AKUT NYREFUNKTIONSPÅVIRKNING I FÆLLES AKUT MODTAGEAFDELING baggrund...side 2 anbefalinger...side 2-5 tabel & figur...side 6-7 referencer...side 7 anbefalinger fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Nefrologisk Selskab 2014 Side!1
Akut nyrefunktionspåvirkning i Fælles Akut Modtageafdling (FAM). Diagnostik og behandling af voksne patienter med etableret eller med formodet risiko for udvikling af akut nyrefunktions påvirkning, som indlægges via Fælles Akut Modtageafsnit. Formål: At sikre tidlig opsporing af patienter i risiko for udvikling af akut nyrefunktionspåvirkning samt hindre progression af tilstanden ved rationel intervention. Baggrund Akut nyrepåvirkning er associeret med en betydeligt øget morbiditet samt kort og langtids - mortalitet hos alle grupper af indlagte patienter. Gennem den sidste decade er publiceret en omfatende dokumentation 1 for at denne association indtræder langt tid før, der i klassisk forstand er tale om nyresvigt i betydningen dialysekrævende tilstand. Associationen er ikke afhængig af genesen til nyrefunktionspåvirkningen. Det har givet anledning til øget fokus på selve dette, at der optræder en nyreskade (fremfor fravær af nyrefunktion) og analogt med akut myokardie infakt (AMI) er der nu international konsensus om at benævne dette AKI (Acute kidney injury) 2,3. AKI kan definitorisk allerede indtræde ved p-kreatinin stigning på 26,5 mikrom dvs. i mange tilfælde allerede indenfor normal området for p-kreatinin. AKI defineres udfra stigning i p-kreatinin og/eller nedsat diurese 4. Undersøgelser fra London, UK, synes at indicere at blandt patienter, der dør under indlæggelse med AKI som primær diagnose, debuterer nyresvigtet hos 25% UNDER indlæggelse og i en række tilfælde kunne nyrefunktionspåvirkning / forværring heraf være undgået 2,3.Patienter med kendt eksisterende kronisk nyresygdom er særligt sårbare overfor AKI, som man igen må formode kan være promotor for yderligere kronisk forværring af nyrefunktionen. Det er således af største vigtighed at erkende selv en beskeden akut nyrefunktions nedsættelse og agere relevant i situationen 5. Der findes aktuelt ingen specifik behandling mod AKI. Fokus bør således være på at forebygge tilstanden i videst muligt omfang samt at have fokus på at hindre progression af en allerede igangværende akut nyreskade. Hovedparten af patienter med akut nyreskade har ikke behov for overflytning til nefrologisk specialafdeling. Arbejdsgruppen mener imidlertid, at det er væsentligt at inddrage specialviden tidligt i alle forløb og derfor anbefales liberal holdning mht. kontakt til nefrologisk afdeling mhp. sikring af relevant håndtering af denne patientkategori. Det anbefales, at alle patienter, der har haft AKI, henvises til ambulant kontrol hos egen læge eller medicinsk ambulatorium indenfor 3 måneder efter udskrivelse mhp. at identificere de patienter, der har udviklet kronisk nyresygdom efter AKI. Patienter med egfr < 30 ml/min ved udskrivelse, bør henvises direkte til ambulant nefrologisk kontrol, medmindre patienten er fuldt nefrologisk udredt. Arbejdsgruppens medlemmer Jesper Juul Larsen (formand), overlæge, Kardiologisk, Nefrologisk & Endokrinologisk afd., Nordsjællands Hospital. Lisbet, Brandi, ledende overlæge, Kardiologisk, Nefrologisk & Endokrinologisk afd., Nordsjællands Hospital. Iain Bressendorf 1.reservelæge, Kardiologisk, Nefrologisk & Endokrinologisk afd., Nordsjællands Hospital. Mette B Damholt, overlæge, Nefrologisk afdeling P, Rigshospitalet. Stine Finsen, reservelæge, Nefrologisk afd Y, Odense Universistetshospital Michael Strate, overlæge, Fælles Akut Modtageafdeling (FAM), Odense Universitetshospital Lena Helbo Taasti, overlæge, Kardiologisk, Nefrologisk, Endokrinologisk afd., Nordsjællands Hospital Side!2
Der anbefales følgende retningslinjer for diagnostik og behandling af disse patienter: Alle patienter, der indlægges akut, bør risikovurderes for mulig nyrefunktionspåvirkning Patienter, der udvikler akut nyrefunktionspåvirkning eller er i risiko herfor, bør opfattes som risikopatienter uanset genese til den akutte nyrefunktionspåvirkning I risiko er dels patienter med visse karakteristika og dels patienter under visse omstændigheder Risikopatienter: ældre (>65 år) patienter med kendt nedsat nyrefunktion, nyretransplanterede, patienter med kronisk hjerte-, lunge- eller leversygdomme, patienter med cancer eller persisterende anæmi og patienter, der er dehydrede eller volumen-depleterede. Risikoomstændigheder: sepsis, cirkulatorisk shock, forbrændinger, traumer, kritisk sygdom og (medicin)forgiftninger. Akut nyrefunktions påvirkning defineres således: (*)Definition: Patienten opfattes som havende akut nyrefunktions påvirkning såfremt flg. optræder: a. Stigning i p-kreatinin på mere end 26,5 mikrm i løbet af seneste 48 timer, eller b. Stigning på 50% eller mere indenfor 7 døgn fra udgangsværdi, der opfattes som patientens habituelle kreatinin niveau, eller c. Urinproduktion trods relevant terapi på under 0,5ml/kg/time gennem de seneste 6 timer. Udgangsværdi: Estimeres ved laboratorie tilbageblik, hvor der tages gennemsnittet af de målte kreatinin værdier i perioden -7 til -365 dage inden aktuelle indlæggelse. (oversat fra ref. 4) 1. Undgå yderligere nyreskade: I. Undgå nyreskadelige stoffer: A. Undgå anvendelse af aminoglykosid til patienter med kendt nyresygdom eller med kendt nedsat nyrefunktion. Aminoglykosider bør kun anvendes når der ikke foreligger lige så gode, ikke nefrotoksiske alternativer. B. Undgå i videst muligt omfang anvendelse af NSAID. C. Gennemgå patientens medicin og lav justering i henhold til aktuelle formodede nyre- funktion,således at risiko for iatrogen skadevirkning mindskes. Hertil hører pausering af antihypertensiva ved hypovolæmi og hypotension. Side!3
D. Undgå rutinemæssigt brug af loop-diuretika til behandling af akut nyrefunktionsnedsæt- telse. Loop-diuretika bør kun anvendes for at undgå overhydrering eller hyperkaliæmi. E. Røntgenundersøgelser med anvendelse af CT- eller MR-kontrast bør om muligt undgås hos den akut og/eller kronisk nyresyge. Gadolinium-holdige kontraststoffer anses for absolut kontraindiceret i forhold til Iod-holdige kontraststoffer, som må opfattes som relativt kontraindicerede i aktuelle kontekst. Hvis kontrast undersøgelser skal udføres skal det sikres, at pt er velhydrerede og modtager iv. væske. F. Der er ikke indikation for profylaktisk dialyse og/eller acetylcystein efter administration af kontrast til patienter med nedsat nyrefunktion. II. Optimér kredsløb og korriger hypovolæmi : A. Revurdér indikation og dosering af vanlig medicin. Der anbefales pausering af ACE- I/ARB, spironolakton, metformin, digoxin & NOAK hos patienter med formodet hypovolæmi (ex. vis: dehydrering og sepsis). Start relevant væsketerapi, idet der sigtes mod gennemsnitlig diurese svarende til 3-5 ml/kg bedømt over 6 timer. B. Som udgangspunkt anbefales væsketerapi med krystalloider og vasopressor behand- ling om nødvendigt - der stiles mod MAP 65 mmhg. III. Evaluering af eventuelle kompromitterede afløbsforhold A. Ved insufficient diurese bør der foretages blærescanning efter forsøg på spontan vand- ladning, og der bør anlægges KAD såfremt der forekommer residualurin. Dette for at sikre det infrarvesicale afløb. B. UL af nyre og urinveje mhp. vurdering af nyrestørrelse og afløbsforhold bør udføres umiddelbart, såfremt patienten har anuri eller der er begrundet mistanke om obstruktiv nefropati. C. Aflastning af akut opstået hydronefrose bør aflastes indenfor 12 timer ved samtidig febrilia med formodet fokus i urinvejene og/eller svær akut nyrepåvirkning. 2. Udred altid akut nyrefunktions påvirkning: Patienten med akut nyrefunktions påvirkning bør som minimum udredes med: A. urin-stiks mhp screening for proteinuri og hæmaturi. Proteinuri bedømt på stiks bør af stedkomme undersøgelse af spoturin for albumin-kreatinin ratio (urin ACR) for at sikre diagnosen albuminuri. Side!4
B. Bred blodprøvescreening incl. carbamid, bicarbonat/pco2-total, ion-ca, fosfat, urat og albumin. C. Monitorering af urin output over 6 timer. D. UL af nyre og urinveje mhp. afløbsforhold og nyrestørrelse anbefales på vid indikation 3. Nefrologisk special afdeling bør kontaktes umiddelbart mhp. konference ved flg.: A. Ved behandlingsrefraktær akut nyrefunktions påvirkning og skønnet behov for dialyse dvs.: 1) Hyperkaliæmi 2) Metabolisk acidose, ph < 7,2 3) Lungeødem eller overhydrering 4) Komplikation, som formodes at kunne henføres under uræmi: pericarditis, encefalopati eller kramper. 5) Forgiftning, der er tilgængelig for dialyse B. Akut nyrefunktions påvirkning af uklar genese. C. Mistanke om specifik nyresygdom i relation til den akutte nyrefunktionspåvirkning bør håndte- res i samarbejde med en nefrolog: ex. vis.: vaskulitis, glomerulonefritis, tubulointerstitiel nefritis el. myelomatose. D. Manglende respons trods relevant igangsat terapi. E. Stadie 3 akut nyrefunktions påvirkning i henhold til KDIGO kriterier (se figur 1). F. Hvis det drejer sig om en patient med kendt kronisk nyreinsufficiens, der oplever akut forværring i kendt nyresygdom svt. CKD stadie G4-G5 (se figur 2). G. Akut nyrefunktionsnedsættelse hos nyretransplanteret og/eller anden indlæggelseskrævende sygdom hos nyretransplanteret. Side!5
! Figur 1: Stadieinddeling af AKI jf. KDIGO (ref. 4 ) Figur 2: Graduering af kronisk nyreinsufficiens (CKD) stadie G1-G5 jf. KDIGO-guidelines for CKD (ref. 4) Side!6
Figur 3:Opsummering af KDIGO-guidelines for håndtering af AKI.(ref. 4) Referencer: 1. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 1913 1917. 2. Gammelager H, Fynbo Christiansen C, Berg Johansen M et al. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute kidney injury: a cohort study. Critical Care 2012; 16: R124 3. Hobson CE, Yavas S, Segal MS, Schold JD et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009; 119: 2444-2453 4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1 138. http://www.kidney-international.org 5. Stewart J et al ; Adding Insult to injury : A review of th care of patients who died in hospital with the primary diagnosis of acute kidney injury (Acute renal failure): National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Dead. London UK 2009 Side!7