Retningspile for den fremtidige rehabilitering i Randers Kommune på sundhed og ældreområdet. Indledning. I Randers Kommune arbejdes der allerede på nuværende tidspunkt med rehabilitering på flere fronter. Der er dog demografiske, økonomiske og politiske ændringer, som stiller krav om en mere effektiv organisering og indsats på rehabiliteringsområdet end tidligere. Således vil der i de kommende år være flere ældre borgere, som forventes at have behov for hjælp, flere kronikere, flere multisyge, hurtigere hospitalsudskrivninger, mindre budgetter og større forventninger fra borgerne til hjælp end tidligere. Er der potentiale for rehabilitering? Det er den generelle vurdering, at der stadig er potentiale for at øge rehabiliteringsindsatsen i Randers Kommune og at det vil være en farbar vej at bevæge sig ud på. Det er usikkert, hvor stort potentialet er. Dels er der allerede igangsat indsatser (hverdagstræning og indsats på plejecentret), dels kan det være svært at sammenligne indsatser mellem kommuner, idet tilbudsviften og samspillet er forskelligt. Nærmere analyser skal være med til at vurdere størrelsen. I nedenstående beskrives forslag til overordnet ambition og mål for den fremtidige rehabiliteringsindsats. Derudover beskrives en række temaer, som der skal arbejdes med fremadrettet for at optimere rehabiliteringsindsatsen. Hvad menes med rehabilitering. Det foreslås, at der fremadrettet arbejdes efter Marselisborgcentrets hvidbogsdefinition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Overordnet ambition og mål for rehabiliteringsindsatsen Den overordnede ambition med at styrke rehabiliteringsindsatsen i Randers Kommune er følgende: - Borgeren: Rehabiliteringsindsatsen skal medføre en livskvalitetsforbedring eller bevaring for borgeren, som får frihed til selv at klare (flere) dagligdagsfærdigheder bedre og
længere. Ellers sagt på en anden måde: Vi skal blive dygtigere til at finde ud af, hvad borgeren drømmer om og gerne vil kunne, så borgeren så vidt muligt kan blive fri af kommunal hjælp. - Medarbejderne: Den faglige ambition er, at medarbejdere og lederes evne til at arbejde i og med en rehabiliterende tankegang styrkes, at vi er på forkant med udviklingen og brugen af faglige metoder, teknolgiske hjælpemidler og nyskabende ydelser - Økonomisk: Indsatsen skal kunne betale sig, så vi får mere for mindre. Eller sagt på en anden måde vi skal gøre den enkelte mere selvhjulpen og frigøre ressourcer, som kan anvendes til bedre service. Der skal fremadrettet udarbejdes succeskriterier på alle tre niveauer, således at der sættes mål for, hvor mange borgere der får tilbudt en rehabiliteringsindsats, mål for kompetenceudviklingen samt økonomiske mål: - X antal færre borgere /timer frit valgs området - X antal færre timer til borgere uden for frit valgs området - X kroner i besparelse - Brugertilfredshedsundersøgelse - X antal medarbejdere oplever sig kompetente til at arbejde med rehabilitering af borgerne Beskrivelse af nuværende og fremtidige målgrupper og indsatsområder I dag arbejdes der med rehabilitering på følgende områder: Der er en snæver grænse mellem at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende hhv. rehabiliterende. Hvis man betragter det som et kontinium kan man overordnet sige, at pt. arbejder med følgende indsatser: 1) Forebyggelse og sundhedsfremme: forebyggende hjemmebesøg, faldforebyggelse, selvtræning, åbne tilbud i sundhedscentret, sygeplejeklinikker, aktivitetsområdet, samarbejde med foreningsliv og patientforeninger om diverse forebyggende og sundhedsfremmende tiltag 2) Hverdagstræning - ældreområdet 3) Rehabiliteringsforløb for borgere i Randers Sundhedscenter hhv. Hjertekarsygdomme, KOL, diabetes, senhjerneskade og kræft. 4) Døgngenoptræning på Svaleparken, ældreområdet Det kan oplyses, at der siden 2011 er arbejdet med i alt ca. 750 forløb, her såvel nyvisiterede samt revisiterede og at disse har medført 23% af nyvisiterede er afsluttet uden hjælp 18% af nyvisiterede er afsluttet med hjælp 17 % af revisiterede er afsluttet uden hjælp
19% af revisiterede er afsluttet med mindre hjælp 13% af revisiterede er afsluttet med samme hjælp 10% af revisiterede er afsluttet med mere hjælp Fremadrettet. På baggrund af viden om andre kommuners tiltag på rehabiliteringsområdet, studiebesøg til bl.a. Sundhedshøjskole i Ålborg, besøg i Randers Kommunes visitation, Møllevang, Svaleparken og bidrag fra ca. 10 ledere i Sundhed og ældre vurderes det for nuværende, at der er potentiale for at styrke rehabiliteringsindsatsen på følgende områder 5) Rehabilitering på eksisterende plejecentre i Randers Kommune 6) Etablering af træningshotel med 10-15 pladser (Ålborg har 200.000 indbyggere, 14 pladser på deres sundhedshøjskole i MOU og vurderer, at de kan bruge det dobbelte antal pladser). Målgruppen er borgere, der med en intensiv døgndækket indsats vurderes at kunne blive helt eller delvist selvhjulpne. 7) Etablering af et antal teams, der i tæt samarbejde med visitation arbejder med fokuseret afdækning af behov, mål og nødvendige indsatser hos nye borgere, revisitation af borgere (særligt fokus på borgere med stort antal timer), plejehjemsbeboere samt borgere der udskrives fra sygehus 8) Fokus på efterbyggelse, herunder åbne tilbud med vedligeholdende træning hvordan vedligeholdes borgerens funktionsniveau også på sigt? Det er en klar forventning, at en øget rehabiliteringsindsats vil give borgeren et øget funktionsniveau, en øget livskvalitet m.v. Samtidig ved vi, at det kan være svært at fastholde fokus på de gode vaner. Der vil derfor være behov for at sætte yderligere fokus på, hvordan investeringen i rehabilitering fastholdes også på den længere bane. I en fremtidig satsning på øget rehabilitering vil der være en række forhold, som der skal arbejdes videre med udover etablering af flere tilbud. I det følgende er dette skrevet på overskriftsniveau. Fremtidig organisering og ledelse af rehabiliteringsindsatsen, herunder visitation Med henblik på at sikre en målrettet indsats på rehabiliteringsindsatsen vil der være behov for at udpege en overordnet ansvarlig. Det foreslås, at der sker for foreløbigt en to årig periode. Den pågældende vil få til opgave at sikre implementering af nye indsatsområder samt udvikle organisationen i øvrigt ifht kompetenceudvikling, arbejdsprocesser, organisering m.v. Vedkommende vil have mandat til at arbejde på tværs af organisationen og dermed også ledelsesansvar for medarbejdere, der arbejder under andre ledere. Der vil i tilknytning til ovenstående være behov for at få beskrevet, hvordan der på tværs i organisationen (ældreområdet, sundhedsområdet, visitation) samarbejdes og hvordan indsatserne
kan organiseres koordineret, så rehabiliteringsindsatsen reelt bliver effektiv, koordineret og sikrer gode forløb for borgerne. Budgetmodel og incitamentsstruktur, herunder finansieringsbehov. Det er vurderingen, at der er behov for i det fremadrettede arbejde at se på budgettildelingsmodeller og incitamentsstruktur for at fastholde fokus på en styrket rehabiliteringsindsats. Derudover vil der være behov for at arbejde med synliggørelse af, hvad de enkelte indsatser koster ( hvad koster x minutters hjemmehjælp pr. år i forhold til et ophold på et træningshotel, et skylle-tørre toilet o.s.v.) for at understøtte en ny kultur på området. I sammenhæng med udarbejdelse af fremtidig budgetmodel skal det vurderes, hvordan finansieringen af de foreslåede nye og fremadrettede tiltag kan finansieres, herunder hvad finansieringsbehovet er. Kultur i organisationen og kompetenceudvikling Den gængse måde, som der i dag arbejdes på vil blive udfordret. Der er allerede foretaget en del kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere ifht at arbejde rehabiliterende, men det vurderes, at der fortsat og løbende vil være behov for at vedligeholde. Samtidig vil de nye tiltag fordre, og at der er nye områder/medarbejdere, der skal inddrages i at arbejde rehabiliterende også fremadrettet. Endelig er det er fra flere sider påpeget, at der kan være grundlag for at se på behovet for at begynde at arbejde med relationel koordinering. IT og velfærdsteknologi Sundhed og ældre har allerede i dag et stort fokus på IT og velfærdsteknologi. Dette vil fremadrettet også være i fokus med henblik på at understøtte den rehabiliterende indsats i Randers kommune. Der vil således være et behov for løbende at vurdere, hvilke nye teknologier, der kan tages i anvendelse og i hvilke sammenhænge/ifht hvilke målgrupper af borgere. Kommunikationsplan. I tilknytning til at der fremadrettet arbejdes med øget rehabiliteringsfokus skal der udarbejdes en kommunikationsplan, som overordnet sikrer følgende: - Kommunikation internt i organisationen forvaltning, medarbejdere og ledere på sundhed og ældreområdet, politisk udvalg og byråd (mål, retning, status, resultater m.v) - Kommunikation eksternt til samarbejdspartnere eks. hospital, praktiserende læger, andre forvaltninger m.v. (mål og indsats, praktisk, forventningsafstemning m.v) - Kommunikation ifth borgerne ( hvad betyder det for dig/den enkelte og generel udmelding til alle borgere)
- Fokus på etablering af ny hjemmeside vedr. samlet rehabiliteringsindsats i Randers Kommune Tids- og procesplan
Maj 2015 Udvalgsbehandling af retningspile for fremtidig rehabiliteringsindsats Ansvarlig for rehabilitering udpeges Organisation beskrives og arbejdsgrupper m.v. nedsættes Analysearbejde ifht tiltag Kommunikationsplan udarbejdes Oktober 1. skitse til plan for fremtidig rehabiliteringsindsats fremlægges til politisk behandling, her med konkretiserede forslag til målgrupper, tiltag, økonomi m.v. November Hvis nødvendigt - 2. skitse til plan for fremtidig rehabiliteringsindsats fremlægges til endelig politisk behandling November og frem Implementering af godkendt plan for rehabiliteringsindsats Primo 2016 Første status vedr. rehabilitering til udvalgsbehandling August 2016 2. status vedr. rehabilitering til udvalgsbehandling