Når læger involveres i sygemelding V

Margit Maltesen, Jens Hilden, Claus Vinther Nielsen, Niels E. Ebbehøj & Ulrik Steen Møller SOCIAL- MEDICIN 1203 Når læger involveres i sygemelding V Sygemelding hvornår? hvordan? Hvordan involveres lægen? Artiklen gennemgår de lovgivningsmæssige krav til kommunernes dagpengeopfølgning. Vi bør have et kendskab hertil mhp. udfyldelse af attesterne og for at kunne forberede patienten herpå. Lægen kan blive involveret i spørgsmålet om sygemelding på forskellig vis: 1) Som en selvfølgelig del af behandlingsforløbet i såvel almen praksis som på sygehus. Først og fremmest skal lægen naturligvis råde sin patient i spørgsmålet, om denne kan eller bør arbejde under sygdom, hvor længe en evt. uarbejdsdygtighed vil vare, og hvilket omfang den har. Disse spørgsmål afhænger selvfølgelig af såvel sygdom og patientens sociale situation som af arbejdets karakter. biografi: Claus Vinther Nielsen og Ulrik Steen Møller er overlæger på Socialmedicinsk Enhed, Afdeling for Folkesundhed, Århus Amt, Niels E. Ebbehøj er overlæge på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik på H:S Bispebjerg Hospital, Margit Maltesen og Jens Hilden er praktiserende læger i hhv. Ry i Århus Amt og på Nørrebro i København. jens hildens adresse: Borups Allé 1, 2200 København N. 2) Lægen kan blive bedt om at attestere hel eller delvis uarbejdsdygtighed pga. sygdom over for arbejdsgiveren eller kommunen. Derfor bør lægen i alle sygdomstilfælde interessere sig for patientens vanlige arbejdsfunktioner og med patienten drøfte, om sygemelding er hensigtsmæssig i forhold til sygdommen og for patienten i det hele taget. Ved attestation skal lægen tage stilling til: hvad patienten ikke kan i den aktuelle situation, hvornår der er udsigt til genoptagelse af arbejdet, om patienten i løbet af en periode kan genoptage visse funktioner på arbejdet og dermed genoptage arbejdet delvist

1204 og på attester til kommunen, om der allerede nu er behov for at drøfte den fremtidige arbejdsevne og evt. grundlag for at pege på jobskifte. Medtænk patientens arbejde i forbindelse med sygdom og behandling Patientens tilknytning til arbejdsmarkedet og arbejdets karakter er af betydning i forbindelse med sygdom og behandling i almindelighed. Det er en god idé, at læger altid medtænker arbejdet i forbindelse med sygdom og behandling, og således gør det til en vane at notere sig patientens uddannelse og arbejde. Det er vigtigt at støtte patienten i at opnå og vedligeholde en stabil tilknytning til et arbejde, der er udviklende, giver patienten et stabilt forsørgelsesgrundlag og sikrer, at patienten er produktiv. Forholdet mellem arbejde og sygdom er langt mere vidtgående, end hvad specialerne arbejdsmedicin og socialmedicin omfatter. Undersøgelser viser, at det ikke kun er klinisk viden om patienterne, den praktiserende læge har, men i lige så høj grad kendskab til f.eks. deres beskæftigelse og endog til psykosociale forhold (f.eks. evne til at forstå og selv løse problemer). Dette kendskab til patienterne og evnen til at udnytte dette er en af forudsætningerne for det almenmedicinske arbejde og den praktiserende læges berettigelse i et ellers teknologisk højtudviklet sundhedsvæsen (1). hvad ligger der i begrebet»sygemelding«? Patienter sygemelder og raskmelder sig selv; kun undtagelsesvis bliver lægen involveret. Lægen bliver anmodet om attestation ved fortsat sygemelding og kun i helt specielle situationer ved raskmelding. Det hedder: Jeg har sygemeldt mig. Jeg har måttet sygemelde mig. Lægen har sygemeldt mig (lægen har vurderet mig uarbejdsdygtig). Lægen har sygemeldt mig i længere tid (lægen har vurderet mig langvarigt uarbejdsdygtig). Jeg er langtidssygemeldt. Her er der således 2 betydninger af ordet sygemelding: 1. En sygemelding er en evt. mundtlig meddelelse (en melding) fra en ansat til arbejdsgiveren om ikke at kunne møde på arbejde pga. sygdom. 2. En sygemelding bruges også om en lægeattest,»lægeerklæring om uarbejdsdygtighed«, til en patients arbejdsgiver med dokumentation for, at der foreligger uarbejdsdygtighed pga. sygdom. Det er typisk patienten selv, der sygemelder sig, og der er regler for, hvornår og hvordan man sygemelder sig. Der er generelle, skrevne og uskrevne regler på arbejdsmar-

1205 kedet. Man kan f.eks. ikke sygemelde sig med en SMS. Oftest er der i virksomhedernes sygefraværspolitik nedskrevne regler om, til hvem og hvornår man telefonisk sygemelder sig. Ellers foreligger der mundtlige aftaler om disse forhold. Det er også patienten selv, der raskmelder sig. Inddragelse af lægen sker kun, hvis arbejdsgiveren ønsker attestation af uarbejdsdygtigheden. Der kan foreligge en fast aftale mellem en ansat og arbejdsgiveren om, at der skal foreligge en lægeattest, men hyppigt er det op til arbejdsgiveren at bede om attesten. Det kan arbejdsgiveren først kræve fra 4. sygedag. Lægeattest fra 1. sygedag kan dog forlanges af en arbejdsgiver, når en medarbejder over en længere periode har haft et usædvanlig stort sygefravær uden attestation. Det kræver, at arbejdsgiveren skriftligt opregner de konkrete sygefraværsperioder og sender disse til medarbejderen mhp. fremvisning for lægen ved anmodningen om en lægeattest. Det er nemlig lægen, der afgør, hvorvidt krav om lægeerklæring fra 1. sygedag kan imødekommes. Lønmodtageren har kun pligt til at komme med skriftlig dokumentation, hvis arbejdsgiveren udtrykkeligt har bedt om det (i personalecirkulære, ansættelsespapirer eller ved konkret anmodning i de enkelte sygdomstilfælde). Det kan altså fremgå af ansættelseskontrakten, at den ansatte skal fremsende en lægeattest ved sygefravær ud over et vist antal dage (altså mere end 4 dage), men hvis dette ikke er aftalt, anmoder arbejdsgiveren typisk om erklæringen ved patientens telefoniske sygemelding eller per brev. Arbejdsgiverens ønske om attesten kan være begrundet i, at en sygefraværsforsikring for ansatte rutinemæssigt forlanger lægeattest, men kan også skyldes et konkret ønske om, at den ansatte dokumenterer uarbejdsdygtigheden ved en lægeattest. Der kan ligge et rent kontrolmotiv bag eller et forestilling om en præventiv virkning på fraværet på arbejdspladsen generelt. Der kan endvidere ligge et ønske om at sikre, at den sygemeldte har lægekontakt, f.eks. ved formodning om misbrugsproblemer. Der er nok ingen tvivl om, at nogle arbejdsgivere og andre noget ureflekteret mener, at sygemeldinger er et kontrolinstrument, og lægens opgave er at højne en sygefraværsmoral. Men det er formentligt et dårligt instrument, som er holdninger og værdier på arbejdspladsen langt underlegent. Kollegiale holdninger og pres er formentlig langt mere effektive. Trækker sygdommen ud over tidligere attesteret uarbejdsdygtighed, kan arbejdsgiveren bede den sygemeldte om en ny lægeerklæring. Når en medarbejder har sygdomsfravær på mere end 14 dage, har arbejdsgiver efter funktionærloven ret til at forlange nærmere oplysninger om sygdommens varighed i form af en varighedserklæring:

1206 1. gennem funktionærens egen læge 2. gennem en specialist, som funktionæren vælger. Arbejdsgiver har ret til at vælge, hvilken af de to attester der skal anvendes. Denne ret eksisterer, uanset om der tidligere er anmodet om en lægeerklæring. Lægeforeningens jurister har den opfattelse, at speciallægen ikke kan være speciallæge i almen medicin, da funktionærloven er lavet, før almen praksis blev et speciale. Hvad enten attesten laves af egen læge eller af en speciallæge, bør den udfærdiges på samme blanket (Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed). Speciallægen skriver ikke mere i sin attest, end egen læge gør, men speciallægen har en forudgående»specialespecifik«undersøgelse af patienten som grundlag for at skrive. En del arbejdsgivere har deres egen blanket, som er fuldt legal, når blot der ikke kræves andre oplysninger end sygdommenes forventede varighed, men Lægeforeningens Attestudvalg foreslår dog lægerne at gøre brug af Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed i stedet. Arbejdsindsatsen og dermed honoreringen for praktiserende læger svarer almindeligvis til Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed (speciallæger vil naturligvis kunne være dyrere, da de må antages at skulle bruge mere tid på at sætte sig ind i sagen). begrebet»raskmelding«læger skriver ikke raskmeldinger. A-kasser kan efter længere tids sygefravær bede om en Rådighedsattest, hvor evt. begrænsninger i patientens arbejdsevne skal angives. En rådighedsattest kan opfattes som en slags raskmelding. Det er en attest, hvor lægen erklærer, at patienten er til rådighed for arbejdsmarkedet. Lægen kan anføre eventuelle begrænsninger med hensyn til, hvilke arbejdsfunktioner patienten kan påtage sig. Attesten indeholder ikke lægelige diagnoser. Disse rådighedsattester har tidligere været brugt ud over det rimelige, som en form for raskmelding, men der er nu faste regler for, hvornår de kan anvendes, og de er trykt på attesten. om udfærdigelse og honorering af lægeerklæring om uarbejdsdygtighed Lægen kommer som anført typisk ind i billedet, når patienten har sygemeldt sig selv, og det er i den nye version præciseret, at uarbejdsdygtighedens startdato og årsag er patientens egne oplysninger, og at lægen ikke skriver under på, at patienten har været uarbejdsdygtig siden den første fraværsdag. Attesten skal udleveres til patienten, som så selv videregiver eller sender den til arbejdsgiveren. Lægeforeningens Attestudvalg har anbefalet dette, så lægen ikke er ansvarlig for, at arbejdsgiveren modtager

1207 attesten. Efterfølgende er det ved Arbejdsmarkedsstyrelsens godkendelse af blanketten blevet fastlagt, at attesten skal udleveres til sygemeldte. Hvis patienten er mobil, vil en personlig aflevering være med til at bevare kontakten til arbejdspladsen. Det er Lægeforeningens holdning, at Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed ikke bør rekvireres af arbejdsgiveren af kontrolårsager. Man burde i stor udstrækning kunne klare sig med en tro og love-erklæring fra den ansatte. Honoraret for attesten er frit efter forbrugt tid i forbindelse med bedømmelse af patienten mhp. sygdommens varighed og selve attestens udfærdigelse. Der kan således være forskellige honorarer hos samme læge alt efter situationen. Konkurrencerådet accepterer ikke længere vejledende priser eller minimumstakster, og den enkelte læge må fastsætte sin pris eller individualisere fra gang til gang. Det er arbejdsgiveren, som jf. bestemmelserne i dagpengeloven henholdsvis funktionærloven, kan stille krav om en lægelig dokumentation. Det fremgår også, at den betales af arbejdsgiveren. Lægeerklæringen skal skrives i forbindelse med en konsultation. Det ligger i attesten men er et princip, der fra flere sider er et pres imod. Erklæringen skal skrives i en dialog med patienten, som i den nye sygedagpengelov er pålagt at medvirke i denne dialog. Lægen skal angive et skøn over varigheden angivet som antal dage, uger eller måneder, og denne angivelse bør ikke være påvirket af et ønske om, hvornår man ønsker kontrol af patienten eller ønske om at beskytte sin patient mod en fyring. Lægen bør imidlertid angive en realistisk varighed og orientere patienten om denne og om, at der ved længere tids sygemelding indtræder et helt formelt og lovbestemt sagsbehandlingsforløb knyttet til udbetaling af sygedagpenge. Sagsgang i kommunen i sygedagpengesager sygedagpengeopfølgning Her vil vi kun beskrive dagpengeopfølgning i det omfang, det er vigtigt for lægen at være bekendt hermed. Hensigten med dagpengeopfølgning er at afdække et behov for socialmedicinsk intervention, men selvfølgelig også at kontrollere, om betingelserne for sygedagpengeudbetaling er til stede. Arbejdsgivere, der udbetaler løn under sygdom, har ret til refusion svarende til en fast sygedagpengesats. Ved anmodning herom fremsender arbejdsgiveren en blanket (Anmodning om dagpengerefusion) (Fig. 1) til den sygemeldte, som videresender den til kommunen. Den sygemeldte skal udfylde bagsiden med angivelse af første sygedag, sygdommens art (skal angives), hvornår den sygemeldte selv forventer at blive raskmeldt, egen læges navn og sygehusafdelings navn med evt. indlæggelsesdato/periode.

1208 Fig. 1.

1209 Fig. 1.

1210 Afslutningsvis skal angives evt. sidste sygedag, om arbejdet er delvis genoptaget, eller om arbejdsforholdet er ophørt. Kommunen beslutter på denne baggrund, om der skal udbetales dagpenge/dagpengerefusion til arbejdsgiveren. Når kommunen får arbejdsgiverens anmodning om dagpengerefusion startes en sygedagpengesag. Sagsarbejdet kaldes dagpengeopfølgning. Herefter skal kommunen straks indhente oplysninger evt. ved at udsende et oplysningsskema til den sygemeldte, hvorpå den sygemeldte yderligere skal uddybe sin situation og sine forventninger om tilbagevenden til arbejde. Det er hensigtsmæssigt, at lægen gør patienten opmærksom på dette forløb, som gælder for enhver person, der får udbetalt sygedagpenge. Man kan orientere patienten om, at denne vil blive kontaktet enten telefonisk eller skriftligt og, afhængigt af problemstillingens kompleksitet, ofte vil blive indkaldt til et møde med en sagsbehandler ved socialforvaltningen. Der er ved dagpengeudbetaling krav til, hvor længe den ansatte har været beskæftiget. Såfremt man får fuld løn under sygdom, betaler arbejdsgiveren de første 14 dage. Efter de første 14 dage kan arbejdsgiveren få refusion fra kommunen. Hvis gravide er sygemeldte på grund af sygeligt forløbende graviditet, risiko for fosteret eller almindelige graviditetsgener, som medfører uarbejdsdygtighed i kvindens erhverv, så gives der refusion fra 1. sygefraværsdag (2). Selvstændige erhvervsdrivende er dagpengeberettigede efter 14 dage. Får man arbejdsløshedsunderstøttelse, udbetales sygedagpenge fra 1. sygedag. risikovurdering Ifølge den nye lov om sygedagpenge skal kommunen foretage en såkaldt risikovurdering, der indebærer en vurdering af risikoen for, at patienten ikke kommer i arbejde igen efter kortere tid. For at have et tilstrækkeligt grundlag til at foretage denne vurdering skal kommunen bede den sygemeldte udfylde et oplysningsskema, som enten kan være det af KL udarbejdede skema (Oplysningsskema) (Fig. 2) eller et skema, kommunen selv har udarbejdet. Kommunen sender skemaet til den sygemeldte, som skal svare senest efter 8 dage. På baggrund af oplysningsskemaet og eventuelle andre oplysninger (f.eks. lægeattester) i sagen skal kommunen foretage en visitation til en af følgende kategorier: 1. Sager, hvor tilbagevenden til arbejdsmarkedet er umiddelbart forestående (f.eks. ukompliceret håndledsbrud hos ellers rask skolelærer). 2. Sager med risiko for langvarigt sygeforløb eller risiko, hvad angår arbejdsevnen (f.eks. 4. sygemelding på et år hos dagplejemor med leddegigt).

1211 Fig. 2.

1212 Fig. 2.

1213 3. Sager, hvor lidelsen eller sygdommen medfører et længerevarende sygeforløb (f.eks. cancer med udbredt metastasering). I sager, der er omfattet af kategori 1, skal der senest følges op første gang inden udgangen af 8. uge regnet fra 1. sygedag, og der skal som minimum holdes telefonsamtale. Herefter skal der følges op mindst hver 8. uge, og der skal ved hver opfølgning som minimum holdes telefonsamtale. I sager, der er omfattet af kategori 2, skal der senest følges op første gang inden udgangen af 8. uge regnet fra 1. sygedag, og der skal holdes en individuel samtale. Herefter skal der følges op mindst hver 4. uge med samtale, der som minimum hver anden gang skal være en individuel samtale. I sager, der er omfattet af kategori 3, skal der senest følges op første gang inden udgangen af 8. uge regnet fra 1. sygedag, og der skal som minimum afholdes telefonsamtale. Herefter skal der følges op mindst hver 8. uge. Det er fremhævet, at kommunen ikke kun bør interessere sig for sygdom, når der skal udbetales sygedagpenge, men også betragte sygefraværet som udtryk for en forskydning mellem klientens arbejdsmæssige ressourcer og arbejdets krav. Kommunen skal ikke bare»lægge sig i baghjulet«på patienten og patientens læger, men hurtigt tage kontakt med klienten. Ser sagen ud til at kunne blive længerevarende, skal kommunen ikke blot afvente forsinkende lægeerklæringer, men selv tage en samtale med den sygemeldte og udarbejde en ressourceprofil. attestation Kommunen vil som et vigtigt led i dagpengeopfølgningen have behov for oplysninger fra egen læge evt. anden behandlende læge. Hertil anvendes Attest om mulighed for at varetage et arbejde, LÆ 255»mulighedsattesten«(alternativt benyttes statusattest, specifik helbredsattest eller generel helbredsattest) (3). Hvis patienten og lægen sammen kan se, at den aktuelle situation truer arbejdsevnen, er der ingen grund til at afvente papirgangen og opfølgningsdatoer i kommunen. Lægen kan med patientens samtykke udfærdige Forslag om socialmedicinsk sagsbehandling LÆ 165. Dette er en uhonoreret attest med et stort frit tekstfelt. Når attester til kommunen vedrørende sygemelding udfyldes, er det vigtigt, at lægen forsøger at gøre sig forestilling om, hvilken risikokategori patienten tilhører. Både i kategori 2 og 3 har sagsbehandleren brug for vægtige og letforståelige oplysninger fra lægen. Dette er til gavn for den videre sagsbehandling og det formål hurtigst muligt at få patienten tilbage til et arbejde, som også på længere sigt passer til vedkommendes funktionsniveau.

1214 Disse informationer og betragtninger har lægen opnået ved sin dialog med patienten og ved sit kendskab til sin patients hele liv og helbredsforhold. Nøglebegreber i attesterne, som er anvendelige for sagsbehandler og kommunens lægekonsulent, er: varighed, prognose, stationær/ikkestationær, skånehensyn, hvad kan patienten/hvad kan patienten ikke. Lægen må dog ikke udtale sig om (nedsat) arbejdsevne og dermed om berettigelse til en eventuel socialmedicinsk ydelses art og omfang. Ved de længerevarende sygdomsforløb er det vigtigt, at lægen har aftalt opfølgning med sin patient; også gerne i de tilfælde, hvor hovedbehandlingen foregår på sygehus. Har man anslået varigheden af en fortsat sygemelding til f.eks. 2 måneder, bør man følge op med aftalt ny konsultation i god tid inden udløbet af denne periode for at afdække, om det er gået som forventet, eller der er grundlag for revurdering. Det er vigtigt med opfølgning også med baggrund i, at kommunen har opfølgningspligt hver 8. uge og kan tænkes at indhente ny erklæring fra lægen. Det er vigtigt, at der er overensstemmelse mellem de råd eller anvisninger, man giver patienten, og indholdet i attesterne. Det kan være en god idé at udlevere en kopi af attesten til patienten, som under alle omstændigheder vil få en sådan ved afgørelser i dagpengesagen. rådgivning Ofte kan lægen ved længerevarende sager pege på rådgivning andetsteds: Ved arbejdsgiveren (er der mulighed for omplacering?) Ved arbejdsmedicineren (er det tilrådeligt at fortsætte en given arbejdsfunktion med en given helbredsbegrænsning?) Ved fagforeningen eller dennes socialrådgiver (mulighed for omskoling?) Ved den kommunale sagsbehandler (mulighed for støtte til revalidering?). forlængelse af sygedagpenge ud over 52 uger Sygedagpenge gives i princippet kun i 52 uger, dog med mulighed for forlængelse op til maks. 2 år. Udbetalingen af sygedagpenge ophører, når der er udbetalt sygedagpenge eller løn under sygdom i mere end 52 uger i de forudgående 18 måneder. I særlige tilfælde er der mulighed for at forlænge perioden med sygedagpenge. Dette gælder i følgende situationer: På det foreliggende grundlag anses det for overvejende sandsynligt, at der kan iværksættes en revalidering, herunder virksomhedspraktik, der kan føre til, at den sygemeldte kan vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked. Det anses for nødvendigt at gennemføre virksomhedspraktik eller andre af-

1215 klarende foranstaltninger med henblik på at klarlægge den sygemeldtes arbejdsevne, således at sygedagpengeperioden forlænges i op til 26 uger. Den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling, og den pågældende skønnes efter en lægelig vurdering at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 52 uger regnet fra varighedsbegrænsningens indtræden. Den sygemeldte har en livstruende sygdom, hvor de lægelige behandlingsmuligheder anses for udtømte. Der er rejst sag om ret til erstatning efter lov om arbejdsskadesikring eller lov om sikring mod følger af arbejdsskade. Der er påbegyndt en sag om førtidspension. man ikke kan skrive en ubegrundet uarbejdsdygtighedserklæring. Her må igen erindres, at sygedagpengerefusion udløses, når både forudsætningerne sygdom og uarbejdsdygtighed er til stede. Ved den efterhånden udbredte problemstilling: længere tids sygemelding i forbindelse med afskedigelse eller opsigelse, kan det være svært at argumentere for både sygdom og uarbejdsdygtighed, især hvis man attesterer sygemelding ud over et par uger. Det samme gælder sygemelding på baggrund af psykisk arbejdsmiljø, mobning og samarbejdsproblemer. Der kan i disse sammenhænge blive brug for kortvarige sygemeldinger, hvor patienten får ro til at»sunde sig«. Lov om arbejdsskadesikring problemer Sygemelding hviler på en dialog mellem patient og læge, hvor man søger at opnå fælles forståelse. En sjælden gang kan man ikke opnå en sådan, f.eks. når lægen ikke føler sig overbevist om, at patientens fravær skyldes sygdom. Særlig vanskeligt kan det være, hvis patienten er blevet foreslået en sådan ofte længerevarende sygemelding af en anden aktør i sundhedsvæsenet: en fysioterapeut, en psykolog, en speciallæge eller af sagsbehandleren i fagforening eller a-kassen. Her gælder det om gennem dialog med de involverede parter at gøre dem begribeligt, at A-kasserne bliver involveret i sygefravær, hvis en patient opsiger sit arbejde med begrundelse i helbredet og søger fritagelse for den karantæne fra a-kassen, som normalt udløses, når den ansatte selv siger op. Til dette formål anvendes en med Direktoratet for Arbejdsløshedsforsikringen aftalt attest (Attest om arbejdsophør, afvisning af arbejde samt afslag på aktiveringstilbud). Den udleveres fra a-kassen til patienten, og patienten skal selv betale for attesten, der er til aftalt takst. Fri attester på dette område bør ikke eksistere. Attesten skal selvfølgelig kun udfyldes, hvis lægen finder det rigtigt, at der er

1216 risiko for helbredet på den aktuelle arbejdsplads. Også disse attester dukker op i situationer, hvor patient og arbejdsgiver er kommet på tværs af hinanden, men det fremgår her klart af vejledningen og af selve attesten, at den ikke kan anvendes, når ophøret skyldes samarbejdsproblemer. Ifølge attestens vejledning og formulering kræver dens udfærdigelse, at patienten allerede har opsagt sit arbejde, men der er situationer, hvor attesten med rimelighed kan udfærdiges af lægen i forbindelse med den konsultation, hvor lægen råder patienten til at opsige arbejdet, men hvor det altså ikke er sket endnu. Lægen kan støtte og rådgive om håndtering af konflikter som i andre krisesituationer men i øvrigt lægge op til, at problemerne bedst løses af de direkte implicerede parter: den ansatte, arbejdsgiveren og fagforeningen. Både i fagbevægelsens top og i Beskæftigelsesministeriet giver man udtryk for samme holdning til lægers rolle i disse sager. samarbejde Der er forskellige muligheder for at fremme det lokale samarbejde mellem de forskellige aktører, både formelle og uformelle. De fleste kommuner har et såkaldt koordinationsudvalg (i forbindelse med kommunalreformen er kommunernes koordinationsudvalg nedlagt og erstattet med lokale beskæftigelsesråd). I disse udvalg sidder repræsentanter for socialudvalget, lønmodtagerorganisationer, Dansk Arbejdsgiverforening, Arbejdsformidlingen, De Samvirkende Invalideorganisationer og PLO. Herfra udgår initiativer med formålet arbejdsfastholdelse og integration, ikke blot af sygemeldte men også langtidsledige, kontanthjælpsmodtagere og flygtninge/indvandrere. Mange kommuner har hel- eller halvårlige møder med de lokale praktiserende læger om emner af samarbejdsmæssig og principiel art. I de store bykommuner er der flere steder ansat praksiskonsulenter på socialcentrene til formidling af samarbejdet mellem kommunen og de praktiserende læger (i lighed med praksiskonsulenter på sygehusene). I PLO-overenskomsten vedr. socialmedicinske ydelser er der mulighed for honorering af lægens deltagelse i såkaldte»rundbordssamtaler«, hvor deltagerne foruden patienten er sagsbehandleren, lægen, arbejdsgiveren og eventuelt en repræsentant fra fagforening eller andre behandlere. Mere uformelle lokale aftaler kan komme i stand både på initiativ fra læger, fra kommune, fra arbejdsgivere og fra koordinationsudvalgene:

1217 Virksomhedsbesøg for en gruppe læger med efterfølgende diskussion. Temadage, hvor der f.eks. tages hul på specielle samarbejdsrelationer. Lægedeltagelse i opfordring til at udfærdige graviditets- og sygefraværspolitikker på lokale arbejdspladser. Samarbejdsaftaler, som i nogle kommuner er udfærdiget mellem kommunens sagsbehandlere og fagforeninger enkelte steder indgår de praktiserende læger i sådan samarbejdsaftaler. delvis syge/raskmelding I attesterne er et gennemgående tema muligheden for delvis sygemelding. Ved delvis forstås såvel deltids som, at man kun kan påtage sig en del af arbejdsfunktionerne. Beskæftigelsesministeren har udtalt, at vi skal gøre op med enten-eller-holdningen: At man i dag enten er syg og helt væk fra sit arbejde eller rask og på arbejde. Fra lægeside har man stillet spørgsmålet, om der er en realistisk mulighed for at sygemeldte kan arbejde på nedsat kraft. Det er ikke altid nemt at bruge deltidssygemeldinger, for det er ikke alle arbejdspladser, der er gearet til det. Imidlertid skal lægen ikke i forbindelse med Lægeerklæring om uarbejdsdygtighed inddrage spørgsmålet om, hvorvidt den delvist sygemeldte kan indpasses på den konkrete arbejdsplads. Lægen skal alene forholde sig til graden af uarbejdsdygtighed i relation til sygdommen. I en kvalitativ undersøgelse af de sygemeldtes oplevede barrierer for deltidssygemelding blev en lang række af barrierer angivet (4). Flere angav, at netop enten-ellerholdningen var udbredt og grundfæstet både hos arbejdsgiveren og kollegerne. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Hilden J. Det socialmedicinske arbejde i almen praksis i klinisk socialmedicin. København: FADL s Forlag, 2004. 2. Nielsen K. Sygemelding og fraværsmelding af gravide. Månedsskr Prakt Lægegern 2002; 80: 1621 6. 3. Hilden J, Maltesen M, Nielsen CV, Ebbehøj NE, Møller US. Når læger involveres i sygemelding IV. Månedsskr Prakt Lægegern 2006; 84: 1071 84. 4. Ehrenreich B, Hilden J, Tidlund MM. Patienternes oplevede barrierer for deltidssygemelding. Hindsgavl, 2005.