1 Danske tandlægers bud på behandlingsplanen for et parodontitis kasus Resultater fra Tandlægeforeningens Symposium 2011 Niklaus P. Lang, Professor, dr.odont, PhD, MD, The University of Hong Kong, Hong Kong SAR Mette Rylev, adjunkt, PhD, sektionen for Oral Biologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, Privat tandlægepraksis, Aarhus Guy Hyunh-Ba, Dr. med dent, University of Texas Health Science Center at San Antonio, Texas, USA Lone Sander, PhD, Privat tandlægepraksis, Aarhus Ole Marker, Tandlæge, Tandlægeforeningen Vibeke Bælum, Professor, dr. odont. sektionen for epidemiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Korresponderende forfatter: Professor Vibeke Bælum, Institut for Odontologi, Vennelyst Boulevard 9, bygning 1260, 8000 Aarhus C, E-mail: baelum@soci.au.dk Direkte telefon: 87167975
2 Abstract I forbindelse med Tandlægeforeningens Symposium 2011 præsenterede Professor Niklaus P. Lang et parodontalt kompromitteret patient-kasus, hvortil han stillede 11 konkrete spørgsmål vedrørende detaljer i behandlingsplanlægningen. Symposiets deltagere havde lejlighed til at besvare de 11 spørgsmål på udleverede skemaer. I alt 1.187 symposiedeltagere udfyldte og afleverede spørgeskemaet, og med denne artikel viderebringes det samlede resultat af enqueten. Formålet med denne artikel er derfor dels at præsentere det anvendte patientkasus, dels at gøre rede for symposiedeltagernes svar på de stillede spørgsmål. Klinisk perspektiv Artiklen bekræfter at behandlingsplanlægning af komplicerede patienttilfælde ofte indeholder flere løsningsmuligheder. Ydermere bekræfter behandlingsresultatet af det præsenterede kasus, at parodontalt kompromitterede tænder med adækvat behandling kan bevares med sikker lang-tids prognose.
3 Der var i alt tilmeldt 1.706 deltagere til Dansk Tandlægeforenings Parodontologi Symposium 2011, der fandt sted i Ålborg, den 11-12. November 2011. Heraf var 1389 tandlæger og 317 tandplejere. Én af sessionerne omfattede præsentation af et patient-kasus ved Professor Niklaus P. Lang. Forud for denne præsentation var omdelt fortrykte spørgeskemaer på alle pladser i konferencesalen. De stillede spørgsmål omhandlede behandlings-dilemmaer vedrørende patientens molarer i hvert kvadrant, og under svarafgivelsen blev de relevante kliniske fotos og røntgenbilleder fremvist på storskærmene. For 10 af de 11 stillede spørgsmål skulle der vælges en enkelt og kun en enkelt af de angivne svarmuligheder, mens det for spørgsmål 2 var tilladt af afkrydse flere af de angivne alternativer. Der indkom i alt 1.187 helt eller delvist besvarede skemaer, som danner baggrund for de efterfølgende resultater. Patienten og deltagernes vurderinger Patienten er en 52-årig mand i ledende stilling, der henvender sig med parodontale problemer. Patienten har aldrig røget; har altid gået regelmæssigt til tandlæge, og er i øvrigt sund og rask. Patienten ønsker nu behandling for sine parodontale problemer, og han udtaler ønske om at blive rekonstrueret med fast broprotetik, såfremt nogle af tænderne ikke står til at redde. Patientens økonomiske forhold er sunde, og der er ingen økonomiske begrænsninger på behandlingsplanen. Overkæbens højre side (Figur 1): Tand 16 er avital og har en ufuldstændig rodfyldning. Der ses periapikal opklaring ved den mesio-bukkale rod, men der er ingen smerter. Pochedybderne ved tand 16 måles til 5, 3 og 4 mm bukkalt fra og 5, 3 og 6 mm oralt fra. Det er begyndende furkaturinvolvering imellem de to bukkale rødder og mellem den disto-bukkale og den palatinale rod. Furkatur-involveringen mellem den mesio-bukkale og den palatinale rod er dyb (> 3 mm). Plak- og blødnings-indices er høje, med plak og blødning (BoP) på > 50% af fladerne.
4 Figur 1. De parodontale registreringer, klinisk foto og røntgenoptagelse regio 7+ til 5+ Spørgsmål 1 lød Bør tand 16 bevares eller ekstraheres?. Som det ses af Tabel 1 var der udbredt enighed blandt deltagerne i enqueten om, at tand 16 bør bevares. Kun en enkelt deltager havde ikke taget stilling til spørgsmålet, og kun 29 (2,4%) ønskede at ekstrahere tand 16. Tabel 1. Svarfordelingen på spørgsmål 1: Bør tand 16 bevares eller ekstraheres? Tand 16 bør... N % Bevares 1.157 97,5 Ekstraheres 29 2,4 Ikke besvaret 1 0,1 I spørgsmål 2 blev deltagerne spurgt: Hvis tand 16 skal bevares, hvilke(n) behandling(er) bør da vælges for furkaturen? Her havde deltagerne 6 svarmuligheder, og endvidere mulighed for at angive flere svar. I alt 83 deltagere (7%) havde ikke taget stilling til spørgsmålet, hvilket kunne tyde på nogen
5 usikkerhed. Det skal dog bemærkes, at flere af de ubesvarede skemaer indeholdt tilføjelser til de allerede angivne svarmuligheder, som eksempelvis ingen af delene, scaling eller depuration, ligesom enkelte udtrykte usikkerhed med hensyn til tandens præcise diagnoser. Tabel 2 viser svarfordelingen, dels i % af afgivne svar (n=1.969), og dels i % af deltagere med besvarelser af spørgsmålet (n=1.104). I alt 42,7% af deltagerne ville foretage regenerations-behandling og 41,9 % ville rodbehandle. Amputation blev valgt af 30,2% af deltagerne, mens tunnelering, rekonstruktion og endodontisk kirurgi havde noget mindre tilslutning blandt deltagerne. Tabel 2. Svarfordeling på spørgsmål 2: "Hvis tand 16 skal bevares, hvilke(n) behandling(er) bør da vælges for furkaturen?" Antal afgivne svar % af afgivne svar % af deltagere med besvarelse Amputation 333 16,9 30,2 Regeneration 471 23,9 42,7 Tunnelering 171 8,7 15,5 Rodbehandling 462 23,5 41,9 Rekonstruktion 303 15,4 27,5 Endodontisk kirurgi 229 11,6 20,7 Deltagerne foreslog mange forskellige kombinationer af de 6 mulige behandlingsvalg i spørgsmål 2. De hyppigste kombinationer var regeneration alene (n=134), fulgt af amputation alene (n=101), regeneration + rodbehandling (n=98), rodbehandling + rekonstruktion (n=78), regeneration + endodontisk kirurgi (n=69), rodbehandling alene (n=68), og regeneration + rodbehandling +
6 rekonstruktion (n=53). I alt havde deltagerne anvendt 44 forskellige kombinationer af de 6 behandlingsmuligheder. Overkæbens venstre side (Figur 2): Tand 26 er vital. Der er ingen smerter. Pochedybderne er 5, 6, og 5 mm bukkalt fra og 5, 2, og 6 mm palatinalt fra. Der konstateres en åben furkatur involvering mellem de bukkale rødder og mellem den disto-bukkale og den palatinale rod. Bukkalt ses en gingivaretraktion på 6 mm således at fæstetabet er på 12 mm. Der ses udtalt knoglesvind omkring den disto-bukkale rod. Både plak og blødnings indices er høje med plak og BoP på > 50% af fladerne. Figur 2. De parodontale registreringer, klinisk foto og røntgenoptagelse regio +4 til +7 Tand 27 er avital og har en ufuldstændig rodkanal-fyldning. Der er smerter ved perkussion af tanden. Pochedybderne er 5, 3 og 3 mm bukkalt fra og 6, 3 og 3 mm palatinalt fra. Der er begyndende furkatur involvering mellem tandens bukkale rødder. Bukkalt findes en gingiva retraktion på 2 mm,
7 ligesom der ses knoglesvind mesio-bukkalt. Der ses plak og blødning på > 50% af fladerne også på denne tand. Spørgsmål 3 og 4 til omhandlede bevaring af tand 26, henholdsvis tand 27. Med hensyn til tand 26 s skæbne var der uenighed blandt deltagerne, idet 49,5% ville bevare den, 49,5% ville ekstrahere den, mens 1% havde ikke taget stilling (Tabel 3). Derimod var der overvældende enighed om, at tand 27 kunne bevares, idet 97,8% af deltagerne foretog dette valg (Tabel 4). Tabel 3. Svarfordeling på spørgsmål 3: Bør tand 26 bevares eller ekstraheres? Tand 26 bør... N % Bevares 588 49,5 Ekstraheres 587 49,5 Ikke besvaret 12 1,0 Tabel 4. Svarfordeling på spørgsmål 4: Bør tand 27 bevares eller ekstraheres? Tand 27 bør... N % Bevares 1.161 97,8 Ekstraheres 19 1,6 Ikke besvaret 7 0,6 På spørgsmål 5, som omhandlede den funktionelle rekonstruktion af venstresiden i overkæben, viste svarfordelingen, at valget overordnet set stod mellem en konventionel bro 25 27, erstattende 26, eller amputation af den disto-bukkale rod af 26 efter rodbehandling (Tabel 5).
8 Tabel 5. Svarfordeling på spørgsmål 5: For den funktionelle rekonstruktion i venstre overkæbe vælger jeg... Funktionel rekonstruktion ved hjælp af... N % Attachment bro 24 25 x 18 1,5 Konventionel bro 25 x 27 518 47,5 Amputation af distal rod 26 efter 572 48,2 rodbehandling Erstatning af tand 26 med implantat 51 4,3 Ikke besvaret 28 2,4 En mere deltaljeret analyse viste, at deltagere, som ville ekstrahere 26, altovervejende (85% ) valgte at rekonstruere med en konventionel bro, mens 8% valgte rekonstruktion med et implantat. Deltagere, som ville bevare 26, valgte altovervejende (85%) at amputere den disto-bukkale rod af 26. Denne analyse viste dog også visse inkongruenser i besvarelserne, idet 18 deltagere, som havde angivet at ville bevare 26, efterfølgende ville erstatte denne med enten konventionel bro eller et implantat. Tilsvarende ville 15 deltagere, som havde angivet at ville ekstrahere 26, foretage amputation af tandens disto-bukkale rod. Underkæbens venstre side (Figur 3): Tand 37 er avital og har en ufuldstændig rodkanal-fyldning med patologiske forandringer peri-apikalt. Der er smerter ved perkussion. Pochedybderne omkring tand 37 er 3, 3 og 3 mm bukkalt fra og 3, 4 og 3 mm lingualt fra. Mellem rødderne findes en furkatur, som er gennemgående. Rødderne konvergerer i den apikale del, og der ses knoglesvind mesio-bukkalt. Plaque og gingival indices er også høje (>50 %) her. Tanden 36 er avital og der findes en stor peri-apikal læsion ved den mesiale rod og en mindre læsion ved den distale rod. Patienten har smerter ved
9 tygning. Pochedybderne omkring tand 36 er 5, 11 og 5 mm bukkalt fra og 5, 3 og 3 mm lingualt fra. Furkaturen mellem rødderne er gennemgående og åben, og rødderne divergerer i den apikale del. Der ses omfattende knoglesvind ved den mesiale rod i furkaturen. Plaque og gingival indices er høje (>50%). Det findes en overtallig, impakteret præmolar i 3. kvadrant. Figur 3. De parodontale registreringer, klinisk foto og røntgenbillede af regio 5 til 7 Symposie-deltagernes holdningerne til tænderne 37 (Tabel 6) og 36 (Tabel 7) var også noget delte. Knap 2/3 ville bevare 37, mens 19,1% ville bevare 36. De sammenholdte resultater viste, at 15,1 % ville bevare begge tænder; 31,5% ville ekstrahere begge tænder, mens 49,2% ville bevare 37 og ekstrahere 36.
10 Tabel 6. Svarfordeling på spørgsmål 6: Bør tand 37 bevares eller ekstraheres? Tand 37 bør... N % Bevares 755 63,6 Ekstraheres 417 35,1 Ikke besvaret 15 1,3 Tabel 7. Svarfordeling på spørgsmål 7: Bør tand 36 bevares eller ekstraheres? Tand 36 bør... N % Bevares 227 19,1 Ekstraheres 949 80,0 Ikke besvaret 11 0,9 På spørgsmålet, hvorledes den tabte tygge-funktion skulle erstattes, svarede 51,6% at dette skulle ske ved hjælp af et enkelt implantat regio 36, mens 31,9% ville indsætte 2 implantater regio 36, 37 (Tabel 8). Tabel 8. Svarfordeling på spørgsmål 8: Efter ekstraktion af 36 og 37, erstatter jeg den tabte tyggefunktion med...? Efter ekstraktion af 36 og 37 erstattes med... N % Attachment bro 34 35 x 66 5,6 To implantater regio 36, 37 379 31,9 Eet implantat regio 36 613 51,6 Transplantation af overtallig præmolar til regio 36 48 4,0 Ikke besvaret 66 5,6
11 En nærmere analyse (Tabel 9) viste dog, at selvom mange deltagere havde valgt at bevare begge tænder, følte de fleste af disse sig foranledigede til at besvare spørgsmålet om rekonstruktion efter ekstraktion af begge tænder. Adskillige spørgeskemaer gav således indikation på, at formuleringen af spørgsmål 8 (Tabel 8) sandsynligvis har fået en del deltagere til at fortryde deres tidligere svar på spørgsmålene 6 og 7 (Tabel 6 og 7) i retning af ændringer fra bevares til ekstraheres. Tabel 9. Svarfordeling på spørgsmål 8: Efter ekstraktion (Ex.) af 36 og 37, erstatter jeg den tabte tygge-funktion med...? i forhold til holdning til bevarelse af 36 og 37 Holdning til bevaring af 36 og 37 (spm. 6 og 7) Bevar Bevar Ex. 37 Ex. begge 37, Bevar 36 begge N=176 Ex. 36 N=49 N=367 N=574 Efter ekstraktion af 36 og 37 erstattes med... % % % % Attachment bro 34 35 x 10,2 6,3 12,2 5,2 To implantater regio 36, 37 33,0 23,5 36,7 44,4 Eet implantat regio 36 35,2 62,7 40,8 44,7 Transplantation af overtallig præmolar til regio 36 6,3 4,2 2,0 3,3 Ikke besvaret 15,3 3,3 8,2 2,5 Underkæbens højre side (Figur 4): Tand 47 er vital, men der er af og til smerter fra tanden. Pochedybderne ved tand 47 er 3, 4 og 3 mm bukkalt fra og 3, 7 og 6 mm lingualt fra. Den bukkale retraktion på 7 mm fører derfor til et fæstetab på 11 mm i tandens midt-bukkale område. Der findes en gennemgående åben furkatur mellem rødderne, som er konvergerende mod apex. Tanden har ingen caries og er heller ikke rekonstrueret. I furkatur-området ses radiologisk knoglesvind. Tand 46 er vital,
12 og der er ingen smerter. Pochedybderne ved tanden 46 er 5, 3 og 3 mm bukkalt fra og 5, 8 og 4 mm lingualt fra. Der findes en gennemgående åben furkatur mellem rødderne, og rødderne er divergente med en vinkel på ca. 30 o. Der ses radiologisk knoglesvind i furkatur-området. Figur 4. De parodontale registreringer, klinisk foto og røntgenbillede af regio 7 til 5 Deltagernes holdninger til tand 47 var stærkt delte, idet 49,5% ville bevare den, mens 49% ville ekstrahere (Tabel 10). Derimod var der overvældende enighed (98,3 %) om at bevare tand 46 (Tabel 11). Blandt deltagerne mente 57,5 %, at tand 46 ville kunne bevares, såfremt der udføres tunnelering, mens 35,4% ville anvende regenerationsprocedurer til lukning af furkaturen, og 5,9% ville foretage hemisektion med efterfølgende rekonstruktion.
13 Tabel 10. Svarfordeling på spørgsmål 9: Bør tand 47 bevares eller ekstraheres? Tand 47 bør... N % Bevares 588 49,5 Ekstraheres 582 49,0 Ikke besvaret 17 1,4 Tabel 11. Svarfordeling på spørgsmål 10: Bør tand 46 bevares eller ekstraheres? Tand 46 bør... N % Bevares 1.167 98,3 Ekstraheres 10 0,8 Ikke besvaret 10 0,8 Tabel 12. Svarfordeling på spørgsmål 11: Hvis 46 skal bevares, vil jeg behandle med...? Hvis 46 skal bevares, behandler jeg med... N % Tunnelering 682 57,5 Hemisektion og rekonstruktion 70 5,9 Regenerationsprocedure til lukning af 420 35,4 furkatur Ikke besvaret 15 1,3 Patientens aktuelle behandling I overkæbens højre side blev tand 16 bevaret. Efter parodontalbehandlingen som omfattede motivation, instruktion og depuration forsøgtes amputation af den mesio-bukkale rod, men i forbindelse med flap
14 kirurgien diagnosticeredes fuldstændige gennemgående åbne furkaturer mellem alle rødder, hvorfor tand 16 blev ekstraheret under kirurgien. Den erstattedes senere med et implantat, som blev indsat i forbindelse med en lateral elevation af sinus bunden. I overkæbens venstre side bevaredes både tand 26 og 27. Tand 26 blev rodfyldt i den palatinale og - den mesio- bukkale rod. Efter dette blev den disto-bukkale rod amputeret og der udførtes en odontoplastik. Både tand 26 og 27 blev parodontal-behandlet med scaling og rodplanering i forbindelse med en modificeret Widman flap operation. I underkæbens venstre side ekstraheredes både tand 36 og 37. Efter parodontal behandling af hele tandsættet implanteredes to implantater (Straumann wide body/ wide neck med diameter 4.8 mm og længde 10 mm) i regio 36 og 37. Afstanden fra distal-fladen af tand 35 til centrum af implantat 36 var 6 mm og 15 mm til centrum af implantat 37. I underkæbens højre side ekstraheredes tand 47 og det besluttedes, at undlade at erstatte den. Tand 46 blev bevaret, idet der i forbindelse med parodontal behandlingen blev foretaget tunnelering af furkaturen. To år efter endt behandling (Figur 5) er patientens plak- og gingival-indices tilfredsstillende lave. Plakprocenten er 19% og blødnings-procenten (BoP) er 14%, og de parodontale forhold stabile. Der findes ingen restpocher > 4 mm, men der ses to pocher på 4 mm, henholdsvis 26 mesialt og 27 distalt. De indsatte implantater viser intet knoglesvind (Figur 6). Figur 5. Patientens kliniske udseende to år efter endt behandling
15 Figur 6. Patientens røntgenologiske udseende to år efter behandling. Afsluttende kommentarer: Behandlingsplanlægning af komplicerede patienttilfælde vil oftest rumme flere løsningsmuligheder. Det er derfor ikke overraskende, at der i det på Symposiet præsenterede tilfælde forekom forskellige behandlingsstrategier vedr. de stillede spørgsmål. Eksempelvis sås en fifty-fifty svarfordeling med hensyn til bevarelse eller ekstraktion af tand 26 og 47. For så vidt angår 47 og 37 er det interessant, at 49,5 % og 63% ønsker at bevare disse tænder på trods af ringe prognose selv efter behandling. Det kan ikke udelukkes, at der i nogen grad kan være tale om bias, idet der kunne være en forventning om, at det i Symposiekonteksten var mest rigtigt at bevare tænder. Beslutningsprocessen rummer foruden stillingtagen til bevarelse eller ekstraktion af enkelttænder yderligere den udfordring at foretage et behandlingsvalg eller valg af evt. erstatning efter ekstraktion. Her sås naturligt forskellige bud på, hvilken behandling eller hvilke kombinationer af behandlinger der blev valgt. Det kunne f.eks. konstateres, at henholdsvis 35 % og 42,7 % af svarene foreslog regenerativ
16 behandling på en ikke anbefalet indikation (profunde furkaturinvolveringer tand 16 og gennemgående furkaturinvolvering 36). Kasuistikken blev dog præsenteret forud for indlægget vedr. regenerativ parodontalbehandling.