hændelser havde patientgruppen med perifer aterosklerose den samme positive effekt som patienter med iskæmisk hjertesygdom og apopleksi havde (11). I andre undersøgelser, hvor man har sammenlignet forskellige typer af trombocythæmmende medicin, har man fundet, at patienter med perifer aterosklerose har mindst samme gunstige effekt som patienter med iskæmisk hjertesygdom og apopleksi (12). Endvidere kan dobbeltterapi muligvis nedsætte risikoen yderligere, specielt hos patienter med symptomer fra flere vaskulære gebeter, eksempelvis ved samtidig PAD og iskæmisk hjertesygdom (13). I 2007 påviste man i CLIPS-undersøgelsen som den første signifikant effekt af acetylsalicylsyre sammenlignet med placebo hos patienter med PAD. Risikoen for markante iskæmiske hændelser blev nedsat med 36%, men der var tale om en undersøgelse med bare 366 patienter (14). I Heart Protection Study, hvor man sammenlignede effekten af simvastatin med placebo hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer kredsløbssygdom, havde alle tre grupper samme positive effekt af behandlingen med simvastatin (relativ risikoreduktion på 24%); eftersom patienterne med perifer kredsløbssygdom havde den største risiko, havde denne gruppe den numerisk største effekt! (15). Højrisikopatienter er generelt påvist at have gavn af»aggressiv«statinbehandling, dvs. behandling med høj dosis af potent statin, eksempelvis ved LDL <1,8 2,0 mmol/l, hvilket i flere undersøgelser har medført en yderligere godt 20% relativ risikoreduktion (16). Patienter med PAD tilhører højrisikogruppen, og det bør overvejes at sænke kolesteroltallet så meget som muligt hos denne patientgruppe. De fælles nationale retningslinjer for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i Danmark angiver følgende grænse for PADpatienter: LDL <2,5 mmol/l og gerne <2,0 mmol/l hvis muligt (17). I undersøgelser med antihypertensiva som profylakse er der også indgået patienter med perifer kredsløbssygdom, og det er også i denne sammenhæng påvist, at de opnår mindst samme positive effekt som patienter med iskæmisk hjertesygdom og apopleksi. I Hope-undersøgelsen indgik mange patienter med PAD, og disse havde den største forebyggende effekt af ramipril (18). Patienter med PAD har særdeles gavnlig effekt af forebyggende behandling af aterosklerose selv i tilfælde, hvor personen ikke er klar over sin sygdom, som let kan påvises med måling af det nedsatte ankeltryk. I internationale og danske guidelines anbefales ikke kun behandling af symptomatiske patienter også af asymptomatiske personer med nedsat ankeltryk (19 21). MEDICINSK BEHANDLING AF SYMPTOMER FRA UNDEREKSTREMITETERNE Medicin til egentlig behandling af symptomer fra underekstremiteterne er ikke markedsført i Danmark; stoffet cilostazol

858 KARDIOLOGI Fig. 5. Bypass (blå) fra arteria femoralis til arteria poplitea. er i flere randomiserede studier påvist at øge gangdistancen med godt 50% svarende til 50 75 m (20). Statiner har foruden den forebyggende effekt på iskæmiske hændelser også positiv indvirkning på gangdistancen. I flere undersøgelser øges gangdistancen med 25 50% (22). Øvrige medikamenter og behandlinger anses i dag for at være mere eller mindre virkningsløse (EDTA, PADMA28, magnetterapi mv.). REVASKULARISERENDE BEHANDLING Denne behandling udføres med perkutan transluminal angioplastik (PTA) og/eller åben kirurgi. Sidstnævnte omfatter endarterektomi (fjernelse af aterosklerose) og bypass. De typiske operationstyper er vist i Fig. 5, Fig. 6 og Fig. 7. PTA anvendes ved Fig. 6. Ballonudvidelse af stenose. Til venstre ses den sammenklappede ballon placeret i stenosen og til højre ses ballonen blæst op og stenosen dilateret. korte stenoser/oklusioner og bypasskirurgi ved længere stenoser/okklusioner. Generelt anvendes ved claudicatio fortrinsvis PTA-behandling, hvorimod perifere bypass hovedsageligt anvendes ved kritisk iskæmi. BEHANDLINGSEFFEKTEN VED INVASIV BEHANDLING Effekten er generelt god. Imidlertid er holdbarheden vekslende afhængig af

K ARDIOLOGI 859 Fig. 7. Venstre: svær aterosklerose i aorta infrarenalis medførende okklusion af begge aa. Iliacae. Højre: aorto-bifemoral protese (bukseprotese) indsat fra aorta lige infrarenalt til aa. femoralis. hvor udbredte forandringer, der behandles, samt hvor i arterietræet, de er lokaliserede. Jo mere centralt obstruktionen er lokaliseret, jo bedre er holdbarheden. Tilsvarende jo kortere stenose/okklusion, jo bedre holdbarhed. PTA-BEHANDLING PTA-behandling af stenoser i bækkenkarrene kan udføres med høj succesrate, og holdbarheden er god (Tabel 1). Jo mere perifert, der behandles, jo kortere holdbarhed. Patienten oplever symptomlindring med det samme. Der er få komplikationer i forbindelse med PTA kun 1 2% oplever alvorlige komplikationer. ÅBEN KIRURGISK BEHANDLING Korte stenoser/okklusioner kan i nogle tilfælde bedst behandles med endarterektomi, hvor det aterosklerotiske materiale fjernes kirurgisk. Effekten af denne operation er god, og holdbarheden rigtig god. Bypasskirurgi udføres, når der er tale om lange stenoser/okklusioner. De klassiske operationer omfatter aorto-bifemoral bypass (bukseprotese) og femoro-popliteal eller femoro-crural bypass. Mht. holdbarhed henvises til Tabel 1. Imidlertid er komplikationsfrekvensen ved åben kirurgi noget højere end ved PTA, dels i form af lokale komplikationer (sårinfektion, lymfesiven mv.), dels i form af systemiske komplikationer. Sidstnævnte er hovedsageligt kardiopulmonale og indbefatter ny/forværring af myokardieiskæmi eller arytmier og postoperative respiratoriske komplikationer i form af forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom og pneumoni. Komplikationsfrekvensen

860 KARDIOLOGI 1 år 3 år 5 år 10 år Endovaskulær behandling PTA af a. iliaca 86 82 71 PTA af fem-pop-stenose 77 61 55 PTA af fem-pop-okklusion 65 48 42 PTA + stent af fem-pop-stenose 75 66 PTA + stent af fem-pop-okklusion 73 64 Åben kirurgi Aorto-bi-femoral bypass 90 80 Fem-fem cross over 75 Fem-pop-venebypass 80 a Fem-pop PTFE-protese 30 75 a a) Sekundær patency (inkl rekonstruktion ved trombose) i modsætning til primær patency, hvor grafter, der lukker og genåbnes, ikke medregnes, i procent. Tabel 1. Holdbarhed af revaskularisering for perifer aterosklerose. PTA = perkutan transluminal angioplastik; Fem-pop = femoro-popliteal segmentet. afhænger af indgrebets omfang og af patientens komorbiditet. Også ved åben kirurgi er effekten til stede umiddelbart efter indgrebet. Iskæmiske hvilesmerter svinder, og sår heler som regel afhængig af det hæmodynamiske resultat. Efter udbredelsen af karkirurgi i Danmark og Finland påvistes der i 1990 erne et faldende antal amputationer. Der findes selvsagt ikke randomiserede undersøgelser, hvor kirurgi er testet over for konservativ medicinsk behandling hos patienter med amputationstruende iskæmi. I Danmark udgør diabetespatienter ca. 25% af dem, der revaskulariseres. Generelt er resultaterne ved behandling af diabetikere præget af mere perifert lokaliserede forandringer og følgelig flere teknisk inoperable patienter. Holdbarheden af indgrebene er oftest kortere, og der indtræder flere komplikationer. Fordi risikoen for amputation er 6 8 gange højere hos diabetespatienter end hos andre patienter, skal de selvsagt henvises ved mistanke om perifer iskæmi. Økonomiske interessekonflikter: Henrik Sillesen har siddet i advisory boards for Boehringer Ingelheim, Merck, Pfizer og Sanofi-Aventis og modtaget honorar for at undervise fra BMS, Boehringer-Ingelheim, Merck, Pfizer og Sanofi- Aventis. LITTERATUR 1. Sigvant B, Hedman KW, Bergqvist D et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185 93. 2. Diehm C, Schuster A, Allenberg J et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients. Atherosclerosis 2004;172:95 105. 3. Holland-Letza T, Endresa HG, Biedermann T et al. Reproducibility and reliability of the ankle brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vasc Med 2007,12:105 12.

K ARDIOLOGI 861 4. Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;328:381 6. 5. Lange S, Trampischa HJ, Haberl R et al. 2 Excess 1-year cardiovascular risk in elderly primary care patients with a low ankle brachial index (ABI) and high homocysteine level. Atherosclerosis 2005;178:351 7. 6. Ankle-Brachial Index Collaboration: Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality. JAMA 2008 300:197 208. 7. Wind J, Koelemay MJW. Exercise therapy and the additional effect of supervision on exercise therapy in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:1 9. 8. CAPRIE steering committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329 39. 9. Bhatt DP, Flather MD, Hacke W et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA Trial. JACC 2007;49:1982 8. 10. Heart Protection Study. Lancet 2002;360: 17 22. 11. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. NEJM 2005;352:1425 35. 12. Nationale Behandlings Vejledning 2009. www. cardio.dk. 13. AHA/ACC ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239 312. 14. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. TASC II: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1 73. 15. Schroeder TV, Ebskov LB, Egeblad M et al. Konsensusrapport. Underekstremitets-iskæmi: Forebyggelse og behandling. København: Lægeforeningens forlag 2005. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.