Medisam, en samarbejdsmodel til medicingennemgang og medicinafstemning mellem patienter, læger og apoteker

Medisam, en samarbejdsmodel til medicingennemgang og medicinafstemning mellem patienter, læger og apoteker Projektbeskrivelse februar 2008 DET FARMACEUTISKE FAKULTET Københavns Universitet

Kort beskrivelse af projektet Baggrund: Mellem 80-100 % af de kroniske syge patienter som anvender meget medicin oplever lægemiddelrelaterede problemer. Manglende medicinefterlevelse udgør en stor del af de lægemiddelrelaterede problemer, som også udgør et sundhedsøkonomisk problem. Der er behov for en styrkelse og erfaringsudveksling mellem patienten og de professionelle, der gør patienten i stand til bedre at følge i behandlingen. Et af sundhedsvæsenets store udfordringer er etablering af et sammenhængende patientforløb. I dag fungerer patienten i alt for høj grad som budbringer af information om medicin i mellem de sundhedsprofessionelle, hvilket er uhensigtsmæssigt. Formålet med projektet er over en 3-årig periode at udvikle, implementere og evaluere en samarbejdsmodel for medicingennemgang og medicinafstemning, som inddrager både patienter, farmaceuter og læger. Målet er at løse patienternes lægemiddelrelaterede problemer, at bidrage til optimal lægemiddelbehandling og lægemiddelanvendelse, samt at inddrage patienterne i beslutningsprocessen omkring implementering af lægemiddelbehandlingen. Arbejdsmetode. Projektets arbejdsmetode er baseret på såkaldt aktionsforskning, hvis grundide er at man forsker i løsningen af problemer sammen med de mennesker som erfarer problemerne, her patienterne, farmaceuterne og lægerne. Projektet udføres over en 3-årig periode. I 2008 er der udarbejdet detaljerede planer for projektet, mens de følgende 2 år planlægges og udføres på baggrund af evaluering og forslag fra lægerne, patienterne og apotekerne. I 2008 er Type2-diabetes patienter målgruppe, 94 uddannelsesapoteker og 169 farmaceutstuderende inviteres til at deltage. Farmaceut og læge aftaler hvilke patienter, der skal tilbydes medicingennemgang og medicinafstemning. Indhold. De studerende udfører medicingennemgang, medicinafstemning og patientsamtale, og der sendes forslag til intervention til lægen. I forbindelse med medicinudlevering på apoteket er der løbende samtaler med patienten om dennes medicinanvendelse. På baggrund af evaluering og forslag fra læger, patienter og apoteker om ændringer i forhold til samarbejdet om medicingennemgang og medicinafstemning fortsættes udvikling og implementering i de følgende år. Perspektiver. Det forventes, at medicingennemgang og medicinafstemning vil blive en etableret aktivitet mellem uddannelsesapotekerne og lægerne i løbet af den 3-årige periode og på længere sigt for samtlige apoteker og læger. Resultater formidles i 3 årlige arbejdsrapporter, ved danske og internationale konferencer samt i videnskabelige artikler. Projektgruppen består af forskere fra Farmaceutisk fakultet samt i 2008 apoteksfarmaceuter. 2

Baggrund Forskellige undersøgelser har vist, at 80-100 % af kronisk syge patienter, der anvender meget medicin oplever lægemiddelrelaterede problemer (Haugbølle LS & Sørensen 2006; Herborg et al. 2001a,b; Bernsten et al. 2001; Søndergaard & Herborg 2004). Complianceproblemer udgør en stor del af de lægemiddelrelaterede problemer og op mod 10 % af de lægemiddelrelaterede indlæggelser (Søndergaard & Herborg 2004). Lægemiddelrelaterede problemer og lægemiddelrelaterede indlæggelser er generelt set et stort sundhedsøkonomisk problem (White, Arakelian & Rho 1999; Bootmann et al. 1997). Der er behov for en styrkelse og erfaringsudveksling af kliniske handlemåder, der skaber øget concordance og at videreudvikle de sundhedsprofessionelles erfaringer med, hvordan man gør patienterne i stand til at følge eller indgå i behandlingen (Wiuff et al. 2007). Projekter om medicinafstemning, som tager udgangspunkt i patientforløbet på tværs af primær- og sekundærsektoren viser at der dels sker et betydeligt tab af information om den enkelte patients medicinering, dels at uoverensstemmelser nærmere er reglen end undtagelsen (Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM 2001; Corry et al 2000; Rabøl R et al (2006) og hermed udgør en alvorlig risikofaktor (Foss S, et al. 2004). Institut for Rationel Farmakoterapi (2006) har givet en række anbefalinger til forskning, der med fordel kan i gangsættes mhp. at forøge compliancegraden. Der er bl.a. behov for forskning om i hvilken grad konsultationer ved andre faggrupper, fx farmaceuter eller sygeplejersker, kan anvendes for at forbedre patienternes lægemiddelanvendelse (Institut for Rationel Farmakoterapi 2006) samt kvalitativ complianceforskning, der udgår fra patienternes oplevelse af medicinering og med fokus på de årsager til lav compliance, som patienterne angiver (Institut for Rationel Farmakoterapi 2006). Et muligt tiltag med henblik på at opnå en optimal lægemiddelbehandling, at nedbringe antallet af LRP og at opnå bedre concordance via øget patient empowerment, er gennemførelse af medicingennemgang i form af en farmaceutsamtale, hvor patientens lægemiddelrelaterede problemer afdækkes og diskuteres med patient og læge. I dette projekt gennemføres farmaceutsamtalen af farmaceutstuderende under deres obligatoriske studieophold på apotek og sygehusapotek. Formålet med medicingennemgang er at bidrage til at forebygge, identificere og løse patientens lægemiddelrelaterede problemer herunder compliance problemer, at give patienten viden om og overblik over deres lægemiddelbehandling og sygdom og at bidrage til en mere rationel farmakoterapi for såvel samfund som patient (Danmarks Apotekerforening og Pharmakon 2005). Medicingennemgang er indenfor de sidste år blevet udviklet og afprøvet i en lang række lande og Danmark (Sorensen et al. 2006; Hanlon JT et al. 2004; Søndergaard et al. 2006). Nogle medicingennemgange udføres i patientens hjem, andre på apoteket eller i lægens praksis (Krska et al. 2001, Chen T et al.1999a, b). Der er kun rapporteret få studier, hvori medicingennengangsmodeller er testet i et etableret samarbejde mellem både patient, apotek og læge, hvorfor dette projekt vil have fokus på en tværfaglig samarbejdsmodel omkring medicingennemgang. Et af sundhedsvæsenets store udfordringer er at arbejde for et sammenhængende patientforløb og sammenhæng mellem ydelserne (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005 a,b). En af svaghederne i det danske sundhedssystem er, at der ikke er et fælles mål, og der er mange faggrupper som er præget af 3

forskellige interesser (Valgårda og Krasnik 2002). Et centralt fokusområde i den polyfarmakologiske behandling af kronikere er mangelfuld udveksling af information om lægemiddelrelaterede problemer, monitorering af lægemiddelbehandlingens resultater og medicinændringer. Viden om medicin, faglige færdigheder og forpligtigelser til at distribuere denne viden til andre aktører i en form og på en måde, som ikke virker hindrende for god intensiv polyfarmakologisk behandling, synes uhensigtsmæssigt fordelt mellem patienter, farmaceuter og læger. Som det er nu fungerer patienterne som budbringer af information af en faglig karakter, og de får dermed et ansvar, som ikke svarer til den viden og det kompetenceområde, som p.t. er deres (Wiuff et al. 2007). Wiuff et al. 2007 anbefaler således, at få afklaret, hvorledes ansvaret for informationsudvekslingen redistribueres mellem patient, læge og farmaceut. Et muligt tiltag kunne være at skabe bedre kommunikationsveje om lægemiddelrelaterede problemer, compliance og medicinændringer mellem alment praktiserende læger, apotek, hospital, hjemmepleje etc. så patienten ikke er den eneste budbringer af information om medicinændringer. Opdateret information herom bør være tilgængelig, både hvad angår indikation, præparat, dosis og begrundelse for ændringer, for alle som er involveret i patientens lægemiddelbehandling. Projektet indeholder derfor ud over medicingennemgang også medicinafstemning af oplysninger om medicin fra forskellige kilder hos hhv. læge, apotek og patient (Nissen A, 2006). Formålet med medicinafstemning er at forebygge de mest almindelige medicineringsfejl. Medicinafstemning omfatter en sammenligning af patientens samlede medicinering før overgang til andet behandlingssted med listen af ordinationer iværksat på det aktuelle behandlingssted. Ideerne bag medicinafstemning er i Danmark udviklet i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed på baggrund af den amerikanske kvalitetsorganisation Institut for Health Care Improvement (www.ihi.org) og der er udarbejdet læringssæt til brug for de danske hospitaler (Nissen A, 2006), der er ikke udarbejdet læringssæt for primær sektoren. Det er sjældent at patienters og lægemiddelbrugeres ofte dyrt indhøstede erfaringer om lægemiddelrelaterede problemer, non-compliance etc. kommer andre brugere til gode. Dette skyldes, at erfaringerne er uerkendte og derfor uudnyttede i sundhedsvæsenet. Inden for sundheds- og sygdomsforskningsområdet har mange i de senere år argumenteret for nødvendigheden af at inddrage brugerens perspektiv, for at man kan afdække og prioritere behovet for en professionel indsats over for forskellige brugergrupper mht. lægemiddelanvendelse (se f.eks. Britten N (1996). Haugbølle, Sørensen & Henriksen (2002), Haugbølle et al. (2002), Ong (1996) og Timm (1997)). Lægfolks viden og erfaring bør således i langt højere grad end det er tilfældet i dag være udgangspunkt for sundhedsprofessionelle eksperters vurdering og rådgivning i forbindelse med lægemiddelanvendelse. I nærværende projekt ønskes skridtet taget videre fra brugerperspektivet til en egentlig empowerment af patienten. Empowerment betyder direkte oversat at sætte i stand til, at bemyndige, at give evne til. Patienten vil i langt højere grad end det er tilfældet i dag få ejerskab over den polyfarmakologiske behandling, hvis de sundhedsprofessionelle sætter større fokus på, hvordan patienten kan indpasse behandlingen i eget liv, herunder også hvorledes de kan indpasse medicinindtag og håndtering af de mange 4

præparater i deres hverdagsrutiner. Der er i høj grad brug for sundhedsprofessionelles råd om håndteringsog doseringsstrategier, støtte og vejledning, hvis utilsigtet non-compliance skal imødegås (Wiuff et al. 2007). Forankringen på Farmaceutisk Fakultet, der har ansvar for både undervisning og forskning i farmaceutisk praksis giver nogle unikke muligheder for udvikling og gensidig påvirkning af både undervisning og forskning. Desuden udgør de studerende en ressource i forbindelse med medicingennemgang og dataindsamling. Dette potentiale er tidligere blevet udnyttet med godt resultat til udvikling af et universitets-apotek samarbejde, AH-projektet, omkring udvikling af både undervisning, praksis og forskning ved hjælp at aktionsforskning i perioden 1999-2001 (Haugbølle et al. 2002; Haugbølle, Sørensen & Henriksen 2002; Sørensen et al. 2005; Sørensen & Haugbølle 2007; Haugbølle & Sørensen 2006). I 2007 blev medicingennemgang for type 2 diabetespatienter afprøvet på 4 uddannelsesapoteker med 13 patienter og 4 praktiserende læger (jf. pilotprojekt Medisams hjemmeside: (http://www.kursus.dfuni.dk/- course/view.php?id=52#13) udført med hjælp af farmaceutstuderende under studieophold på apotek. Pilotforsøget afdækkede dels at farmaceutstuderende kunne udføre medicingennemgang, dels de problemer man stødte ind i, da medicingennemgangen blev udført. Formål Formålet med projektet Medisam er over en 3-årig periode at udvikle, implementere og evaluere en samarbejdsmodel for medicingennemgang og medicinafstemning som inddrager både patienter, farmaceuter og læger. Målet er at løse patienternes lægemiddelrelaterede problemer, at bidrage til optimal lægemiddelbehandling og lægemiddelanvendelse, samt at inddrage patienterne i beslutningsprocessen omkring implementering af lægemiddelbehandlingen. I nærværende projekt ønskes fokus på udvikling og implementering af en samarbejdsmodel for medicingennemgang over en 3-årig periode mellem patienter, læger og apoteker. Diabetes-2 patienter vælges som målgruppe i 2008. Farmaceutsamtalen, medicingennemgangen og medicinafstemningen gennemføres af farmaceutstuderende på studieophold. Målgruppe De 3 primære målgrupper for projektet er: Uddannelsesapoteker i primærsektoren og hospitalssektoren Lægepraksis og hospitalsafdelinger tilknyttet uddannelsesapotekerne Udvalgte patienter i kronisk polyfarmakologisk behandling og deres patientforeninger På længere sigt er målgruppen for den udviklede samarbejdsmodel alle apoteker, læger og patienter i polyfarmakologisk behandling. Følgende problemstillinger søges besvaret i 2008: 5

Hvad er patientens opfattelse af sin behandling herunder kontinuitet i behandlingen, complianceog concordanceproblemer samt lægemiddelrelaterede problemer? Hvilke lægemiddelrelaterede problemer identificeres? Hvilke uoverensstemmelser er der i medicinoplysninger mellem læge, apotek, patient (medicinafstemning)? Hvordan inddrages patienten bedst i beslutningsprocessen om implementering af lægemiddelbehandlingen? Hvor mange rekommandationer for behandlingsændringer udarbejdes af apoteket? Hvor mange behandlingsændringer accepteres af lægen? Hvor mange behandlingsændringer bliver implementeret? Hvor mange følges af patienten? Hvordan udarbejdes retningslinier for udvælgelse af patienter i samråd med lægen? Hvordan foregår opfølgningen af patienten på apoteket? Inklusion af apoteker Alle 94 uddannelsesapoteker (ud af i alt 257 apoteker og 16 hospitalsapoteker) og 169 farmaceutstuderende på studieophold i 2008 inviteres til at deltage. Forudsætninger for at deltage er: at både apoteket og den studerende har tid og lyst til at deltage at vejleder og den studerende får accept fra en læge til at mindst en af dennes patienter får udført medicingennemgang at vejleder vurderer den studerendes forslag til intervention at forslag til intervention sendes tilbage til de deltagende læger at apoteket følger op på patientens medicinering i forbindelse med skrankeekspedition i resten af 2008 at hver studerende udfører medicingennemgang, medicinafstemning og patientinterview for mindst 1 patient Inklusion af læger Farmaceutvejlederne fra de deltagende apoteker/sygehusapoteker kontakter hver en praktiserende læge i lokalområdet eller en hospitalsafdeling/ambulatorium om deltagelse i projektet. Farmaceuten introducerer de farmaceutstuderende, og det besluttes i samarbejde, hvilke patienter der skal tilbydes en medicingennemgang. Denne fremgangsmåde er valgt for at sikre dels, at kun relevante patienter inkluderes, dels for at få farmaceuten og lægen til at kommunikere med hinanden om patienten. 6

Inklusion af patienter De studerende besøger lægen og udvælger i samråd med denne de patienter som skal have gennemført en medicingennemgang. Patienterne skal afgive informeret samtykke til deltagelse, som samtidig giver samtykke til anvendelse af patientens Personlige Elektronisk Medicinoversigt (PEM). Følgende inklusionskriterier anvendes: Patienten er i behandling hos det deltagende lægehus/afdeling/ambulatorium Patienten afhenter fast sin medicin på det deltagende apotek Patienten anvender mindst 1 lægeordineret lægemiddel til behandling af type-2 diabetes Patienten anvender mindst 4 lægeordinerede lægemidler i fast behandling Patienten er over 18 år Patienten taler og læser dansk Patienten er orienteret om selv, tid og sted. Arbejdsmetode Grundideen med aktionsforskning er, at man på et videnskabeligt grundlag forsker i løsning af vigtige sociale og organisatoriske forhold sammen med de mennesker som erfarer disse direkte (Coghlan & Brannick 2005). Til forskel fra indførelse af en konkret innovation på en forudbestemt og fastlagt måde, søges i stedet at gøre de bedste valg til løsning af problemer i den konkrete situation. I aktionsforskning gøres brug af en cyklisk proces bestående af: diagnose/problemformulering, planlægning, aktion og evaluering (Cochlan & Brannick 2005), og det forudsættes, at problemer og metoder til løsning af dem bliver formuleret undervejs mens projektet kører. Forskere og praktikere samarbejder tæt i projektet. Med udgangspunkt i denne metode og med vores gode erfaringer fra det ovenfor nævnte AH-projekt udført på denne måde mellem apoteker, studerende og forskere ønsker vi at fortsætte med fokus rettet mod samarbejde mellem apotek, læge, patient og forskere om medicingennemgang. Projektet er i overensstemmelse med aktionsforskningstankegangen kun beskrevet detaljeret for 2008. Resultaterne fra pilotprojektet i 2007, samt det tidligere omtalte AH-projekt danner baggrund for uddannelsesapotekernes beslutning 1 om udførelse af medicingennemgang for type 2 diabetespatienter i 2008. Gennemførelse af medicingennemgang og medicinafstemning Der udarbejdes en manual for de studerende og apoteket for, hvordan medicingennemgang skal gennemføres. Manualen udarbejdes på baggrund af erfaringerne fra pilotprojektet gennemført i 2007 http://www.kursus.dfuni.dk/mod/resource/view.php?id=5959 Den studerende udprinter medicinlisten fra PEM en og apotekets oversigt over patientens medicin og henter desuden i samråd med lægen medicinstatus for den pågældende patient. Disse oplysninger skal bruges til at vurdere, hvilke oplysninger hhv. apotek og læge har om patientens behandling. 1 Vejledermøde for uddannelsesapoteker den 14-15 januar 2008, 89 vejledere fra uddannelsesapotekerne deltog i mødet. 7

Før samtalen med patienten, sætter den studerende sig grundigt ind i sygdommen og behandlingen, således at vedkommende er godt klædt på til samtalen med patienten. Samtalen med patienten foregår hjemme hos patienten eller på apoteket, hvis patienten ønsker dette. Hjemme hos patienten suppleres medicinoversigten med patientens oplysninger om anvendelse af håndkøbsmedicin, naturlægemidler og kosttilskud. Endvidere foretager den studerende en opdatering af medicinoversigten sammen med patienten (hvilke lægemidler anvendes, dosis, doseringsregime etc.). Medicinafstemningen foretages efterfølgende på apoteket efter retningslinjerne i (Nissen A, 2006) som også er den metode der anvendes i Operation Life (www.operationlife 2008). Oplysninger om uoverensstemmelser mellem den opdaterede medicinoversigt og lægens medicinstatus, gives efterfølgende til lægen og apoteket sammen med forslag til eventuelle interventioner og opfølgende samtaler med patienter, når denne næste gang henter sin medicin på apoteket. Under besøget foretages endvidere et interview. Dette vil omhandle patientens medicinske historie og behandlingshistorie, erfaringer med behandling i forbindelse med sektorovergange, lægemiddelanvendelse, lægemiddelrelaterede problemer, forebyggelse, compliance etc. Efter besøget hos patienten identificeres og dokumenteres de lægemiddelrelaterede problemer og den studerende udarbejder forslag til løsning af de lægemiddelrelaterede problemer. Som referenceramme for optimal behandling af den valgte sygdom anvendes behandlingsvejledning fra IRF (www.irf.dk). Løsningsforslagene gives i overensstemmelse med referencerammen og diskuteres med vejleder. I nærværende studie udarbejder apoteksfarmaceuten på baggrund af en medicingennemgang udført af den farmaceutstuderende, rekommandationer som er målrettet den praktiserende læge. I hvilket omfang lægen anvender disse rekommandationer afhænger bl.a. af hvilke samarbejdsaftaler der er indgået mellem apotek og læge. Et referat af samtalen med patienten og de foreslåede løsninger udleveres til den praktiserende læge og patienten, og der informeres om, at patienten ved det næste besøg på apoteket får mulighed for en opfølgende samtale om, hvordan denne håndterer ændringerne i lægemiddelbehandlingen samt dennes tilfredshed med behandlingen. Evaluering Medicingennemgang Data indsamles under samtalen med patienten og ved gennemførelsen af medicingennemgangen. Dataindsamlingen foretages af de studerende. Nogle af evalueringsinstrumenterne er blevet udviklet og afprøvet i forbindelse med pilotprojektet i 2007. Eksempler på dataindsamlingsinstrumenter er vedlagt i bilag 4 og 5. 8

Hvad evalueres? Hvordan indsamles data? Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer Registreringsskema Bilag 4 Antal og art af forslag til interventioner/patient Registreringsskema Bilag 4 Antal uoverensstemmelser mellem lægens Medicinafstemningsskema Bilag 5 medicinstatus, PEM, apotekets medicinoversigt og patientens oplysninger (medicinafstemning) Patientopfattelser, -tilfredshed og Patientinterview lægemiddelopfattelser Beskrivelser af patientforløb, cases Skema til resume af samtalen/casen Samarbejdsmodel Data til evaluering af samarbejdsmodellen indsamles ved brug af logbøger på apoteket, opfølgende registreringsskemaer og ved interview/møder med farmaceuter og læger. Hvad evalueres? Antal deltagende apoteker og læger Antal accepterede interventioner fra læge Antal udførte ændringer af patientens medicinering Antal kontakter på apoteket med patienterne om deres medicinering Lægernes og apotekernes syn på samarbejde om medicingennemgang Lægernes, apotekernes og patienterne forslag til videre udvikling af medicingennemgang Patientopfattelser og patienttilfredshed i forhold til medicingennemgang Hvordan indsamles data? Registrering projektgruppen Registreringsskema udfyldes af lægen Registreringsskema udfyldes af farmaceut Registreringsskema / apotekets receptursystem registreres løbende af farmaceuten Referat fra regionale møder med farmaceuter og læger (formidlingsseminarer) Referat fra regionale møder med farmaceuter og læger (formidlingsseminarer) Patientinterviews, og desuden løbende samtaler med patienten i skranken registreres løbende af farmaceut Databehandling og resultatopgørelse af de kvantitative data foretages i samarbejde med Uni*C. Den lægefaglige og farmaceutfaglige konsulent bliver involveret i vurdering af de lægemiddelrelaterede problemer, apotekernes interventionsforslag, lægernes acceptrate og implementeringsraten af de foreslåede interventioner. Projektgruppen analyserer de kvalitative data fra patientinterview, interview med læger og farmaceuter og patienternes tilfredshed med medicingennemgang. Forberedelse af det følgende års projekt Evaluering og forslag til ændringer af projektet diskuteres ved møder og formidlingsseminarer med de involverede læger, farmaceuter, patienter og patientforeninger sammen med forskerne. 9

Projektindhold år 2009-2010 Der søges penge til at køre projektet over 3 år. Dette gøres af hensyn til den anvendte forskningsmetode (aktionsforskning), hvor den cykliske proces sikrer, at problemer og metoder til løsning af dem bliver formuleret undervejs mens projektet kører og således at udviklingen af en samarbejdsmodel fortsættes. Den struktur som anvendes for projektet i 2008 fastholdes i de følgende år. I løbet af den pågældende periode vil medicingennemgang og medicinafstemning blive en etableret aktivitet mellem uddannelsesapotekerne og lægerne med de studerende som mellemled. Herudover vil der igennem udførelsen af medicingennemgang og medicinafstemning i de 3 år, samt afholdelse af konferencer med læger og apoteker været afdækket, hvilke barrierer der er for videre udbredelse af medicingennemgang og medicinafstemning, samt hvilke facilitatorer der har været for udbredelsen. Beslutning om konkret ordlyd af problemstillinger i år 2009 og 2010 afventer jf. den ovenfor beskrevne arbejdsform (aktionsforskning) evalueringen af medicingennemgangene i år 2008. Beslutningen om, hvor fokus skal ligge i projektet tages i fællesskab mellem de involverede parter, for herigennem at opbygge et ejerskab til udviklingen af en samarbejdsmodel for medicingennemgang og medicinafstemning for både de deltagende læger, patienterne og apotekerne. Mulige emner er dog allerede blevet diskuteret på de årlige vejlederdage mellem FARMA og vejlederne fra uddannelsesapotekerne i januar måned 2008. Der så her ud til at være interesse for at fokusere på følgende patientgrupper (ikke-prioriteret): Ikke-etniske danskere, hjertepatienter, plejehjemspatienter, psykisk syge, dosisdispenserede patienter, ligesom der også var interesse for at igangsætte et projekt der indbefattede de 20 mest problematiske og for samfundet omkostningstunge lægemiddelrelaterede problemer. Formidling Ved afslutningen af hvert år udarbejdes en arbejdsrapport. Resultaterne formidles på danske og internationale konferencer og der planlægges 3 videnskabelige artikler. I hvert af de 3 år afholdes en konference for de deltagende apoteker og læger, hvor resultaterne præsenteres. Endvidere formidler de enkelte studerende deres resultater til det øvrige personale på apoteket, således at den indsamlede viden forankres på apoteket. Etik Patienterne, som indvilger i deltagelse i projektet, indgiver informeret samtykke til deltagelse, herunder også til anvendelse af Patientens Elektroniske Patientprofil (PEM). Information om projekt og samtykke følger retningslinjer for Videnskabsetisk Komité. Projektet anmeldes til datatilsynet. Medarbejderprofil Er vedlagt som cv i Bilag 6. 10

Projektorganisering Projektgruppen Forskerne: Lektor Ellen Westh Sørensen, FARMA, leder Lektor Birthe Søndergaard, FARMA Lektor Lotte Stig Haugbølle, FARMA Amanuensis Mira el Souri, FARMA Sekretær Lene Stevner, FARMA Praktikerne pr. 1. februar 2008 Birgit Mensberg, apoteker Slagelse Svane Apotek, vejleder, medlem af Diabetesforeningens lokalkomité i Slagelse Kommune Sonja Paltoft, souschef Apoteket Godthåb, vejleder Kirsten B. Nielsen, apoteksfarmaceut Steno Apotek, vejleder Helene Agerholm, apoteksfarmaceut Dyveke Apotek, vejleder Majken J. Petersen, risikomanager, farmaceut, Frederiksberg HS: Apoteket, vejleder Jens Vesth, apoteksfarmaceut Lyngby Svane Apotek, vejleder Birgitte Gundersen, apoteker Grevinge Apotek Profil for de studerende, apoteker og læger som tilknyttes projektet Farmaceutstuderende på Farmaceutisk Fakultet, Københavns Universitet, som i 2008-2010 er på et 6 måneders studieophold på apotek og sygehusapotek. De studerende er på 4. år i studiet og har afsluttet deres eksaminer indenfor bl.a. farmakologi, farmakoterapi, samfundsfarmaci og etik. Herudover er de blevet specielt trænet indenfor medicingennemgang, patientsamtale og type 2 diabetes som forberedelse til dette projekt. Vejlederne på uddannelsesapotekerne: Farmaceuter, der har ansvaret for de studerendes læring under studieophold på apotek samt for opfølgning af interventionen til lægerne samt til de inkluderede patienter. De læger som bliver tilknyttet uddannelsesapoteket og som inkluderer patienter i projektet Eksterne samarbejdsparter Praktiserende Jørgen B Jensen, regional lægemiddelkonsulent i Hovedstadsområdet (med særlig ekspertise inden for type 2 diabetes). Lektor Ines Krass, University of Sydney Lektor Tim Chen, University of Sydney Udviklingschef Hanne Herborg, Pharmakon Centerleder Eva Borg, MPH Sundhedscenter Østerbro Lektor Anne Frølich, Læge, Institut for Folkesundhedsvidenskab, KU Netværkskoordinator Lillian Møller, MPH Projektet gennemføres under Forskningscenter for Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (FKL). 11

Aktivitesplan År 2008 2009 2010 Aktivitet Deltagere I II III IV I II III IV I II III IV Udarbejdelse af manual til Forskerne XXX XXX XXX medicingennemgang til studerende Inklusion af uddannelsesapoteker Forskerne X X X Studerende Inklusion af læger Vejlederne X X X Udførelse af medicingennemgang og patientinterviews Studerende Vejlederne XXX XXX XXX XXX XXX XXX Opfølgning af patienterne på apoteket Dataanalyse medicingennemgang og medicinprofil Vejlederne XX XX XX XX XX XX Projektgruppen XXX XXX XXX XXX XXX XXX Formidlingsseminar for projektgruppen og samarbejdsparterne, evaluering og fremtid Konference for uddannelsesapotekerne Projektgruppen, læger, patienter, vejledere Projektgruppen, Vejlederne XX XX XX XX XX XX Planlægning af 2009 temaområde for Medisam Formidling Projektgruppe XX XX XX Forskerne sammen med Projektgruppen X XXX XXX 12

Referencer Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51:615-22. Bernsten C, Björkman I, Caramona M, Crealey G, Frøkjær B, Grundberger E, Gustafsson T, Henman M, Herborg H, Hughes C, McElnay J, Magner M, Mil FV, Schaeffer M, Silva S, Søndergaard B, Sturgess I, Tromp D, Vivero L, Winterstein A. Improving the Well- Being of Elderly Patients via Community Pharmacy-Based Provision of Pharmaceutical Care. A Multicentre Study in Seven European Countries. Drugs & Aging 2001;18(1):63-77. Bootmann JL, Donald LTC, Harrison L, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med 1997;157:2089-96. Britten N. Lay views of drugs and medicines: orthodox and unorthodox accounts. In: Williams SJ, Calnan M, editors. Modern medicinelay perspectives and experiences. London: UCL Press, 1996. p. 48 73. Chen, TF Crampton, M Krass, I & Benrimoj SI Collaboration Between Community Pharmacists and GPs in Innovative Clinical Services A Conceptual Model. J Soc Admin Pharm 1999a;3/4:134-144. Chen, TF Crampton, M Krass, I & Benrimoj SI Collaboration Between Community Pharmacists and GPs in Innovative Clinical Services The Medication Review Process. J Soc Admin Pharm 1999b;3/4:145-156. Coghlan D, Brannick T. Doing AR in your own organisation. SAGE: London, 2005:22-24. Corry M, Bonner G, McEntee S et al. Hospitals do not inform GPs about medication that should be monitored. Fam Pract 2000;17:268-71. Danmarks Apotekerforening og Pharmakon. Medicingennemgang Få styr på medicinen. Oktober 2005. Foss S, Schmidt JR, Andersen T, Rasmussen JJ, Damsgaard J, Schaefer K, Munck LK. Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol 2004;59:841-847. Hanlon JT, Lindblad CI, Gray SL. Can clinical pharmacy services have a positive impact on drug-related problems and health outcomes in community-based older adults? Am J Geriatr Pharmacother 2004;2(1):3-13. Haugbølle LS, Sørensen EW. Drug-related problems in patients with angina pectoris, type 2 diabetes and asthma results from patient interview. Pharm World Sci 2006;28:239-47. Haugbølle LS, Sørensen EW, Gundersen B, Petersen KH, Lorentzen L. Basing pharmacy counselling on the perspective of the angina pectoris patient. Pharm World Sci. 2002;24:71-8. Haugbølle LS, Sørensen EW, Henriksen HH. Medication- and illness-related factual knowledge, perceptions and behaviour in angina pectoris patients. Patient Educ Couns. 2002; 47:281-9. Herborg H, Søndergaard B, Gustafsson T, Fonnesbæk L, Hepler CD, Holst H, Frøkjær B. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 2: Use of Antiasthma Medications. J Am Pharm Assoc 2001a;41:551-9. Herborg H, Søndergaard B, Frøkjær B, Fonnesbæk L, Jörgensen T, Hepler CD, Grainger-Rousseau T-J, Ersbøll BK. Improving Drug Therapy for Patients with Asthma Part 1: Patient Outcomes. J Am Pharm Assoc. 2001b;41:539-50. 13

Indenrigs- og sundhedsministeriet. Sundhedsloven af 24. juni 2005a. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Kommunalreformen kort fortalt. December. 2005b. Jensen et al. (1997) Institut for Rationel Farmakoterapi. Compliance: Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering; 2006. Krska J, Cromarty JA, Arris F. et al Pharmacist-led medication review in patients over 65.Age Aging2001;30:205-11. Nissen A. Medicinafstemning. Dansk Selskab for Patientsikkerhed (www.patientsikkerhed.dk); 2006. Ong BN. The lay perspective in health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 1996;12:511 7. Rabøl R, Arrøe GR, Folke F, Madsen KR et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13):1307. Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Pharmakon, april 2004. Soendergaard B, Kirkeby B, Dinsen C, Herborg H, Kjellberg J, Staehr P. Drug-related problems in general practice: results from a development project in Denmark. Pharm World Sci 2006;28(2):61-4. Sørensen EW, Haugbølle LS, Herborg H, Tomsen DV. Improving situated learning in pharmacy internship. Pharmacy Education. 2005;5:223-33. Sørensen EW, Haugbølle LS, Using an action research (AR) process in pharmacy practice research- cooperative project between university and internship pharmacies, Accepted for publication in Research in Social and Administrative Pharmacy, 2007. Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Roberts MS. Medication management at home: medication risk factor prevalence and inter-relationships. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2006;31:485-91. Timm HU. Patienten i centrum? Brugerundersøgelser, lægperspektiver og kvalitetsudvikling. København: DSI rapport; 1997. Vallgårda S, Krasnik A.(2002) Sundhedstjeneste og politik - en introduktion. Munksgaard. White TJ, Arakelian A, Rho JP. Counting the costs of drug-related adverse events. PharmacoEconomic 1999;15:445-458. Wiuff MB, Jakobsen CB, Sørensen TH, Nielsen ML. Intensiv polyfarmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes i daglig klinisk praksis en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2007; 7 (6)/DSI Rapport 2007.05. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2006/behandling_af_type_2-diabetes_-_en_kort_vejledning.htm. http://www.operationlife.dk/~/media/ol/pdf/vejledning_medicin_version1%200_maj07%20pdf.ashx access den 21.02 2008. 14

Registreringsskema Patient nr. : mand kvinde Alder: Dato: Eksempler på typer af lægemiddelrelaterede problemer kan findes på tjeklisterne Vurdering af lægemiddelbehandlingen og Lægemiddelrelaterede problemer for diabetikere (jf. køreplanen). Tjeklisterne foreligger på kursushjemmesiden. Type lægemiddelrelateret problem Hvilket lægemiddel forårsager problemet Kommentarer Interventionsforslag Implementering af forslaget 2 Ubehandlet indikation Uhensigtsmæssigt Præparatvalg 2 Kan først fyldes ved projektets anden fase, medmindre at diskussion med læge er fundet sted, på grund af et fundet alvorligt lægemiddelrelateret problem. 15

Subterapeutisk dosering Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten Overdosering Bivirkninger 16

Interaktioner Medicinering uden begrundet indikation Andre lægemiddelrelaterede problemer 17

Medicinafstemningsskema Vejledning til udfyldning af skemaet Hvis du ved medicingennemgangen (trin 18 i køreplanen) finder en afvigelse mellem patientens oplysninger om medicinen, medicinstatus fra lægen, patientens medicinprofil (PEM) og apotekets system, noter følgende i medicinafstemningsskemaet (skema 2): 1) Patient nummer. Hvis der ved gennemgang af en patient er fundet flere afvigelser, er der plads til at patienten kan står flere gange i skemaet, jf. nedenstående eksempel (skema 1). 2) Medicinoplysningerne, såsom lægemiddelnavn og styrke noteres samt ordinations/købe dato 3) Afvigelsen kan eventuelt fremhæves i skemaet, f.eks. ved fed skrifttype el.lign., se nedenstående eksempel (skema 1) 4) Hvis patienten tager flere præparater end noteret på f.eks. medicinstatus, tæller det også som en afvigelse, se nedenstående eksempel (skema 1) Skema 1: Eksempel på udfyldning af skemaet Patient nr. Dato Kilde* Lægemiddelnavn Styrke Indikation Administrationsvej Doseringsfrekvens 16/4 Medicinstatus Orabet 500 mg Mod diabetes Mangler 1 tablet 2 gange daglig 1 18/4 PEM Metformin 500 mg Mod diabetes Mangler 1 tablet 3 gange daglig 23/4 Patienten Metformin 500 mg Mod diabetes Mangler 1 tablet 3 gange daglig 16/4 Medicinstatus Mangler 1 18/4 PEM Mangler 23/4 Patienten Acinil 400 mg Mod mavesyre Oralt 1 tablet ved sengetid 18

Skema 2: Medicinafstemningsskema Patient nr. Dato Kilde* Lægemiddelnavn Styrke Indikation Administrationsvej Doseringsfrekvens *Kilden kan være: medicinprofilen (PEM)/egen læge/apoteket/patienten selv 19