Bachelor i sygepleje - Pårørendeinddragelse i ambulant voksen psykiatri. Lærke Bang Fagerberg. Studie nr: 672377. Klasse F2011A

Sygeplejerskeruddannelsen på Ph Metropol Afleveringsdato 03.06.2014 Bachelor i sygepleje - Pårørendeinddragelse i ambulant voksen psykiatri Lærke Bang Fagerberg. Studie nr: 672377. Klasse F2011A Louise Strandet Andersen. Studie nr: 673569. Klasse F2011E Vejleder: Jytte Strømsted Anslag: 71.871 I hvilken udstrækning inddrager sygeplejerskerne de pårørende i den ambulante voksenpsykiatriske behandling i forhold til den recoveryorienteret tilgang? To what extend do nurses involve the relatives in the ambulant adult psychaitry treatment, compared to the Recovery focused approach I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelse nr. 1016 af 24. august 2010-19, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: Lærke Bang Fagerberg Louise Strandet Andersen

Resume Denne opgave handler om pårørendeinddragelse i den ambulante voksen psykiatri. Der er mange måder at anskue et psykiatrisk behandlingsforløb på, og ligeså mange måder at argumentere for et sådant. Nyere tids forskning påpeger vigtigheden af inddragelse af den enkelte patient og dennes pårørende i behandlingsforløbet. Denne forskning har ført til udviklingen af et paradigmeskift i psykiatrien. Tilgangen hedder `Recovery` og har på baggrund af gode resultater i udlandet vundet indpas i den danske psykiatri. Det er denne tilgang, der vil blive forklaret og anvendt i denne opgave. Vi vil endvidere kort gøre rede for psykiatriens udvikling samt sætte denne i et samfundsøkonomisk kontekst. Vi vil gøre brug af relevant litteratur samt stille filosofiske grundtanker op overfor naturvidenskabelige grundantagelser. Vi har systematisk og metodisk gennemført en spørgeskemaunderundersøgelser samt interviews, som vil blive analyseret og danne baggrund for besvarelsen på vores problemformulering. 2

Abstract This assignment is about the involment of releatives in the outpatient adult psychiatry. There are many ways in which you can approach a psychiatric course of treatment and likewise just as many ways to argue for a such. Research of the lastest kind stress the importance of involment of the individual patient, and its relatives, in the course of treatment. This research has led to the development of a paradigm shift in the psychiatry. The approach is called Recovery and has, based on great results abroad, gained acceptance in the danish psychaitry. It is this approach, that will be explanined and applied in this assignment. We will furthermore briefly account for the development of the psychiatry, as well as placing it in a socio-economic context. We will make use of relevant litterature, as well as contradicting the fundemental ideas of philosophy and science. We have systematically and methodically completed a questionnaire survey, along with interviews, which will be analyzed and used as establishment for the conclusion to our thesis statement. To what extend do nurses involve the relatives in the ambulant adult psychaitry treatment, compared to the Recovery focused approach 3

Indholdsfortegnelse Indledning!... 6 Psykiatriens udvikling!... 6 Samfundsøkonomisk perspektiv!... 7 Den recoveryorienterede tilgang!... 8 Pårørende perspektiv!... 9 Sygeplejefagligt perspektiv!... 10 Argumentation for valg af problemformulering!... 12 Problemformulering!... 13 Opgavens videre opbygning!... 13 Strategi for litteratursøgning!... 14 Anvendte søgedatabaser!... 15 Teoretisk tilgang til opgaven!... 16 Teoretisk perspektiv Positivisme!... 17 Teoretisk perspektiv - Hermeneutik!... 17 Begrundelse for valg af metode - metodetriangulering!... 19 Kvantitativ metode - Spørgeskemaundersøgelse!... 20 Spørgeskemaundersøgelse Pilotprojekt!... 21 Interview som metode!... 22 Etiske og juridiske overvejelser i forhold til opgavens empiri!... 25 Recovery som teoretisk tilgang!... 26 Development and Implementation of Family Involvement Standards for Behavioral Health Provider Programs!... 27 Standarter, politikker og vejledninger!... 28 DDKM!... 29 VIP portalen!... 29 4

Behandlingspakker I Region H!... 30 Analyse!... 30 Analyse af spørgeskemaerne!... 31 Spørgeskemaundersøgelse angående pårørende i behandlingen, i den ambulante voksenpsykiatri, på Psykiatrisk Center region H!... 31 Refleksion over svarene fra spørgeskemaundersøgelsen!... 33 Analyse af interview!... 33 Meningsfortolkning:!... 34 Vejledninger og politikker på psykiatrisk center i Region H (LOUISE)!... 34 Inddragelse af pårørende i patientens behandling (LOUISE)!... 38 Tilbud til pårørende (LOUISE):!... 40 Den recoveryorienterede tilgang og pårørende inddragelse. (LÆRKE)!... 43 Pårørendeinddragelse i fremtidens ambulante psykiatri (LÆRKE)!... 46 Diskussion!... 48 Diskussion af opgavens metode (LOUISE)!... 49 Diskussion af recovery som teoretisk tilgang (LÆRKE)!... 50 Forforståelse!... 52 Konklusion (LOUISE)!... 53 Perspektivering (LÆRKE)!... 54 Litteraturliste!... 57 Bilag 1. Søgeprotokol!... 61 Bilag 3 interview guide!... 65 Bilag 3 spørgeskema!... 68 Bilag 4 samtykkeerklæring!... 69 5

Indledning Ideen til opgaven kommer fra praksiserfaring på modul 11 og 12. Vi var begge i praktik på et ambulatorium for mennesker med psykiatriske lidelser af ikke psykotisk art. To emner fyldte især meget for os i denne praktik. Den recoveryorienterede tilgang og pårørendeinddragelse. Den recoveryorienterede tilgang blev drøftet meget på ambulatoriet, og sygeplejerskerne modtog undervisning om emnet. Dette gjorde os nysgerrige, og vi læste begge meget om recovery, og var opmærksomme på hvordan sygeplejerskerne brugte tilgangen i praksis. Et andet gennemgående tema var pårørendeinddragelse. De fleste patienter havde problemer ifht deres pårørende: manglende forståelse og støtte fra ægtefællen, mange skænderier, følelsen af ikke at kunne slå til overfor de mennesker som de holder af - altså en bred pallet af problemer i forhold til pårørende, som fyldte meget hos den enkelte patient. Disse to emner havde vi begge lyst til at arbejde videre med, og det blev startskuddet til vores bacheloropgave. Psykiatriens udvikling Psykiatrien har udviklet sig meget det seneste halve århundrede. Rammerne er ændret. Fra 1950 erne og frem til 1993 blev antallet af senge på de psykiatriske sygehuse reduceret som følge af medikamentel behandling og i 1990 erne skete der en yderligere forkortning af indlæggelsestiden. 6

I begyndelsen af år 2000 reduceres antallet af sengepladser, og flere behandles ved ambulante forløb og i distriktspsykiatrien. Antallet af patienter der får ambulant behandling, er steget med 33 % i perioden 2001 til 2011. Ca. 3/4 af behandlingsaktiviteten for målgruppen af patienter med psykiske vanskeligheder og psykiske lidelser foregår ambulant.(regeringens udvalg om psykiatri 2013) Denne udvikling gør, at den syge i højere grad bor i eget hjem - også under svære sygdomsforløb. Derved er patienterne fysisk tættere på deres pårørende. De kan eksempelvis bo sammen med en partner eller familie. Samtidig er de patienter, der bor alene, i risiko for at isolere sig (Bengtson S. 2011). Gennem psykiatriens historie er pårørende ikke blevet anset som noget man kunne bruge hverken terapeutisk eller behandlingsmæssigt. Der har været en tendens til isolation af den psykisk syge ift. omverdenen.(madsen A. 2009). Først i 1980érne og 90érne i takt med at distriktspsykiatrien opstod, begyndte tilgangen til pårørendeinddragelse at ændre sig. Det tager lang tid at ændre vaner og kultur, og det kræver, at der aktivt ændres på rutinerne, før der for alvor kommer til at ske en ændring (Drevsfeldt S. og Haugegaard J. 2011). Samfundsøkonomisk perspektiv Samtidig med at rammerne i psykiatrien har ændret sig bliver flere og flere diagnostiseret med en psykisk lidelse og WHO forudser at psykisk sygdom på verdensplan vil rykke op på en andenplads over de mest belastende sygdomme - både for den enkelte, men også for samfundet (Statens institut for folkesundhed, 2007) 7

Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø anslår at psykisk sygdom årligt koster samfundet 55 milliarder kroner (Drevsfeldt S. og Haugegaard J. 2011). Disse omkostninger omfatter dels selve behandlingen af psykisk sygdom i form af indlæggelser, ambulantbehandling, medicin mv. Derudover er der samfundsmæssige omkostninger i form af udgifter til overførselsindkomster og tabte skatteindtægter fra de personer, som har svært ved at klare sig på arbejdsmarkedet. (Jakobsen H R. 2011). Desuden har hver tiende pårørende til et menneske med en psykisk sygdom været sygemeldt fra arbejde, været på nedsat tid eller holdt orlov, som konsekvens af at være pårørende. (Henningsen E. 2010). Dette viser, at de pårørende er belastede af deres situation, men også at de er en økonomisk belastning for samfundet. Den recoveryorienterede tilgang Recovery betyder at komme sig. Det er i princippet en holdningsmæssig tilgang til psykisk sygdom. Tilgangen rummer håb og muligheder for det enkelte menneske, kan komme sig helt af sygdommen, eller komme sig tilstrækkeligt til at leve et tilfredsstillende liv med sin sygdom (Eblov F. L, Petersen L 2010). En af visionerne for fremtidens psykiatri er en psykiatri baseret på recovery, rehabilitering samt pårørende- og netværksinddragelse. Recovery omfatter hele patientens livssituation og behandlingen består af en koordineret vidensbaseret indsats. Målet med recovery er at blive i stand til at leve et tilfredsstillende og meningsfyldt liv på trods af de begrænsninger, den psykiske sygdom skaber. Med 8

den recoveryorienterede tilgang skal der tages afsæt i patientens ønsker i respekt for det enkelte menneskes ret til selvbestemmelse og med er fokus på patientens ressourcer. Indsatsen skal være baseret på inddragelse af patientens pårørende og netværk, som ofte har en unik baggrundsviden (Eskildsen A, 2011) Den recoveryorienterede tilgang vil blive uddybet senere i opgaven. Pårørende perspektiv Det anslås at 37 % (ca. 2 millioner) af danskerne betragter sig selv som pårørende til en psykisk syg (Danske regioner 2012). Det kan være hårdt og belastende at være pårørende til et menneske med en psykisk sygdom. Den pårørende skal forsøge at støtte den syge og være den stærke i forholdet. Samtidig kan det være svært at skulle tage vare på sig selv i en presset situation, hvor egne følelser og tanker kan være svære ift at være tæt på et menneske med en psykisk sygdom.(nyrop, 2008). Vi ved i dag at både arvelige, psykologiske, sociale og biologiske miljøforhold kan spille ind på udviklining af psykisk sygdom. Derfor vil der indimellem være nogle familier, hvor flere i familien lider af en psykisk sygdom. Dette kan medvirke at, de pårørende har svært ved at fungere som en ressource.(buttenshøn, 2011) I psykiatrien fremhæver flere behandlere betydningen af at lade familiens og de pårørendes verden være en forståelsesramme og forudsætning for et samarbejde om og med patienten. Dette understøttes af forskning (ibid). 9

Et Cochrane Review fra 2010, der bygger på 53 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, viser, at mennesker med psykiske lidelser har en reduceret risiko for tilbagefald på 45 pct. og en reduceret risiko for genindlæggelse på 22 pct., når de pårørende inddrages. Pårørendeinddragelse og undervisning bidrager til reduktion af den belastning, som det i perioder kan være at være pårørende. Undersøgelser viser at målrettet pårørendeinddragelse kan gøre patientbehandlingen mere omkostningseffektiv. (Regeringens udvalg om psykiatri 2013) Pårørende har viden om patienten, der er væsentlig for behandlingsforløbet. De skal inddrages gennem et tæt og ligeværdigt samarbejde med respekt for patientens ønsker. De kan i mange tilfælde også indgå som betydningsfulde støttepersoner (danske regioner 2012) Hvert år laves der i de danske regioner en omfattende spørgeskemaundersøgelse til pårørende til patienter i ambulant behandling. Her bliver de pårørende spurgt om deres oplevelse af kontakten med psykiatrien. Formålet med denne undersøgelse er at opnå viden om de pårørendes oplevelser af kvaliteten i psykiatrien på afsnits-, afdelings-, regions- og landsniveau. I undersøgelsen kan man bl.a se resultaterne fra psykiatrisk center Ballerup, hvor det ses, at der er plads til forbedringer. (Pårørende til ambulante patienter 2012) Sygeplejefagligt perspektiv 10

I ambulant psykiatrisk behandling er sygeplejersken den sundhedsprofessonelle, som har mest patientkontakt. På Psykiatrisk Center i region H, findes VIP portalens vejledning til sygeplejerskerne omkring hvordan pårørende skal inddrages i patienternes behandling: formålet med denne vejledning er at styrke behandlingen og indsatsen overfor patienter i Region H s psykiatri, gennem inddragelse af pårørendes erfaringer, viden og ressourcer i behandlingsforløbet. Vores ønske er et samarbejde der er præget af gensidig respekt og tillid med patienten i centrum. (Vipportalen, 2012) Ifølge VIP portalens vejledning skal sygeplejersken inddrage den pårørende og bruge dennes ressourcer og erfaringer i patientens behandlingsforløb. Der blev i 2011 lavet Projekt Pårørende i Psykiatrien, som havde til formål at forsøge at motivere de patienter, som i udgangspunktet ikke ønskede inddragelse af pårørende i behandlingsforløbet. Dette foregik med udspring i den motiverende samtale. Den motiverende samtale har fokus på at finde ressourcer til forandring hos borgeren og støtte hans eller hendes indre motivation. Rådgiverens vigtigste rolle er at være refleksivt lyttende. Samtaleteknikkerne er åbne spørgsmål og spejling (Sadeghnia K. D. 2010) Resultatet fra projektet viste at 5 ud af 7 patienter besluttede, at de gerne ville have, at deres pårørende blev inddraget i behandlingsforløbet, efter de havde været igennem en proces, hvor sygeplejerskerne arbejdede ud fra den motivationsskabende samtale. Dette er en indikator på, at en god sygeplejefaglig indsats 11

er vigtigt i forhold til at inddrage pårørende (Regeringens udvalg om psykiatri 2013) I forhold til det etiske aspekt, er tavshedspligten omkring patienter og pårørende flere gange blevet præsenteret for Det Etiske Råd, hvor sygeplejersker og andre sundhedsproffesionelle oplever tavshedspligten problematisk (ibid.) Tavshedspligten kan være en hindring i forhold til at inddrage de pårørende, af hensyn til den syge men også for at kunne støtte den pårørende. Det er blevet nævnt, at de pårørende i mange tilfælde ikke kan få oplysninger, om den person, de er knyttet til. Dette skyldes ofte sygeplejerskernes manglende kendskab til reglerne omkring tavshedspligten. (Ibid.) Derudover arbejdes der med forskellige fortolkninger af tavshedspligten. Nogle sygeplejersker undgår helt kontakt med pårørende, for at undgå at overtræde tavshedspligten. Ifølge sundhedsministeriets udlægning af loven, er der dog intet der forhindrer personalet i at have kontakt med pårørende så længe patienternes behandling ikke bliver diskuteret. De pårørende som patienten giver lov til at få noget af vide, må personalet diskutere alt med. Den syge har ret til at frabede sig at pårørende informeres og inddrages, og dette skal respekteres (Drevsfeldt S. og Haugegaard J. 2011). Argumentation for valg af problemformulering Formålet med denne bachelor opgave er at sætte fokus på pårørendeinddragelse i den ambulante voksenpsykiatri. Antallet af mennesker med psykiske lidelser er stigende i Danmark, og omkring 37 % af befolkningen er pårørende til et menneske med en psykisk sygdom. Denne problematik påvirker altså en stor del af 12

danskerne. Samtidig er der ved at ske et paradigmeskift i dansk psykiatri. Den recoveryorienterede tilgang vinder indpas, og er blevet implementeret i hele Region Hovedstaden. Holdningen til patienten har ændret sig, og patienten skal være centrum i egen behandling. Desuden fordrer recovery at der arbejdes med patientens ressourcer, hvilket bl.a betyder at patientes pårørende skal inddrages som samarbejdspartner. Som kommende sygeplejersker føler vi ansvar for at belyse og besvare følgende problemformulering. Problemformulering I hvilken udstrækning inddrager sygeplejerskerne de pårørende i den ambulante voksenpsykiatriske behandling, i forhold til en recoveryorienteret tilgang? Opgavens videre opbygning Først vil vi redegøre vi for vores litteratursøgningsstrategi i forbindelse med opgaven, herunder vores inklusions- og eksklusionskriterier i forbindelse med valg af litteratur. Derefter følger vores videnskabsteoretiske tilgang til opgaven, hvor vi kort forklarer hvilke overvejelser, vi har gjort os ift både at benytte os af humanvidenskaben og positivismen. Dernæst redegøres for betydningen af vores hermaneutiske forforståelse i opgaven. I tråd med vores videnskabelig tilgang handler næste afsnit om den metode vi har brugt til at indsamle emperi: kvantitativ metode i form af en spørgeskemaundersøgelse til sygeplejersker på 13

Psykiatrisk Center i Region H, og kvalitativ metode til udarbejdelse af semistrukturerede interview. Vi har valgt at lade os inspirere af Kvales interviewmetode, som vi har brugt i udarbejdelsen af vores interviewguide(kvale 2004). Herunder præsenteres den recovery orienterede tilgang, som teoretisk tilgang til opgaven. Tilgangen vil også blive brugt til at analysere vores interview. I forlængelse af den recoveryorienterede tilgang præsenteres en omfattende amerikansk undersøgelse, som handler om at uddanne sygeplejesker til at underbygge patientens recovery. Til slut redegøres kort for forskellige nationale og regionale standarter, politikker og vejledninger. Dette vil blive brugt i analysen, og være med til at give svar på vores problemformulering. Analysen er de det næste punkt i opgaven. Vi har valgt at analysere ud fra Kvales 3 fortolkningskontekster. Dette afsnit bliver efterfulgt af en tredelt diskussion, hvor vi først diskuterer metoden i opgaven, derefter diskuterer vi recovery som teoretisk tilgang og til sidst diskuteres udviklingen af vores forforståelse gennem opgaven. Opgaven afsluttes med en konklusion samt en perspektivering. Strategi for litteratursøgning For bedst muligt at besvare vores problemformulering inddrager vi kildemateriale af forskellig karakter. Vi inddrager lærebøger, ministerielle rapporter, tidskrifter og artikler bragt i fagblade. Derudover bruger vi forskellige hjemmesider (Regionh.dk ikas.dk/ DDKM) til at finde opdaterede standarder, vejledninger og politikker omkring pårørende inddragelse i ambulant psykiatrisk behandling. 14

Begrundelse for valg af litteratur - inklusions og eksklusionkriterier På baggrund af vores problemformulering har vi udarbejdet følgende in- og eksklusionskriteriet med det formål at finde relevant litteratur for opgaven. (Glasdam 2011). For at gøre vores opgave så opdateret så muligt er et af inklusionkriterierne, at vi kun bruger litteratur fra efter 2005. Derudover har vi kun valgt litteratur, som er på dansk eller engelsk, og som hovedsageligt tager udgangspunkt i dansk forskning og undersøgelser, da dette er mest relevant for vores problemstilling. Vi har valgt en amerikansk artikel, for at få internationalt perspektiv på problemstillingen. Al litteraturen omhandler hvordan pårørende inddrages i ambulant psykiatrisk behandling. Eksklusionskriteriene gør at alle artikler omhandlende børn (<18) som pårørende eller patient frasorteres. For at opgaven bliver valid, bruger vi troværdig og evidensbaseret litteratur. Anvendte søgedatabaser Emnet indkredses ved udførelse af flere usystematiske og tilfældige søgninger på forskellige internetsider og databaser. Ved en søgning af brede søgeord, blev det muligt at komme frem til, hvad vi specifikt ville beskæftige os med. (Hørmann 2011). Ved en usystematisk søgning vi vil gennemgå den eksisterende litteratur og teori via internettet og bøger med henblik på at indkredse og opsamle viden. Vi har brugt internetsiderne 15

www.regionh.dk og www.bedrepsykiatri.dk, for at finde opdateret viden og politikker og retningslinjer. Derudover har vi lavet usystematiske og tilfældige søgninger på bibliotek databasen www.biblioteket.dk for at få et overblik over eksisterende litteratur om emnet. Endvidere har vi søgt i fagbladet Sygeplejersken www.dsr.dk. og Ugeskrift for læger, www.ugeskriftet.dk, som er Danmarks største sundhedsvidenskabelige tidsskrift med ny dansk forskning og nyheder fra international forskning. For at opnå et nuanceret og bredere overblik over den eksisterende forskningslitteratur vedrørende vores problemstilling har vi anvendt en systematisk søgning på databasen CINAHL og PubMed. Systematikken består i at få et overblik over hvilke søgeord, man vil benytte og dernæst sammensætte dem på forskellige måder med AND og NOT imellem (Hørmann 2011). Her anvendes følgende søgeord: Mental illness AND Relatives AND Involvement AND recovery. Teoretisk tilgang til opgaven I denne opgave anvendes den humanvidenskabelige tilgang. Vi bruger denne tilgang som en overordnet måde at anskue vores opgave på. Vi ser på mennesket som en helhed (Birkler 2011). I forlængelse af humanvidenskaben vil vi ved hjælp af den hermeneutiske tilgang skabe en forståelsesramme og sætte vores forforståelse i spil (Birkler 2011). Vi anvender den naturvidenskabelige tilgang til at indsamle emperi til systematisk databeabejdelse. 16

Teoretisk perspektiv Positivisme Første del af vores empiri skal bestå af en mindre spørgeskemaundersøgelse. Her bruges den positivistiske tilgang til kvantitativ dataindsamling Positivismen repræsenterer den filosofiske grundholdning at al viden er begrænset til sansedata. Denne viden opnås gennem metodisk og videnskabelig observation af virkeligheden, og der findes kun en form for videnskabelig erkendelse - naturvidenskaben (Birkler 2007). Positivismen opstiller 4 krav i den videnskabelige stræben efter objektivitet: Målbarhed, analyse/syntese, årsag/virkning og verificerbarhed. Positivismen opfattes som en pålidelig form for erkendelse, da dens teorier udledes på grundlag af data indhentet gennem iagttagelser og eksperimenter. Nøgleordet i positivismen er målbarhed. Dvs. mål der kan måles, og gør det der endnu ikke kan måles, til noget målbart (Ibid.) Det kan være problematisk at lave en spørgeskemaundersøgelse ud fra et rent positivistisk verdenssyn. Erfaring, hændelser, humør og undersøgelsens tidspunkt ændrer menneskets syn på verden, livet og andre mennesker. Derved vil deres svar kunne ændres (Ibid.). Altså spiller hermeneutikken også en rolle i forhold til bearbejning af vores data fra spørgeskemaundersøgelsen. Teoretisk perspektiv - Hermeneutik 17

Vores problemformulering udspringer af vores forforståelse fra praksis, sammenholdt med den recoveryorienterede tilgang. Hermeneutik betyder fortolkning, og er en fortolkningstradition med rødder tilbage i det antikke Grækenland. I hermeneutikken bruges egne oplevelser og erfaringer til at forstå og fortolke. Her kan eksempelvis tidligere erfaringer, meninger og forventninger danne grundlag for vores anskuelser. Derfor er hermaneutik ikke kun en teoretisk metode, men også en måde at beskue verden på (Birkler 2011). Formålet ved at bruge hermeneutikken er, at vi ved hjælp af fortolkningen kan nå frem til en forståelse af vores empiri og litteratur. Et centralt kendetegn for fortolkning kaldes den hermeneutiske cirkel; for at kunne forstå og få mening ud af et enkeltstående udsagn, bliver vi nødt til at se udsagnet i forhold til den sammenhæng, det indgår i. Det kan forklares ved, at mennesket har en forforståelse, som sættes i spil, hvorefter der opnås en ny forforståelse. Grundlaget for hermeneutikken er, at der foregår noget cirkulært mellem ens helhedsforståelse og en delforståelse. Dette kan illustreres ved, at man kun kan forstå delene, hvis helheden inddrages. Hver gang en ny delforståelse reviderer helhedsforståelsen - i sammenspil mellem to mennesker - er der tale om en såkaldt horisontsammensmeltning. (Ibid.) Det er væsentligt, at vi er bevidste om vores egen forforståelse i relation til problemfeltet. Vi har i starten af vores bacheloropgave brugt meget tid på at italesætte vores forforståelse i forhold til sygeplejersker holdning til pårørende inddragelse. 18

Vores forforståelse har vi sammenfattet til følgende punkter: - At sygeplejersken ikke opfylder den psykisk syges behov for at inddrage pårørende. - At sygeplejersken ikke har nok fokus på den pårørende. - At sygeplejersken ikke føler sig uddannet nok til at tage hånd om de pårørende. - At sygeplejersken ikke har tid til pårørende samtaler. - At sygeplejersken ikke føler det relevant nok. - At sygeplejersken ikke har viden om vigtigheden af, at inddrage den pårørende som en medspiller i behandlingen af den psykiske syge. Vi er opmærksomme på at vores forforståelse løbende vil ændre sig, jo mere viden vi tilegner os. I særdeleshed i takt med at vi indsamler vores empiri. Begrundelse for valg af metode - metodetriangulering Vi har valgt at indsamle empiri på følgende måde: Først en spørgeskemaundersøgelse af sygeplejerskerne på Psykiatrisk ambulatorium i i Region H. Dette skal skabe grundlag for, at lave relevante og dybdegående interviews af to sygeplejersker på samme afdeling. Vi laver derved en metodetriangulering, hvor vi både anvender en kvalitativ og kvantitativ forskningsmetode. Herved belyser vi samme problemfelt med resultater, der er kongruente eller 19

understøtter hinanden. Dette har vi valgt, da den kvantitative undersøgelse hjælper os til at udvikle vores forforståelse. Den kvantitative undersøgelse bliver dermed fundament, for vores mere dybdegående forskningsinterview, som skal hjælpe os til at forstå i hvilken udstrækning sygeplejerskerne i Psykiatrisk Center i Region H inddrager de pårørende. Ved at lave metodetriangulering opnår vi større nuance af emnet, og får flere synsvinkler, samt øger validiteten og reducerer bias (Birkler 2007) Kvantitativ metode - Spørgeskemaundersøgelse Vi har valgt at lave en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, da vi ønsker at indsamle målbart materiale, som vi kan bearbejde systematisk. Efterfølgende kan vi danne os et overblik over, hvilke barrierer sygeplejersken står overfor i forhold til den pårørende. Den kvantitative forskningsmetode anvendes, når forskningsfeltet kan gøres målbart, og tager udgangspunkt i en række positivistiske videnskabelighedskrav såsom objektivitet, systematik, validitet og generaliserbarhed. (Bjerg O. 2013) Det tager lang tid at udarbejde et godt spørgeskema, (3-6 mdr.) og det kræver mange svarpersoner. (Münster K 2013). Grundet begrænset tid, valgte vi at lave et kort spørgeskema. I den indledende fase af udformningen af et spørgeskema er det vigtigt at afklare, hvad spørgsmålene præcist skal belyse og hvilke effektmål der ønskes opnået. Inden spørgsmålene formuleres tages stilling til, hvem der skal svare på spørgsmålene. (Ibid.) 20

Vi har valgt at udlevere spørgeskemaer til sygeplejersker på Psykiatrisk Center i Region H, i ambulatoriet, som er for ikke psykotiske patienter. På dette ambulatorium har vi begge tidligere været i praktik, så vi har et godt kendskab til afdelingen og de sygeplejersker, der arbejder der. Af erfaring ved vi, at sygeplejerskerne har en travl arbejdsdag, og dette spiller også en rolle ift. udformningen af spørgeskemaet. Derfor har vi lagt vægt på at stille simple og lukkede spørgsmål med på forhånd opgivne svarmuligheder. Dette skaber overskuelighed, og giver sygeplejerskerne mulighed for hurtig besvarelse. Efter spørgsmålene er udformet, er det vigtigt at tage stilling til design og layout af spørgeskemaet. Det gælder om at overveje de enkeltheder, som skal få svarpersonerne til at synes, at skemaet fremstår troværdigt og rart, og som samtidig indbyder til at de gider bruge tid på det. (Ibid.) Vi har gjort skemaet letlæseligt og overskueligt. Vi lavede afstand imellem hvert spørgsmål og stillede dem op i punktform for at sikre overskuelighed og struktur. Struktur er et af de vigtigste instrumenter til at øge skemaets validitet. (Ibid.) Spørgeskemaundersøgelse Pilotprojekt Da vi havde lavet et gennemarbejdet udkast til hvordan vores spørgeskema skulle se ud, lavede vi et pilotprojekt. Et pilotprojekt er et af de vigtigste enkeltpunkter i en spørgeskemaundersøgelse. Det er en forundersøgelse, som bruges 21

til at teste om udformningen af den endelige undersøgelse lever op til de kriterier, der er opstillet (Münster. K 2013). Til vores pilotundersøgelse brugte vi 4 sygeplejersker, som vi kender personligt, og som vi var sikre på ville bruge tid på at hjælpe os. Vi bad dem om at knytte en kommentar til de spørgsmål, de synes var svære at forstå, var formuleret forkert eller på anden måde kritisable. Til sidst bad vi dem om at registrere hvor lang tid det tog dem at udfylde skemaet (Ibid.). Kommentarerne fra Piloterne tog vi til efterretning, og redigerede i skemaet. Til slut læste vi korrektur, for at undgå forstyrrende stavefejl. Interview som metode På baggrund af svarene på spørgeskemaundersøgelsen lavede vi et kvalitativt forskningsinterview. Det giver mulighed for at gå i dybden, og søge mange oplysninger om et forholdsvis smalt emne. Vi vurderer, at det semistrukturerede interview er den metode, som bedst opfylder vores mål i forhold til at samle den empiri vi er interesserede i. Det semistrukturerede forskningsinterview har rod i en hermeneutisk og fortolkningsvidenskabelig tradition. Interview er et uundværligt redskab i kvalitativ forskning, men det kan være svært at overskue interviewprocessen. Derfor kræves et omhyggeligt forarbejde. Både med hensyn til det faglige indhold og den praktiske gennemførelse. Denne problematik afhjælper svarene fra vores spørgeskemaer med. Gennem interviews får man indblik i personlige overvejelser og perspektiver af en faktisk situation. Det primære er, at forsøge at 22

finde frem til hvad der er betydningsfuldt for den enkelte informant. (Kvale og Brinkmann 2009). Interviewet sigter imod at forstå bestemte fænomener i det enkelte menneskes livsverden. Den kvalitative tilgang er empirisk i den forstand, at den er opdagelsesorienteret og bygger på udsagn om andres erfaringer. Denne Interviewform er fokuseret på bestemte temaer, men er åbent for flertydigheder og forandringer. Interviews kan give nye indsigter og erfaringer for både forsker og informanten. (ibid.) Til et semistruktureret interview skal der udarbejdes en interviewguide. Der skal træffes en række valg af teknisk og praktisk karakter; hvordan skal interviewet laves, hvem skal interviewes og hvordan henvender man sig, skal der optages lyd, tages billeder osv. (Ibid) Vi er to til at gennemføre interviewarbejdet og derfor har vi lavet en arbejdsdeling. Vi har valgt, at det er den samme, der interviewer under begge interviews, således at der er én som holder den røde tråd, imens den anden observerer. (Ibid.) Ved på forhånd at overveje hvordan interviewene skal gennemføres, kan en række af de mest almindelige fejl elimineres. Vi har valgt at følge Steiner Kvales opskrift; Interviewarbejdet opdeles i 7 faser; 1. Tematisering af interviewprojekt 2. Design 3. Selve interviewet 4. Trasnskription 5. Analyse 6. Verifikation 7. Rapportering (Ibid). Dette gør vi for at sikre kvalitet af interviewet, og derved får vi fokus på, om der er spørgefejl, kontrolspørgefejl, registreringsfejl, manglende evne til at få et ønsket svar, etc. Det er vigtigt at tage 23

højde for evt. tekniske problemer. fx. valg af interviewlokale (støj, fred), lydoptager, dagbogsføring m.m. Vi har valgt en deduktiv tilgang til interviewet. Deduktion betyder, at udlede et udsagn om verden fra teorien, dvs. vi har ud fra vores forforståelse valgt at lave fire temaer på forhånd. (Vallgårda og Koch, 2013). Vi har opdelt vores interviewspørgsmål i de 4 temaer, med underspørgsmål. Temaerne har vi valgt på baggrund af svarene fra spørgeskemaerne og på baggrund af en årlig tilfredshedsundersøgelse af pårørende på samme ambulatorie. Temaerne er: - Vejledninger og politikker på Psykiatrisk Center i region H. - Recovery og pårørende inddragelse, - Inddragelse af pårørende i patientens behandling - Tilbud til pårørende. Ved at lave disse temaer kan vi lede interviewet i den retning vi ønsker, men samtidig have frihed til at forfølge de emner, interviewpersonen bringer op, uden at ødelægge strukturen i interviewet. Herved opnår vi validitet, da interviewpersonen får lov til at udfolde sin viden, uden at blive begrænset af vores forforståelse. Dette er ifølge Kvale styrken i det semistrukturerede interview (Kvale 2004). Videnskabeligt set, er interviewet en metode hvor informationer skabes gennem en mellemmenneskelig interaktion. Den bestemte mellemmenneskelige kontekst som interviewet er, er forudsætningen for tilvejebringelsen af informationerne. 24

Det er derfor vigtigt at vi som interviewer er opmærksom på vores fremtoning - ikke at fremstå upersonlig. Intervieweren er nødt til at give lidt af sig selv for at fortjene et åbent svar. (Ibid.) Grundet travlhed på afdelingen, og vores opgaves omfang har vi vurderet at det var optimalt at interviewe 2 sygeplejersker. Når der indsamles empiri ud fra kvalitative interviews, er det lovpligtigt at overholde Juridiske retningslinjer. Derudover er vi som studerende omfattet af Forvaltningslovens regler om tavshedspligt (Forvaltningsloven 2007). Etiske og juridiske overvejelser i forhold til opgavens empiri Da afdelingen er meget tidspresset, og ikke har mange sygeplejersker de kan stille til rådighed, er vores eneste inklusionskriterium, at sygeplejerskerne har været på afdelingen 1 år eller mere. Ved ankomsten til interviewstedet vælges et lokale ud fra informantens eget ønske, så informanten undgår at eksponere sig selv samt føler sig tryg ved omgivelserne. Det er vigtigt at informantens anonymitet bliver garanteret. Interviewmaterialet og spørgeskemaerne bliver destrueret efter transskriberingen. Det gjorde vi på baggrund af, ikke at gøre skade-princippet (SSN 2007). Til selve interviewet understreges følgende til informanten: - At deltagelsen er frivillig. - At en eventuel fortrydelse af deltagelsen altid er acceptabel. - At de personlige data bliver anonymiseret - At vi ønsker at optage interviewet på diktafon 25

- At transskriberingen udelukkende bruges af interviewerne. - At bede informanten underskrive en samtykkeerklæring (SSN 2007) Recovery som teoretisk tilgang Som teoreitisk tilgang til analysen har vi valgt at bruge den recoveryorienterede tilgang. Det har vi valgt, da tilgangen har vundet indpas i Danmark, og er med til at udvikle psykiatrien. Recovery tager udgangspunkt i, at patienten er i centrum for behandlingen. Patientens empowerment styrkes, og patientens ressourcer fremhæves. Patienten skal være deltagende beslutningstager i hele behandlingsforløbet og alle dets facetter. Ved implementering af recovery er der tale om en udviklingsproces, som udfordrer vores syn på patienten og på behandlingen, og som vil betyde at praksis i psykiatrien ændres (Region h 2013). Mange af tankerne bag den recoveryorienterede tilgang er ikke nye. Den vigtigste drivkraft stammer fra bruger/overlevelsesbevægelsen i 1980érne og 90érne. Bevægelsen var baseret på selvhjælp og empowerment, og udfordrede de traditionelle fagpersoners magt. Recoveryideen fik medvind i 80érne på baggrund af evidens fra undersøgelser af langtidsperspektiver for mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Undersøgelserne satte spørgsmålstegn ved tanken om psykisk sygdom altid ville blive forværret. Resultaterne påviste eksistensen af en lang række andre mulige udfald, og at mellem 25 og 66% kom sig helt eller delvist. (Shepherd G, Boardman J. et all. 2008). 26

Ifølge Region H s Psykiatri skal patienten tilbydes hjælp til at opstille og nå individuelle og meningsfulde mål for tilværelsen. Det er sygeplejerskens opgave at understøtte patientens egne styrker og muligheder for at føle kontrol over eget liv, og få patienten til bedst muligt at udnytte sine egne ressourcer i behandlingen. (ibid.). En af disse ressourcer er det sociale netværk i form af pårørende. (ibid.) De pårørende skal være en aktiv medspiller i behandlingen af patienten, baseret på patienten og de pårørendes visioner og konstruktive erfaringer. Forskningen viser, at de patienter, der har et socialt netværk uden for det psykiatriske system, som har bedst chance for recovery. Ensomhed og isolation er omvendt de faktorer, som har størst negativ indflydelse på borgerens muligheder for recovery (Shepherd G, Boardman J et all. 2008). Pårørende skal inddrages som partnere, hvor det er muligt.(ibid.) Development and Implementation of Family Involvement Standards for Behavioral Health Provider Programs I forlængelse med den recoveryorienterede tilgang har vi valgt at bruge den artikel som hjælp til analysen. Artikel bygger på en stor evidensbaseret amerikansk (Philadelphia) undersøgelse, hvor man har forsøgt at undervise sygeplejersker, så de bliver bedre inddrage patienternes pårørende i behandlingen, og derved fremme patientens recovery. 27

Sygeplejerskerne manglede redskaber og undervisning til at inddrage de pårørende, og de manglede viden omkring vigtigheden af inddragelse. Artiklen fortæller også, hvor stressfuldt det kan være for en familie, en roommate eller venner at have en psykisk syg tæt på. Den amerikanske undersøgelse er inspireret af en lignende australsk undersøgelse lavet i 2007. Her blev der bl.a. lavet en omfattende pjece til sygeplejerskernes om implementering af pårørendeinddragelse. Pjecen medførte konkrete og konstruktive ændringer i sygeplejerskernes daglige arbejde med pårørendeinddragelse På baggrund af den australske undersøgelse lavede forskerne fra Philadelphia en 12 ugers uddannelse af sygeplejersker. Uddannelsen fokuserede på forståelse, skyld, familie engagement og udfordringer sat i forhold til følelsen af tab af håb. Udfaldet fra denne uddannelse viste forbedrerede kompetencer. Holdningen til at inddrage familien blev mere positiv, der kom hyppigere kontakt til familien, og samarbejdet med familien blev bedre. Nogle af barriererne som forskerne kom frem til igennem projektet i Philadelphia var: Manglende viden om vigtigheden af inddragelse af pårørende i praksis, manglende uddannelse, ingen overvågning af sygeplejerskerne i praksis, og intet specifik mandat i politikker og procedurer.. Standarter, politikker og vejledninger 28

DDKM Den Danske Kvalitetsmodel, (DDKM) er et nationalt kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet. Det er et system, der skal sikre kvaliteten i alle de sundhedsydelser, vi betaler over skatten (sundhed.dk 2014. DDKM arbejder med landsdækkende standarder, som skal være med til at sikre general kvalitet i Danmark. Vi søgte på pårørendeinddragelse i psykiatrien, men her fandtes ingen standarder. Vi fandt dog en standart, som omhandler patientens behandlingsplan, hvor indragelse af nærmeste pårørende, skal være en del af behandlingsplanen. VIP portalen På Psykiatrisk center i Region H findes på VIP portalen en vejledning om hvordan sygeplejersken skal inddragelse af pårørende i patientens behandling. indhentelse af samtykke 2. Første kontakt 3. Første møde 4.Det videre patientforløb Hvis patienten i første møde siger nej til at inddrage pårørende, skal patientens ønske om ikke at, inddrage pårørende respekteres. Personalet skal løbende i patientforløbet vurdere, om patienten på ny skal opfordres til at inddrage pårørende, da den første indstilling kan ændre sig igennem forløbet. Personalet må altid gerne modtage informationer fra pårørende, uden at det er i strid med tavshedspligten. På VIP portalen fremgår det, at det er de enkelte afdelingers ansvar at implementere vejledninger for pårørende inddragelse. (VIP portalen 2013) 29

Behandlingspakker I Region H På Psykiatrisk center i Region H tilbydes mange patienter et pakkeforløb. Et pakkeforløb er et afgrænset behandlingstilbud, hvor der defineres en overordnet ramme for behandligen, afhængig af diagnosen og graden af lidelse. Formålet er en mere ensartet udredning og behandling af høj kvalitet gennem organisering i pakkeforløb. Modellen skaber større gennemsigtighed for patienter og pårørende. Ifølge en beskrivelse af pakkeforløbet lægges der vægt på systematisk screening for KRAM-faktorer og inddragelse af pårørende (Carl H. 2012). Analyse Analyseafsnittet bygger på empirisk materiale, vi har indsamlet. I første delanalyse analyserer vi svarene fra spørgeskemaundersøgelsen. Svarene fra denne delanalyse har vi brugt som inspiration til at lave et dybdegående semistruktureret interview af to sygeplejersker, som bliver præsenteret som S1 og S2. Disse interview bliver til 2. delanalyse. Her analyserer vi fem temaer, vejledning og politikker på psykiatrisk center i Region H, Recovery og pårørende inddragelse, inddragelse af pårørende i patientens behandling, tilbud til pårørende og recovery som teoretisk tilgang. De fire første temaer havde vi på forhånd bestemt på baggrund af vores hermeneutiske forforståelse. Det sidste tema fik vi øje på, da vi gennemlæste det transskriberede materiale fra interviewene. 30

Analyse af spørgeskemaerne Vi har lavet et spørgeskema for at få et overblik over, hvilke holdninger til og viden om sygeplejerskerne har i forhold til at inddrage pårørende. Dette overbliksbillede hjælper os til at, lave et relevant og dybdegående interviews. Statistiske analyser som vores spørgeskemaundersøgelse bygger på fortolkninger. Tallene i sig selv er et udtryk for menneskers holdninger og værdier. Den kvantitative analyse sigter mod at, få et overblik over svarene, som i vores tilfælde er talmateriale. Udgangspunktet for vores kvantitative analyse er en datamatrice. Matricen giver et overblik over fordelingen af svarene i analysens enheder (Riis, 2005) Vi ønskede svar på spørgeskemaerne fra alle sygeplejerskerne på ambulatoriet (8). Vi endte med 5 svar ud af 8. De tre sidste blev ikke udfyldt, da der var sygemeldinger og éen ikke havde tid. Vi udleverede skemaerne til sygeplejekonference, hvor et tværfagligt team var til stede. Vi fortalte kort om, hvad spørgeskemaet gik ud på og hvor lang tid det ville tage at udfylde. Dernæst udleverede vi skemaerne, og efter ca. 3 minutter fik vi dem udfyldte tilbage. Spørgeskemaundersøgelse angående pårørende i behandlingen, i den ambulante voksenpsykiatri, på Psykiatrisk Center region H 1.Synes du det er vigtigt at inddrage pårørende i behandlingsforløbet? Her svarer 2 sygeplejersker, at det altid er vigtigt, og 3 sygeplejersker at det er vigtigt nogle gange. Ingen svarer sjældent 31

eller aldrig. Dvs. at sygeplejerskerne oftest mener at det er en vigtig del af behandlingen at inddrage pårørende. 2.Oplever du at du opfylder dine patienters behov for at inddrage sine pårørende i behandlingsforløbet? Her svarer 4 sygeplejersker altid, og 1 nogle gange. Ingen svarer sjældent eller aldrig. Dvs at sygeplejerskerne oftest mener at de er gode til at imødekomme patientens behov om at inddrage pårørende. 3.Oplever du at du har nok fokus på patientens pårørende i behandlingsforløbet? Her svarer sygeplejersker 4 altid, og 1 nogle gange. Ingen svarer sjældent eller aldrig. Dvs. at sygeplejerskerne oftest oplever, at der er meget fokus på patienternes pårørende i behandlingsforløbet. 4.Føler du dig tilstrækkeligt uddannet til at inddrage påkørende? Her svarer 4 sygeplejersker altid, og 1 svarer aldrig. Dvs. at absolut størstedelen af sygeplejerskerne føler sig godt uddannet i forhold til at tage sig af de pårørende. 1 føler sig slet ikke uddannet. Alle sygeplejerskerne har arbejdet over et år på samme afdeling, og alle har været uddannede i minimum 6 år. 5.Oplever du at du har tid nok til at varetage pårørende samtaler? Her svarer 3 sygeplejersker at de oplever altid at have tid nok, og 2 svarer at de nogle gange har tid. Dvs at sygeplejerskerne ikke synes at tiden er et stort problem. 6.Oplever du det relevant for patients behandling at inddrage pårørende?: 32

Her svarer 3 sygeplejersker altid, og 2 svarer nogle gange. Dvs. at sygeplejerskerne overvejende synes det er vigtigt for patientens behandling at inddrage pårørende. Refleksion over svarene fra spørgeskemaundersøgelsen Ifølge svarene fra spørgeskemaerne synes størstedelen af sygeplejerskerne, at det er vigtigt at have de pårørende inddraget i behandlingen af patienten. Dette kan tolkes, som at sygeplejerskerne er opmærksomme på den recoveryorienterede tilgang, og at de bruger denne tilgang i forhold til indstillingen til pårørendeinddragelse. Svarene på spørgeskemaerne er mere positive end forventet. Det er derfor vigtigt at overveje, om vi har stillet spørgsmålene korrekt, og om der er nogle spørgsmål, vi har glemt at stille. Vi er blevet opmærksomme på, at vi ikke spørger hvor tit de inddrager pårørende, (hver gang, hver anden gang,hver tiende gang...). Dette kunne have givet os et billede af, hvor ofte de pårørende reélt er inddraget i behandlingsforløbet, og været med til at sætte svarene i perspektiv. Dette spørgsmål vil vi derfor stille i interviewet. Analyse af interview For at analysere opgaven har vi først lavet en meningskodning af det transskriberede materiale. Dette skaber overskuelighed og gør 33

det lettere at anslysere. Vi har konstrueret nogle af koderne på forhånd ud fra vores forforståelse, men der er stadig plads til nye kategorier (Kvale & Brinkmann 2009), Meningsfortolkning: Som analysemetode har vi valgt at bruge Kvales 3 fortolkningskontekster, ((Kvale & Brinkmann, 2009) I den første fortolkningskontekst, selvforståelse, har vi udvalgt det mest relevante, informanten giver udtryk for i det pågældende citat, og det er derfor informantens egne holdninger, der kommer til udtryk i temaerne. (Ibid.) Den næste er fortolkningskontekst, kritisk commonsenseforståelse, her gengives informantens egne holdninger, og sætter udtalelsen ind i en bredere forståelsesramme. I denne del af analysen handler det derfor om at være kritisk over for det sagte i citatet (Ibid.). I den sidste fortolkningskontekst, teoretisk forståelse, handler det om at bringe teorierne i spil. Her anlægger vi et teoretisk perspektiv og forståelse til udtalelserne, og i denne kontekst rækkes der ofte ud efter både informantens egen selvforståelse og den kritiske commonsense-forståelse (Ibid.). Vejledninger og politikker på psykiatrisk center i Region H (LOUISE) 34

Vi spørger sygeplejerskerne i interviewet om de kender til VIP portalen og dens vejledning omkring pårørende inddragelse svarer de: S1: Ja det gør jeg, jeg kender den ikke udenad med jeg kender til den, og ved hvor jeg skal kigge når der er noget, jeg ikke kan huske eller jeg er i tvivl om. S2: Jep. Jeg ved godt de er der, jeg har ikke været meget inde og læse på dem, og det kan man jo godt sige er lidt misvisende, når det nu er mig der har med de pårørende at gøre. Jeg vil ikke kunne fortælle dig hvad der stod, men jeg har været inde på VIP portalen, fordi, man får jo præsenteret dem undervejs. Ud fra de to citater kan man læse at, ingen af de to sygeplejersker er helt opdateret på VIP portalens vejledning. Det kan skyldes manglende implementering fra ledelsen. Det kan også skyldes, at sygeplejerskerne ikke finder det relevant i forhold til behandlingen af deres patienter, da det er patienten de har i fokus ud fra den recoveryorienterede tilgang. Derfor lægger det næste spørgsmål op til, hvor opdateret de holder sig i forhold til ny forskning/viden, så som fx regions H s årlige tilfredshedsundersøgelse om inddragelse af pårørende i voksen ambulatoriet. Hertil svarer de: S1: Ja det vil jeg mene at jeg gør, jeg har taget en lang kognitiv uddannelse og tager flere kurser. Jeg læser os ting der kommer af 35

nyhedsorienteret art, der kommer omkring det. Og os i forbindelse med pårørende, og hvor vigtigt det er at inddrage det pårørende. S2: Det er jeg i hvert fald meget optaget af. Jeg har også været meget optaget af at vi i morgen har et møde, hvor vi har samlet en del patienter, hvor vi så skal lave et feedback møde, med ledelsen og med medarbejdere her på stedet. Ikke kun i ambulatoriet, men hele centret. Så, ja, jeg er meget optaget af det, og jeg forsøger også at følge med, men det er klart at, det ku jeg godt bruge meget mere tid til på det. Her fortæller begge sygeplejersker at de er optaget af ny viden, og finder det interessant og brugbart i forhold til deres arbejde med at inddrage pårørende i behandlingen af patienterne. Og S2 fortæller også at ledelsen har taget initiativ til at lave et feedback møde omkring inddragelsen af pårørende, hvilket kan tolkes som en start på implementering af VIP portalens vejledning. Dette leder os til at spørge ind til sygeplejerskernes hverdag. Oplever de at der er tid nok til at varetage pårørende samtaler, får de ydelser for det. Da den psykosociale indsats er en stor del af recovery tanken, hertil svarer de S1: Jeg oplever at der er tid nok til det. Jeg har nogle patienter der har haft deres pårørende med til alle samtaler. Jeg får ikke ydelser for det hvis jeg tager de pårørende ind alene. Men det har jeg heller aldrig oplevet at gøre. Men de pårørende sammen med patienten, 36

det får jeg en ydelse for, enten om jeg laver en ekstra samtale med patienten og pårørende eller det indgår i behandlingen. S1 fortæller ud fra dette citat, at de ikke får ydelser for at have en pårørendesamtale alene uden patienten, medmindre de bruger en af patientens behandlings sessioner på en pårørendesamtale. Dette stemmer ikke overens med hvad behandlingspakken burde indeholde, ift, hvad vi har læst på Danske regioner. Hun fortæller også at hun ikke finder det relevant, kun at have pårørende til samtale uden patienten. Udover dette oplever hun, at de har tid til at varetage pårørende samtaler hvis det skulle være nødvendigt. S2: Jeg tror nok man får en ydelse for det, så længe den hægter på patienten. Men, når du så spørger om der er tid nok, vil jeg sige, det er jo svingende, for tiden har jeg tid, så der har jeg også haft flere pårørendesamtaler, men det handler om prioritering S2 oplever ligeledes at, der er tid til at varetage pårørende samtaler og at det handler om en prioritering. VIP portalens vejledninger og sygeplejerskernes egen viden og interesse i at, inddrage pårørende gjorde os nysgerrige på, hvor ofte de inddrager pårørende og har pårørendesamtaler i måneden ud af 22-25 behandlingsforløb. S1: 37