Spørgsmål, kommentarer og svar om fremtidig behandling af akutte børn i Region Midtjylland Akutstyregruppens beslutning om, at alle akutte børn i fremtiden skal modtages i de nye akutmodtagelser, har rejst en række spørgsmål og kommentarer blandt især børnelægerne. Herunder er samlet en række spørgsmål, kommentarer og svar om beslutningen, dens baggrund og konsekvenser. Indholdet baserer sig i vid udstrækning på et møde 15. juni 2016 på Papirfabrikken i Silkeborg mellem børnelæger, afdelingsledelser for børneafdelingerne, hospitalsledelserne og Ole Thomsen. Dokumentet er dynamisk, således er der allerede kommet nye svar til siden mødet, lige som der kan komme flere spørgsmål til. Nederst i dokumentet er der links til baggrundsmateriale, flere oplysninger samt et kommentarfelt. Emne Spørgsmål / Kommentar Svar Behandlingsansvar hvem og hvad? Hvad er til hinder for at børnelæger er akutlæger for alle børn under 18? Hvem ser børnene og lægger behandlings plan? Samarbejdsaftalerne mellem akutafdeling og børneafdeling Hvis børnelægerne skal se alle børn, vil de få meget travlt. Eks. i Hospitalsenheden Vest er der ca. 6.000 akutte børn, som børnelægerne ikke ser i dag. På AUH er tallet omkring 11.000 om året. Hvis det skulle ændres, ville det være en organisationsændring med meget store implikationer for det pædiatriske speciale og øvrige samarbejdende specialer. SST definerer pædiater som ekspert i medicinske børnesygdomme. Herunder akutte tilstande. Derfor er det mest naturligt, at behandlingsansvar ligger i pædiatrien. Så hvorfor ikke sige, vi har behandlingsansvaret, og så kan vi bede om hjælp. Region Midtjyllands akutkoncept er baseret på princippet: Relevant speciallæge til hver patient. Det gælder også akutte børn. Heller ikke i dag ser børnelægerne alle børn med akutte tilstande. Lokale samarbejdsaftaler mellem akutafdelingen og børneafdelingen skal beskrive, hvilken læge der er den bedste til patienten i forskellige situationer.
Aftalerne er ikke indgået endnu (juni 2016) men der er en bred forståelse af, at det i mange tilfælde vil være en speciallæge i pædiatri, der får behandlingsansvaret for det akutte medicinske barn. Hvis et barn har et sår, en brækket arm eller blindtarmsbetændelse vil det formentlig blive visiteret til henholdsvis akutlæge, ortopædkirurg eller kirurg. Har man tænkt på, at der er en eller to, som bestemmer noget, før barnet ser en pædiater? Akut abdomen ser anderledes ud for et barn end for voksne. Hvis man ikke har en pædiatrisk uddannelse kan akut abdomen være meget svært at opdage. Vi har masser af eksempler på børn, der har været set af andre læger, som ikke har opdaget sygdommen. Det er min bekymring. Hvornår står en pædiater først og kan tage den initiale vurdering? Et eksempel fra en hændeles for et par år siden: Et lille barn, 3 mdr., havde været set i I dag kommer børn med akut abdomen ind i akutafdelingen, og bliver ikke set af en pædiater. Blandt andet derfor, er der behov for pædiaterne i akutafdelingerne, så de kan være med til at afklare børn med mavesmerter lige fra starten. Fremover kan akutteamet, der modtager et barn med akut abdomen meget vel bestå af børnelæge, kirurg og anæstesilæge, som alle vil være tilgængelige i akutafdelingen. En samarbejdsaftale vil beskrive ansvarsforholdene nøjere blandt andet mht. aldersfordeling. De fleste børn bliver visiteret fra egen læge eller vagtlæge. De børn, der kommer med ambulance efter 1-1-2 opkald har akutlægen et særligt ansvar for bliver modtaget af læger med de rette kompetencer. Hvem der ser barnet først afhænger af samarbejdsaftalen mellem akutafdelingen og børneafdelingen. Eks. vil børnelægen og resten af holdet stå klar til at tage imod et barn, der meldes dårligt fra præhospitalet. Eksemplet understreger behovet for at have børnelæger i akutmodtagelserne.
skadestuen Nordjylland. De havde ikke fundet noget. Da familien nåede til Randers var barnet dødt. Anamneseoptagelse viste alt var fint på nær han kun suttede 1 min. på brystet. Det mønster kender jeg, fordi jeg er børnelæge: Det er en medfødt hjertefejl. Læge, der ikke har pædiatrisk baggrund har meget lille chance for at finde det. Hvorfor er der mulighed for så stor forskel i lokalaftalerne? Hvis man analyserer og finder frem til bedste løsning må det være gældende for hele regionen. Hvad er akutlægens rolle i forhold til medicinsk syge børn? Kan børn blive sendt hjem kun set af en akutlæge? Af aftalerne mellem akutafdeling og børneafdeling kan det eksempelvis fremgå, at hvis et barn er tilpas lille skal det ses af en børnelæge. Det er specialerne, der laver første udkast til en samarbejdsaftale. I akutstyregruppen siger vi, der skal være råderum til lokale beslutninger. Man skal ikke gøre alting helt ens. Derfor kan vi endnu ikke sige præcis hvilke læger, der har behandlingsansvar for hvilke børn. Vi vil tilstræbe en høj grad af enighed i regionen. Specialerådet har en opgave i at komme med bud på, hvad der skal være ens og hvad kan være lokalt. Beslutningen skal desuden tage hensyn til at hospitalerne og deres ressourcer og rammer er forskellige. Akutlægen står som patientansvarlig læge med mindre andet er aftalt, og det vil der være i langt de fleste tilfælde, når det gælder medicinsk syge børn. Når akutlægen som udgangspunkt har ansvaret, er det fordi man ikke vil risikere, at et barn står uden ansvarlig speciallæge. Om det altid skal være en pædiatrisk speciallæge, der tager imod kommer an på triagering og hvad der er aftalt lokalt. Både akutafdelingen og børneafdelingen er et uddannelsessted. Akutlægens rolle i forbindelse med det
medicinsk syge barn skal fremgå klart af samarbejdsaftalerne. Om børn kan blive sendt hjem, kun set af en akutlæge, afhænger også af aftalerne. I dag sendes mange børn hjem uden at have set en børnelæge. Eksempelvis børn med mindre skader, ortopædkirurgiske problemstillinger og lignende. Vi er bekymrede for lokalaftaler hvis de ikke bliver gode. Ingen på akuthospitalerne har anden interesse end at børn skal mødes af de rette kompetencer så tidligt i forløbet som muligt. Hospitalsledelserne står som garant for, at aftalerne er til for børnene. Det skal sikre, at det ikke bliver privilegier og magt der styrer, men fagligheden. Hvorfor skal det laves om? Hvad fungerer ikke i dag? Akutafdelinger som forsinkende led Hvad er det, der ikke fungerer i dag? Alle dem vi ser i forvejen, hvad fungerer ikke for dem? Andre argumenter end at ambulancen ikke kan finde vej. I dag fungerer det rigtig fint for langt størstedelen af de akut medicinske børn. Forandringen bliver først og fremmest til gavn for de akutte børn, der i dag kommer ind i akutafdelingerne, og som ikke ser en pædiater, og som ikke møder sygeplejersker med særlige børnekompetencer. På AUH ex er det omkring 11.600 børn om året, som kommer ind via akutafdelingen. Rigtig mange af dem ser ikke en pædiater. Eller de ser en pædiater senere i deres forløb end de vil komme til med ændringen. Forventningen er desuden at nogle medicinske børn vil få gavn af et tættere samarbejde mellem akutafdeling og
børneafdeling. Og så skal vi sikre, at alle akutte patienter også børnene ser en speciallæge inden for en time. Mistanke om akut abdomen er et eksempel på patienter, der i dag kommer ind på akutafdelingerne og ikke nødvendigvis bliver set af en pædiater. Derfor skal pædiaterne ind i akutafdelingerne, hvor der er brug for dem. Og der skal have det rigtige udstyr til at kunne modtage børnene, når de er rigtig syge. Er det organisationen eller fagligheden, der bestemmer, hvordan vi gør det? Organisationen skal afspejle den bedst mulige faglighed. Højere faglighed i det akutte forløb er hele grundlaget for etableringen af akutafdelingerne. Organisationen skal sikre, at hver enkelt akut patient mødes af den bedste faglighed, også når patienten er uafklaret ved ankomst og måske har behov for at blive mødt at et team bestående af flere specialer. Samme principper gælder for børn. Eksempelvis ser regionens traumecenter frem til at have en speciallæge i pædiatri med i traumeteamet, når de modtager hårdt kvæstede børn. Spørgsmålet udtrykker en oplevelse af, at nogen holder på opgaven, selvom de ikke er bedst til at løse den. I den situation skal hospitalsledelserne være garant for, at det ikke sker.
Hospitalsledelserne er tydeligt interesserede i høj kvalitet for de akutte børn, så det ikke bliver privilegier og magt, der styrer, men at det er fagligheden. Vores akutte børnemodtagelser har jo direkte kontakt til vagtlæge og egen læge. Akutlæger virker som forsinkende led. En væsentlig del af akutlægens ansvar ligger mens barnet er på vej til akutafdelingen. Hvor det fremgår af samarbejdsaftalen vil en speciallæge i pædiatri blive sat i direkte konference med den visiterende læge. Hvis der er tvivl i visitationen, kan den henvisende læge få konferencekald til en bagvagt, eksempelvis i pædiatri. Derefter bliver det rigtige hold sat, hvad enten der er behov for en kirurg, børnelæge, billediagnostik, eller akutlæge. Nogle af de børn, der bliver set i skadestuen i dag, går videre til børneafdelingen. Det er en lille, forsinkende proces. Handler det ikke i virkeligheden om at spare penge? Har man ikke planer om at fjerne et vagtlag? Når pædiaterne er til stede i akutafdelingen vil de børn, der kommer ind i skadestuen have hurtigere adgang til pædiaternes ekspertise. Nej. Det her handler ikke om at spare penge. Generelt koster akutkonceptet penge. Forandringen skal være til gavn for de akut syge børn. Nogle børn vil få den samme gode behandling som i dag. For andre vil det være et kvalitetsløft. Det må ikke blive en forringelse. Region Midtjylland har en god tradition for at stå ved, når det handler om besparelser som rigtig nok også kan være en del af betingelserne - eller ændrede prioriteringer, der går ud over nogle patientgrupper for at give et løft til andre.
Beslutningen om akutte børn indebærer ikke ændringer i vagtlag. Hvis nogle børneafdelinger oplever ændringer i vagtlag må det skyldes andre strukturelle forandringer. Visitationen I mange situationer mister børnelægerne information, når den indlæggende læge ringer til visitationen. Så får vi ikke beskeden direkte ind fra lægen, der melder patienten. Vi ønsker kontakt fra læge til læge. Den praktiserende læge kan komme til at tale med en pædiater, lige som de kan tale med andre speciallæger. Hvis vagtlægen eller den praktiserende læge vil tale med bagvagten, kan de komme til det. Erfaringen fra andre afdelinger og fra de praktiserende læger er, at visitationen er meget værdsat. Der har ikke været kritik af, at visitationen er et forsinkende led. Når et barn bliver visiteret til børnemodtagelsen, hvem skal så tage første vurdering og i hvilket regi? Er det børnelæger? Er det forvagt eller bagvagt? Hvad er visitators kompetencer og uddannelsesmæssige baggrund? De fleste akutte børn bliver visiteret fra egen læge eller lægevagt. Kan den praktiserende læge eller vagtlægen Samarbejdsaftalen mellem børneafdelingen og akutafdelingen vil beskrive, hvem der tager den første vurdering. Hvis den konkrete situation ikke er dækket af aftalen, har akutlægen behandlingsansvaret i første omgang. Visitationen er bemandet med sygeplejersker med en særlig efteruddannelse med henblik på visitationsopgaven. Hvis de har behov for det, kan de få fat i en speciallæge til at hjælpe med vurderingen. Enten akutlægen, som er fysisk tilstede i akutafdelingen, eller den relevante bagvagt, via telefon/opkald. Hvis en praktiserende læge, ringer ind og melder et barn, der har behov for at blive mødt af en speciallæge i pædiatri, så vil der
trække i en snor, og sige, at barnet skal ses direkte af en pædiater? stå en speciallæge i pædiatri. Akutafdelingen Kompetencer hos lægerne Sygeplejerskernes kompetencer Hvem er akutlægerne? Hvordan er de uddannet, i hvilke situationer er de ekstra uddannet, opgraderet. Hvordan bliver de oplært til at videreføre jeres vision. Nogle giver udtryk for, at de er utrygge ved at behandle børn. Akutlægerne er speciallæger i et akutrelevant speciale. Derudover enten har de været eller er under uddannelse til fagområdet akut medicin. I forbindelse med deres uddannelse har mange af akutafdelingens speciallæger været ansat i børneafdelinger og de fleste modtager og behandler i deres daglige arbejde et stort antal børn med for eksempel mindre skader, brud på knogler eller ondt i maven. Det har været nævnt nogle gange, at i børneafdelingen er det de nyuddannede, der sidder i forvagt. Det gælder ikke hos os. vores introlæger og uddannelseslæger har større erfaring end de KBU-læger, der er på akutafdelingerne. Der er i akutafdelingerne ansat KBU læger og læger under hoveduddannelse til blandt andet almen praksis. Alle uddannelsessøgende læger i regionens akutafdelinger superviseres af tilstedeværende speciallæger, der i daglig tale kaldes akutlæger. En KBU læge skal under supervision lære at vurdere en mindre skade på et barn, men det er ikke en del af basisuddannelsen at de skal vurdere medicinsk syge børn. Vi har dygtige børnesygeplejersker. Det læner vi os op ad. På skadestuen er sygeplejerskerne bange for børnene. De kan ikke finde tingene, eks. den rigtige venflon, som passer i børnestørrelse. Regionen har en arbejdsgruppe, der skal give forslag til, hvordan man kan definere sygeplejerskernes kompetencer i akutafdelingerne i forhold til akutte børn. Udgangspunktet for arbejdet er enighed om, også sygeplejerskerne har behov for særlige kompetencer for at kunne tage sig af de akut syge børn. Uddannelse Hvordan skal vi fremover sikre mesterlære, Det er et dilemma, også i andre specialer:
når der er uddannelsessøgende. Det mest effektfulde for læringen er, at de ser barnet først. Hvordan sikrer vi, at vi får uddannet de kommende pædiatere og almen medicinere godt nok? Har man det inde i overvejelser, hvis man laver om på strukturen? Tanken om, at man bare skal sende bagvagt frem i front er ikke vejen frem. De unge læger skal også se et bredt udsnit af børn. Uddannelseslægen har brug for at se den akutte patient. Samtidig er det et kvalitetskrav, at patienten skal ses af en speciallæge. Det løses i vid udstrækning ved, at den uddannelsessøgende læge fortsat referer til den relevante (her pædiatriske) speciallæge, som er med i front, forstået på den måde at han eller hun altid er orienteret om hvilke patienter den enkelte unge læge kigger på, og løbende involveres i og tager ansvar for de beslutninger den unge læge træffer Det er vigtigt, at kommende pædiatere, lærer af pædiatere. Samtidig er det vigtigt at de kommer til at se de akutsyge børn, når de kommer ind i akutafdelingerne. Modellen sikrer, at de kommende pædiatere både ser de akut syge børn, og kan lære af bagvagterne. Vi siger ikke længere: Speciallægen i front. Vi siger: Speicallægen med i front. De unge skal også lære af de akutte patienter. Det er den samme opgave som findes i de andre specialer. Der er ingen tvivl om, at også pædiatriske forvagter skal lære af speciallæger i pædiatri. Vi skal ikke diskutere så meget, om det er en forvagt eller en bagvagt, der skal se barnet. Det er vigtigt, vi får de unge læger i front, så de kan lære af de akutte børn. Kan vi ikke bare gøre det, som vi gør det i dag: At forvagten skriver journalen, og gør det rigtig godt. Så står der en bagvagt hvis I nogle tilfælde kan det godt være en uddannelsessøgende, der ser barnet først. Men det er afgørende, at den uddannelsessøgende altid bliver bakket op af en speciallæge, der rent faktisk ser patienten. Erfaringen viser, at det er for utrygt, at
der er behov for det inden en time. lade det være op til en vurdering af unge læger, der ofte ikke har meget erfaring. Vi må holde fast i, at alle patienter skal ses af en speciallæge inden en time. Det er en kvalitetsgarant og grundlaget for akutmodtagelserne. Samarbejdsaftalerne vil så afgøre, om det skal være en speciallæge i pædiatri, eller om andre specialer vil være mere relevante eller sidestillede. Rammer for modtagelse af børnene Jeg er bekymret over, at børnene skal sidde i akutmodtagelser, hvor der kommer udadreagerende, psykiatriske patienter, eller påvirkede patienter. Det er traumatiserende for børnene. De nye akutmodtagelser bliver indrettet med børnemodtagelser. Her får børnene samme børnevenlige rammer, som børneafdelingernes akutmodtagelser har i dag. Fremover vil flere børn få glæde af de trygge rammer. Familien og sociale forhold Akutte børn handler ikke kun om livreddende førstehjælp, men også om hjælp til familien, så de kan håndtere situationen. Det klarer vi rigtig godt i dag. Jeg er bekymret over, at vi ikke får den vigtige del af pædiatrien med, når man laver en ny organisation. Tanken er, at også denne vigtige del af indsatsen i forhold til de akutte børn skal håndteres fremover. Ansvaret for opgaven bliver afhængig af hvad barnet kommer ind med. Allerede i dag løses opgaven med hjælp og støtte til familierne for en række børn i Akutafdelingerne, af sygeplejersker og læger i Akutafdelingerne. Det skal de fortsætte med sammen med børnelæger og sygeplejersker med særlige børnekompetencer. Samtidig vil de ikke medicinske børn, som i dag ikke ser en pædiater, få gavn af at der er en pædiater, som eks. kan observere, hvis der er problemer i en familie, eller der er andre familiemæssige forhold, der er væsentlige i behandlingen.
Beslutningsgrundlag og ansvar Hvem har taget beslutningen om, at alle akutte børn skal modtages i akutafdelingen? Beslutningen er taget af akutstyregruppen på to møder i foråret 2016. Forinden har det været diskuteret i en arbejdsgruppe med deltagelse af børnelæger, akutlæger, hospitalsledelser og administration. Hvorfor har beslutningstagerne taget udgangspunkt i Mayo Clinic i USA? Forholdene i Danmark er anderledes. Vores akutte børnemodtagelser har jo direkte kontakt til vagtlæge og egen læge. Akutlæger virker som forsinkende led. Mayo Clinic skal ses som en inspiration. Det kom til at stå i en rapport, fordi hospitalsudvalget har været der og set det. Det er korrekt at Region Midtjyllands organisation er anderledes end hos Mayo Clinic. Akutlægerne er heller ikke uddannet på samme måde ligesom sygeplejerskerne har anderledes kompetencer. Derfor skal konceptet fra Mayo Clinic heller ikke kopieres. I Region Midtjylland er det eks. ikke tanken, at akutafdelingen løser hele opgaven. Den fremtidige proces Hvad er den fremtidige proces? Inden for det næste halve år skal hospitalerne udarbejde hospitalerne samarbejdsaftaler mellem børneafdelingen og akutafdelingen. Ændringerne træder først i kraft efterhånden som akutafdelingerne flytter ind i de nye fysiske rammer, og der dermed også er gode rammer, der tilgodeser børnenes behov. Udredningsretten Pres på ressourcer Speciallæge i front inden for en time går ud over udredningsretten. For så er der ikke nogen i ambulatorierne. Det generelle svar er, at det er en generel udfordring. Der er dog ikke nogen hospitalsledelser, der har sagt, at de ikke kan leve op til udredningsretten.