Peder Christian Reistad, Praktiserende læge Birte Nygaard, Overlæge PhD HYPO- OG HYPERTHYREOSE I ALMEN PRAKSIS Store Praksisdag den 28. januar 2016
Mobil afstemning Åben web browser : http://govote.at For hver case vil der være en kode du skal indtaste for at kunne stemme. Koden fremgår af slide med det spørgsmål du skal svare på. Der vil for hvert spørgsmål være 3-4 forskellige svarmuligheder, der fremgår på mobilen. Der kan stemmes i 1 minut. Resultatet præsenteres efterfølgende.
Program Præsentation ny type DSAM vejledning Hypothyreose Subklinisk hypothyreose Hyperthyreose Subklinisk hyperthyreose Store Praksisdag den 28. januar 2016
Vejledning Arbejdsgruppe: Formand valgt af DSAM 5 praktiserende læger. Fundet via opslag i Practicus Sparring: 2 specialister fra henholdsvis endokrinologi og biokemi Metodespecialister, dvs personer med erfaring i kritisk litteraturlæsning, metaanlyser
Vejledning - mål Identificer de væsentlige kliniske nøglespørgsmål Besvar nøglespørgsmålene systematisk og pragmatisk Komme med korte & klare anbefalinger Vi vil i dag præsentere nogle af anbefalingerne fra vejledningen
Case 1 (kode: 85 09 01) Ellen på 45 år er kendt med fibromyalgi. Hun har igennem mange år klaget over overvægt, træthed, manglende energi og initiativløshed. En tilfældig blodprøve har vist TSH på 100. Ny blodprøve bekræfter høj TSH, lav ft4 og positiv anti- TPO. Hvad vil du gøre?
Case 1 (kode 85 09 01) Hvad vil du gøre? På mistanke om hypothyreose startes L-thyroxin behandling (Eltroxin/Euthrox) Henviser til medicinsk afdeling med henblik på udredning og behandling Du tager en snak med hende om belastninger i hendes liv og gentager prøven efter 3 mdr.
Hypothyreose Hypothyreose defineres som en tilstand med TSH over normal området og nedsat mængde cirkulerende thyreoideahormon thyroxin (T4/fT4) bestemt ved gentagne målinger Sammen med ny måling af TSH måles ft4 samt TPO-Ab Kan være forbigående eller permanent. Forbigående: subakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, post partum thyreoiditis.indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon) Permanent: TPO-Ab er positiv - autoimmun destruktion af glandlen (kronisk autoimmun thyreoiditis, Hashimotos sygdom) eller TPO-Ab er normal - atrofisk thyreoiditis. Andre hyppige årsager er tidligere radioaktiv jodbehandling, operation eller bestråling på halsen
Når diagnosen er stillet Vurdering af forekomst af hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom samt forekomst af risikofaktorer for hjertesygdom; Lipider Ekg BT Spørgsmål om rygning
Anbefaling? Hvilke patienter med hypothyreose skal behandles +++ TSH 10 miu/l og lavt ft4. +++ TSH over normalområdet, men < 10 miu/l, lavt ft4 og Kliniske symptomer på hypothyreose eller Positiv TPO-Ab eller Kendt hjertekarsygdom
Anbefaling? Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose ++++ Førstevalgs behandling er substitution med L-thyroxin (Eltroxin R /Euthyrox R ). Vedligeholdelsesdosis er oftest ca. 1,6 mikrogram/ kg/døgn L-thyroxin.
Anbefaling? Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose + Hjerteraske patienter < 70 år Begynd med 50-100 mikrogram L-thyroxin daglig. Dosis korrigeres efter 4 uger til forventet Vedligeholdelsesdosis. Dosis justeres efter klinisk effekt og bestemmelse af TSH hver 4.-8. uge til behandlingsmålet er nået.
Anbefaling? Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose + Patienter med behandlingskrævende hjertelidelse og patienter >70 år Begynd med 50 mikrogram hver 2. dag de første 4 uger. Herefter øges daglig dosis med 25 mikrogram hver 4. uge, indtil behandlingsmål er nået.
Anbefaling? Hvad er målet med behandlingen af hypothyreose +++ TSH i normalområdet + Ingen kliniske relevante symptomer. Når TSH er normaliseret kan der gå op til 3-6 måneder, før symptomer og kliniske fund er forsvundet.
Case 2 (kode: 10 94 47 ) Igennem længere tid har Ellen været i behandling med tbl. Eltroxin i gradvis stigende doser. Hun synes ikke, at der er nogen effekt af behandlingen, da hendes vægt blot stiger og hun oplever træthed, tendens til forstoppelse, grådlabilitet og hårtab. I blodprøverne ses TSH værdier kun langsomt faldende : P-Thyrotropin(TSH), 01 02 2011: 76.96 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) P-Thyrotropin(TSH), 15 03 2011: 42.08 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) P-Thyrotropin(TSH), 06 04 2011: 25.12 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) P-Thyrotropin(TSH), 03 05 2011: 23.88 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) P-Thyrotropin(TSH), 07 06 2011: 13.15 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) P-Thyrotropin(TSH), 14 07 2011: 17,60 10^-3 int.enh/l (normal området 0.3-4.5) Patienten har for nylig læst i en bog, at behandling med T3 kan hjælpe, og ønsker nu denne behandling udskrevet. Hvad vil du gøre?
Case 2 (kode: 10 94 47 ) Hvad vil du gøre? Henviser til endokrinologisk afdeling til vurdering og evt. ændring af behandlingen Tilbyder hende at komme til en snak om, hvordan det er at leve med kronisk sygdom og mestringsstrategier Opstarter T3 og T4 kombinationsbehandling
Case 2 pointer! Kompliance: Doseringsæske tjek FMK for indkøbt medicin, sæt dosis op evt skift T4 mærke Diskuter coping med kronisk sygdom Når TSH er normaliseret kan der gå op til 3-6 måneder, før symptomer og kliniske fund er forsvundet. Patienter med normal TSH i en periode på mindst 6 måneder og med nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer, kan henvises til endokrinolog ved ønske om kombinationsbehandling Der er sparsom evidens for denne behandling, men kan dog for nogle have betydning for livskvaliteten
Anbefaling? Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose +++ Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T 4 ) og liothyronin (T 3 ) anbefales ikke som rutinebehandling. ++ Kombinationsbehandling med L-thyroxin (T 4 ) og liothyronin (T 3 ) kan dog forsøgsvis prøves ved nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer trods stabilt normalt TSH og ft4.
Hypothyreose-hvordan følger vi dem? Behandlede: Mål TSH og ft4 hver 4.-8. uge ved dosisændring indtil behandlingsmålet er nået Herefter kontrol efter ½ år og derefter årlig kontrol Ubehandlede kontrol TSH, ft4 med 1-3 måneders mellemrum Store Praksisdag den 28. januar 2016
Case 3 (kode 55 10 44) 76-årig multimorbid mand med kendt KOL, urinsyregigt samt DM2. Du har fundet, at han har høj TSH, normal T4 og anti-tpo negativ ved gentagne undersøgelser. Han kommer i dag til statusundersøgelse og du kan i laboratoriekortet se at TSH er: P-Thyrotropin(TSH), 27 03 2014: 8.89 10^-3 int.enh/l P-Thyrotropin(TSH), 08 04 2014: 5.78 10^-3 int.enh/l P-Thyrotropin(TSH), 04 06 2014: 7.15 10^-3 int.enh/l P-Thyrotropin(TSH), 01 09 2014: 12.28 10^-3 int.enh/l (TSH normalområde 0.3-4.5) Hvad gør du?
Case 3 (kode 55 10 44) Hvad gør du? Starter behandling med L-thyroxin (EltroxinR/EuthyroxR) Aftaler ny kontrol om 3 måneder Henviser til videre udredning og behandling ved endokrinolog
Case 3 subklinisk hypothyreose Positiv TPO-Ab prædikerer øget risiko for progression til manifest hypothyreose TSH > 10 giver øget risiko for udvikling af hjertesygdom Ved TSH> 10 og normal ft4 -> Stærk anbefaling for at behandle Ved TSH <10, normal ft4 og klinisk betydende symptomer -> Svag anbefaling for at behandle
Subklinisk hypothyreose behandling Hjerteraske < 70 år 50-100 mikg daglig, dosiskorrektion hver 4.uge Hjertesyge og patienter > 70 år Start med 50 mikg hver 2. dag i 4 uger. Øg med 25 mikg daglig hver 4. uge indtil niveau Behandlingsmål: TSH i normalområdet.
Subklinisk hypothyreose - hvordan følger vi dem? Ubehandlede kontrol TSH, ft4 hvert ½ år i 2 år, herefter årligt Patienter i behandling Mål TSH og ft4 hver 4.-8. uge ved dosisændring indtil behandlingsmålet er nået Herefter kontrol efter ½ år og derefter årlig kontrol
Case 4 (kode 80 77 69) En 56 årig mand henvender sig hos egen læge pga. nervøsitet, træthed, hjertebanken og en nylig udviklet håndtremor. På arbejdet oplever han tiltagende koncentrationsbesvær og er blevet mere irritabel over for kollegaer. Symptomerne er udviklet inden for de seneste fem måneder og er gradvist forværrede. Patienten er ellers sund og rask og tager ingen medicin. Objektiv undersøgelse afslører en forstørret glandula thyroidea, samt uregelmæssig hjerterytme ved stetoskopi. Neurologisk undersøgelse viser en fin tremor manuum. Efterfølgende blodprøvetagning viser lav TSH < 0,1 mie/l (normal området 0.3-4.5) ved gentagne målinger, samt ft4 på 27 (normal område 12-21 pmol/l) og positiv Trab. Hvad gør du nu?
Case 4 (kode 80 77 69) Hvad gør du nu? Henviser til endokrinologisk afdeling og starter behandling med propranolol for uro, samt Thycapsol for at sænke stofskiftet, med kontrol efter 2-3 uger. Henviser til endokrinologisk afdeling. Henviser til endokrinologisk afdeling og starter behandling med propranolol for uro.
Hyperthyreose Definition: TSH < 0.1 mie/l forhøjet ft4 og/eller ft3 bestemt ved gentagne målinger To hovedgrupper: Trab positive Basedow = Grave = diffus toksisk struma Trab negative - multinodøs toksisk struma, solitært toksisk adenom, postpartum-, subakut-, medikamentelt udløst thyreoiditis.
Hyperthyreose Udredning i almen praksis Blodprøver o TSH/fT4/fT3 gentages o TRAb o (crp ved mistanke om thyreoiditis) Klinisk vurdering: o exophtalmus? Struma? Hjertebanken/atrieflimmer? AT? Billed-/Funktionsdiagnostik: o TRAb negative - thyreoideascintigrafi
Hyperthyreose - hvem skal henvises? Alle Store Praksisdag den 28. januar 2016
Hyperthyreose Start gerne behandling inden/når patienten henvises Symptomatisk behandling mod uro, takykardi, tremor T. Propranolol 10-40 mg x 3-4 daglig Antithyroid behandling T. Thiamazol 10 mg x 2 Informer om de vigtigste bivirkninger ved thiamazol!
Bivirkninger Thiamazol og PTU Udslet/allergi ca 10% - forsøg at skifte til det andet præparat (husk neomercazol er prodrug til thiamazol) Sjælden med farlig: agranulocytose høj feber, halsmerter stop bh straks og indlægges! Sjælden men ses: leverpåvirkning stop bh og henvis subakut til hospital Smagsforstyrrelse ved PTU skift til Thiamazol
Hyperthyreose Behandlingsmål TSH lavt i normalområdet og ft4 i normalområdet. Ingen klinisk betydende symptomer Behandlingsvarighed 12-18 måneder TRAb målt ved diagnose negative mindre risiko for recidiv end TRAb positive. TRAb positive - evt mål før seponering Højt antistofniveau øger risikoen for recidiv Nodøs struma (TRAb negativ) Behandles indtil definitiv behandling er givet eller livslangt.
Hyperthyreose - hvordan følger vi dem? Ved behandlingsstart og ved dosisændring Mål TSH og ft4 efter 4 uger Når patienten er euthyreoid og behandlingsmålet er opnået og stabilt Mål TSH og ft4 hver 3 mdr det første år, derefter årlig kontrol Kliniske omstændigheder såsom dårlig compliance kan betyde, at der kan være indikation for hyppigere måling. Store Praksisdag den 28. januar 2016
Subklinisk hyperthyreose Definition TSH under nedre referencegrænse (<0.3) Normale thyroideahormoner ft4 og/eller ft3 Ingen tydelige klinisk relevante symptomer Store Praksisdag den 28. januar 2016
Subklinisk hyperthyreose Hvilke ptt skal henvises til behandling? Patienter 65 år med TSH <0,1 miu/l Patienter < 65 år med TSH <0,1 miu/l og risikofaktorer Hjertesygdom Osteoporose Hyperthyreoide symptomer Store Praksisdag den 28. januar 2016
Subklinisk hyperthyreose Behandlingen er omdiskuteret. Det primære formål er at forebygge komplikationer som atrieflimmer og osteoporose. Ubehandlede ptt følges i AP med TSH kontrol hver 3. mnd indtil TSH er normal eller klinisk tilstand stabil. Følges herefter med årlig kontrol. Store Praksisdag den 28. januar 2016