Ældre- og Handicapomra dets strategi for rehabilitering Formål I Skanderborg Kommune tager vi udgangspunkt i borgerens egne ressourcer, fordi vi mener, at alle har noget at bidrage med. Det betyder, at vi vil arbejde for, at flest mulige borgere kan mest muligt selv. Vi vil arbejde målrettet med indsatserne, have fokus på det der virker for den enkelte borger og tage afsæt i en sammenhængende og helhedsorienteret indsats. Således beskriver socialpolitikken rammen for vores tilgang til vores arbejde. Formålet med en strategi for rehabilitering i Ældre og Handicap er at bidrage til og understøtte, at socialpolitikken med tilhørende strategier de vedtagne kvalitetsstandarder for området bliver omsat til praksis og hele tiden udvikles i det samlede Ældre og Handicap. Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap. Strategien er målrettet alle medarbejdere i Ældre og Handicap. Hvad er rehabilitering Skanderborg Kommune tager udgangspunkt i den definition, der findes i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 1 Her defineres rehabilitering således: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 1 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcenteret og Rehabiliteringsforum Danmark, 2004. Denne definition har en bred accept i Danmark og anvendelsen af denne sikrer, at vi anvender samme definition som Socialstyrelsen og mange andre kommuner. Side 1 af 6
En bred definition Den rehabiliterende tilgang skal forstås bredt: Rehabilitering kan således betyde at vende tilbage til noget, man kunne tidligere, udvikle på de evner og færdigheder man allerede har (habilitering) eller forsinke en fremadskridende sygdom eller tilstand, der uden indsats ellers ville have udviklet sig hurtigere. Den rehabiliterende tilgang gælder for alle borgere i Ældre og Handicap. Rehabilitering er den faglige proces, der sættes i gang, og skal ses i sammenhæng med andre begreber som recovery 2 og mestring 3, som er de processer, borgeren gennemgår og de strategier, borgeren anvender. Herunder uddybes rehabiliteringsdefinitionens kernebegreber, og hvordan de særligt får mening i Skanderborg Kommune. Udgangspunkt i borgerens ønsker og behov Det helt centrale i rehabiliteringstilgangen er at tage udgangspunkt i den enkelte borgers motivation, ønsker og behov for en rehabiliterende indsats. Formålet med rehabilitering er at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv med udgangspunkt i borgerens funktionsniveau. Selvstændighed betyder, at borgeren får kontrol over sit eget liv i det omfang, som han eller hun selv ønsker, og som er praktisk muligt i forhold til borgerens ressourcer og indenfor den relevante lovgivning. Hvad der er meningsfuldt, er fuldt og helt baseret på borgerens vurdering af, hvad der giver mening for ham eller hende. Udgangspunktet i borgerens ønsker betyder også, at vi anlægger et helhedsorienteret perspektiv på indsatsen omkring borgeren, og det skal ske i et samarbejde med borgeren og evt. pårørende. Hvis borgeren på grund af sit psykiske eller udviklingsmæssige funktionsniveau ikke er i stand til at forholde sig til, hvordan rehabiliterende indsatser kan se ud for ham eller hende, kan konkret igangsættelse af en indsats ske på baggrund af samarbejde med pårørende og en faglig vurdering, der tager udgangspunkt i (en vurdering af) borgerens ønsker og behov. I Skanderborg Kommune betyder denne tilgang, at vi ser borgeren som ekspert i sit eget liv og aktivt efterspørger borgerens perspektiv. Når vi sætter mål, sker det i samarbejde med borgeren, og vi gør os umage med at arbejde med netop det tværfaglige team omkring borgeren, der kan styrke borgerperspektivet og bidrage med de nødvendige faglige ressourcer. Tilgangen kommune 3.0 er i Skanderborg Kommune med til at sætte fokus på det samarbejde og det fællesskab, der netop skal være mellem borgeren som ekspert i eget liv og kommunes fagpersoner som samarbejdsparter i de forløb, borgeren er igennem. 2 Recovery handler om at komme sig og er et udbredt begreb indenfor socialpsykiatrien. Hvor rehabilitering handler om den professionelle indsats rundt om - og sammen med borgeren, er recovery den unikke personlige proces, hvert enkelt menneske med psykisk sygdom gennemgår for at komme sig eller bedst muligt at leve med sin psykiske sygdom. 3 Mestring betyder at leve med eller at mestre sit liv bedst muligt med de funktionsnedsættelser, man har. Side 2 af 6
Målrettet og tidsbestemt I Skanderborg Kommune har vi generelt en rehabiliterende tilgang, hvilket betyder, vi altid tænker rehabilitering ind i vores arbejde. Når det kommer til de konkrete tiltag, vi sætter i gang sammen med borgeren, skal der være defineret et tydeligt retningsgivende mål for indsatsen, og vi sætter tid på, hvornår vi forventer, målet er nået, og hvornår vi skal evaluere. I praksis betyder det ofte, at der sættes en række delmål op for arbejdet, og vi gør os umage for at gøre mål og delmål konkrete og specifikke. Det optimale arbejde med mål sker i tæt samarbejde med borgeren og alle de øvrige samarbejdspartnere, som borgeren er i kontakt med. Det er derfor vigtigt, at hver samarbejdspartner ser sit bidrag til målarbejdet i et samlet hele og som en delmængde af det overordnede retningsgivende mål. Den relationelle koordinering og gensidige respekt mellem de involverede parter er helt centralt for at lykkes med et godt målarbejde. Her er der er tæt sammenhæng til de næste begreber - koordineret og sammenhængende - i rehabiliteringsdefinitionen. Koordineret og sammenhængende Et sammenhængende forløb og en koordineret helhedsorienteret indsats betyder, at vi arbejder sammen på tværs af fagligheder, myndighedsområder og sektorer. Det betyder også, at vi samarbejder med og lytter til pårørende, da de er en væsentlig ressource for både borgeren og medarbejderne. Det brede samarbejde skal ses i sammenhæng med, at rehabilitering skal tage et helhedsperspektiv på borgerens liv. Borgeren skal opleve, at forskellige samarbejdsparter spiller sammen og bidrager til en samlet indsats, der støtter op om, at borgeren udvikler egne ressourcer i den rækkefølge og det tempo, der passer til borgerens livssituation. Vidensbaseret At vi arbejder vidensbaseret betyder, at vi arbejder med anerkendte og evidensbaserede faglige metoder, tilgange og redskaber. Vi er tydelige i hvilke metoder og tilgange, vi anvender og sikrer, at medarbejderne er opdaterede og opkvalificerede til at arbejde efter de metoder og tilgange, vi har valgt. At vi i Ældre og Handicap arbejder vidensbaseret betyder også, at vi tænker velfærdsteknologi ind i indsatserne, hvor det bidrager til, at borgeren bedst muligt kan mestre eget liv og opnå en høj grad af selvstændighed. En vidensbaseret tilgang betyder, at vi har en evaluerings- og dokumentationspraksis, der sikrer, at vi hele tiden lærer af og udvikler vores indsatser, så de bliver så effektive og virkningsfulde som muligt. En god evaluerings- og dokumentationspraksis bidrager til, at vi får optimeret deling af viden så vi kan levere et koordineret og sammenhængende forløb. Endelig holder vi os hele tiden orienteret og undersøgende i forhold til ny viden på området. Side 3 af 6
Fælles fokus forskellige stier Det samlede Ældre og Handicap har et fælles sigte i forhold til at arbejde rehabiliterende. Strategien og de enkelte indsatsområder sætter en retning og en prioritering af de forskellige delelementer ved det rehabiliterende arbejde. Da enhederne i Ældre og Handicap er meget forskellige, både hvad angår målgruppe og hidtidigt arbejde med rehabilitering, kan der være forskellige stier at følge for at nå i mål. Gennem hele implementeringsforløbet af rehabiliteringsstrategien vil der ske en tæt koordinering mellem de forskellige enheder i det samlede Ældre og Handicap, så vi kan drage nytte af fælles erfaringer og løbende sikre, at det fælles fokus fastholdes. Indsatsområder Grundlæggende er det vigtigt, at vi arbejder med den fælles tilgang og kultur omkring rehabilitering. Tilgangen kan opdeles i 3 fokusområder. I det konkrete arbejde med at omsætte tilgangen til praksis igangsætter vi en række konkrete indsatsområder. Forholdet mellem overordnet tilgang og praktisk udmøntning kan illustreres gennem denne figur: Sammenhængende forløb Fælles mål og helhedsorienteret indsats Borgerens perspektiv *Udbrede definition *Dokumentation *Effektmåling *Velfærdsteknologi *Relationel koordinering *Dialogbaseret visitation *Fælles indsatsplan Paraplyens skærm er vores fælles tilgang med 3 fokusområder. Ned af håndtaget på paraplyen findes de konkrete indsatsområder, som hver især bidrager til, at vi i praksis arbejder efter den fælles tilgang. Figuren skal opfattes som et dynamisk redskab, hvor særligt indsatserne langs håndtaget løbende kan blive uddybet og suppleret med flere indsatser, og efterhånden vil nogle af indsatserne overgå til drift og evt. videreudvikling, når de er fuldt implementeret. Side 4 af 6
De 3 fokusområder Fælles mål og helhedsorienteret indsats, Sammenhængende forløb og Borgerens perspektiv taler direkte ind i rehabiliteringsdefinitionens kerneområder, som beskrevet i det foregående. Indsatsområderne uddybes herunder. Indsatsområder 1. Relationel koordinering Vi sætter fokus på og videreudvikler vores arbejde med at optimere den relationelle koordinering mellem alle parter i borgerens forløb. Relationel koordinering betyder, at den enkelte medarbejder med afsæt i sin faglige funktion kommunikerer og handler med henblik på at integrere egen opgaveløsning ind i den store opgaveløsning. Den store opgaveløsning er det eller de fælles mål, der sættes i samarbejde med borgeren på tværs af fagligheder. De enkelte medarbejdere og deres faglige bidrag er netop delelementer i en større sammenhæng. Indsatsområdet omkring relationel koordinering er med til at udmønte de to temaer i paraplyens skærm: sammenhængende forløb og fælles mål og helhedsorienteret indsats. 2. Dialogbaseret visitation Der skal arbejdes med at udvikle og styrke den dialogbaserede visitation. Hermed sikrer vi, at alle relevante parter bidrager til at finde den bedst mulige indsats til den enkelte borger. Borgeren og hvor relevant pårørende er naturligvis den/de centrale aktører i denne visitation. Dette indsatsområde bidrager til at udmønte alle 3 fokusområder i paraplyens skærm. 3. Udbredelse af definition Alle i organisationen skal være velinformeret om vores fælles tilgang til rehabilitering. Der udarbejdes en implementerings- og kommunikationsplan for arbejdet med rehabilitering. 4. Fælles indsatsplan Der er i forbindelse med projektet Sammenhængende Forløb udarbejdet en fælles indsatsplan, der skal bidrage til at formulere et fælles retningsgivende mål for borgeren og samtidig synliggøre de enkelte delmål og indsatser. Her vil vi blandt andet arbejde med SMART-modellen. Den fælles indsatsplan skal implementeres med henblik på at bidrage til alle 3 fokusområder i paraplyens skærm. 5. Dokumentation God dokumentation, fælles sprog samt fælles eller koordineret dokumentation er med til at understøtte arbejdet med at skabe sammenhængende forløb og helhedsorienteret indsats. Vi arbejder derfor med udvikling og harmonisering af vores dokumentation. 6. Effektmåling Vi ønsker at kunne måle effekten af vores indsats i det rehabiliterende perspektiv. Vi undersøger forskellige muligheder for at måle effekten af vores indsats, og vi vælger en metode. Vi henter inspiration fra andre kommuners udviklingsarbejde omkring effektmåling. Side 5 af 6
7. Velfærdsteknologi Når den fælles kommunale strategi for velfærdsteknologi er udarbejdet, igangsætter vi et koordineret arbejde i forhold til, hvordan Ældre og Handicap bidrager til denne strategi og udvikler det, der er særligt for Ældre og Handicap. Arbejdet med velfærdsteknologi sker i forlængelse af det arbejde, der allerede er sat i gang i Living Lab. Fra strategi til praksis Der udarbejdes en handleplan for udmøntning af strategien for rehabilitering. Handleplanen beskriver hvilke tiltag og initiativer, der konkret skal igangsættes i forhold til de enkelte indsatsområder og opsætter rammer for dette arbejde, herunder udpegning af arbejdsgrupper og nøglepersoner, hvordan tidshorisonten skal være, mv. Side 6 af 6